古藺煤礦（西段）有限責任公司“11·25” 運輸事故調查報告

2018年11月25日6時40分，古藺煤礦(西段)有限責任公司11255采煤工作麵發生一起運輸02manbetx.com ，導致采煤工人何永樂死亡，02manbetx.com 直接經濟損失98萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)的規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同古藺縣安全監管局、公安局、總工會、人社局等部門組成古藺煤礦(西段)有限責任公司“11·25”運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，事故調查組邀請古藺縣監察委員會參加事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過收集資料、現場勘查、對事故相關人員的調查取證、查閱有關資料和相關記錄，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失等情況，確定了事故性質、責任單位及責任人員，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對性地提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

古藺煤礦(西段)有限責任公司為正常生產礦井，證照齊全、合法有效。采礦許可證號：C5100002010121130102181，有效期至2021年11月30日；安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5105251378B，有效期至2020年8月30日；營業執照證號：915105255771687162G，有效期至長期；礦長陳雲剛安全生產知識和管理能力合格證：煤18151000110061，有效期至2021年5月22日。礦井核定生產能力15萬噸/年，安全生產標準化達三級。

礦井開采範圍由5個拐點坐標圈定，開采標高為+500m—+750m，準許開采煤層為Y1(C25)、Y3(C19)，煤層間距25m。煤層傾角18～25°， C25煤層平均厚1.48m, C19煤層平均厚2.6m, 礦井目前布置開采C25煤層，C19 尚未開采，經鑒定：C19、C25煤層煤塵均無爆炸危險性、煤層自燃傾向性均為不易自燃(Ⅲ級)。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等，水患等級為Ⅲ級。

(二)礦井開拓布置和安全生產係統情況

礦井采用平硐暗斜井開拓， 1個主平硐、1個副平硐和1個回風斜井。2018年11月1日，古藺縣安監局以“古安辦〔2018〕142號文”批複允許作業頭麵為3個：11255采煤工作麵、二采區集中運輸巷掘進工作麵、22251機巷掘進工作麵，最大班允許作業人數為63人。

礦井排水采用平硐自流和機械排水，主平硐以上采區湧水通過主、副平硐的水溝自流排水；+580m下山采區正在進行采掘布置，在+557m水平設置了主、副水倉各一個，安設三台型號為：MDF10-150/4-15水泵、兩趟直徑為50mm管路排水至主平硐水溝。

礦井采用中央分列抽出式通風，兩個進風井(+576m主平硐、+674m副平硐)、一個回風井(+813m回風斜井)，風井安裝2台FBCDZ№.18-40型對旋軸流式主要通風機，電機功率為2×90kW，1台使用、1台備用。礦井總進風量1988m3/min，風井總回風量2032m3/min。

礦井大巷采用XK5-6/90KBT型蓄電池機車+MGC11-6型翻鬥式礦車運輸，下山采用型號為JTPB1.2×1.0礦用提升絞車串車提升。

礦井安裝了SW2000HK型的調度通訊係統、KJ251型煤礦井下人員定位係統、KJ90NB型煤礦安全監控係統。

礦井完善了井下供水施救係統，在副井地麵建有200m³和400m³的消防防塵水池各一個，安設直徑為80mm的主管路通過副平硐向井下供水，安設直徑為50mm支管路通過各石門、聯絡巷等向各采掘工作麵、回風巷等防塵點供水。

礦井完善了壓風自救和緊急避險係統。礦井在地麵工業廣場建設了壓風站，安裝了FHOGD-55F兩台螺杆式空氣壓縮機，沿主平硐鋪設壓風管路至井下各作業點及11采區緊急避險硐室，井下各作業地點設置了壓風自救裝置。

礦井實現了雙回路供電，高壓入井，電氣設備保護裝置齊全；掘進工作麵實現了“三專”及“風電、瓦電和故障”閉鎖，掘進工作麵工作局部通風機實現雙風機、雙電源。

礦井建設了地麵瓦斯抽采係統，抽采泵房安裝有2台2BE1-303-0型水環式真空泵，抽采管路完善，目前在11255回風巷布置有高位孔和穿層孔、在11255運輸巷和22251回風巷布置有穿層孔抽放瓦斯。

(三)事故區域概況

1.發生事故工作麵基本情況

事故工作麵為11255采煤工作麵，該工作麵位於井田中部，一采區+580m水平以上，東部為上階段C25煤層采空區，南部為11256采麵采空區，西部為二采區22251采煤工作麵(尚未布置)，北部為一采區C25煤層采空區。工作麵采用走向長壁布置，走向長400m(已推進200m)，傾向長37-164m(異形工作麵，事故時工作麵傾向長為161.4m)，尚可服務7-8個月。

