廣安市宏泰礦業有限公司“8•28”頂板事故調查報告

2018年8月28日7時30分許，廣安市宏泰礦業有限公司(以下簡稱“蘇寨煤礦”)1121采煤工作麵回風巷發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。02manbetx.com 發生後，煤礦瞞報。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)等規定，2018年8月30日，成立了由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，前鋒區監察委、公安局、安全環保局、煤管局、總工會等部門參加的蘇寨煤礦“8•28”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱“事故調查組”)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生及救援經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失和瞞報情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

蘇寨煤礦位於廣安市前鋒區新橋鄉，距離廣安市21km。該礦由原廣安市前鋒區新橋鄉蘇寨煤礦、八一煤礦整合而成。《采礦許可證》許可礦區範圍由12個拐點坐標圈定，開采深度+600m～±0m的大連子、四連子、獨連子、中大連煤層。2008年5月7日，四川省經濟和信息化委員會批準廣安市宏泰礦業有限公司整合工程初步設計，設計生產能力90kt/a 。2008年8月22日，廣安區煤炭管理局批準開工建設，2014年2月，整合工程竣工驗收取得安全生產許可證。

礦井《營業執照》注冊號：511600000010998，有效期為長期。組織機構代碼為915117242107064150，法定代表人蒲誌宏。《采礦許可證》證號：C5100002009031120007923，有效期至2019年4月2日。《安全生產許可證》證號：(川)MK安許證字[2017]5116021808B，有效期至2020年3月20日。

礦井配備了“五長五科五隊”安全管理人員及采掘、機電、通風、地測專業技術人員，五長和五科五隊負責人經考核取得了安全生產知識和管理能力考核合格證。設置了生產技術科、調度室、通風科、安全科、機運科和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊。

蘇寨煤礦共有5個股東，分別是蒲誌宏(法定代表人、占股20%)、李君芳(占股23%)、王洪兵(占股25%)、譚顯國(占股27%)、蒲朝陽(占股5%)。其中蒲誌宏與李君芳為夫妻關係，王洪兵股份的實際投資人為蒲仲，王申元原是代表蒲仲參與煤礦日常管理，後出資占有蒲仲部分股份參與煤礦日常管理。法定代表人蒲誌宏因個人債務糾紛，未到礦履職，從2016年8月起，蒲朝陽、王申元負責蘇寨煤礦日常安全生產管理，日常安全生產管理的重大事項由股東在微信群裏共同商議決定。煤礦聘請任命的生產副礦長力萬高和機電副礦長侯萬舉未到礦履職，每月在該礦各領工資4000元，實際仍由學曆不符合要求的原生產副礦長豐義冰和機電副礦長胡中偉繼續履職。

(二)礦井生產係統情況

礦井采用斜井開拓方式，共有3個井筒，即+342.9m主斜井、+342.9m副斜井、+375.3m西回風斜井，礦井采用中央並列式機械通風。礦井布置有1個采煤工作麵和2個掘進工作麵，即1121采煤工作麵，+150m集中運輸巷和1124運輸巷掘進工作麵。礦井建有安全避險等六大係統。

(三)春節後隱患整改情況

2018年4月24日、7月3日、7月26日，前鋒區煤管局先後三次下發《前鋒區煤管局關於同意廣安市宏泰礦業公司蘇寨煤礦進行安全隱患整改的通知》，同意蘇寨煤礦按照隱患整改方案進行隱患整改。其中2018年7月26日，前鋒區煤管局下達的同意蘇寨煤礦進行隱患整改的通知中明確規定1121采煤工作麵回風巷巷道維修整改期限為7月26日-9月6日，至事故發生時，煤礦未取得複產批複文件，該巷道仍在進行維修整改。

(四)事故區域情況

1121采煤工作麵位於+150m水平一采區，開采北翼四連子煤層，開采標高為+200m-+260m。煤層厚度平均1m，傾角平均34°。煤層偽頂為泥岩，岩性特征為深灰色含碳質泥岩，性脆呈塊狀，厚度0.55m，直接頂為砂質泥岩，厚度3.8m，老頂為砂岩，直接底為砂質泥岩，厚度2m，老底為細砂岩，厚度12m。該工作麵采用走向長壁采煤法，放炮落煤，單體液壓支柱支護。工作麵傾斜長80m,走向長420m。該采煤工作麵運輸巷、回風巷采用9#工字鋼梯形架棚支護，笆片、排柴背幫接頂，架棚間距0.8m，巷道上部淨寬1.4 m、巷道底部淨寬2.3m，巷道淨高1.8m。

