萬源市竹源煤業有限公司長石二煤礦“6•5”頂板事故調查報告

2018年6月5日19時30分，萬源市竹源煤業有限公司長石二煤礦(以下簡稱長石二煤礦)二采區2號回風上山發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失256萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)等規定，2018年6月6日，成立了由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，萬源市監察委、公安局、安全監管局、總工會等部門參加的萬源市竹源煤業有限公司長石二煤礦“6˙5”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生及救援經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

長石二煤礦位於萬源市西南方向，距萬源市城區約20.5km，行政區劃屬萬源市長石鄉。礦井為私人合夥企業，始建於1958年1月，2016年7月整合擴建工程建成投產，核定生產能力9萬噸/年，安全生產標準化等級為三級，證照齊全有效。

礦井為低瓦斯礦井，開采深度為+1400m～+400m，開采K1煤層，煤層平均厚度1.1m，煤層傾角32°～65°。經鑒定，K1煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質類型中等，水患危險性等級Ⅲ級。

礦井“五長、五科、五隊”和專業技術人員配備齊全。礦長劉賢昌，技術負責人張尤伍，安全副礦長趙永剛，生產副礦長竇中宣，機電副礦長李誌清；設立了安全、生產、機運、通風、調度等安全生產管理機構，配備有采煤、掘進、機電、通風、地測五類專業技術人員；下設采煤隊、掘進隊、通風維修隊、機電隊、運輸隊。

(二)礦井生產係統情況

礦井采用平硐+斜井綜合開拓，共有4個井筒：即+757m主斜井、+760m副斜井、+921m北翼回風平硐、+730m南翼回風斜井。礦井采用兩翼抽出式機械通風。

礦井布置了1個采煤工作麵：7112采煤工作麵；3個掘進工作麵：7113運輸巷掘進工作麵、5211運輸巷掘進工作麵和+550m南翼運輸掘進工作麵，采掘頭麵均在核定範圍之內。礦井建了安全避險六大係統。

(三)春節後煤礦複產情況

2018年3月12日，萬源市安全監管局組織專家對長石二煤礦進行了隱患排查；3月15日，萬源市安全監管局下發《關於對〈萬源市竹源煤業有限公司長石二煤礦隱患整改方案〉的批複》同意該礦按照隱患整改方案開展隱患整改；3月24日，萬源市安全監管局組織專家對排查出的隱患整改情況組織驗收， 5月7日，萬源市安全監管局下發《關於同意萬源市竹源煤業有限公司長石二煤礦春節後恢複生產的通知》(萬安監〔2018〕123號)同意該礦恢複生產。

(四)事故區域現狀情況

二采區回風上山為兩條上山巷道，位於+550m水平5212運輸巷至+624m水平回風平巷之間，於2017年10月施工完畢，兩條上山間距10.5m，沿傾斜方向每隔10m用聯絡平巷互相聯通,目前擔負+550m水平南運輸大巷和5211掘進工作麵回風任務。回風上山巷道沿K1煤層傾向布置，K1煤層厚度為0.7m～1.2m，局部含夾矸1～2層，夾矸單層厚0.04m～0.4m，煤層平均傾角61°。K1煤層頂板為泥岩、泥質粉砂岩及粉砂岩，底板為泥岩及粉砂質泥岩。回風上山巷道寬度2.2m，高度0.7m～1.2m之間，采用兩排帶帽木點柱支護，柱距0.8m、排距0.9m。4月27日，煤礦隱患排查時發現，二采區回風上山部分地點已變形垮塌，影響行人安全。煤礦編製了《二采區回風上山維修安全技術措施》(以下簡稱《措施》)，於5月10日開始維修作業。

(五)事故點現場情況

事故地點位於二采區2號回風上山，離下部開口32m處，巷道采用帶帽木點柱支護，柱距0.8m、排距0.9m，未貼幫支護，每排支柱距離兩邊煤壁0.65m。現場勘查時發現，距離2號回風上山下開口32～35m段片幫、垮冒，沿煤層走向跨冒長3.5m、垮冒厚度0.5m。片幫、垮落的煤(矸)沿2號上山自溜至5212運輸巷，堆積長度約4m、寬約2m、高約0.5m。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2018年6月5日13時30分，長石二煤礦生產副礦長竇中宣組織召開了班前會，安排二采區回風上山維修班班長劉大飛、維修工王祿成、王六鬆和運輸工袁誌國到二采區2號回風上山實施維修作業，跟班安全員趙祥超、巡回瓦檢員佘朝剛參加了班前會。會上，竇中宣強調了維修安全注意事項。

