江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故調查報告

江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸02manbetx.com 調查報告

2015年10月9日22時07分，江西省上饒市上饒縣永吉煤礦(以下簡稱永吉煤礦)E10煤層-228上山以西采空區發生瓦斯爆炸02manbetx.com ，造成10人死亡，直接經濟損失1097萬元。

02manbetx.com 發生後，各級領導高度重視。國務委員王勇立即作出重要批示。國家安全監管總局副局長楊元元，國家安全監管總局副局長、國家煤監局局長黃玉治，省委書記強衛，省長鹿心社也分別作出了指示。國家煤監局副局長桂來保、副省長李貽煌親臨現場指導02manbetx.com 救援工作。國家煤監局事故調查司、國家礦山救援中心、江西煤監局、省安監局(省煤監局)、上饒市委市政府等領導，相繼趕赴現場全力組織事故救援工作。

依據《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，10月13日，經省政府批準，由江西煤監局牽頭，會同省監察廳、省公安廳、省總工會、省安監局(省煤監局)、省能源局等單位組成事故調查組，並邀請省人民檢察院派員參加事故調查，同時聘請有關專家參與對事故直接原因的調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

永吉煤礦位於上饒市上饒縣楓嶺頭鎮稠川村境內，始建於1993年，1997年投產。1998年由原國營上饒縣信昌煤礦改製為個人獨資企業。投資人吳勇發為法人代表。2005年礦井進行技術改造，在礦井西翼增加了一對斜井，2008年8月技改工程竣工。

礦井采礦許可證號：C3600002010021120056197，有效期至2015年12月31日。安全生產許可證號：(贛)MK安許證字〔2012〕143，有效期至2015年1月9日。個人獨資企業工商營業執照注冊號：360000310002463，有效期至2015年12月31日。

礦井由企業法人吳勇發(無安全管理合格證)履行礦長職責，有安全副礦長李德福、生產副礦長何萬林、機電副礦長吳加輝、技術負責人周家財(無安全管理合格證)。

2007年礦井核定生產能力為4萬噸/年。開采三疊係上統安源煤係E煤組，E10為主采煤層，煤層產狀變化大，煤層傾角20-40°,平均35°，煤層厚度1.0-3.66m，平均厚度2.37m，實際揭露局部地段達到20m。

礦井為高瓦斯礦井，相對瓦斯湧出量為10.97m3/t，絕對瓦斯湧出量為0.8596 m3/min，煤塵有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，發火期3-6個月。

礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風斜井等3個井筒。礦井采用中央分列式通風，通風方法為機械抽出式，安裝有2台同型號的主扇，型號為FBCZ-NO12.5/37，主扇功率37kw，礦井總進風量944 m3/min、總回風量1023 m3/min。現有2個水平，即：-105水平、-245水平。

礦井安裝有安全監測監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險係統及瓦斯抽采係統。

井下采用“三八”製作業，早班8時～16時，中班16時～24時，晚班0時～8時。現有職工115人。當班下井作業人員15名，其中-105水平運輸工3人、事故區域作業人員12名(其中2人生還、10人死亡)。當班無礦領導帶班下井。

(二)事故區域采掘活動情況

1.E10煤層-200煤平巷及-190煤平巷施工情況。

-228上山施工連通-200回風巷道後，2015年7月，礦井安排往東、西方向沿煤層施工-200煤平巷,其中西煤平巷施工至25m時，遇-228水平西側采空區，迎頭垮塌，然後退回約15m，重新往底板開門向西施工，在此造成了15m的盲巷，在巷口打了木垛加強支護,未按規定進行密閉。-200東煤平巷施工約30m、西煤平巷施工約40m後，分別沿煤層施工-200東、西上山至-190標高，然後相向施工-190煤平巷，於2015年8月底貫通，形成了全負壓通風。之後，因在-190煤平巷以掘代采回采煤炭，導致-190煤平巷垮塌,通風係統被破壞，為重新構建通風係統，9月13日礦井安排-190東、西上山掘進作業。-190東上山掘進采用5.5kw局扇供風，風機安裝在-228天眼旁；-190西上山掘進采用11kw局扇供風，風機安裝在-200聯絡巷。兩掘進工作麵均采用風鎬作業。