(五)事故地點情況

事故地點位於1121采煤工作麵回風巷內，距+260m八字口336m處。該巷道支護方式為梯形架棚支護，支護材料為9#工字鋼，支架使用排柴、笆片背幫接頂。事故點有一架支架橫梁脫落，架腿支護完好，巷道上方懸空長約1.6m、寬約1.4m、高約3m，頂板側煤炭及偽頂沿傾斜方向垮空深約1.5m，高約1.5m(見事故現場圖片)。

二、事故發生、搶險救援及報告經過

(一)事故發生經過

2018年8月27日，巷道維修負責人李永才和維修工熊幫華、龍德偉三人商量28日回家到重慶，決定上夜班維修1121采煤工作麵回風巷。8月28日3時許李永才、熊幫華、龍德偉未開班前會，私自進入礦燈房拿取礦燈和自救器下井。約3時30分，李永才等三人到達1121采煤工作麵回風巷，熊幫華和龍德偉負責更換金屬支架橫梁，李永才負責傳遞材料、清收垮落的腐朽排柴、笆片和煤矸。三人在1121采煤工作麵回風巷內距+260m八字口346m和338m處維修了兩架金屬支架，耗時約3小時。休息了20分鍾後，三人開始維修1121采煤工作麵回風巷內距+260m八字口336m處橫梁與柱腿錯位的第三架金屬支架。熊幫華在靠+260m八字口方向，用鋼釺敲掉金屬支架頂部和兩幫的腐朽排柴；李永才在距熊幫華2m處，清理第二架垮落的排柴、笆片和煤矸；龍德偉在靠1121采煤工作麵上出口方向，距李永才1m處，將垮落的排柴、笆片和煤矸裝入礦車。熊幫華在敲第三架金屬支架頂部腐朽排柴和笆片時，李永才聽見異響，大喊“快跑”，三人均朝1121采煤工作麵上出口方向跑去，李永才和龍德偉跑了約五六米，回頭發現熊幫華被垮落的煤矸掩埋，隻有礦帽露在外麵。

(二)搶險救援經過

李永才和龍德偉發現熊幫華被掩埋後，立即跑回去搬開壓在熊幫華頭部的煤矸，當熊幫華頭部露出來時，聽見熊幫華喊痛，叫李永才和龍德偉快點施救。兩人正在施救時，巷道頂部從頂板側又垮落了大量煤矸，又將熊幫華全部掩埋，李永才認為兩人無法繼續施救，就讓龍德偉站在安全位置，自己跑到1121采煤工作麵回風巷以裏的豐義文等5名沉巷人員作業處，李永才說有人被埋了，趕快去施救。之後李永才跑到+260m八字口電話處向調度室彙報了情況，值班監測工李永芬接到電話後，立即報告了礦長邱立威，邱立威接到電話後，立即跑至股東王申元宿舍彙報了事故情況，同時電話報告了在礦的股東蒲朝陽。得知事故情況後王申元、蒲朝陽、邱立威三人來到礦二樓綜合辦公室商量如何處置事故，商量後邱立威通知技術負責人謝尚萬入井施救。通知後邱立威先行趕赴事故現場。約8時40分，邱立威到達事故地點組織施救，約8時55分，技術負責人謝尚萬也到達事故地點參與施救。約9時10分，熊幫華被搶救出來，經查看熊幫華無明顯外傷和血跡。李永才和邱立威先後用手感觸了熊幫華氣息和脈搏後，李永才和謝尚萬對熊幫華進行了心肺複蘇，施救五分鍾後發現熊幫華無好轉跡象，邱立威隨即安排現場搶救人員用礦車將熊幫華運至+260m下車場，用主斜井絞車將熊幫華提升至地麵，在地麵等候的王申元、蒲銀川、豐義冰三人用皮卡車將熊幫華運送至重慶天府礦務局總醫院進行搶救。

天府礦務局總醫院出具的《居民死亡醫學證明書》認定熊幫華死亡時間為2018年8月28日13時。

(三)瞞報及核查處理情況

礦長邱立威接到井下事故報告後，報告了在礦的股東王申元和蒲朝陽，三人來到礦二樓綜合辦公室商量如何處置事故。王申元問蒲朝陽“此事如何處理，私了還是公了，先拿個方案”。蒲朝陽說“這個事故，既然發生了，就正確麵對，當務之急是搶救傷者”。然後蒲朝陽就到前鋒區辦事去了，由王申元負責地麵安排傷者送醫的事情。8月28日14時蒲朝陽到達重慶天府礦務局總醫院得知熊幫華已死亡，隨後他代表業主方與死者家屬在重慶合川苓蘢苑鄉村酒店協商賠償事宜。至2018年8月29日前鋒區煤管局核查舉報前，蘇寨煤礦未向有關部門報告事故。