14時左右，劉大飛、王祿成、袁誌國、王六鬆和巡回瓦檢員佘朝剛、安全員趙祥超從+760m副斜井入井。到達二采區回風上山下口後，維修班人員先向二采區2號回風上山維修地點遞送支護材料。支護材料遞送完成後，劉大飛和王祿成清理回風上山內頂板垮落的煤(矸)，對頂板垮落段進行支護。王六鬆在第二橫巷處準備支護材料，袁誌國在5212運輸巷負責運輸。由於維修班先是遞送支護材料再維修，於是安全員趙祥超先到5212掘進工作麵進行安全檢查， 17時30分左右返回。趙祥超檢查發現二采區2號回風上山維修點頂板有離層跡象，就組織劉大飛、王祿成用1.7m長的鋼釺去撬離層頂板。由於巷道坡度太大(65°)，使不上力，劉大飛、王祿成未能將離層頂板撬下來，安全員趙祥超決定自己到5212運輸巷去找踩腳的木料以便處理離層危岩，走之前趙祥超向劉大飛、王祿成交待“要先處理掉危岩，然後才能施工”。趙祥超走後，劉大飛、王祿成未停止維修施工，繼續在離層危岩下方進行維修支護作業，打算支護到離層危岩下後將危岩支起來。約19時30分，2人在距離層危岩約1.5m處挖支柱腳窩時，離層頂板突然垮塌，將二人壓埋。

(二)搶險救援經過

事故發生後，正在第二橫巷處準備木料的王六鬆聽到 “轟”的一聲，便立即到維修作業處去查看，發現王祿成、劉大飛作業處巷道頂板垮落，王祿成肩膀以下被垮落煤(矸)壓埋，劉大飛大腿以下被垮落煤(矸)壓埋。王六鬆見狀立即呼喊在回風上山下口5212運輸巷裝車的袁誌國上來施救。

袁誌國看見找踩腳木料返回的趙祥超，立即叫他一起去施救，此時瓦檢員佘朝剛也正好巡檢來到5212運輸巷。趙祥超知道情況後，隨即安排佘朝剛打電話給+760m副斜井井口值班員王朝兵彙報。隨後，趙祥超和袁誌國上到事故點，與王六鬆一起施救，打完電話後返回的佘朝剛也加入一起施救。他們先刨開冒落矸石救出王祿成，發現其有骨折，身上有血跡，但意識清醒，喊“胸痛”。接著救出劉大飛，發現劉大飛小腿骨折，但意識清醒，喊“痛”。趙祥超等4人將王祿成和劉大飛先後從回風上山維修處運送到5212運輸巷礦車上，再用礦車推至井底車場。

20時45分左右，傷者被運出+760m副斜井井口。隨後到達的救護車將傷者送往萬源市仁合醫院搶救，王祿成在送往醫院途中搶救無效死亡。劉大飛被送往萬源市仁合醫院醫治。

2018年6月9日，萬源市公安局物證鑒定室對王祿成屍體進行了檢驗，出具的《司法鑒定意見書》[萬公物鑒(法)字〔2018〕87號]認定“王祿成為四肢及胸腹部擠壓傷所致創傷性失血性休克死亡”。

事故發生後，煤礦按規定程序向相關部門進行了報告。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

作業人員在巷道維修過程中未排除頂板離層隱患，違章冒險作業，離層頂板垮塌導致事故發生。

(二)間接原因

1.礦井技術管理不到位。二采區回風上山原支護設計有缺陷，設計采用木點柱支護，且對木點柱支設位置和支護的背幫接頂未作出規定；編製的《措施》針對性和可操作性差，《措施》編製前未到作業現場查看，《措施》中未對維修施工順序、工藝、頂板管理等作出具體明確規定。

2.現場安全管理不到位。《措施》明確要求：“安全員必須跟班指揮作業，發現隱患能處理的必須整改好後再進行維修作業，不能處理的或特殊情況立即停止作業，撤出人員”，但安全員在離層頂板未撬下來的情況下，僅交待了“要先處理掉危岩，然後才能施工”，未采取果斷措施停止維修作業並撤出人員。