2.-228南一石門高溫點情況。

2015年9月19日，-228南一石門出現高溫點，空氣中有煤油味，巷壁有水珠，測得風流中CO濃度為17PPm，礦方判斷-228上山以西采空區煤層發生了自燃，決定采用水淹方法滅火。9月21日開始灌水，10月1日早班，水位接近-200標高,便停止灌水並立即排水，至10月9日，水位排至-243標高。10月9日早班恢複-190東、西上山掘進作業。

二、礦井違法違規生產情況

永吉煤礦2015年1月9日安全生產許可證到期，1月9日江西煤監局贛東北監察分局下達了現場處理決定書，責令其立即停止井下一切采掘作業活動，並督促上饒縣煤管局加強監管；即日上饒縣煤管局同樣下達了停止井下一切采掘活動的指令；3月2日上饒市煤管局下發文件要求對安全生產許可證過期的礦井一律不得進行複產驗收。6月26日上饒縣煤管局又按照縣政府的要求對該礦的提升絞車采取了上鎖、貼封條措施；上饒縣楓嶺頭鎮1-10月進行了11次檢查，其中3次發現該礦違規作業，均下達了停止作業的指令。但礦井置若罔聞，拒不執行監管監察指令，違法違規生產，今年1-9月份共產煤約5500噸。

三、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

10月9日15時左右，生產礦長何萬林主持召開進班會，布置-190東、西上山2個掘進工作麵作業。共安排15名作業人員下井，其中-105水平運輸工3人、-190東上山掘進工作麵7人、-190西上山掘進工作麵5人。作業人員於16時左右分別到達作業現場進行作業。符恩華(幸存者)為東上山領班人員兼瓦檢員、羅新清(幸存者)為西上山領班人員兼瓦檢員。-190東上山修理1架棚之後，再從煤層沿底板掘進1架棚(約0.7m)，現場檢查掘進頭瓦斯為0.5%。西上山掘進2架棚(約1.4m)出煤13噸，現場檢查掘進頭瓦斯0.6%，其它情況正常。

22時左右，現場作業正在收尾，羅新清、符恩華提前出班，羅新清走在前麵，符恩華在後，當符恩華走到-200聯絡巷兩道風門處，聽到一聲巨響，身體受到衝擊波衝擊，羅新清、符恩華被爆炸衝擊波震暈。

(二)應急處置情況

1.事故報告。

-105東大巷運輸工張啟仁聽到爆炸聲後，立即打電話向地麵調度室報告了事故，永吉煤礦按規定分別向上饒縣政府及有關部門進行了報告。上饒市政府接到事故報告後按規定向省政府報告了事故。江西煤監局接到事故報告後按規定分別向省政府和國家安監總局進行了報告。

2.事故應急處置情況。

事故發生後，-105東大巷運輸工張啟仁等3名礦工自行升井，礦井在報告事故和請求救援的同時，兩次組織人員下井救災，將被爆炸衝擊波震暈蘇醒過來的羅新清和符恩華安全救出地麵。

當地政府接到事故報告後，立即啟動應急預案，成立救援指揮部。國家煤監局副局長桂來保、副省長李貽煌親臨現場指導救援工作。國家煤監局工作組駐守現場指導，在各方共同努力下，事故應急處置反應迅速、決策果斷，方案科學，組織有力，搶險救援有序。救援過程中，緊急調集了5支救援隊伍，聘請了4名專家參加事故救援。10月10日5時50分，在-200回風巷搜救到2名遇難人員，10月10日14時50分，在-200東煤平巷找到第3名遇難人員，10月11日淩晨2時，救護隊將遇難人員運到地麵，仍有7人被困井下，其中-190東上山掘進工作麵區域4人、-190西上山掘進工作麵區域3人。

10月10日15時,檢測災區CH4濃度高達28%、CO濃度高達8000PPm、T高達35℃，因巷道垮塌嚴重，災情異常複雜，隨時可能發生瓦斯爆炸或其它事故，引發次生災害，導致事故擴大。10月11日，根據專家認定井下被困人員無生還可能的情況，救援指揮部決定采取“先灌水滅火、再通風和修理、最後搜尋被困人員”的救援方案。2015年11月16日，上饒縣人民政府同意終止救援，救援工作結束。

3.善後處理情況。

由法人吳勇發以資產抵押形式借貸1000萬元，用於事故善後處理。上饒市、上饒縣黨委、政府抽調幹部成立善後處理組，全力做好善後處理工作，按照相關政策妥善處理賠償事宜，10月16日前已與10名遇難者家屬簽訂了賠償協議。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