事故前，11255采煤工作麵因地質構造影響，上段36.6m煤層變薄，采高僅0.7m-0.8m，不適合現有采煤機進行機械化開采，故工作麵分上、下段開采，交替作業。上工作麵采用放炮落煤， SGB420-30型刮板運輸機運輸，再通過下工作麵SGB630-40刮板運輸機運出工作麵(上、下段刮板運輸機用溜槽搭接)；采用DW14-300/100型單體液壓支柱配DJB—800/300型的絞接頂梁支護，排、柱距為0. 8m×1.0m，“三、四”排控頂，最大控頂距3.4m，最小控頂距2.6m。下段(124.8m)工作麵采高為1.3m-1.4m，普通機械化開采，采用MG100/111-TD型騎溜式采煤機落煤，SGB630-40型刮板運輸機運輸；采用DW16-300/100型單體液壓支柱配2.8m金屬π梁支護，兩梁四柱(每根梁下三根支柱，交錯梁間距0.2m)，交錯邁步支護，“三、四”排控頂，排、柱距為0. 8m×1.0m。工作麵端頭(機頭段)采用DW16-300/100型單體液壓支柱配3.6m的π梁形成“四對八梁”支護。工作麵運輸巷、回風巷均為半煤巷，梯形巷道，淨斷麵為4.4m2，采用11#礦用工字鋼架棚支護，棚距為1m；工作麵上、下出口20m段巷道加強支護：出口10m采用雙排DW25-300/100型單體液壓支柱配DJB—1000/300型鉸接梁支護，後10m采用單排DW25-300/100型單體液壓支柱支護，棚距為均1m。

11255采煤工作麵機采、炮采每天各推進一個循環，交替作業，早班上工作麵炮采作業。下工作麵機采作業工序為：炮采工作麵作業結束後電話通知下段機采工作麵割煤人員入井作業，采煤機下行割煤，采煤機下行割下的煤炭自行進入刮板運輸機運出工作麵，采煤機下行至機頭，即完成當班割煤，然後采煤機上行到機尾機窩處，將機窩段(長8m)刮板運輸機及采煤機移至煤壁側，摻好該段支柱，將采煤機滾筒放在底板上，切斷隔離開關和離合器，關閉電源開關並閉鎖，緊貼割煤機下方打設2根防滑液壓柱，然後采煤機司機電話通知采煤隊準備班人員入井，準備班到達作業現場後先進行移梁：將靠采空區側π型梁下的單體液壓支柱卸壓，π型梁前移至煤壁，摻好采空區側的兩排支柱，其餘單體液壓支柱移動摻至煤壁；移梁完成後開啟刮板運輸機，人工將工作麵浮煤鏟入刮板運輸機運出工作麵；然後將工作麵刮板運輸機移動至煤壁側，摻好刮板運輸機的靠采空區側一排單體液壓支柱，即完成準備工作。

2.現場勘查情況

事故地點位於11255采煤工作麵下段機尾機窩(長8.0m、寬1.0m)處，距工作麵運輸機巷122.4m，距回風巷39m。距下工作麵刮板運輸機尾2.4m處停放采煤機(采煤機機尾底部與刮板運輸機溜槽間隙為0.1m)，滾筒放在底板上，牽引鏈壓柱完好，刮板運輸機機尾壓柱完好，機尾段及采煤機附近支護完好。機窩段刮板運輸機及采煤機已移動至煤壁側。

據現場施救人員介紹：傷者位於下段工作麵刮板運輸機機尾1.8m處的煤壁側，呈平躺狀態，頭朝機尾方向，頭部距煤壁約0.4m、臀部距煤壁約0.5m，臀部距刮板運輸機溜槽邊緣約0.25m，未見其左大腿以下部分(施救人員在距機頭20m處刮板運輸機中找到其左腿)，刮板機運輸機尾第二節溜槽(采煤機尾部處)及兩邊底板上有較多血跡。

(四)事故傷亡損失

該事故造成1人死亡。死者何永樂，采煤工，男，47歲，初中文化，家住重慶市榮昌縣直升鎮道觀村8組。醫院死亡證明記載：何永樂因呼吸循環衰竭死亡。事故造成直接經濟損失98.00萬元。

