晉能集團王家嶺煤礦2016年“12·4”一般機電事故報告
山西王家嶺煤業有限公司“12·4”一般機電02manbetx.com 調查報告
2016 年 12 月 4 日 15 時 40 分，山西王家嶺煤業有限公司(簡
稱“王家嶺煤業”)發生一起機電02manbetx.com ，造成 1 人死亡，直接經
濟損失 142.66 萬元。
《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關規定，12 月 6 日，
會、檢察院等單位成立了02manbetx.com 調查組。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效
的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx 。查清
了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對
事故責任人和事故單位的處理建議，以及防範和整改措施。
一、事故單位的基本情況
(一)晉能集團有限公司概況
晉能集團有限公司(簡稱“晉能集團”)位於太原市迎澤區
開化寺街 86 號，成立於 2013 年 5 月 25 日，注冊資本人民幣 13624
萬元，是由原山西煤炭運銷集團與山西國際電力集團合並重組而
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成，業務主要涉及煤炭、電力、清潔能源、物流貿易、裝備製造、
房地產等產業的現代綜合能源集團公司，是山西省屬國有重點骨
幹企業。下屬 11 個地市子公司和 48 個直屬全資控股公司，資產
總額達 2300 億元。晉能集團擁有煤炭保有資源量 117.5 億噸，
可采儲量 62.5 億噸。在籍礦井 165 座，批複規模 14495 萬噸，
現有生產礦井 63 座，生產能力 7250 萬噸/年。安全生產許可證
賬號：(晉)MK 安許證字[2014]GQ045Y1,有效期至 2017 年 12
月 17 日。
(二)王家嶺煤業概況
1.基本情況
王家嶺煤業成立於 2006 年 4 月，國有重點煤礦，隸屬於晉
能集團。礦井(含選煤廠)項目由山西煤炭運銷集團有限公司(占
股比 56%)、國電燃料有限公司(占股比 24%)和利聯企業有限
公司(占股比 20%)共同出資建設。井田位於山西省保德縣南部，
井田麵積 34.4471 平方公裏，可采資源 4.42 億噸，設計年生產
能力 500 萬噸，礦井服務年限 63 年。2011 年 10 月 11 日由國土
資源部頒發了采礦許可證，標高為 700 米～0 米，批準開采煤層
4
#、7 上、7
#、8
#、9
#煤層。4
#煤層厚度為 4.02～11.70m，平均厚
度 7.69m，煤層傾角 6°左右，可采儲量 176.50Mt。煤質為氣煤，
3
礦井水文地質類型中等，屬高瓦斯礦井,煤塵具有爆炸性，煤的
自燃傾向性等級為Ⅱ級，屬自燃煤層。
2.礦井主要係統概況
(1)礦井開拓係統
礦井采用斜井和立井混合開拓，共有主斜井、副斜井、進風
立井、回風立井 4 個井筒。目前礦井在 4#煤層布置 1 個采煤工
作麵 18101 綜采工作麵和 1 個掘進工作麵 18103 輔運順槽。18101
綜采工作麵采用走向長壁後退式綜采放頂煤方法，全部垮落法管
理頂板。
(2)礦井提升運輸係統
主斜井傾角 25°，主斜井擔負全礦井原煤提升的任務、兼進
風及安全出口。副斜井配備配備無軌膠輪車 32 輛，其中人車 9
輛，可以滿足井下材料、設備、人員的運輸需求。
(3)通風係統
礦井形成了由主斜井、副斜井和進風立井進風，回風立井回
風的“三進一回”永久通風係統，通風方式為中央並列式，通風
方法為機械抽出式。
(4)礦井瓦斯抽采係統
礦井地麵永久瓦斯抽采泵站位於回風立井場地，由瓦斯抽采
4
10KV 配電室、真空泵站、管子間、監測監控室、高低位水池組
成。
(5)礦井供電係統
礦井采用110kV雙回路電源供電。一回路電源引自東局110kV
變電站110kV母線段；另一回路電源引自岢嵐220kV變電站110kV
母線段。
(6)排水係統
礦井水文地質類型中等，在主斜井井底布置有主排水泵房及
主、副水倉。主、副水倉總容積為 2617m
