陽泉市上社煤炭有限責任公司 “10·16” 頂板事故調查報告
陽泉市上社煤炭有限責任公司“10·16” 頂板02manbetx.com 調查報告
2018 年 10 月 16 日 3 時 10 分左右，陽泉市上社煤炭有限責
任公司9306回風順槽掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，死亡 1人，
直接經濟損失人民幣捌拾柒萬元整(870,000 元)。
02manbetx.com 發生後，陽泉市委市政府領導非常重視，作出重要批示，
對02manbetx.com 調查工作提出了要求。
和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，10 月 16
市安全生產監督管理局、陽泉市煤炭工業局、陽泉市總工會等有
關單位成立了事故聯合調查組，同時邀請陽泉市紀委監委參加。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實
效的基本原則，通過現場勘察、調查取證、技術03manbetx 、綜合認定，
查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了
對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範措施。
一、 事故單位基本情況
(一) 主體企業基本情況
1.晉能集團有限公司
晉能集團有限公司成立於 2013 年 5 月，位於山西省太原市
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迎澤區開化寺街，注冊資本 360 億元，資產總額 2623 億元。該
公司現擁有煤礦163 座，生產礦井 67 座，合計產能 7450 萬噸。
山西煤炭運銷總公司成立於 1983 年 12 月 9 日，2007 年 7
月 19 日更名為山西煤炭運銷集團有限公司。2013 年 5 月，山西
煤炭運銷集團有限公司與山西國際電力集團合並重組為晉能集
團有限公司。
安全生產許可證證號：(晉)MK 安證許字〔2018〕GQ088，
有效期從 2018 年 1 月 19 日至 2021 年 1 月 18 日。營業執照統一
社會信用代碼：91140000070450154H，營業期限從 2013 年 04 月
24 日至 2033 年 04 月 24 日。
公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委會、
監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理體係
和法人治理結構。下設有 20 個職能部門、3 個專業管理局，10
個直屬中心。
局、安全生產監督管理局(煤礦安全生產監督管理局)負責，兩
個專業管理局的職責為：負責相關專業隱患排查、“三違”03manbetx
及綜治工作；組織相關專業安全檢查，及時反饋安全信息；經常
深入現場了解所分管專業現場生產情況，及時發現處理作業過程
中的“三違”行為；與其它專業職能部室協調配合，組織綜合性
安全檢查；隨時掌握礦井相關專業及整體安全生產動態。
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2.山西煤炭運銷集團陽泉有限公司
山西煤炭運銷集團陽泉有限公司(以下簡稱陽泉公司)成立
於 1984 年，位於陽泉市桃南北路，屬於晉能集團有限公司的全
資子公司，注冊資本 2 億元。該公司現擁有 14 個子公司。其中：
絕對控股(股份在 51%以上)子公司為：程莊煤礦、燕龕煤礦；
相對控股(股份低於 51%)子公司為：上社煤礦、上社二景煤礦、
保安煤礦；其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和諧煤礦、
舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇後煤礦、燕煤聚銀
煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區漾泉煤礦。
目前生產礦井 9 座，總生產能力 1110 萬噸/年；停緩建煤礦
3 座，總生產能力 180 萬噸/年；關閉退出煤礦 2 座，總生產能
力 135 萬噸/年。
安全生產許可證證號：(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2，
有效期從 2018 年 3 月 23 日至 2021 年 3 月 22 日。營業執照統一
社會信用代碼：91140300110583980N，營業期限為長期有效。
該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委
會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理
體係和法人治理結構。下設生產指揮中心、安全生產監督管理部、
生產技術部、機電供應部、一通三防部、地測與防治水中心、洗
選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等，並管轄盂縣
公司、平定公司、郊區公司。
(二) 煤礦基本情況
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1.礦井基本情況
陽泉市上社煤炭有限責任公司(以下簡稱上社公司)地處陽
泉市盂縣南婁鎮北上社村南部，於 1991 年 7 月建礦，2000 年 9
月竣工投產，屬生產礦井，經濟類型是有限責任公司。現開采
9#、15#煤層，設計生產能力為 150 萬噸/年，核定生產能力為
210 萬噸/年，安全管理機構健全，采掘隊組為本礦自有，銷售
為主體企業統一銷售。
該礦安全生產管理機構健全，成立了以董事長、總經理為首
的安全生產委員會，設置有六部兩室兩中心，分別為安監部、技
公室、職業衛生辦公室、調度指揮中心、職工教育培訓中心。
該礦董事長李玉金，總經理霍京傑，生產副總經理吳捧貴，
運輸銜接副總經理高長軍，機電副總經理劉富海，安全副總經理
李亞軍，總工程師劉興，通風助理孫建軍。
根據山西省煤礦企業兼並重組整合工作領導組辦公室《關於
陽泉市營、盂縣、郊區、平定縣煤礦企業兼並重組整合方案(部
分)的批複》(晉煤重組辦發[2009]52 號)，陽泉市上社煤炭有
限責任公司屬單獨保留礦井，隸屬於晉能集團有限公司。
2.礦井開采自然條件
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井田總體構造形態為一軸向近東西向的褶皺，岩層走向北東，
傾向北西和南東，煤層傾角一般為 5°—15°。礦井井田麵積為
12.464km2，批準開采煤層為 9#、15#煤層。
現開采太原組 9#、15#煤層。9#煤厚度 0.85-6.74m，平均
3.55m，煤層結構較簡單，含 0-2 層夾矸。9#煤層偽頂為泥岩和
砂質泥岩，厚度約 0-0.5m；直接頂為砂質泥岩和砂岩，厚度約
為 3.5-18.5m；直接底為砂質泥岩，厚度約 3.9-11.17m，老底為
砂岩，厚度約 5.09-16.97m。15#煤層厚度為 4.35-7.01m，平均
5.56m，煤層結構複雜，含 0-3 層夾矸。9#煤層偽頂為泥岩，厚
度約 0-0.74m；直接頂為 K2 石灰岩，厚度約為 1.16-2.76m；老
頂為砂質泥岩、泥岩，厚度約 5.67-15.75m；直接底為砂質泥岩、
泥岩，厚度約 11.3m；老底為砂岩，厚度約 6.3m。截止 2017 年
底 9#煤層保有儲量 4619 萬噸，15#煤層保有儲量 7703.7 萬噸。
該礦為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，9#、15#煤層自
燃傾向性等級為Ⅲ級，均屬不易自燃煤層，煤塵均具有爆炸危險
性。
3.礦井各生產係統情況
(1)開拓開采係統：
礦井為斜井立井混合開拓，現有五支井筒，分別為主斜井、
副斜井、行人斜井、管道斜井、回風立井。 礦井采用盤區式布