二、事故發生經過、報告和應急救援情況

(一)事故發生及救援經過

2018年11月24日夜班，全礦25人入井作業，生產副礦長陳榮其入井帶班。

2018年11月24日24時00分，采煤隊班長陳遠才組織何永樂、蘇殿勇、何中炳等共9人召開井口班前會，強調安全注意事項並安排工作(準備班：移梁、收浮煤、移溜、摻柱)。當班瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章一同參加班前會。該班組在地麵接到井下割煤班人員的電話說煤炭割完了，便於25日00時58分入井，1時25分左右到達11255下段機采工作麵。到達作業地點後，分三個小組(3人一組)分段作業，陳遠才和何永樂、蘇殿勇負責機尾段。期間，生產副礦長陳榮其、瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章先後到該工作麵檢查過安全生產情況。大約6時10分，陳遠才和何永樂、蘇殿勇三人移完機尾段π梁後，陳遠才從機尾往機頭方向下去檢查其他組工作完成情況，何永樂到機尾機窩避風處休息，蘇殿勇在機尾段清理支柱的防倒繩。陳遠才發現其他兩個小組還沒有完成π梁前移工作，便在工作麵檢查安全並破碎大塊的煤炭；約6時30分，工作麵的所有π梁前移完成後，陳遠才到機頭並向工作麵的人員傳遞開溜信號(工作麵刮板運輸機沒有安設電鈴等信號裝置，平時要開啟刮板運輸機都是人員口頭和按鈕點停傳遞信號)，上麵人員回答可以開啟刮板運輸機後，他先點了三次開啟按鈕，便正常開啟運行刮板運輸機，作業人員分段開始清理浮煤。 6時40分許，在工作麵中部的工人何中炳發現刮板運輸機溜槽中有一條大腿，估計是有人受傷了，便立即用燈光傳遞信號；陳遠才立即停下刮板運輸機，在機尾段的蘇殿勇得知情況後立即跑向機尾，剛過采煤機就發現何永樂平躺在煤壁側底板上，頭朝機尾方向，其左腿大腿以下部分沒有了，流血較多，叫他時沒有反應，有微弱呼吸，現場人員立即用工作麵溜煤炭的鐵皮將其抬往地麵，於8時34分出井，120急救車再將其送往古藺縣康興婦產醫院搶救。何永樂經醫院搶救無效，於2018年11月25日10時08分死亡。

(二)事故報告

2018年11月25日10時10分，古藺煤礦(西段)有限責任公司電話向古藺縣安全監管局等相關單位彙報事故情況。古藺縣安全監管局接到事故報告後，立即向四川煤礦安全監察局川南監察分局進行了報告。四川煤礦安全監察局川南監察分局、古藺縣安全監管局等部門相關人員於11月25日中午及時趕到事故現場開展事故調查處理工作。

(三)善後處理情況

事故發生後，地方政府及煤礦積極開展善後處理工作，安撫死者家屬情緒，及時處置到位，礦區秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

11255采煤工作麵下段刮板運輸機信號裝置不完善，采煤工何永樂違章跨越運行的刮板運輸機，其左腳不慎滑入溜槽，被運行的刮板拖入停止的采煤機下部，左腿被拉斷，經搶救無效死亡。

(二)間接原因

1. 技術管理差，技術力量薄弱。采煤工作麵布置、采煤設備選型不合理，在機械化采煤經驗不足和煤層出現地質構造變薄的情況下，工作麵布置過長(最長達164米)，設備選型不配套，強製將工作麵分上、下段采用不同的工藝開采，上、下工作麵刮板運輸機溜槽搭接轉運煤炭，人為增加了人員跨越刮板運輸機的可能性，增加了安全管理的難度。

2.勞動組織和操作工序不合理。一是礦井對機械化開采正規操作的相關工序、流程及安全措施未掌握，擅自改變正規勞動組織和操作工序，機采工作麵未實現跟機移梁摻柱；二是事故班組僅由當班班組組織，無礦、隊領導參加；三是事故班未安排值班隊幹跟班，未安排專門人員負責工作麵刮板運輸機的開停工作。

3.礦井管理團隊的能力和素質不能滿足安全生產的需要,配備的科隊級管理人員存在任職與實際工作不符的現象。

4.礦井安全投入不足，刮板運輸機安全裝置配備不到位。《11255采煤工作麵作業01manbetx 》明確規定：采煤工作麵刮板運輸機必須安設能發出停止和啟動的信號裝置，發送信號的距離不得超過15m，工作麵現場未安裝刮板運輸機停止和啟動的信號裝置，僅靠人員口頭和按鈕點停來傳遞信號。

5. 現場安全管理差。現場安全管理人員對作業地點安全監督檢查不力，未及時發現並製止作業人員的違章行為。

6.煤礦安全監管不力，隱患排查治理不到位。煤礦對“三違”行為懲處力度不夠，對職工的違章行為製止不力，未及時發現采煤工作麵刮板運輸機未按規定安設啟停信號裝置的安全隱患。

7.煤礦對職工的安全培訓教育不力，職工的技術素質低、安全意識淡薄，職工安全風險辨識能力不足，自主、互助保安意識差。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定，古藺煤礦(西段)有限責任公司“11·25”運輸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對有關責任人員的處理建議