3。在一采區邊界布置采
區水倉容積為 1627m
3。
(7)安全避險“六大係統”
礦井安裝有安全監測監控、人員定位、緊急避險、通信聯絡、
壓風自救、供水施救等安全避險係統。
3.建設情況
2012 年 7 月 20 日山西省發展和改革委員會以晉發改設計發
〔2012〕1423 號文件批複了建設項目初步設計；2013 年 1 月 8
日國家煤礦安全監察局以煤安監函〔2013〕1 號文件批複了安全
設施設計；2013 年 7 月 17 日山西省煤炭工業廳以晉煤辦基發
〔2013〕987 號文件批複了開工報告；2014 年 12 月 26 日山西省
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煤炭工業廳以晉煤辦基發〔2014〕1531 號文件批複同意礦井聯
合試運轉；2016 年 9 月 8 日晉能集團以晉能安監函〔2016〕224
號文件批複了安全設施及條件竣工驗收；目前王家嶺煤業正在進
行礦井及選煤廠竣工驗收工作。
目前王家嶺煤業在冊職工 403 人，配有董事長(兼總經理、
黨委書記)、總工程師、安全副經理、生產副經理、機電副經理、
設置有調度室、安全監察部、生產技術部、機電部、一通三防部、
地測防治水中心、人力資源部等 7 個生產科室。還配有安全監察
隊、瓦斯檢查隊、通風實驗室、通風工程隊等。生產隊組設置綜
采隊、掘錨隊、機運隊等 3 個隊組，各隊組配備有隊長、副隊長、
技術員、帶班長等相關人員。
(三)礦井證照
采礦許可證:證號為 C1000002011101110119237，有效期至
2041 年 10 月 11 日。
工商營業執照:統一社會信用代碼為 91140000785831559A，
有效期至 2041 年 10 月 11 日。
安全生產許可證正在辦理過程中。
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(四)事故發生地點概況
18101綜采放頂煤工作麵為該礦一采區的首采工作麵，平均
煤厚7.69m，傾角3～7°，采用走向長壁後退式綜合機械化放頂
煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。工作麵選用110台ZF16000/
23/43D型支撐掩護式液壓支架、6台ZFG16000/26/43H型過渡支架
及一台端頭支架支護工作麵頂板，兩順槽超前支護采用ZTZ2000
0/25/50型端頭支架5組。煤機型號為MG650/1630-WD型交流電牽
引采煤機，裝機功率1630KW，截割高度2.25～4.6m,轉載機為SZ
Z1200/700一台，配套700KW電機，前、後部刮板輸送機為SGZ10
00/2×855各一台，配套855KW電機。
事發時工作麵機頭處推進進尺為1519m，機尾處推進進尺為1
523m，采煤機位於90#-102#支架處，支架推拉杆推出行程為850
mm。
(一)事故單位、主體企業安全管理情況
王家嶺煤業采用了以下至上逐級負責製的管理模式，采取了
每周一次大檢查、每旬一次質量標準化檢查、每月專業部門一次
專項檢查及動態安全檢查相結合的安全管理手段。王家嶺煤業對
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足，機電設備運行台賬管理不完善、日常對設備維護保養過程中
存在的危險因素辨識不到位、安全防範意識不強、措施不力，培
訓不到位、員工業務技能差。
晉能集團在 2016 年 4 月 6 日至 7 月 21 日期間對王家嶺煤業
進行過 4 次安全檢查，1 至 3 季度進行三次安全績效考核。
(二)地方人民政府及安全監管部門履職情況
2016年各級政府監管部門對王家嶺煤業有限公司檢查情況：
山西省煤炭工業廳 1 次，忻州煤礦安全監察局 2 次，忻州市煤炭
工業局 5 次，保德縣安監局 54 次。
三、事故發生經過及應急處置評估情況
(一)事故發生經過
2016 年 12 月 4 日 7 時早班，綜采隊在會議室點名並召開班
前會。當班共出勤 16 人，包括帶班隊長 1 人，班長 1 人，副班
長 1 人，工人 13 人。會議由機電技術員(跟班隊幹)羅國華主
持，會議安排本班主要工作內容是：更換工作麵 1 號支架與 2 號