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置，劃分為 2 個開采水平。其中，一水平標高+970m，開采 9#煤
層，二水平標高+880m，開采 15#煤層。
9#煤層現布置 1 個綜采工作麵，2 個掘進工作麵；15#煤層
現布置 1 個綜采準備工作麵，3 個掘進工作麵。
回采工藝均為一次采全高綜合機械化采煤，采用直接垮落法
管理頂板；煤巷掘進方式為綜掘，岩巷掘進為炮掘，支護形式為
錨杆、錨索、錨網聯合支護。
(2)通風係統：
礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式。進風
井為主斜井、副斜井、行人斜井、管道斜井，立井為總回風井。
主要通風機為 GAF33.5-21.1-1FB 型軸流式風機，一台運行，一
台備用。
(3)供電係統：
地麵建有 35kV 變電站，一回路引自劉家村變電站；另一回
為引自南婁變電站。35kV 變電站裝備兩台 SZ10-16000/35/10KV
型有載調壓節能變壓器。以 10kV 電壓供井下用電，在井下 970
水平、880 水平各建有 1 個中央配電室，均為雙回路供電。
(4)提升運輸係統：
主斜井裝備一部 DTL120/55/4×250S 型帶式輸送機，井下主
運輸為帶式輸送機，采煤工作麵采用刮板輸送機，順槽和采區采
用帶式輸送機。副斜井裝備一部 JK-3×2.2/20E 型單滾筒提升機，
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擔負礦井矸石、材料、設備等物料提升任務。井下共安裝三部架
空乘人裝置，其中行人井裝備一部 RJZ55-35/1800U 型架空乘人
裝置，9#皮帶巷裝備一部 RJHY37-18/1200 型架空乘人裝置，15#
皮帶巷裝備一部 RJKY45-18/2700 型架空乘人裝置。井下輔助運
輸為絞車和梭車。
(5)主排水係統：
井下建有 970 中央水倉和 880 中央水倉。其中 970 中央水倉
主水倉有效容量為 774.68m3，副水倉有效容量為 100m3，安裝 3
台 MD85-45×3 型耐磨式離心水泵，流量 85m3
/h，揚程 135m。880
中央水倉主水倉有效容量為 1410m3，副水倉有效容量為 1410m3，
安裝 3 台 MD85-45×6 型耐磨式離心排水泵，流量 85m3
/h，揚程
270m。正常湧水量時 970 中央水倉和 880 中央水倉內離心排水泵
一台工作，一台備用，一台檢修；最大湧水量時兩台工作，一台
備用。
(6)安全避險六大係統情況：
井下共布置有 2 個永久避難硐室。其中 9#煤永久避難硐室
布置在 9#煤膠帶運輸大巷與 9#煤軌道大巷之間，可以容納 100
人；15#煤永久避難硐室布置在 15#煤膠帶運輸大巷與 15#煤軌道
大巷之間，可以容納 100 人。礦井配有 KJ90NB 礦井瓦斯監控係
統、KJ251A 型人員定位係統，通訊聯絡係統有 HRD-512 型調度
通信係統、KT199 型井下數字語音廣播係統。供水施救係統和壓
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風自救係統均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門，
工作麵配有 ZYJ(C)型壓風自救裝置和 KGS-2 型供水施救裝置。
安全避險“六大係統”運行正常。
(三) 礦井證照
采礦許可證:證號 C1000002009041120012313，有效期 2015
年 11 月 15 日至 2020 年 2 月 15 日;安全生產許可證：證號(晉)
MK 安許證字[2018]GC323Y14B5，有效期 2018 年 3 月 30 日至 2020
年 2 月 15 日；《營業執照》：證號 91140000X02205667P，有效期
2003 年 1 月 23 日至 2033 年 1 月 22 日。
(四)事故地點相關情況
9306 回風順槽設計長度 1743m，煤層傾角 6°—8°，截止
