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山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇後煤業有限公司瞞報事故調查報告

作者:狗万manbet官网 2019-03-14 22:43 來源:狗万manbet官网

山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇後煤業有限公司瞞報02manbetx.com 調查報告

2018 年 8 月 12 日 10 時 10 分左右,山西煤炭運銷集團盂縣

恒泰皇後煤業有限公司 15103 回采工作麵回風順槽 420m 處發生

一起運輸02manbetx.com ,死亡 1 人,直接經濟損失人民幣壹佰玖拾伍萬元

整(1,950,000 元)。

2018 年 8 月 19 日 23 時 10 分左右,山西煤炭運銷集團盂縣

恒泰皇後煤業有限公司 15105 綜采工作麵機尾位置發生一起機

02manbetx.com ,死亡 1 人,直接經濟損失人民幣壹佰捌拾陸萬元整(1,

860,000 元)。

上述兩起02manbetx.com 發生後,礦方蓄意隱瞞,未按規定向政府及有

關部門報告。

根據輿情反映,盂縣煤炭工業局及公安部門核查兩起事故屬

實。山西省人民政府高度重視,樓陽生省長作出批示:瞞報事故

一律嚴肅查處。林武常務副省長、王一新副省長、賀天才副省長、

劉新雲副省長分別作出重要批示。陽泉市委市政府主要領導非常

重視,都作出重要批示,對事故調查工作提出了要求。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》

和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定,9 月 11

日,山西煤礦安全監察局陽泉監察分局組織陽泉市安全生產監督

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管理局、陽泉市煤炭工業局、盂縣公安局、盂縣總工會、盂縣煤

炭工業局等有關單位成立了事故聯合調查組,並邀請盂縣紀委監

委參加,同時聘請了 3 名專家組成專家組協助調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實

效的基本原則,通過現場勘察、調查取證、技術認定、綜合03manbetx

查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了

對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範措施

一、 事故單位基本情況

(一) 主體企業基本情況

1.晉能集團有限公司

晉能集團有限公司成立於 2013 年 5 月,位於山西省太原市

迎澤區開化寺街,注冊資本 360 億元,資產總額 2623 億元。該

公司現擁有煤礦163 座,生產礦井 67 座,合計產能 7450 萬噸。

山西煤炭運銷總公司成立於 1983 年 12 月 9 日,2007 年 7

月 19 日更名為山西煤炭運銷集團有限公司。2013 年 5 月,山西

煤炭運銷集團有限公司與山西國際電力集團合並重組為晉能集

團有限公司。

安全生產許可證證號:(晉)MK 安證許字〔2018〕GQ088,

有效期從 2018 年 1 月 19 日至 2021 年 1 月 18 日。營業執照統一

社會信用代碼:91140000070450154H,營業期限從 2013 年 04 月

24 日至 2033 年 04 月 24 日。

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公司按照《公司法》和法人治理結構,設有董事會、黨委會、

監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理體係

和法人治理結構。下設有 20 個職能部門、3 個專業管理局,10

個直屬中心。

晉能集團有限公司對下屬礦井的安全管理由煤炭生產管理

局、安全生產監督管理局(煤礦安全生產監督管理局)負責,兩

個專業管理局的職責為:負責相關專業隱患排查、“三違”03manbetx

及綜治工作;組織相關專業安全檢查,及時反饋安全信息;經常

深入現場了解所分管專業現場生產情況,及時發現處理作業過程

中的“三違”行為;與其它專業職能部室協調配合,組織綜合性

安全檢查;隨時掌握礦井相關專業及整體安全生產動態。

2.山西煤炭運銷集團陽泉有限公司

山西煤炭運銷集團陽泉有限公司(以下簡稱陽泉公司)成立

於 1984 年,位於陽泉市桃南北路,屬於晉能集團有限公司的全

資子公司,注冊資本 2 億元。該公司現擁有 14 個子公司。其中:

絕對控股(股份在 51%以上)子公司為:程莊煤礦、燕龕煤礦;

相對控股(股份低於 51%)子公司為:上社煤礦、上社二景煤礦、

保安煤礦;其它類型控股煤礦為上社晉玉煤礦、二景和諧煤礦、

舊街煤礦、鴻泰煤礦、恒泰常順煤礦、恒泰皇後煤礦、燕煤聚銀

煤礦、恒泰新勝煤礦、郊區漾泉煤礦。

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目前生產礦井 9 座,總生產能力 1110 萬噸/年;停緩建煤礦