支架間主進液管、機頭超前架與 1 號過渡架之間頂板補打錨杆、
做好安全質量標準化迎接晉能集團檢查工作。
7 時 30 分會議結束，8 點綜采隊早班 16 人全部入井。8 時
40 分左右，綜采隊到達 18101 綜放工作麵。朱永利、徐彪、郝
8
飛三人在皮帶機頭處更換架間液管，李飛、李瑞中擦洗乳化泵站，
周善明、王東、張誌年三人衝洗工作麵支架及 1 號回風超前架，
韓天舒在機頭清理浮煤，郭彥軍負責控製台，朱永權、李玉峰擦
洗移變列車及單軌吊電纜，王永紅清理皮帶自移機尾下的浮煤。
其中班長劉西和 9 時 40 分左右因身體不適，羅國華安排王永紅
陪同劉西和提前升井。當班井下帶班礦領導為礦總工程師李錄、
安檢員為劉陽。
15 時左右，采煤機檢修工王東、周善明完成衝洗任務，張
誌年繼續衝洗巷道。15 時 20 分左右，周善明和王東在 98#、99#
支架處發現采煤機頂部擋煤板升降油缸回液管接頭漏油，臨時商
量後決定處理漏油問題。因擋煤板無法升起，機械支撐因高度不
夠無法使用。二人找來三根長度為 750mm 道木(寬×高：15cm
×15cm,15cm×15cm,15cm×10cm)墊在機組上部和擋煤板之間，
三根道木疊式支撐，高度約為 40cm。二人將擋煤板油缸回液管
接頭拆除後，周善明去 18101 膠帶順槽工具箱取截止閥和吊鏈，
同時安排王東原地等候。15 時 40 分，王東自行錯誤拆掉油缸進
液管，油缸卸壓，擋煤板瞬間下移，擠落道木後壓在王東的頭部
和右肩上，導致其頭部卡在采煤機上的工具箱和擋煤板之間。
周善明聽到異響後返回。因擋煤板較重(約 2.8 噸)，王東
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被壓住後無法救出，周善明立即喊人救助，羅國華、張誌年到場
後，立即組織施救。在場人員利用支架通過防倒繩將采煤機擋煤
板吊起後將王東救出，此時王東處於昏迷狀態。在進行現場簡單
急救後，綜采隊人員護送王東升井。
(二)事故應急處置評估情況
1.事故單位應急處置情況
(1)應急預案啟動情況
事故發生後，井下工人發現後，羅國華通過電話向綜采隊值
班室彙報情況。15:44 綜采隊隊長穆成向調度室主任徐利華彙報
事故發生情況，王家嶺董事長魏福林、安全副總馮耀文獲悉情況
後，立即啟動應急預案，並趕往副斜井，組織救援；15:45 接傷
員人車入井；15:48 聯係礦救護車到副斜井口；16:19 接傷員車
升井到達副斜井並轉上救護車；16:30 救護車到達高速口；17:02
救護車到達縣人民醫院；19:20 按照傷者家屬要求送往省人民醫
院救治；19:40 王家嶺救援組人員和醫護人員帶傷員前往太原；
22:30 一行人到達省人民醫院進行搶救；23:15 王東經搶救無效
死亡。
(2)事故報告情況
12 月 4 日 16:35 王家嶺調度室向集團公司總調度室電話彙
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報；16:54 王家嶺調度室向保德縣安全生產監督管理局(簡稱保
德縣安監局)調度室進行了電話彙報；19:50 以書麵形式向保德
縣安監局調度室及集團公司總調度室彙報進展情況。12 月 5 日
0:26 最後一次以書麵形式彙報保德縣安監局；9:35 以書麵形式
向忻州煤礦安全監察局彙報。
(3)控製危險源及防範次生災害發生情況
①事故單位應急處置情況
事故發生後，王家嶺煤業根據已製定的《山西王家嶺煤業有
限公司 2016 年生產安全事故應急救援預案》及《現場處置方案》及
時成立指揮部，由總工程師李錄、生產副總工徐利華、綜采隊長穆
成、總經理助理王玉琳、保衛協調部副部長劉鵬組成搶救組，對受
傷人員進行救治；23:15 傷者經搶救無效死亡。由黨委副書記、工會
主席梁誌強、後勤副總經理李穎、總會計師張龍楨組成善後處理組，
趕赴太原進行善後處理。 ②事故發生後采取的措施
現場作業人員立即組織掀開擋煤板，解救被壓人員，發現傷者
無外傷情況下，使其平躺並彙報值班室，車隊接到通知後，迅速入
井接傷員升井並轉上礦救護車送往醫院，途中轉上醫院救護車至保
德縣人民醫院。17:40 轉院送往山西省人民醫院。事故發生後魏福林
11
安排礦上保護好現場，並拉了警戒線，12 月 5 日集團指示，除了通
風排水人員以外，其他人員嚴禁下井。