永吉煤礦E10煤層-228上山以西采空區煤炭自燃；該礦對火區采取水淹滅火措施後，在未依規證實火區熄滅的情況下，違規啟封火區；煤炭自燃引起采空區內積聚的瓦斯爆炸，導致事故發生。

(二)間接原因

1.違法組織生產。(1)拒不執行監管監察指令，安全生產許可證過期後仍然違法生產。該礦安全生產許可證2015年1月9日到期，未按規定辦理延期手續，上饒市煤管局、江西煤監局贛東北監察分局、上饒縣煤管局均對其下達了停止井下一切采掘活動的指令。6月26日，上饒縣煤管局又按照縣政府要求對該礦提升絞車采取了上鎖、貼封條措施。上饒縣楓嶺頭鎮1-10月在檢查過程中3次發現該礦違法作業，均下達了停止作業的指令。在這種情況下，礦井仍然無視監管監察指令，私自撕掉提升絞車封條，擅自開鎖，違法組織生產。(2)以整改維修的名義組織生產。該礦以申辦安全生產許可證整改維修的名義組織生產，2015年8月底-190煤平巷貫通，形成了全負壓通風，之後在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故當班，礦井安排了-190東、西上山2個掘進工作麵作業。2015年1-9月份共產煤約5500噸。

2.現場安全管理混亂。(1)違反火區管理規定，火區未熄滅，急於組織生產。采用水淹的方式滅火，在未證實火區熄滅的情況下，違反有關規定，盲目排水啟封火區，急於安排-190東、西上山2個掘進工作麵作業。(2)通風、瓦斯管理混亂。-228上山以西以掘代采，采空區積聚大量瓦斯；-200西盲巷未按規定進行封閉；煤礦安全監控係統不完善，-200煤平巷布置2個煤巷掘進工作麵時，僅在-200回風巷中安裝1個CH4和1個CO傳感器，-190東、西上山掘進工作麵未安設CH4和CO傳感器。(3)未落實礦領導帶班下井製度。事故當班沒有安排礦領導帶班下井作業。(4)特種作業人員無證上崗。事故當班安排的瓦斯檢查員符恩華、羅新清均未取得特種作業人員操作資格證，屬於無證上崗。

3.煤礦安全監督檢查不嚴不實。(1)上饒縣楓嶺頭鎮政府對永吉煤礦安全生產監督檢查不認真。楓嶺頭鎮駐礦安全員擅離工作崗位，未發現和報告該礦違法組織生產的情況。楓嶺頭鎮煤監站對駐礦安全員未正確履行監管職責的行為管理不力，年內先後對該礦進行了11次檢查，雖然3次(3月30日、5月20日、8月16日)發現該礦違法作業的情況，並下達了停止作業的指令，但均未按規定向縣煤管局報告，未采取有效措施製止違法生產行為。楓嶺頭鎮政府未認真落實縣政府及縣煤管局要求對停產整頓煤礦加強監督檢查的工作措施，未認真督促和檢查鎮煤監站履行安全監督檢查的職責，未及時上報該礦違法生產的情況。(2)上饒縣煤管局安全監管、“打非治違”不力，1-9月，共對永吉煤礦實施了11次執法檢查均未發現該礦違法組織生產，尤其是6月26日對該礦提升絞車上鎖貼封條後，8月31日、9月22日又開展了2次執法檢查，均未發現該礦擅自開鎖啟封提升絞車，違法組織生產的行為。(3)上饒縣人民政府“打非治違”工作不力，對煤礦安全監管工作監督檢查不夠，對楓嶺頭鎮、縣煤管局煤礦安全監管工作失察。

(三)事故性質

經調查認定，永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任劃分及處理建議

(一)司法機關已采取措施的人員

1.吳勇發，男，上饒永吉煤礦法人代表、煤礦獨資人，實際履行礦長職責，安全生產第一責任人。因涉嫌重大責任事故罪，於2015年10月13日被上饒縣公安局刑事拘留。

2.李德福，男，中共黨員，上饒永吉煤礦安全副礦長。因涉嫌重大責任事故罪，於2015年10月13日被上饒縣公安局刑事拘留。

3.何萬林，男，上饒永吉煤礦生產副礦長，事故日值班礦長。因涉嫌重大責任事故罪，於2015年10月13日被上饒縣公安局刑事拘留。

4.鄭承春，男，中共黨員，上饒縣煤管局綜合股副股長，第二監管組組長。負責永吉等煤礦的安全監管工作。因涉嫌玩忽職守罪，於2015年11月20日被上饒市人民檢察院立案偵查。