3 座,總生產能力 180 萬噸/年;關閉退出煤礦 2 座,總生產能

力 135 萬噸/年。

安全生產許可證證號:(晉)MK安許可證字〔2018〕GQ051Y2B2,

有效期從 2018 年 3 月 23 日至 2021 年 3 月 22 日。營業執照統一

社會信用代碼:91140300110583980N,營業期限為長期有效。

該公司按照《公司法》和法人治理結構,設有董事會、黨委

會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理

體係和法人治理結構。下設生產指揮中心、安全生產監督管理部、

生產技術部、機電供應部、一通三防部、地測與防治水中心、洗

選加工部、煤炭銷售部、晉煤物流部、聚昇公司等,並管轄盂縣

公司、平定公司、郊區公司。

3.盂縣恒泰煤炭實業有限公司

盂縣恒泰煤炭實業有限公司(以下簡稱恒泰公司)成立於

2001 年 12 月,位於盂縣縣城秀水西街,資產總額 7.11 億元,

隸屬於山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司。

盂縣恒泰煤炭實業有限公司下設三個煤炭生產企業,即:山

西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇後煤業有限公司(生產礦井,生產能

力 90 萬噸/年)、山西煤炭運銷集團盂縣常順煤業有限公司(生

產礦井,生產能力 90 萬噸/年)、山西煤炭運銷集團盂縣恒泰新

勝煤業有限公司(建設礦井,生產能力 60 萬噸/年)。

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營業執照統一社會信用代碼:91140322731924880B,營業期

限:2001 年 11 月 8 日至 2025 年 11 月 7 日。

該公司隸屬於山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司,管理層

設有董事長、黨總支書記和山西煤炭運銷集團陽泉盂縣有限公司

4 名副總工程師。職能部室有生產調度指揮中心、技術工作部、

安監部、基建部、一通三防部、地測防治水中心、機電供應部。

根據盂縣恒泰煤炭實業有限公司和山西煤炭運銷集團陽泉

有限公司《授權委托管理協議》,山西煤炭運銷集團陽泉有限公

司對皇後煤業承擔包括安全管理在內的全部管理職責,盂縣恒泰

煤炭實業有限公司按照山西煤炭運銷集團陽泉有限公司的決策

要求配合其開展相應工作,協助其捋順相關管理工作,按照其要

求為煤礦企業的對外經營、管理活動出具法律文書。

(二) 煤礦基本情況

1.礦井基本情況

山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇後煤業有限公司(以下簡稱皇

後煤業),地址山西省陽泉市盂縣路家村鎮劉家村,建井時間2011

年1月,投產時間2016年6月,開采煤層15#煤層,設計能力90萬

噸/年,核定生產能力90萬噸/年。安全管理機構健全,采掘隊組

為本礦自有,銷售為主體企業統一銷售。該礦成立了以董事長,

總經理為主任的安全生產委員會,設立有“五部一室”,分別為

調度指揮中心、安監部、一通三防部、生產技術部、地測防治水

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部、機電部。

該礦董事長為郭秋明,總經理為王建華,總工程師為趙建斌

,生產副經理為馮鬥禎,安全副經理為李進軍,機電副經理為王

新有,通風助理為石磊鑫。安全管理製度健全,以《山西煤炭運

銷集團盂縣恒泰皇後煤業有限公司關於印發<安全生產委員會組

織機構>的通知》(盂恒皇煤字[2018]71號)文件下發至各部門、

隊組。

根據2009年根據山西省煤礦企業兼並重組整合工作領導組

辦公室晉煤重組辦發[2009]52號文件,山西恒興泰煤業有限公

司變更為山西煤炭運銷集團盂縣恒泰皇後煤業有限公司,屬單獨

保留礦井,隸屬於晉能集團。

2.礦井開采自然條件

井田總體構造形態簡單,總體為一軸向北東、向南西傾伏的

背斜,兩翼地層較平緩。煤層走向近東西向,向南傾,傾角3°

-5°。礦井井田麵積3.0284m2,批準開采煤層為8#、9#、15#煤

層。

本礦現開采太原組下部15#煤層,煤層層位穩定,煤層厚度

6.30m-8.41m,平均厚度7.51m,煤層結構簡單,含夾矸0~3層。

15#煤層偽頂為薄層泥岩,厚度約0.4m;直接頂為K2石灰岩,厚

度約13.76m;老頂為砂質泥岩,厚度約11.51m。直接底板為泥岩

或砂質泥岩,厚度約2.1m。本礦保有儲量4457萬噸,瓦斯等級為

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高瓦斯礦井,煤層自燃傾向性為II級,屬自燃煤層,煤塵有爆炸