2.事故地人民政府(或集團公司)應急處置情況
忻州市煤炭局獲悉事故後，於12月5日以忻煤辦發電(2016)
52 號向各縣(市)煤炭工業局及各煤炭主體企業進行了事故通
報，保德縣安監局收悉後，於 12 月 5 日以保安監字(2016)123
號向所屬各煤礦企業轉發了通報精神。晉能集團知曉事故後，成
立調查組，12 月 5 日到現場進行了勘查，對事故進行了調查。
3.應急救援評估結論
此次救援，王家嶺煤業按照已製定好的應急救援預案積極
進行有序救援，較好的完成了各項救援任務，一是救援科學，事
故發生後，現場作業人員立即組織掀開擋煤板，解救被壓人員，發
現傷者無外傷情況下，使其平躺並組織升井；二是行動迅速，為搶
救傷者爭取了寶貴時間；三是處置果斷，事故發生後，現場處置的
同時，立即彙報了礦調度室及礦領導，成立救援指揮部，迅速組織
開展救援。此次事故雖然較好的完成了各項救援任務，但仍存在不
足，事故發生地點未設置應急救援設備及急救箱。 四、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查
12
2016 年 12 月 6 日下午，事故調查組相關人員共 8 人，對王
家嶺煤業事故現場進行了勘察。
1.勘查路線
從副斜井入井→井底車場→集中輔運大巷→18101綜放工作
麵輔運順槽→18101 綜放工作麵事故現場→原路返回。
2.工作麵設備設施情況
18101 綜采工作麵安裝采煤機、前刮板輸送機、後刮板輸送
機一台、轉載機、破碎機各一台，液壓支架 117 架。采煤機型號
為 MG650/1630-WD，生產廠家為上海創力集團股份有限公司，出
廠日期為 2013 年 12 月，2014 年 6 月安裝運行，采煤機擋煤板
由鋼材製成，作用是生產過程中防止煤壁片幫傷人。擋煤板尺寸
為 7430mm×1600mm×23mm，邊緣高度為 120mm，重量約為 2.8 噸。
通過兩根液壓油缸進行升降，采煤機上部安裝有 6 根機械支撐，
用於檢修時支撐擋煤板。
事故發生地點為 18101 綜放工作麵第 98-99 號支架處，采煤
機擋煤板升降油缸進液管和回液管接頭被拆除，道木被采煤機擋
煤板擠出 2 根，掉落在地。采煤機擋煤板下移，擋煤板外部邊緣
距采煤機上部約 340mm，工具箱高度 240mm。
(二)事故技術03manbetx
根據搶險救援報告、屍體檢驗報告、現場勘查及周善明、羅
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國華等事發現場人員的調查筆錄，造成事故發生的技術原因和管
理方麵的主要原因有：
一是采煤機擋煤板油缸回液管接頭漏液導致擋煤板無法上
升，機械支撐因空間不足無法使用，支撐的道木未進行固定，錯
誤拆除油缸進液管，導致油缸卸壓後擋煤板瞬間下移，擠落道木
後擠壓其致傷後死亡。
二是采煤機檢修工王東安全意識淡薄，自我保護能力差，不
清楚采煤機擋煤板液壓係統工作原理，違章操作，冒險作業，未
對墊襯道木進行固定，錯誤拆除采煤機擋煤板油缸進回液管，導
致事故發生。
三是機電設備維修未製定有針對性的專項安全技術措施。
四是培訓不紮實、員工業務技能差。對現場工作人員臨時性
作業管控不力，在未報告的情況下擅自作業。
五是煤礦安全監管檢查組對該礦監管不到位。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定。該起事故為機電事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接經濟損失 142.66
萬元。
六、事故原因和性質
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(一)事故原因
1.直接原因
采煤機檢修工王東在對采煤機擋煤板油缸檢修時，未采取有
效支撐(采用墊襯道木但未固定)，錯誤拆除油缸進回液管，導
致油缸卸壓，擋煤板瞬間下移，擠落道木後將其擠壓致傷後死亡。
2.間接原因
(1)墊襯道木未進行固定，缺乏穩定性，受力後瞬間滑落
擋煤板失去支撐。
(2)綜采隊對現場工作人員臨時性作業管控不力，在未報
告的情況下無措施擅自作業。
(3)機電設備管理差，檢修漏油油管事先無安排，未製定
有針對性的專項安全技術措施。