3.隱患排查治理不及時。礦井2017年10月至2018年3月進行隱患排查時未發現二采區回風上山支護方式不當(采用木點柱支護)、支護質量不合格(未貼幫支護)和部分地點巷道變形的安全隱患，直到2018年4月27日檢查發現二采區回風上山部分地點已變形垮塌影響行人安全後方安排組織維修，增加了維修的難度和風險。

4.安全培訓教育不到位。職工安全意識淡漠，在已查明安全隱患且安全員已製止繼續作業的情況下卻繼續冒險作業;礦井對新招工人未按照規定進行不少於72學時的安全培訓；巷道維修人員為臨時用工，礦井未組織事故當班維修作業人員學習《措施》。

(三)事故性質

經調查認定，長石二煤礦“6˙5”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定及處理建議

1.劉大飛，維修班班長。在巷道維修過程中發現頂板離層時，在隱患未排除和安全員已交待“要先處理掉危岩，然後才能施工”的情況下，仍帶頭違章冒險進行維修作業，導致事故發生。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第一百零四條和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

2.趙祥超，事故當班安全員。現場安全管理不到位，跟班時未嚴格執行《措施》要求，在離層頂板未撬下來的情況下，僅交待 “要先處理掉危岩，然後才能施工”，未采取果斷措施停止維修作業並撤出人員。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定，建議給予趙祥超處罰款13000元。

3.張尤伍，技術負責人。技術管理不到位，二采區回風上山原支護設計有缺陷，設計采用木點柱支護，且對木點柱支設位置和支護的背幫接頂未作出規定；組織編製的《措施》針對性和可操作性差，《措施》編製前未到作業現場勘查，《措施》中未對維修施工順序、工藝、頂板管理等作出具體明確規定。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定，建議給予張尤伍處罰款12000元；依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

4.竇中宣，中共黨員，生產副礦長，二采區回風上山整改維修負責人。未組織事故當班維修作業人員學習《措施》；對《措施》的製定、落實督促檢查不力。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定，建議給予竇中宣處罰款12000元；依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

5.趙永剛，安全副礦長。隱患排查治理不及時，進行隱患排查時未發現二采區回風上山支護方式不當(采用木點柱支護)、支護質量不合格(未貼幫支護)和回風上山部分地點巷道變形的安全隱患；對職工的安全培訓教育不到位。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條的規定，建議給予趙永剛處罰款11000元。

6.劉賢昌，中共黨員，礦長。對安全技術措施的製定和落實檢查督促不力；組織煤礦隱患排查治理不力；對職工安全教育培訓不到位。違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2017年度收入30%的罰款計18000元。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

長石二煤礦，礦井技術管理和現場管理不到位，隱患排查治理不及時，職工安全教育培訓不夠，對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對長石二煤礦處罰款49萬元。依據國家煤礦安監局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第十條的規定，建議撤銷其取得的三級安全生產標準化等級。

五、事故防範和整改措施建議

(一)深刻吸取事故教訓。按照省安辦《關於進一步加強煤礦安全生產工作的通知》(川安辦〔2018〕24號)要求，舉一反三，吸取教訓，切實做到用事故教訓推動安全工作。進一步加大“三違”查處和打擊力度，堅決杜絕違章指揮和違章作業行為。

(二)強化技術管理工作。堅持單項工程、單位工程開工前，科學編製施工組織設計和作業01manbetx ，並認真組織相關人員學習。編製作業01manbetx 和安全技術措施必須堅持技術會審，確保01manbetx 措施的科學性、完善性、針對性和可操作性。

(三)切實加強作業現場安全管理。現場指揮和現場作業必須堅決貫徹執行作業01manbetx 和安全技術措施的各項規定，絕不允許打折扣和變通執行，現場實際情況發生變化時，作業規程和安全技術措施要作出相應的補充修改，現場作業按修改後的規程措施執行。現場維修作業遇不能處理或特殊情況時，必須嚴格執行立即停止作業、撤出人員的規定。

(四)切實加強煤礦頂板隱患排查治理工作。采掘工作麵和巷道支護首先要保證支護方式恰當，支護質量可靠；要及時進行井巷維修，保證通風、運輸暢通和行人安全，保證巷道失修率不超過安全生產標準化的要求。

(五)加大安全培訓教育力度。切實加強對班組長及新招錄工人的安全教育和培訓工作，保證其熟悉有關安全規章製度和安全01manbetx ，掌握本崗位、工種的安全知識和操作技能，切實提高職工自主保安和互助保安能力。