性,水文地質類型為中等。

3.礦井各生產係統情況

(1)開拓開采係統:

開拓方式為斜井立井混合開拓,共布置4個井筒,三個斜井

,一個立井,分別為主斜井、副斜井、行人斜井、回風立井。井

下布置有15105回采工作麵、15103回采工作麵(準備)兩個,15107

進風順槽及15108回風順槽兩個掘進工作麵。回采工藝為長壁式

綜采放頂煤,全部垮落法管理頂板;掘進方式為綜掘,支護形式

為錨網支護。

(2)通風係統:

通風方法為機械抽出式,通風方式為中央分列式。主、副、

行人斜井為進風井,立井為總回風井。主通風機選用 2台

FBCDZ-8-NO30A型軸流式通風機,配套電機功率2×450kW,一備

一用。

(3)供電係統:

地麵工業場地新建35kV變電站,一回路引自距離1.8km的劉

家村110kV變電站,另一回路引自距離7.7km的青崖頭110kV變電

站。35kV變電站內設2台SZ11-10000/35型,變比35/10kV,容量

為10000kVA動力變壓器。以10kV電壓供井下用電,380/220V電壓

供工業場地低壓設備用電。井下設有中央變電所和采區配電室供

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各用電地點。

(4)提升運輸係統:

主斜井采用DTL100/63/2×250型固定式帶式輸送機擔負礦

井煤炭提升任務。井下主運輸、采區運輸、工作麵順槽運輸采用

帶式輸送機,采煤工作麵運輸為刮板輸送機。副斜井提升方式為

單勾串車提升,安裝JK-3×2.2型單滾筒提升機一部,功率為

560kW,擔負礦井矸石、材料、設備等所有輔助提升任務。行人

斜井安裝有架空乘人裝置,型號為RJY45-22/535。井下輔助運輸

為梭車運輸。

(5)主排水係統:

副斜井井底車場附近布置主排水泵房及主水倉、副水倉,主

水倉容積為380m3,副水倉容積為270m3,主排水泵選用3台

DF155-67×4型礦用耐磨防腐多級離心式水泵,配套電機功率

185kW,揚程268m,流量155m3

/h,礦井正常湧水量30m3,一台水

泵(一台使用一台備用一台檢修)運行能滿足要求,最大湧水量

90m3,聯合排水能滿足要求。

(6)安全避險六大係統情況

井下共布置一個永久避難硐室位於軌道上山與膠帶上山之

間,可同時容納100人。監測監控係統型號為KJ70X,人員定位係

統型號為KJ128A,通訊係統型號為SOC-8000/512,廣播係統型號

為KTK113,無線通信係統型號為KT105A。壓風自救係統、供水施

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救係統均在所有避災路線配設有管路,安設了三通和閥門。工作

麵壓風供水自救裝置型號為ZYJ型壓風供水自救裝置。

(三) 礦井證照

采礦許可證:證號C1400002009121220046149,有效期2012

年10月15日至2027年10月15日;營業執照:統一社會信用代碼

91140000110727438Y,有效期1989年10月12日至2029年10月12

日;安全生產許可證:編號(晉)MK安許證字[2017]GC382B1,

有效期2016年6月8日至2019年6月7日。

(四)事故地點相關情況

1.“8·12”運輸事故地點相關情況

15103 回采工作麵位於皇後煤業井田中部上山采區,事發時

工作麵安裝工作未完成,處於備用狀態。15103 回風順槽沿 15#

煤層底板布置,巷道寬 4.1m,高度 3.1m,設計支護方式為錨網

索支護,設計長度 750m,巷道在 400m-450m 之間稍有坡度,坡

度約 2°- 3°。巷道軌道南側底板高低不平,靠近軌道處底板

高於軌麵。15103 回風順槽采用梭車運輸,巷道中部偏北側鋪設

24kg 道軌,道軌距巷道北幫 1.3m,道軌距管路 1.1m。巷道南幫

每隔 50m 布置有躲避硐。巷道內安裝一部 SQ-80/75B 型無極繩梭

車,最大坡度 7°。牽引力:80/53KN;牽引速度:0.67/1.11m/s;

