山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故調查報告
山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板02manbetx.com 調查報告
2016 年 11 月 10 日 1 時 50 分許，山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦井下 68305 工作麵機軌合一巷發生 1 起頂板02manbetx.com ，造成 1 人死亡，直接經濟損失 147.09 萬元。
2016 年 11 月 16 日，太原監察分局根據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等法律法規的規定，組織太原市總工會、市公安局和山西焦煤集團監察部等單位人員成立02manbetx.com 聯合調查組，並邀請太原市人民檢察院參加，對該起事故進行了調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，經過技術03manbetx 和調查取證，認定該起事故是責任事故。現將調查結果報告如下：
一、煤礦基本情況
(一)山西焦煤集團有限責任公司概況
山西焦煤集團有限責任公司(以下簡稱“山西焦煤集團”)成立於 2001 年 10 月，總部位於山西省太原市，注冊資金 86.38億元，現有 23 個子分公司和 3 個 A 股上市公司，資產總額 2557億元，職工總數 23 萬人。企業性質為省屬國有重點煤炭集團， 主要包括煤、電、焦、化產業，兼營物流貿易、裝備製造、金融 投資、建築建材等。現有煤礦 106 座，總規模 18055 萬 t/a。2015年原煤產量 10535 萬 t。山西焦煤集團安全生產許可證證號：(晉)MK 安許證字〔2016〕GQ001，有效期：2016 年 9 月 14 日至 2019年 9 月 13 日。
(二)西山煤電(集團)有限責任公司概況
西山煤電(集團)有限責任公司是山西焦煤集團主要子公司， 全國主要煉焦煤生產基地，全國首批循環經濟試點單位。其前身為 1956 年成立的西山礦務局，總部位於太原市西山腳下，現有21 座礦井，9 座選煤廠，9 座發電廠(其中瓦斯發電廠 5 座)，3 座焦化廠，以及機電修造、建築建材、商貿服務等生產經營單位，現有職工 8.2 萬餘人，子分公司 176 個，擁有 1 個 A 股上市公司。西山煤電(集團)有限責任公司安全生產許可證編號：(晉)MK 安許證字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014 年 3 月 14 日至2017 年 3 月 13 日。
(三)山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦概況
杜兒坪煤礦位於太原市萬柏林區三岔口街，采礦許可證載明名稱山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦，隸屬於山西焦煤集團西山煤電(集團)有限責任公司，該礦井田南北寬 6.48km， 東西長 10km，麵積為 69.7666km²，批準開采 2、3、8 號煤層， 屬高瓦斯礦井，水文地質類型中等，目前礦井安全生產許可能力為 420 萬噸/年。礦井開拓方式為平硐—斜井聯合開拓。礦井劃分為二個水平，采用上下山開采。一水平標高+1117m，采用平硐開拓，目 前一水平主要塊段已采完。二水平標高+1010m，采用暗斜井延 伸，目前正在開采。
礦井運輸係統：主要由上、下水平兩部分組成，其中上水平 主要由東西平硐、1117 大巷、1123 大巷組成，主要服務於上水平開采，現已停用。現生產盤區的原煤、材料設備、人員的運輸 已集中在下水平。下水平(1010 水平)主要由南大巷、北大巷、北一大巷、北一繞道巷、北二大巷、十五尺大巷、井底車場組成。 礦井供電係統：礦井地麵現有 35/6kV 變電站 3 座，即中部變電站、新華變電站和北石溝變電站；另有工業場地 6kV 變電所 2 座，南峪二號風井場地 6kV 變電所 1 座。井下共有四個中央變電所，分別為前區中央變電所、後區中央變電所、南區中央變電所及北區中央變電所。
礦井通風係統：礦井采用多風井進、回風的混合式通風方式， 通風方法為機械抽出式。有 9 個進風井：東、西平硐、行人斜井、主、副斜井、西斜井、虎峪風井、牛頭嘴風井及北石溝進風井； 有 4 個回風井：中部風井、新華風井、北石溝風井和東斜井。
礦井壓風係統：礦井地麵空壓機采用 3 台 D-100/8-e 活塞式空氣壓縮機，額定排氣量 100m3/min，壓力 0.8MPa。
礦井排水係統：+1010 水平主排水泵房安裝 200MD-43×4
型耐磨離心式水泵 7 台，正常工作時 2 台工作，4 台備用，1 台檢修。最大湧水時 4 台工作。水泵額定排水能力 280m3/h，額定揚程 172m，配 6kV，400kW 異步隔爆電動機。
礦井綜合防塵係統：井下所有采掘工作麵安設捕塵網。同時井下綜掘工作麵使用泡沫除塵，綜采工作麵使用降塵劑。
井下安全避險六大係統：礦井設有安全監測監控、井下人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”。
68305 工作麵情況：68305 工作麵位於杜兒坪礦北三 8#煤盤區，工作麵西北角上部地表是硫磺廠溝的季節性河流，呈東北向通過，中部地表有 2 個鑽孔(87-2 號和 98-8 號)，蓋山厚度平均 463 米。該工作麵開采 8#煤層，走向長度 1123 米，傾向長度231 米，煤層平均厚度在 2.8 米—4.8 米之間，頂板為石灰岩，致密、堅硬，底板為細砂岩，煤層為不易自燃煤層。該工作麵於2015 年 10 月 12 日開始安裝，2016 年 1 月 6 日試采，2016 年 2 月 18 日初步驗收，共安裝 136 道支架，采用 ZY8000-25/50 型掩護式液壓支架，其中 1#-81#架為三一重工生產，82#-136# 架為西山機電總廠生產，最大支撐高度 5.0 米，最低支撐高度 2.5米，采高確定為 4.8 米，一次采全高。