10 月 16 日已掘進 1335.2m。9306 回風順槽與 9304 進風順槽以
271°方位角向西掘進，采用雙巷同時掘進的方式每 100m 掘進一
個聯絡巷，構成 9304 進風順槽與 9306 回風順槽的通風、運輸聯
絡係統。9306 回風順槽采用錨網聯合支護形式，針對 8#煤和 9#
煤層間距變薄的情況，采用縮短排距、掛雙網、打單體錨索和施
工管縫錨杆的形式進行加強支護。
9306 回風順槽頂板情況：直接頂為砂質泥岩，平均厚度 4.3m
，上部與下部有厚度變化較大的黑色泥岩；直接頂上部為 8#煤
層，平均厚度 0.8m；8#煤上部為老頂，老頂岩性為白砂岩，平
均厚度 14.5m。9#煤層結構較簡單，含 0-2 層夾矸，掘進過程
9
中未發現煤層夾矸。
二、 事故發生前安全管理及政府監管情況
(一) 事故單位、主體企業安全管理情況
上社公司每周四開展井下安全大檢查，其中每月最後一個周
四為總經理組織的重大隱患排查治理活動，各副總經理、各生產
職能部室正副職參加；檢查中發現的問題由安監部負責督促落實。
山西煤炭運銷集團陽泉有限公司對下屬礦井的安全管理，主
要由其下屬的各專業職能部室負責。各專業職能部室的職責為：
負責相關專業隱患排查、“三違”03manbetx 及綜治工作；組織相關專
業安全檢查，及時反饋安全信息；經常深入現場了解所分管專業
現場生產情況，及時發現處理作業過程中的“三違”行為；與其
它專業職能部室協調配合，組織綜合性安全檢查；隨時掌握礦井
相關專業及整體安全生產動態。
2018 年，陽泉公司對上社公司進行了 20 次檢查，共查出隱
患 615 條，已全部整改完畢。
(二) 地方人民政府及安全監管部門履職情況
按照監管權限劃分，上社公司屬於陽泉市監管，陽泉市煤炭
行業管理由市煤炭工業局負責。2018 年 1 月至 9 月陽泉市煤炭
工業局對該礦檢查 19 次，查出各類問題 285 條，已全部整改完
畢；包片五人小組對該礦檢查 31 次，查出各類問題 352 條，已
全部整改完畢。
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上社公司屬陽泉市煤炭工業局第二煤礦監管五人小組監管。
第二煤礦監管五人小組主要負責采掘機運通等方麵的安全檢查
工作。成員有翟利國(組長、負責通風專業)、王曉宇(負責采
掘專業)、史賢良(負責運輸專業)、馮建剛(負責防治水專業)、
郭凱(負責機電專業)。
三、 發生經過及應急處置情況
(一) 事故發生經過
10 月 16 日 0 點班入井人數共 91 人。其中帶班領導是生產
副總經理吳捧貴，安監部 6 人，通風部 1 人，調度指揮中心 1 人，
綜采一隊 6 人，綜采二隊 13 人，綜掘一隊 13 人，綜掘二隊 13
人，開拓一隊 4 人，運搬隊 11 人，通風隊 9 人，機運隊 8 人，
機電隊 5 人，班後自行出井 90 人。
10 月 15 日 22 點，綜掘二隊值班隊長劉成澤組織召開班前
會。參加班前會的有 15 人，其中在 9306 回風順槽作業的有 6 人，
分別是掘進機司機李誌宏，錨噴工趙誌軍、劉延明、劉國花、郭
守義，班組負責人郭路芳。帶班副隊長張富斌由於負責 15 日四
點班和 16 日零點班的跟班工作，還在井下，未參加當班班前會。
班前會上劉成澤對當班工作進行了安排，並強調了現場的安
全工作，要求嚴格按照作業01manbetx 各項規定進行作業。
16 日 0 時左右當班作業人員陸續到達 9306 回風順槽掘進工
作麵。帶班副隊長張富斌對工作麵進行了安全巡查，未發現明顯
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安全隱患，9306 回風順槽作業人員開始掘進作業。16 日 2 時 40
分左右當班第二排割煤作業完成，掘進機司機李誌宏將掘進機退
至距離工作麵 8 米左右，加設了切割頭防護罩，現場人員開始挪
移臨時支護。臨時支護安裝完畢後，郭路芳對工作麵進行敲幫問
頂。確認現場安全後，劉國花和郭守義負責維護巷幫，郭路芳和
李誌宏負責運料，劉延明、趙誌軍開始對頂板進行支護，第二根