繩徑:24mm;電機型號為 YBK2-315S-6,功率為 75kW。采用軟啟

動控製方式,設備狀況正常。

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2. “8·19”機電事故地點相關情況

15105 回采工作麵共安裝 101 架支架,工作麵進風順槽采用

單體柱配π型梁作為超前支護,回風順槽使用超前支架。工作麵

采用長壁綜采放頂煤工藝,工作麵采煤機型號為MG250/600-AWD,

前刮板輸送型號為 SGZ764/400。現進風順槽側已推進 12.8m、回

風順槽側已推進 20.2m,工作麵為初采階段。采煤機進刀方式為

端部斜切進刀割三角煤,每割一刀煤,放一次煤,采用一采一放

追機放頂煤。采煤機處於正常使用狀態,安全保護裝置齊全有效。

二、 事故發生前安全管理及政府監管情況

(一) 事故單位、主體企業安全管理情況

皇後煤業每周四開展安全活動日活動,通過全覆蓋的方式對

公司各個生產係統、生產環節等進行全麵細致的隱患排查治理工

作。其中每月最後一個周四進行安全大檢查,由董事長、總經理

牽頭,各副經理、副總工程師、各生產職能部門、各隊組正副職

參加,檢查中發現的問題由安監部組織彙總負責落實處理。

恒泰公司下設“六部一室”,負責與政府及行業管理部門所

有事務的對接,協助政府及行業管理部門對所屬煤礦進行安全檢

查。

2018 年恒泰公司對皇後煤業檢查 25 次,發現問題 159 條,

均為一般隱患,現全部整改完畢。

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山西煤炭運銷集團陽泉有限公司對下屬礦井的安全管理,主

要由其下屬的各專業職能部室負責。各專業職能部室的職責為:

負責相關專業隱患排查、“三違”03manbetx 及綜治工作;組織相關專

業安全檢查,及時反饋安全信息;經常深入現場了解所分管專業

現場生產情況,及時發現處理作業過程中的“三違”行為;與其

它專業職能部室協調配合,組織綜合性安全檢查;隨時掌握礦井

相關專業及整體安全生產動態。

2018 年,陽泉公司對皇後煤礦進行了 14 次安全檢查,共查

出隱患 424 條,已全部整改完畢。

(二)地方人民政府及安全監管部門履職情況

盂縣煤炭行業管理由縣煤炭工業局負責。2018 年 2 月 28 日

盂縣煤炭工業局根據皇後煤業的複產申請,組織涉煤相關股室進

行節後複產驗收,驗收檢查出 16 條安全生產問題,均為一般安

全生產隱患。2018 年 3 月 6 日,經複查驗收問題已全部整改完

畢。盂縣煤炭工業局 2018 年 3 月 7 日對皇後煤業下發了 2018 年

盂縣煤礦節後複複產通知書(盂煤複發[2018] 4 號)。

2018 年盂縣煤炭工業局從春節節後複產至事故發生之前對

皇後煤業共檢查 15 次,查出問題 92 條,已全部整改。

皇後煤業屬盂縣煤炭工業局第一五人小組監管。第一五人小

組主要負責采掘機運通等方麵的安全檢查工作,成員有高彥忠

(組長,負責通風專業)、萬丙義(副組長,負責防治水專業)、

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崔林誌(負責機電運輸專業)、韓元旺(負責回采專業)、楊存光