(四)山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦證照情況
礦井證照齊全，且均在有效期限之內。其中：采礦許可證證號為 1000000420043，有效期至 2029 年 8 月 31 日；安全生產許可證證號為(晉)MK 安許證字〔2016〕GA001Y3B2，有效期至 2019 年 12 月 13 日；營業執照證號為 9114000081008842X2，有效期至 2026 年 12 月 31 日。
杜兒坪煤礦礦長焦治平，持有煤礦主要負責人安全資格證。
杜兒坪煤礦礦井實行分類分級管理。對生產單位實行二級管理，礦直接管理調度一、二、三室，調度一、二、三室下設有三個采煤隊、五個掘進隊，隊長、書記為科級編製。對輔助單位實行三級管理，為礦、科(區)、隊建製，設有機電科、運輸區、通風區、抽采區、安裝區等單位。還設有安監處，負責全礦日常安全監督和管理工作。
西山煤電(集團)有限責任公司設有生產處、機電處、通風處、地質處、安監局等安全生產管理部門。
山西焦煤集團設立安全監察局、安全生產監督管理局以及生產技術部、機電部、通風部、資源地質部、調度信息中心以及煤 礦安全監管五人小組管理局等安全管理機構，負責對各子分公司進行安全監管。
2016 年上級領導部門對杜兒坪煤礦共檢查 117 次，共排查各類安全隱患 2419 條。其中山西省煤炭廳、監察分局檢查 2 次，問題 54 條；山西焦煤到礦檢查 7 次，問題 196 條；西山煤電集團公司到礦檢查 108 次，問題 2169 條。所有隱患問題全部進行了“四定”落實。
三、事故經過及搶救情況
(一)事故發生時間：
2016 年 11 月 10 日 1 時 50 分許。
(二)事故發生地點：
68305 機軌合一巷距工作麵約 90m 處。
(三)事故經過及報告
1.事故經過及搶救過程2016 年 11 月 9 日丁甲班，綜采二隊在 68305 綜采工作麵作業。約 21 時 40 分接班，“三員兩長”進行了開工前全麵檢查，隨後當班開始正常組織生產工作。當班盯麵安全員劉四紅到電氣係列車控製台彙報完工作後，與控製台電工楊振才一直呆在該處。11 月 10 日，約 0 時 40 分，劉四紅與楊振才在控製台處一起吃完班中餐。飯後，約 1 時 30 分左右，劉四紅離開控製台。
約 2 時左右，工作麵支架工白雙紅通過語音係統告訴控製台電工楊振才，說工作麵液壓管破裂，讓其去取備用液壓管。楊振才便起身去取，當行走至係統車 1#變壓器處時，發現在行人側有一堆從頂板掉下的矸石，抬頭觀察頂板情況，發現在變壓器上(高約 2 米)有人被壓住，叫了幾聲，無應答，便慌忙向工作麵跑去，並大聲呼喊，叫人搶救。跟班副隊長蘇世忠聽到楊振才的呼喊聲，馬上跑到 1#變壓器處，發現劉四紅被壓在石塊(經技術組現場核實， 岩石上寬 1.1m ， 下寬 0.5m ， 長 1.7m ， 厚 0.08-0.12m。)下，就立即向安監調度、調度二室調度、礦調度彙報了事故情況，礦調度書記馮衛東要求立即組織搶救。蘇世忠安排本班工人將壓在劉四紅身上的石塊移開，將傷者劉四紅從變壓器上抬下，呼叫傷者沒有反應。約 2 時 40 分，調度二室副主任艾永泰也到達現場，參與搶救。隨後，眾人用擔架將劉四紅抬往大巷，乘車出坑。與此同時，杜兒坪煤礦啟動了應急救援預案， 礦調度隨即安排井下救護車前往井下北三十五尺斜坡人車場，通知西山總醫院杜兒坪分院及院值班人員立即前往井口，並通知所有礦領導及相關部門領導前往井口。約 4 時 30 分傷者升井，現場醫務人員進行搶救，發現已無生命體征，確認死亡。隨後，礦長焦治平召開了緊急會議，要求全礦停產整頓，並安排了事故上報。
事故報告情況
事故發生後，約 2 點多，綜采二隊跟班隊長蘇世忠向值班隊長、安監調度、調度二室調度、礦調度彙報了事故情況，礦調度 隨即電話報告了礦長焦治平、礦黨委書記王增良、生產副礦長倪國鋒、安全副礦長雷太等相關領導，焦治平安排啟動了應急預案，開展搶救。4 時 30 分左右，經杜兒坪醫院大夫診斷確認傷者死亡，4 時 38 分，杜兒坪煤礦將事故上報西山煤電集團公司，並層層上報至山西煤礦安全監察局。
事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查與技術原因03manbetx
1.物的不安全狀態
現場勘查測量事故發生地點頂板冒落區域頂錨支護間、排距分別為 1400 ㎜、2350 ㎜。未按作業01manbetx 規定支護頂板，頂板岩石離層冒落。
2.人的不安全行為
作業01manbetx 規定機電設備運行時，嚴禁所有人員在變壓器或減速器上停留或作業。經詢問現場搶救人員，發現死者時，死者頭向外平躺在係統車帶電運行的 3300V 變壓器上。人員上到正在運行的變壓器上屬違章行為。
(二)事故類型
該起事故為頂板事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
該事故共造成 1 人死亡，造成直接經濟損失 147.09 萬元。
六、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
安全員違章在正在運行中的變壓器上被頂板掉落的岩石砸 傷，導致其死亡，是事故發生的直接原因。
2.間接原因
(1)安全管理不嚴不細，人員違章上到正在運行中的變壓器上，是事故發生的主要原因。
(2)事故發生地點巷道頂板維護管理工作不細致，是事故發生的重要原因；
(二)事故性質
經調查和原因03manbetx 認定，這是一起責任事故。
七、責任劃分與處理建議
(一)對事故責任人的處理