錨索打眼結束後開始退錨索鑽杆作業。錨索鑽杆退至第四根後劉
延明往外走，去取支護材料。劉延明返回時發現趙誌軍被工作麵
片幫的兩塊大炭壓住，身體被碎煤覆蓋。被壓時趙誌軍頭在掘進
機一側，麵朝北幫呈側臥狀態，腿朝北。
(二)事故應急處置情況
1.應急預案啟動情況
劉延明向現場其他人員呼救，與趕來的劉國花、郭守義、李
誌宏將炭塊移開把趙誌軍救出，然後向跟班隊長張富斌彙報。張
富斌組織現場人員利用風筒布、錨杆製作了擔架，同時安排郭路
芳、劉延明、劉國花、郭守義、李誌宏用擔架將趙誌軍護送上井，
隨後用工作麵電話向礦調度指揮中心彙報事故情況(調度台賬記
錄此時為淩晨 3 時 15 分)。淩晨 4 時左右趙誌軍升井，被送往盂
縣人民醫院進行搶救，4 時 50 分經搶救無效宣布死亡。
2.事故報告情況
事故發生後，上社公司安全副總經理李亞軍在主要負責人安
12
排下於 2018 年 10 月 16 日 5 時 45 分向陽泉市煤炭工業局電話彙
報事故經過，5 時 48 分向山西煤炭運銷集團陽泉有限公司電話
彙報事故經過，上社公司值班調度員李永斌於 6 時 36 分向山西
煤礦安全監察局陽泉監察分局電話彙報事故經過。
本起事故屬於遲報。
四、 事故現場勘察及技術03manbetx
(一) 事故現場勘察
2018年10月17日，按照事故調查組的安排，事故調查技術組
會同礦方現場作業人員入井對9306回風順槽掘進工作麵事故現
場進行了勘察。勘察情況如下：
1.勘察路線
行人斜井→970水平車場→9#煤皮帶巷→9304進風順槽口→
9304進風順槽→第十四橫貫→9306回風順槽→事故現場→原路
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2.勘察情況
事故調查技術組沿行人斜井經970水平車場、9#煤皮帶巷、
9304進風順槽口、9304進風順槽、第十四橫貫向西到達9306回風
順槽事故現場。
巷道為矩形斷麵，錨網支護。頂板采用六眼W鋼帶、螺紋鋼
錨杆、錨索、金屬網聯合支護，鋼帶第二、五眼上打頂錨索，其
餘眼上布置螺紋鋼錨杆，鋼帶眼間距0.8m；兩幫采用錨杆加金屬
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網聯合支護。正前頂板安設4根4m長的3寸鋼管前探梁，分別固定
在巷道頂板中間2根錨杆與2根錨索上。前探梁距離煤幫0.35m，
距離頂板0.15m，前端頭上橫放一根木板梁。木板梁與頂板未背
緊接實，前探梁鋼管能前後抽動。正前煤幫安設3根1.5寸鋼管護
幫柱，護幫柱與前探梁采用螺母連接。靠北幫頂板錨索位置事故
發生時正在施工錨索鑽孔，此處前探梁未連接護幫柱。正前距離
迎牆5m範圍內底板堆煤最高處約1.2m厚，迎牆高度2.3m。護幫柱
腳部落在煤堆上，護幫柱與煤壁平麵夾角約20°，柱腳距離迎牆
煤壁1.05m。迎牆靠北幫煤體片幫，片幫範圍為寬2.2m、深0.45m、
高2.3m。片幫後煤體破碎成兩大塊煤塊與部分煤渣，最大一塊煤
塊呈不規則長方體狀，長邊1.1m，短邊0.35m，厚度為0.43m，因
在施救過程中對煤塊位置進行了移動，現場煤塊靠近迎牆一端距
離迎牆為1.4m，距離北幫煤壁1.75m，錨杆機壓在大塊煤塊正下
方。據現場人員介紹，最大的一塊煤塊壓住傷者上身，另一塊壓
住傷者腿部。被壓時傷者頭朝東，麵朝北幫呈側臥狀態，腿朝北。
當班支護工已支護完靠近迎牆第一排頂板鋼帶的4根錨杆和
靠南側1根錨索，正在施工靠北側1根錨索。錨索孔已施工到位，
現場靠近北幫一側頂板鋼帶第二眼位有未退出的鑽杆，鑽杆上端
留在頂板錨索孔裏，下端插在煤堆裏，距離正前煤壁0.9m。
工作麵往外8m處停放一部綜掘機，該處巷道淨寬為4.8m，淨
高3.5m，呈矩形斷麵。位於巷道南幫頂部吊掛一趟風筒，風筒口
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距離工作麵3.2m，風筒頂部距離頂板0.45m。巷道北幫有幫錨杆
已安設，螺母未緊固。
(二) 事故技術分析
1.根據證人證言及調度台帳記錄彙報時間推斷，確定本次事
故發生時間為2018年10月16日3時10分。