(負責掘進專業)。

三、 發生經過及應急處置情況

(一)“8·12”運輸事故

1.事故發生經過

8 月 12 日早班,帶班領導為安全副經理李進軍,值班領導

為采煤副總工程師史俊生,當班入井人數共 153 人,其中:帶班

領導李進軍,安監部 6 人,通風部 15 人,綜采隊 29 人,綜掘隊

26 人,運輸隊 35 人,機電隊 10 人,探水隊 10 人,維護隊 15

人,其他人員 6 人,班後正常出井 152 人。

8 月 12 日早 7 點維護隊副隊長齊誌峰組織維護隊當班入井

人員召開班前會,會上齊誌峰首先對工人進行了安全知識培訓,

7 點 50 分左右維護隊隊長吳雲旺參加完礦早調會後回到維護隊

隊部安排當日工作:安排 8 人到 15103 進風順槽搬運溜槽,安排

武玉錄、王保中、鄯文傑、逯存海 4 人拆除 15103 回風順槽 425

米處的 11.4kW 絞車。8 點 30 分左右工人們陸續到達各自的工作

崗位,9時許齊誌峰對15103回風順槽425米工作情況進行巡查,

當時 15103 回風順槽 420 米處停放有一輛小板車,維護隊工人們

正在拆除 11.4kW 絞車的地錨螺栓,這時,梭車牽引一輛裝有 25kW

絞車的大板車從 15103 回風順槽由裏往外行駛,維護隊工人們讓

跟車工韓曉波發信號停下梭車,鄯文傑站在大板車上的 25kW 絞

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車上掛倒鏈,倒鏈掛好後,韓曉波發現放在旁邊的小板車距離大

板車過近,便讓齊誌峰安排工人挪動小板車,小板車挪動兩次後

跟車工韓曉波對工人們說:“你們躲遠點,我開車了”。韓曉波正

準備啟動梭車時看見維護隊隊長吳雲旺從 15103 回風順槽北幫

從外往裏走了過來,韓曉波提醒讓吳雲旺離開北幫站到南幫去,

吳雲旺告訴韓曉波說:“你發信號吧,你在那邊看著,我在這邊

看著哩”。韓曉波發信號梭車開始往外運行,當大、小板車交錯

時,大板車與小板車相掛,小板車頂斜大板車,致使大板車傾側,

大板車上的 25kW 絞車將站在北幫側的吳雲旺擠壓在風水管之間,

將其擠傷,造成事故。

2.事故搶險救援情況

事故發生後維護隊副隊長齊誌峰和工人們一起拿撬棍將小

板車撬開,將大板車重新翻回到軌道上,吳雲旺倒在地上昏迷不

醒,齊誌峰安排工人們將吳雲旺往井上抬。齊誌峰於 10:15 左右

去梭車機頭用電話向調度室彙報事故情況。升井後,總工程師趙

建斌、調度主任楊彥海、職防辦主任張寶斌已在井口等候,工人

們將吳雲旺抬到等在井口的車上,將吳雲旺送往陽泉市第三人民

醫院搶救,到醫院後公司的生產副經理馮鬥禎和醫生已經在等候,

經過一個小時左右的搶救,醫生宣告搶救無效,吳雲旺死亡。

3.事故瞞報經過

事故發生後,值班調度員向礦主要負責人郭秋明、王建華彙

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報了事故情況。郭秋明、王建華在征求班子成員意見後,決定不

向政府及有關部門上報事故情況。

(二)“8·19”機電事故

1.事故發生經過

8 月 19 日中班,帶班領導為工會主席梁林懷,當班入井人

數共 97 人,其中:帶班領導梁林懷,安監部 5 人,通風部 5 人,

綜采隊 22 人,綜掘隊 29 人,運輸隊 11 人,機電隊 7 人,探水

隊 8 人,維護隊 6 人,其他人員 3 人,班後正常出井 96 人。

8 月 19 日下午 14 時 30 分許,綜采隊中班跟班隊長高拉鎖

(綜采隊副隊長)組織綜采隊當班入井人員召開班前會,當班人

員共 18 人,跟班隊長高拉鎖安排入井人員分工(人員有帶班隊

長高拉鎖,班組長高致富,采煤機主控司機趙冬平,左滾筒司機

張五貴,右滾筒司機李呈迎,清煤工康全命,電工劉明孩,皮帶

工李文斌,轉載機司機王誌華,前溜司機李澤軍,支架工鄯文濤、

崔龍龍、賀海峰,機尾端頭工曹誌軍,機頭端頭工田存付、賈慶

平、楊海元)。

班前會上高拉鎖首先組織工人進行了安全知識學習,然後,

高拉鎖針對各崗位強調了工作要求和安全注意事項。16 時許,

高拉鎖和工人到達 15105 綜采工作麵進風順槽,在進風順槽遇見

早班入井的綜采隊隊長趙海,趙海告訴高拉鎖,工作麵機尾冒頂,

情況已處理,作業時要注意安全。隨後高拉鎖在裝載機機頭和早

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班的帶班隊長交接工作,交接工作後,高拉鎖檢查了工作麵,發