2018年8月28日晚，廣安市安全生產監督管理局接到群眾實名舉報：宏泰煤礦(即蘇寨煤礦)8月28日早上9點死亡一人。8月29日廣安市安全生產監督管理局將舉報案件轉交前鋒區煤管局現場核查處理。前鋒區煤管局於8月29日組織相關部門人員進行現場核查，經查證，蘇寨煤礦瞞報事故情況屬實。

前鋒區煤管局核實後於2018年8月29日晚向四川煤監局川東監察分局報告了蘇寨煤礦“8.28”事故。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

1121采煤工作麵回風巷支架背幫接頂不嚴實，年久失修，作業人員在維修支架前未對作業地點的支架進行加固，撤除腐朽笆片、排柴時，支架頂部煤矸垮落，導致事故發生。

(二)間接原因

1.作業人員違章冒險作業。1121采煤工作麵回風巷為半煤岩巷，煤層為傾斜煤層(傾角達34°)，巷道成形時間長，部分支架翹腳、梁頭錯位嚴重。巷道維修作業人員違反《1121采煤工作麵回風巷擴巷維修安全技術措施》的規定，進行維修作業時未對作業地點的支架進行加固，無安全監護人員觀察頂板，未由外向裏開展維修作業。

2.安全生產責任製不落實。煤礦法定代表人蒲誌宏近兩年未到礦履職；參與日常安全生產管理的股東安全生產責任不落實，未明確煤礦安全生產管理負責人，日常安全管理的重大事項由股東在微信群裏共同商議決定；煤礦礦級管理人員崗位責任製不明確，聘請的生產副礦長、機電副礦長未履職，實際履行生產副礦長、機電副礦長管理職責的人員無任命文件。

3.勞動組織管理混亂。隨意安排未簽訂勞動用工合同、未辦理工傷保險、未經培訓的人員從事井下維修作業；巷道維修負責人在煤礦未安排夜班作業的情況下，擅自帶領維修人員夜班入井進行維修作業，且沒有召開班前會，沒有進行入井檢身；煤礦井口礦燈房、檢身房、調度室、監控室夜班未安排人員值守。

4.事故隱患排查治理不到位。1121采煤工作麵回風巷采用金屬架棚支護，背幫接頂不嚴實，留下了事故隱患；支架間笆片、排柴腐爛嚴重，部分支架架腿翹腳、橫梁與柱腿錯位，未及時維修，增加了維修的難度和風險。

5.安全培訓教育不到位。煤礦未對巷道維修人員進行崗前培訓；未組織維修人員學習《1121采煤工作麵回風巷擴巷維修安全技術措施》。

6.煤礦法治意識淡漠。事故發生後，煤礦弄虛作假，瞞報事故：安排人員製作了熊幫華的人員位置監測識別卡，並安排人員攜帶識別卡入井，指使人員偽造礦燈及自救器發放記錄和人員入井檢身記錄。

(三)事故性質

經調查認定，蘇寨煤礦“8•28”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.李永才，巷道維修負責人。安排未經培訓人員從事井下維修工作；擅自組織人員夜班入井作業；維修支架前未對作業地點的支架加固，對支架維修作業未安排安全監護人員觀察頂板，未由外向裏開展維修作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對此次事故負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

2.張誌強，安全副礦長。對職工安全教育培訓不到位；對《1121采煤工作麵回風巷擴巷維修安全技術措施》的貫徹學習監督不力；對1121采煤工作麵回風巷等事故隱患排查治理不及時。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證書，給予其警告，並處罰款玖仟元(¥9000.00元)。

3.力萬高，生產副礦長。未到煤礦履職。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十三條的規定，對此次事故負管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證書，給予力萬高警告，並處罰款捌仟元(¥8000.00元)。

4.豐義冰，協助生產副礦長負責礦井生產管理工作(實際履行生產副礦長職責)。對維修人員夜班擅自入井失察；對1121采煤工作麵回風巷等事故隱患排查治理不及時；事故發生後弄虛作假，安排人員製作了熊幫華的人員位置監測識別卡，安排人員攜帶識別卡入井作假。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證書，給予其警告，並處罰款玖仟元(¥9000.00元)。