2.據調查現場相關人員並結合現場勘查確定事故發生地點
為9306回風順槽掘進工作麵。
3.據調查現場相關人員，調取人員定位係統記錄認定該起事
故造成1人死亡。
4.本起事故原因：臨時支護不到位，作業人員站位不當，掘
進工作麵的傘簷及煤壁突然垮落，將作業人員砸傷。
(三)事故類型
經事故調查組分析認定，本起事故為頂板事故。
五、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本起事故共造成 1 人死亡，造成直接經濟損失人民幣捌拾柒
萬元整(870,000 元)。
六、 事故原因和性質
(一) 事故原因
1.直接原因
現場作業人員作業時，臨時支護不到位，站位不當，掘進工
作麵的傘簷及煤壁突然垮落，將作業人員砸傷，是導致該起事故
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發生的直接原因。
2.間接原因
(1)現場安全管理不力，作業01manbetx 、01manbetx 01manbetx 得不到有效
落實是造成事故的主要原因。
(2)職工的聯保互保自保意識淡薄，違章作業未得到有效
製止，是造成本次事故的主要原因。
(3)職工素質不高、安全意識淡薄、思想麻痹、存在僥幸
心理是造成本起事故的重要原因。
(4)煤礦安全生產主體責任落實不到位，日常安全管理不
力，監督檢查不嚴不細，“三違”現象未得到有效遏製，是造成
事故的重要原因。
(5)主體企業對上社公司安全生產工作指導、督促不夠，
日常安全檢查和隱患排查治理工作不全麵、不細致，是造成事故
的重要原因。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
七、 處理建議
針對這起事故，事故調查組建議政紀處分 13 人，行政處罰
4 人，事故單位罰款人民幣 50 萬元整。
八、 防範措施和整改建議
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(一)上社公司要認真學習安全生產新標準，積極開展礦井
安全風險分級管控和現場隱患排查雙預控工作，不斷強化危險源
辨識和安全措施編製工作，從源頭上控製危險源和安全隱患對安
全生產的危害。
(二)上社公司要嚴格落實各級崗位安全責任製，提高安全
管理責任意識，加大對基層班組長、安全員的安全管理力度，確
保嚴格履行崗位職責，杜絕“三違”現象。
(三)上社公司要加強頂板管理，嚴格執行“敲幫問頂”製
度，嚴禁在支護不可靠的情況下施工作業；嚴格按照作業01manbetx 、
01manbetx 要求施工，保證機載前探梁臨時支護接頂及時有效。
(四)上社公司要加強現場安全管理工作。提高全員安全風
險辨識能力，嚴格落實安全確認製和“手指口述”工作，抓好現
場隱患處理過程中的安全工作。
進的隊組分別設置跟班隊長和班組長，確保日常現場安全監管不
留死角。
(六)上社公司要強化各級幹部和職工的培訓教育工作，增
強職工自保互保聯保安全意識，杜絕習慣性違章行為，進一步提
高全員安全意識和法製意識。
02manbetx.com 信息上報工作，發生事故後要嚴格按規定及時、如實上
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報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。
(八)山西煤炭運銷集團陽泉有限公司要認真汲取事故教訓，
開展警示教育活動，舉一反三，查找安全生產過程中的薄弱環節，
查缺補漏，切實落實安全生產主體責任；切實加強對頂板安全管
理環節監督檢查，督促所屬煤礦加強職工安全培訓工作，杜絕“三
違”現象；加強對所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產。
(九)陽泉市煤炭行業管理部門要督促全市煤礦認真做好安
全隱患排查工作，加強對頂板安全管理的監督檢查；加強對煤礦
五人監管小組的培訓和管理工作；督促煤礦加強職工安全培訓工
作，提高職工安全防範意識，確保煤礦安全生產。