現一切正常,通知啟動機組,開始作業。22 時 30 分左右,高拉

鎖幫曹誌軍拉好回風超前支架後,安排曹誌軍清理超前架間的浮

煤。此時發現采煤機停機,高拉鎖往機頭方向走,走到右滾筒位

置時發現李呈迎處理支架上掉下來的錨鏈,處理好以後,李呈迎

告知趙冬平處理完畢,可以開機。此時趙冬平詢問張五貴左滾筒

的情況,張五貴大聲告知曹誌軍準備開機,然後回到 99 架的前

溜電機前告訴趙冬平可以開機。隨後,趙冬平喊話“開機呀”,

喊了三四聲後啟動機組,機組左滾筒運轉 2-3 秒時,趙冬平和張

五貴發現左滾筒處有燈光閃爍,隨即二人按下了急停開關,然後

張五貴走到左滾筒下查看,發現曹誌軍被壓在左滾筒下麵,造成

事故。

2.事故搶險救援情況

事故發生後,高拉鎖、張五貴、趙冬平,李呈迎先後到達現

場,發現曹誌軍被壓在滾筒下,高拉鎖隨即往機頭走,在路上告

訴遇見的高致富後麵出事了,然後走到機頭用電話告訴井上的隊

長趙海井下出事了,曹誌軍被攪在滾筒裏麵,說完就把電話掛了,

掛了電話就又回到現場,張五貴正在用鐵鍬挖曹誌軍周圍的煤,

但曹誌軍身下是硬底挖不動,救不出曹誌軍,隨後通知電工,把

左滾筒的電源斷開,將割煤機左臂升起,才將曹誌軍從滾筒下麵

救出,救出後曹誌軍已無生命體征。隨後,高拉鎖安排工人用簡

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易擔架輪流將曹誌軍抬到井底車場,用礦車將曹誌軍拉出井。高

拉鎖及工人們也隨後出井。出井後大約 20 日 3 時許,生產副總

馮鬥禎已在井口等候,工人們將曹誌軍抬到等在井口的車上,將

曹誌軍送往陽泉市第三人民醫院搶救,到醫院後公司的副經理代

守玉和醫生已經在等候,經過醫生檢查曹誌軍已死亡一段時間。

3.事故瞞報經過

事故發生後,高拉鎖用井下電話向綜采隊隊長趙海彙報了事

故情況,趙海向生產副經理馮鬥禎等彙報了事故情況。礦主要負

責人郭秋明、王建華接到了事故報告後,先是征求了班子成員意

見,然後決定不向政府及有關部門彙報事故。

四、 事故舉報核查情況

根據輿情反映,盂縣縣委縣政府安排盂縣煤炭工業局對輿情

反映的兩起事故進行核查。核查期間,盂縣煤炭工業局於 2018

年 9 月 7 日以盂煤函〔2018〕7 號協查函,請盂縣公安局對輿情

反映的皇後煤業井下安全事故予以協查。經核查兩起事故均屬實,

9 月 11 日盂縣煤炭工業局向盂縣人民政府、山西煤礦安全監察

局陽泉分局、陽泉市安全生產監督管理局、陽泉市煤炭工業局上

報了事故情況。

五、 事故現場勘察及技術03manbetx

(一)“8·12”運輸事故

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1.事故現場勘察

2018 年 9 月 13 日上午,技術組組織專家及相關人員在井下

對 15103 回采工作麵回風順槽模擬現場進行了勘察,出井後對有

關人員的詢問,情況如下:

(1)勘察路線

行人斜井→集中膠帶運輸大巷→膠帶運輸上山→15103回風

順槽→事故現場→15103回風順槽→膠帶運輸上山→軌道上山→

15105回風順槽→15105綜采工作麵→15105回風順槽→軌道上山

→集中膠帶運輸大巷→行人斜井→地麵

(2)勘察情況

事故調查技術組沿行人斜井經膠帶運輸大巷、膠帶運輸上山,

到達 15103 回風順槽,該巷道斷麵為矩形斷麵,淨寬 4.1m,淨

高 3.1m,淨斷麵 12.7m2,支護方式為錨網索支護。巷道北幫敷

設壓風管、排水管、靜壓水管三趟,管路直徑均為 0.108m,管

路最下方距底板 0.6m。管路上方敷設有電纜。巷道中部偏北側

鋪設 24kg 軌道,北側軌道外側距巷道北幫 1.3m,北側軌道外側

距管路 1.1m。巷道軌道南側底板高低不平,靠近軌道處底板高

於軌麵。巷道南幫每隔 50m 布置有躲避硐。

礦方按照當時搶險人員提供的事發現場模擬了事故現場。

15103 回風順槽 420m 處,有梭車牽引車一部、MPC30-6 型大板車

一輛、MPC10-6 型小板車一輛。梭車牽引車外形尺寸為寬 1.1m、

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長 2.3m,大板車外形尺寸:寬 1.48m、長 3m,重量 1800kg,小