1.何永樂，采煤工。安全意識差、自主保安意識差，安全風險辨識能力不足，違章跨越運行的刮板運輸機，不慎滑入溜槽，其左腳被運行的刮板拖入停止的采煤機機尾下部，將左腿拉脫至嚴重受傷，導致事故的發生。應對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.袁遞富，采煤隊長，全麵負責采煤隊安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對本單位職工的安全教育培訓不力，事故班未安排值班隊幹跟班，未安排專門人員負責工作麵刮板運輸機的開停工作；安全風險辨識能力差，對采煤工作麵刮板運輸機未安設能發出停止和啟動的信號裝置的安全隱患未及時反映並督促整改，對工人的習慣性違章行為製止不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其處罰款壹萬元(10000.00)。

3.黎平，機電科長，全麵負責礦井機電設備的安裝和管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，11255采煤工作麵刮板運輸機未按規定安設能發出停止和啟動的信號裝置，對事故工作麵準備班未安排專門人員負責刮板運輸機的開停工作失察。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其處罰款壹萬元(10000.00)。

4.羅芳紅，安全科長，負責礦井安全監督檢查工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全監督管理不到位，對生產安全事故隱患排查不力，對采煤工作麵刮板運輸機未安設能發出停止和啟動的信號裝置的安全隱患未及時督促整改，查處“三違”不力，對職工的教育培訓不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款壹萬元(10000.00)。

5.徐佑誌，機電副礦長，全麵負責礦井機電技術及管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對生產安全事故隱患排查不力，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，對采煤工作麵刮板運輸機未安設能發出停止和啟動的信號裝置的安全隱患未及時督促整改。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款壹萬貳仟元(12000.00)。

6.朱啟江，安全副礦長，負責礦井安全監督管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，對采煤工作麵刮板運輸機未安設能發出停止和啟動的信號裝置的安全隱患未及時督促整改，查處“三違”不力，對職工的安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第 (五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款壹萬貳仟元(12000.00)。

7.陳榮其，生產副礦長，事故當班帶班礦長，負責礦井井下生產管理和當班井下安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對職工的安全教育培訓不到位，對事故區域的隱患排查不力，對事故工作麵準備班未安排值班隊幹跟班、未安排專門人員負責刮板運輸機的開停工作失察。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其處罰款壹萬叁仟元(13000.00)。

8.李經桂，技術負責人，全麵負責礦井技術管理和采掘部署工作。未認真履行自身安全生產管理職責，采煤工作麵出現地質構造後未采取補掘巷道等措施度過地質構造帶，而是將工作麵分上、下段采用不同的工藝開采，上、下段刮板運輸機溜槽搭接轉運煤炭，人為增加了機窩內人員進入工作麵采空區側得跨越刮板運輸機的可能性；對采煤作業01manbetx 的貫徹執行不力，未督促相關單位完善采煤工作麵刮板運輸機的開停信號裝置。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款壹萬叁仟元(13000.00)。

9.陳雲剛，礦長，全麵負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對事故工作麵準備班未安排值班隊幹跟班、未安排專門人員負責刮板運輸機的開停工作失察，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條第(二)項、第(三)項、第(五)項的規定，應對此次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項、第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其按上年度礦長收入(6萬元)的30%罰款壹萬捌仟元(18000 .00)。

(二)對事故責任單位的處理建議

古藺煤礦(西段)有限責任公司，安全投入不足，安全生產責任製落實不夠，安全管理不到位，隱患排查整治不力，安全風險辨識評估管控不到位，對職工的安全培訓教育不力，違反《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，應對此次事故應負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對古藺煤礦(西段)有限責任公司處罰款肆拾玖萬元(490000.00)。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，由煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其安全生產標準化等級。

五、防範措施

(一)認真開展教育培訓，嚴厲整治“三違”行為。煤礦要深刻吸取此次事故教訓，加大宣傳力度，舉一反三，開展反“三違”專項整治，嚴厲打擊“三違”行為，在機電、運輸方麵采取針對性措施開展安全教育和培訓。煤礦要開展一次分工種、分崗位的安全培訓，認真學習01manbetx 01manbetx 、崗位責任製，切實提高職工的安全意識和操作技能。

(二)切實加強機電、運輸管理工作。重新修訂礦井機電、運輸管理製度及運輸工、電工01manbetx 01manbetx 和崗位責任製，並認真組織相關工種人員貫徹學習；對全礦井機電、運輸設備進行一次隱患大排查，嚴格按安全生產標準化的要求實施整改。

(三)加強礦井安全隱患排查和整治力度。完善隱患排查治理機製和安全風險防控責任體係，落實各級安全管理職責，強化現場隱患排查治理，及時發現、治理安全隱患。加強安全生產責任製考核，切實落實崗位責任製，落實安全風險防控措施。

(四)加強技術管理。結合礦井實際重新修訂采掘作業規程及各類安全技術措施，補充製定遇地質構造的安全技術措施，合理勞動組織，配齊作業人員。