1.劉四紅，男，38 歲，群眾，杜兒坪煤礦安監處安全員，68305 工作麵當班安全員。違反01manbetx 規定，擅自上到正在運行的移動變壓器頂部，被頂板冒落的岩石砸壓致死，對這起事故應負直接責任。
鑒於其本人已在事故中死亡，不予追究責任。
2.杜二虎，男，52 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室準備二隊隊長，準備隊安全生產第一責任者，負責 68305 綜采工作麵兩巷超前支護以外巷道的巡視和維護工作。未及時發現 68305機軌巷事故發生處頂板支護與01manbetx 不符，對巷道頂板檢查不細，對這起事故應負主要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處行政罰款 2000 元。
3.王瑞平，男，43 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室副主任，分管準備二隊。準備二隊未能及時發現頂板安全隱患，對準備二隊的日常管理抓的不緊，崗位職責履行不力，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記大過處分。
4.王國明，男，41 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室副主任，分管安全工作。準備二隊未能及時發現頂板安全隱患，對準備二隊的安全監督管理不力，崗位職責履行不力，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記大過處分。
5.李卯玄，男，41 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦調度二室主任，調度二室安全生產第一責任者。履行崗位職責不力，對準備二隊的日常管理抓的不緊，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記過處分。
6.張樹偉，男，39 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦安監處安監站站長，負責對安全員的管理。崗位職責履行不力，對安全員培訓教育不夠，對安全員的管理不到位，對這起事故應負主要責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，給予行政記大過處分。
7.張玉瑞，男，52 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦安監處信調
科科長，負責安監站的日常管理工作。對安監站工作抓的不緊， 對安全員的監督管理不到位，崗位職責履行不力，對這起事故應負重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記過處分。
8.倪國鋒，46 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦副礦長，分管生產工作。履行崗位職責不力，對這起事故應負重要領導責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政警告處分。
9.雷太，50 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦副礦長、西山煤電集團公司安監局駐杜兒坪煤礦安監處長，分管安全工作。履行安全管理職責不力，對這起事故應負主要領導責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》 第十二條之規定，給予行政記過處分。
10.王增良，男，49 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦黨委書記。履行管理職責不力，對這起事故發生應負領導責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，處行政罰款 5000 元。
11.焦治平，男，48 歲，中共黨員，杜兒坪煤礦礦長。履行管理職責不力，對這起事故應負領導責任。
建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條 之規定，處行政罰款 5000 元。
(二)對責任單位的處理
依據《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條之規定，罰款 貳拾伍萬元整(25 萬元)。
對事故單位和有關責任人的行政罰款由山西煤礦安全監察 局太原監察分局實施。
八、防範和整改措施及建議
(一)嚴格落實崗位安全責任製，提高安全管理責任意識， 強化現場安全管理和安全監督，嚴格按照作業規程規定作業。
(二)加強頂板管理，嚴格落實“敲幫問頂”製度，組織人 員認真學習作業規程，嚴格落實頂板管理製度，
(三)加強現場管理。要嚴格落實領導幹部和管理人員帶班製度，落實好隱患排查製度，嚴肅查處“三違”人員。
(四)強化煤礦安全培訓工作，煤礦企業要進一步強化全員安全培訓與教育工作，提高職工安全意識，增強職工的遵章意識，提高自保互保和風險辨識能力，杜絕“三違”現象發生。
附件：1.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故調查組成員名單及簽字表
2.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故傷亡人員名單
3.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故直接經濟損失表
4.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故現場示意圖
5.山西焦煤集團有限責任公司杜兒坪煤礦“11·10”一般頂板事故技術鑒定報告
事故調查組
2016 年 12 月