板車外形尺寸:寬 0.78m、長 2.4m,重量 1000kg。梭車牽引車

牽引一輛大板車,運行方向朝軌道運輸上山方向,大板車下筋板

的最下方距軌麵 0.14m,大板車板麵距軌麵 0.31m,大板車北幫

外側距風水管外側 0.66m,距北幫 0.86m,南側外沿距巷道南幫

1.76m。小板車板麵朝下,輪轂朝上,放置處的巷道南幫偏低,

外沿掛鉤與地麵高為 0.14m.現場目測小板車的外沿掛鉤與大板

車的下筋板具備相掛條件。

現場開機後試驗梭車手持機急停功能,手持機急停能起到緊

急停車作用。

2.事故技術分析

(1)根據證人證言、調度台帳記錄彙報時間、監測監控的

人員定位記錄,分析認定本次事故發生時間為 2018 年 8 月 12 日

10 時 10 分左右。

(2)據調查現場相關人員,認定事故發生的地點為 15103

回風順槽 420 米。

(3)據調查現場相關人員,調取人員定位係統記錄認定該

起事故造成 1 人死亡。

(4)本起事故原因:大板車與小板車安全通過間距不足,

運行的大板車與放置在巷道中的小板車相掛後,小板車調向將運

行的大板車南側頂起,裝在大板車上的 JD25 型調度絞車,將站

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在巷道北側中的現場人員擠傷。

3.事故類型

經事故調查組分析認定,本起事故為運輸事故。

(二) “8·19”機電事故

1.事故現場勘察

2018 年 9 月 13 日上午,技術組組織專家及相關人員對事故

模擬現場進行勘察。

(1)勘察路線

行人斜井→集中膠帶運輸大巷→膠帶運輸上山→15103回風

順槽→事故現場→15103回風順槽→膠帶運輸上山→軌道上山→

15105回風順槽→15105綜采工作麵→15105回風順槽→軌道上山

→集中膠帶運輸大巷→行人斜井→地麵

(2)勘察情況

事故調查技術組沿行人斜井經膠帶運輸大巷、膠帶運輸上山、

軌道上山、15105回風順槽、到達15105綜采工作麵機尾。該工作

麵共安裝101架支架,中間支架型號為ZF4800/17/33,過渡支架

型號為ZFG5600/20/38,工作麵進風順槽采用單體柱配π型梁作

為超前支護,回風順槽使用ZQL2×4000/23/50超前支架。工作麵

采煤機型號為MG250/600-AWD,前刮板輸送型號為SGZ764/400,

後刮板輸送機型號為SGZ764/630。15105綜采工作麵處於初采階

段,采煤機停在前刮板輸送機機尾處,機尾揚起,浮煤未作清理。

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15105綜采工作麵采用MG250/600-AWD雙滾筒采煤機。生產廠

家:西安煤礦機械廠。生產日期:2006年12月份。主要技術特征

為:采高3.2m,滾筒直徑1.6m,截深0.63m,牽引方式為無鏈電

牽引。牽引力:550-325KN。此型號采煤機控製係統為:采煤機

送電後左截割電機和泵電機運行,按下"右啟"右截割電機運行。

停機有五處:分別為左右端頭站的總停.左右遙控器的總停.變頻

器箱蓋板上的總停按鈕1S2。在啟動回路裏串進了兩截割電機和

泵電機的溫度接點.瓦斯接點接進PLC中與其他故障一起通過自

保接點接進啟動回路裏。無論哪台電機的溫度超限或瓦斯濃度超

限,均可通過這些接點斷開啟動回路。從而切斷采煤機的電源。

目擊者稱死者曹誌軍事發時在采煤機左滾筒下方。

2.事故技術分析

(1)根據證人證言、調度台帳記錄彙報時間及人員定位係

統記錄推斷,認定本次事故發生時間為2018年8月19日23時10分

左右。

(2)據調查現場相關人員,認定事故發生的地點為15105

綜放工作麵與回風順槽交叉口處。

(3)據調查現場相關人員,調取人員定位係統記錄分析認

定該起事故造成1人死亡。

(4)本起事故原因:端頭工擅自進入采煤機滾筒附近,被

啟動的采煤機滾筒攪傷。

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3.事故類型

經事故調查組分析認定,本起事故為機電事故。

六、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)“8·12”運輸事故共造成 1 人死亡,造成直接經濟損