(4)安全培訓不到位，檢修工自保互保意識差，在未采取
有效的措施下冒險作業。
(5)保德縣煤礦安全監管檢查組對該礦監督檢查不夠，對
該礦現場管理混亂監管不嚴。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起一般責任事故。
七、責任劃分及處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
15
1.王 東，男，群眾，王家嶺煤業綜采隊煤機檢修工，負責
煤機檢修。在未采取有效支撐情況下，進入液壓缸支撐的檔煤板
下檢修油管，液壓缸卸壓，導致事故發生，對事故的發生負有直
接責任，鑒於其死亡，故不予追究責任。
2.周善明，男，中共黨員，王家嶺煤業綜采隊煤機檢修組
組長，負責組織煤機檢修。檢修采煤機時，未采取有效安全防護
措施，違章作業，監護不到位，對事故的發生負有主要責任，依
據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之
規定，建議給予其留用察看處分。
3.張小飛，男，群眾，王家嶺煤業綜采隊檢修班副班長，
負責綜采麵機電設備定期巡回檢查。作為當班副班長未能及時發
現當班工人違規作業，對事故的發生負有重要責任，依據《安全
生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建
議給予其行政記大過處分。
4.羅國華，男，群眾，王家嶺煤業綜采隊技術員(跟班隊
幹)，負責當班本隊的安全生產。未及時發現當班工人違規作業，
對事故的發生負有直接領導責任，依據《安全生產領域違法違紀
行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其行政記大
過處分。
5.張立功：男，中共黨員，王家嶺煤業綜采隊機電副隊長，
16
負責綜采隊機電、運輸的安全管理工作。對綜采麵設備維護保養
管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產
領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給
予其行政警告處分。
6.穆成，男，中共黨員，王家嶺煤業綜采隊隊長，全麵負
責綜采隊的工作。對隊組人員安全管理不到位，對事故的發生負
有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫
行規定》第十二條之規定，建議給予其行政降級處分。
7.張學斌，男，群眾，王家嶺煤業機電部部長，負責機電、
運輸安全技術管理工作。檢修煤機擋煤板的安全防護措施針對性
不強，對事故的發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違
法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其行
政警告處分。
8.李錄，男，中共黨員，王家嶺煤業總工程師(帶班礦領
導)，負責當班的安全生產工作。未及時發現采煤機擋煤板油管
漏油隱患，對事故的發生負有領導責任，依據《安全生產領域違
法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其行
政警告處分。
9.吳兆法，男，中共黨員，王家嶺煤業機電副礦長，負責
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監督不嚴，對事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領
域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予
其行政警告處分。
10.馮耀文，男，中共黨員，王家嶺煤業安全副礦長，負責
安全管理工作。對該礦安全培訓不到位，現場安全管理差，工人
違章作業，對事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領
域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予
其行政警告處分。
11.魏福林，男，中共黨員，王家嶺煤業黨委書記、董事長、