5.邱立威，礦長。未建立健全煤礦安全生產崗位責任製；煤礦勞動組織管理混亂，安排未經培訓的李永才負責井下巷道維修工作；對1121采煤工作麵回風巷事故隱患排查治理不到位；對職工安全教育培訓督促檢查不到位；對《1121采煤工作麵回風巷擴巷維修安全技術措施》貫徹學習監督不力；事故發生後，弄虛作假,瞞報事故:指使人員偽造礦燈及自救器發放記錄、人員入井檢身記錄。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證書，處罰款柒萬貳仟元(¥72000.00元)(上一年年收入的60%)。

6.蒲朝陽，蘇寨煤礦股東。參與煤礦日常安全生產管理，安全生產責任不落實，日常安全生產管理事項由股東在微信群裏共同商議決定；瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對此次事故負管理責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議處罰款叁萬陸仟元(¥36000.00元)(上一年年收入的60%)。

7.王申元，蘇寨煤礦股東。參與煤礦日常安全生產管理，安全生產責任不落實，日常安全生產管理事項由股東在微信群裏共同商議決定；瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對此次事故負管理責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條的規定，建議處罰款叁萬陸仟元(¥36000.00元)(上一年年收入的60%)。

8.蒲誌宏，煤礦法定代表人。未建立健全煤礦安全生產崗位責任製；近兩年未到煤礦履職；未明確股東對煤礦的安全生產管理職責。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對此次事故負主要管理責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議處罰款壹萬貳仟元(¥12000.00元)(上一年年收入的30%)。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

蘇寨煤礦，企業安全生產責任製不落實，勞動組織管理混亂，事故隱患排查治理不到位，職工安全教育培訓不到位，法治意識淡漠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定，對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對蘇寨煤礦處罰款肆拾玖萬元(¥490000.00元)。瞞報事故，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定，建議對蘇寨煤礦處罰款壹佰萬元(¥1000000.00元)。

依據《四川省煤礦安全生產標準化考核定級實施細則(試行)》(川安監〔2017〕28號)第九條第(四)項的規定，蘇寨煤礦安全生產標準化等級為三級，建議由煤礦安全生產標準化主管部門撤消其安全生產標準化等級。

依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》(安監總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項的規定，建議將蘇寨煤礦納入安全生產領域聯合懲戒對象管理。

五、防範措施

(一)加大反“三違”工作力度。嚴格執行“一工程、一措施”規定，確保安全技術措施貫徹學習到位，認真落實重點作業地點礦級領導帶班、科隊現場跟班製度。狠反“三違”，堅決杜絕作業人員習慣性違章行為。加大“三違”查處力度，營造不敢違、不想違、不願違的勞動氛圍。

(二)建立健全並落實安全生產責任製。煤礦企業要依法建立健全符合煤礦實際的安全生產責任製，配齊滿足煤礦安全生產需要的各崗位人員，並嚴格落實安全生產崗位責任製，確保股東及管理人員履職到位。

(三)加強勞動組織管理。按照規定認真召開班前會，嚴格落實出、入井檢身登記製度和礦燈發放登記製度；依法與新招收職工簽訂勞動用工合同，購買工傷保險；配齊調度室、監控室和礦燈房的值班人員，保證各崗位24小時有人值班；加強勞動管理，不得出現職工擅自入井作業現象。

(四)加強事故隱患排查治理工作。嚴格落實煤礦隱患排查製度，加大隱患排查治理力度，針對排查出的事故隱患，嚴格按照隱患整改“五定”原則整改落實到位。

(五)加大職工安全培訓和事故警示教育力度。一是增強職工自主保安、互助保安意識，提高全礦幹部職工辨識作業場所潛在事故風險的能力。二是嚴格執行班前會製度，特別是重點工程實施過程中，對風險實行分級分類管控，落實具體的管控措施。三是采取多種形式開展事故警示教育，組織相關人員觀看事故警示教育片和事故視頻，對照煤礦自身實際開展討論，全麵提升從業人員安全生產意識和安全操作技能。

(六)堅決打擊煤礦瞞報事故的違法行為。要進一步加大《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的宣傳貫徹力度，煤礦發生事故後，務必及時、如實報告。政府駐礦安監員必須24小時在礦堅守，掌握煤礦安全生產動態，發現重大問題及時處置或報告。區、鄉政府和部門要公布煤礦安全生產舉報電話，鼓勵社會和輿論監督，嚴厲查處打擊煤礦瞞報事故的違法行為。