失人民幣壹佰玖拾伍萬元整(1,950,000 元)。

(二)“8·19”機電事故共造成 1 人死亡,造成直接經濟損

失人民幣壹佰捌拾陸萬元整(1,860,000 元)。

七、 事故原因和性質

(一) 事故直接原因

1.“8·12”運輸事故直接原因

現場作業人員對大板車與小板車安全通過間距估計不足,操

作不當,運行的大板車與放置在巷道中的小板車相掛後,小板車

調向將運行的大板車南側頂起,裝在大板車上的 JD25 型調度絞

車將站在巷道北側中的現場人員擠傷,是造成本起事故的直接原

因。

2. “8·19”機電事故直接原因

現場作業人員未嚴格執行皇後煤業《15105 綜放工作麵

作業01manbetx 》的要求,端頭工擅自進入采煤機滾筒附近,被啟

動的采煤機滾筒攪傷,是導致該起事故的直接原因。

(二) 事故間接原因

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1.“8·12”運輸事故中,現場安全管理不力,隱患治理不

徹底,現場作業人員思想麻痹,心存僥幸,安全間隙不足強行運

行,是造成事故的主要原因。“8·19”機電事故中,現場安全管

理不力,01manbetx 01manbetx 安全技術措施得不到有效落實;未認真檢查

采煤機滾筒周圍的情況就啟動采煤機是造成事故的主要原因。

2.對職工的安全培訓教育不力,職工安全素質不高,“自保、

互保、聯保”意識淡薄,是造成事故的重要原因。

3.煤礦安全生產主體責任落實不到位,日常安全管理不力,

監督檢查不嚴不細,“三違”現象未得到有效遏製,是造成事故

的重要原因。

4.主體企業對皇後煤業安全生產工作指導、督促不夠,日

常安全檢查和隱患排查治理工作不到位,對皇後煤業的主要負責

人管理不嚴。

5.煤礦安全監管部門對皇後煤業安全生產工作監管不到位。

(三)事故性質

經調查認定,這兩起事故均為責任事故。

八、 處理建議

針對皇後煤礦瞞報的兩起事故,事故調查組建議黨紀處分 2

人,政紀處分 28 人,行政罰款 8 人,事故單位罰款人民幣 480

萬元整。

九、 防範措施和整改建議

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(一)皇後煤業要強化現場班組管理。以現場為重點,製定

隊組現場管理措施,完善管理製度,推進精細化管理,提高班組

長素質,強化班組建設,有效促進礦井安全生產。

(二)皇後煤業要強化安全風險管控。強化員工安全風險教

育,激勵和引導員工樹立安全風險意識、熟悉崗位安全風險並嚴

格按管理標準進行操作,提高煤礦從業人員技術素質和業務能力,

增強安全防範意識,增強自保互保能力。

(三)皇後煤業要強化設備運輸、機電設備安全管理。高度

重視設備運輸、機電設備管理工作,加強對設備運輸、機電設備

運行環節隱患排查、整改和落實,加強對特種作業人員持證上崗

情況的監督、檢查,強化重點崗位關鍵環節的管理,確保安全生

產。

(四)皇後煤業要加強對安全生產法律法規的學習,規範

02manbetx.com 信息上報工作,發生事故後要嚴格按規定及時、如實上

報,不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

(五)山西煤炭運銷集團陽泉有限公司和盂縣恒泰煤炭實業

有限公司要認真汲取事故教訓,開展警示教育活動,舉一反三,

查找安全生產過程中的薄弱環節,查缺補漏,切實落實安全生產

主體責任;切實加強對礦井設備運輸環節監督檢查,督促所屬煤

礦加強職工安全培訓工作,杜絕“三違”現象;加強對所屬煤礦

的管理和檢查,確保礦井安全生產。

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(六)盂縣人民政府及其煤炭行業管理部門要督促全縣煤礦

認真做好安全隱患排查工作,加強對礦井設備運輸和機電設備運

行環節的監督檢查;加強對煤礦五人監管小組的培訓和管理工作;

督促煤礦加強職工安全培訓工作,提高職工安全防範意識,確保

煤礦安全生產。

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