總經理，安全生產第一責任人。安全管理不到位，對事故的發生
負有主要領導責任；事故發生後，未及時上報忻州煤礦安全監察
局；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十
二條及《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第(二)
項之規定，建議給予其行政記大過處分，並處上一年收入(120680
元)60%的罰款，計 72408 元。
12.郭勇，男，中共黨員，保德縣煤礦安全監管檢查組成員，
負責王家嶺煤業有限公司的安全檢查。對該礦監督檢查不夠，對
事故的發生負有一定責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政
紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政警告處分。
(二)對責任單位的處理建議
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1.王家嶺煤業發生一起一般責任事故，依據《生產安全事故
罰款處罰規定》(試行)第十四條第一款的規定，建議給予王家
嶺煤業罰款人民幣 50 萬元的行政處罰。
2.依據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安
全生產工作的規定的通知》(晉政辦發〔2012〕34 號)規定，責
令王家嶺煤業實行整頓恢複機製，整頓恢複期 1 個月，整頓結束
後，履行複工驗收程序，經驗收合格後方可複工。
八、防範和整改措施及建議
關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，
強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立以人為本、安全發展的理
念，落實生產安全責任，加強安全管理，促進煤礦生產安全健康、
穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，
完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下措
施建議：
(一)加強設備管理，采取有效措施
在采煤機擋煤板液壓油缸進出液口加裝液壓鎖，防止誤操作
引起漏液泄壓，提高安全係數。檢修采煤機擋煤板液壓係統等設
備時必須製定專項安全技術措施。
加強機電設備管理工作，細化管理標準，明確管理職責，強
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化重點崗位關鍵環節的風險隱患辨識工作，提高風險管控能力。
(二)加大安全培訓,提高安全意識
加大對從業人員的安全培訓工作，提升全員業務素質和安全
防範意識。增強幹部職工的現場管理及實操技能。提高職工安全
意識和自保互保能力，避免單崗作業，不熟悉01manbetx 01manbetx 的人員進
行作業時現場必須有熟練人員監護指揮。
(三)強化安全管理，立即開展自查
深刻吸取事故教訓，舉一反三，安全質量標準化、風險預控、
隱患排查治理有機結合，及時發現並處理作業現場的不安全隱
患，杜絕事故發生。
(四)牢固樹立安全“紅線”意識，落實企業主體責任
進一步強化安全第一的責任意識，堅持以人為本、安全發展
的理念，強化企業安全生產主體責任落實。完善安全生產管理製
度，健全各工種安全01manbetx 01manbetx 及各類安全技術措施，各級管理人
員和職工要認真履行崗位職責，自覺做到按製度管理、依程序辦
事、照措施執行。
(五)增強安全生產責任意識，加強監管
晉能集團要高度重視煤礦安全生產工作，加強對礦井日常安
全管理工作的檢查，強化對煤礦三基建設管理與技術指導，要結
合煤礦安全生產實際情況，認真履行主體企業安全風險等級管控
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職責，全麵排查事故隱患。
保德縣煤礦安全監管部門要著力增強安全生產責任意識，認
真履行監管職責，不斷提高業務素質，提升安全監管實效，更大
限度發揮安全監管作用。
事故調查組
2016 年 12 月 19 日