(二)建議移送司法機關處理的人員

5.周家財，男，上饒永吉煤礦技術負責人。事故調查期間逃避調查。在安全生產許可證逾期失效的情況下，拒不執行停止生產的監管監察指令，參與違法組織生產，未能及時消除重大安全隱患，造成重大事故。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《煤礦安全監察條例》第四十四條之規定，建議移送司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查。

6.郭邦溪，男，楓嶺頭鎮煤監站駐永吉煤礦安全監管員。事故發生後因患重病，調查期間不能接受詢問取證。未認真履行駐礦員職責，未發現和報告該礦違法違規組織生產的情況。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第八十七條之規定，建議移送司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查。

以上責任人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理後，建議由有關部門按幹部人事管理權限給予相應的黨紀、政紀處分或其它處理。

(三)建議給予黨紀、政紀處分人員

7.郭曉春，男，中共黨員，楓嶺頭鎮煤監站副站長(事業編職工)，協助站長負責煤監站日常工作。對永吉煤礦被依法責令停止生產後監督檢查不力，未及時發現和製止其擅自開鎖啟封、違法違規組織生產的行為；檢查發現永吉煤礦違法違規作業後沒有采取有效措施製止。對事故發生負有地方監管的直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條和第十七條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

8.郭介樂，男，中共黨員，2011年5月至今任上饒縣楓嶺頭鎮黨委委員，協助分管安全生產工作。2012年3月兼任楓嶺頭鎮煤監站站長。未認真履行職責，對駐礦安全員未正確履行監管職責的行為管理監督不力；對永吉煤礦被依法責令停止生產後監督檢查不力，未及時發現和製止其擅自開鎖啟封、違法違規組織生產的行為；檢查發現永吉煤礦違法違規作業後沒有采取有效措施製止，也未按規定向上級監管部門報告。對事故發生負有地方監管的直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予其行政撤職、撤銷黨內職務處分。

9.潘自照，男，中共黨員，2012年10月至2015年10月任上饒縣楓嶺頭鎮黨委委員、常務副鎮長，主管安全生產工作。未認真履行職責，對鎮煤監站未嚴格履行職責情況監管不力；對永吉煤礦被依法責令停止生產後監督檢查不力，檢查發現永吉煤礦違法違規作業後沒有采取有效措施製止，也未按規定向鎮主要領導報告。對事故發生負有地方監管的主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予其行政降級、撤銷黨內職務處分。

10.蘇宏俊，男，中共黨員，2011年5月至今任上饒縣楓嶺頭鎮黨委副書記、鎮長。未認真履行職責，對上級要求對停產煤礦加強管理的措施、全鎮安全生產監管工作落實不夠，對鎮分管領導和相關部門的履職情況督促檢查不力。對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條之規定，建議給予其行政記大過、黨內嚴重警告處分。

11.林前偉，男，中共黨員，2011年5月至今任上饒縣楓嶺頭鎮黨委書記。履行職責不力，未認真貫徹落實黨的安全工作方針和政策，未認真督促鎮政府有關人員抓好安全生產監管工作的落實。對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

12.餘遇，男，中共黨員，2010年9月至2015年10月任上饒縣煤管局副局長，分管第二監管組相關9個煤礦(含永吉煤礦)的監管工作。未認真履行職責，對分管部門的履職情況督促檢查不力；對永吉煤礦擅自開鎖啟封、違法違規組織生產的情況失察。對事故發生負有行業監管的主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政記大過處分。

13.上官清，男，中共黨員，2014年8月至今任上饒縣煤管局局長。未認真履行職責，督促分管領導和職能部門落實監督檢查措施不力；對永吉煤礦擅自開鎖啟封、違法違規組織生產的情況失察。對事故發生負有行業監管的重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政記過處分。

14.鄭琳清，男，中共黨員，2011年9月至今任上饒縣政府副縣長，分管煤礦安全等工作。未認真履行職責，監督檢查不夠，督促鄉鎮和有關部門落實監管責任不力，對楓嶺頭鎮落實安全監管製度不力失察。對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政記過處分。

(四)對事故相關責任單位處理的建議

1.永吉煤礦，在安全生產許可證逾期失效的情況下，違法違規組織生產，發生了一起死亡10人的重大生產安全責任事故，違反了《煤炭法》第二十二條、《安全生產法》第十七條規定。依據《安全生產法》第一百零九條規定、《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)，建議給予永吉煤礦罰款300萬元的行政處罰，由上饒縣政府依法收繳；建議上饒縣政府依法對其予以關閉。

2.責成上饒縣楓嶺頭鎮政府、縣煤管局向上饒縣政府作出深刻的書麵檢查。

3.責成上饒縣委、縣政府向上饒市委、市政府作出深刻的書麵檢查。

六、防範措施

(一)全麵落實煤礦企業安全生產主體責任

1.煤礦企業必須提高依法辦礦的意識。牢固樹立“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線意識，嚴格遵守煤礦安全生產法律法規，嚴格執行監管監察指令，要把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產的全過程，切實做到不安全不生產。

2.切實加強煤礦安全管理。煤層自然發火的礦井，應建立健全防滅火機構，配備防火技術人員，完善防滅火裝備和設施，建立自然發火的監測係統，采取綜合預防煤層自然發火的措施，采空區必須按規定及時封閉。不得在火區的同一煤層的周圍進行采掘工作，要加強火區管理，編製火區位置關係圖，要加強火區氣體參數的檢測，科學監控火區通風、溫度、火情的變化。深入推進煤礦瓦斯治理，要嚴格執行瓦斯檢查製度；加強現場通風管理，保證通風係統穩定可靠、有效風量滿足要求；嚴禁采用國家明令禁止的采煤工藝，嚴禁以掘代采；加強對礦井安全監控係統的日常維護檢查，做到監控有效。要配齊安全管理人員，建立健全各崗位安全生產責任製；認真落實礦領導帶班下井製度，沒有礦領導帶班下井，嚴禁安排人員下井作業。

3.要加強安全教育培訓。要強化安全教育培訓意識，製訂落實煤礦安全培訓計劃，礦井主要負責人和安全管理人員的安全生產知識和管理能力應當依法考核合格。要按規定配齊配足煤礦特種作業人員，特種作業人員必須做到持證上崗。

(二)進一步落實地方政府監管責任，加強煤礦安全生產監督管理工作

1.各級政府及其監管部門要切實加強安全生產工作領導，認真貫徹落實煤礦安全生產的有關法律法規、政策，加大煤礦安全監管工作力度。要認真貫徹落實《國務院辦公廳關於加強安全生產監管執法的通知》(國辦發〔2015〕20號)的要求，加強煤礦安全監管隊伍建設，加大監管隊伍建設的投入，提高監管隊伍裝備水平，建立一支業務精湛、裝備精良、責任心強、敢於擔當、敢於負責的煤礦安全監管隊伍，對於不稱職的監管人員要及時予以調整，切實增強煤礦安全生產監管工作的執行力，真正做到對煤礦的生產安全盯得牢、管得住，防止此類02manbetx.com 再次發生。

2.進一步加大“打非治違”的力度。各級政府及其監管部門，要高度重視煤礦“打非治違”工作，嚴厲打擊假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告和超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期仍生產等“五假五超”違法違規行為,在日常監管工作中，要落實安全監管責任，加強對派駐的煤礦監管人員的管理，明確責任，做到責任、人員、監督檢查三到位。采取有效措施，進一步加大對證照過期、責令停產整頓、建設項目等礦井的監管力度，嚴厲打擊明停暗采、借整改維修之名，行違法違規生產之實的行為。

(三)加快淘汰落後產能

各級政府及其監管部門要建立和完善煤礦退出機製，加快淘汰落後產能和其他不符合產業政策產能。對煤礦要逐一進行大排查，對於安全管理混亂、技術力量薄弱、不具備安全生產條件的小煤礦，要引導有序退出。對已經確定退出的礦井，一律不得驗收恢複生產。

(四)認真開展02manbetx.com 警示教育

上饒市、縣人民政府及有關部門、煤礦企業要認真吸取這起事故血的教訓，舉一反三，開展事故警示教育，煤礦企業要認真對照這起事故暴露出來的問題，大力開展02manbetx.com 隱患大排查及致災因素的普查，要把火、水、瓦斯等災害治理作為重大危險源進行有效防控，及時消除事故隱患，防範各類事故的發生。

江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大

瓦斯爆炸事故調查組

2016年1月21日