盤縣鬆河鄉鬆林煤礦“11•27”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2014年11月27日3時52分，六盤水市盤縣鬆河鄉鬆林煤礦發生一起重大瓦斯爆炸02manbetx.com ，造成11人死亡、8人受傷，直接經濟損失3003.2萬元。

02manbetx.com 發生後，國務院副總理馬凱、國務委員王勇；國家安全監管總局局長楊棟梁、貴州省委書記趙克誌及省長陳敏爾等領導立即對02manbetx.com 救援和善後處理等工作作出了重要批示；貴州省、六盤水市、盤縣政府及相關部門負責人立即趕赴現場傳達國家和省領導的重要批示精神，指導並組織搶險救援和善後處理工作；國家煤礦安監局副局長宋元明、貴州省副省長王江平率有關人員趕赴現場指導救援、善後處理和02manbetx.com 調查工作。

11月27日，按照國家有關規定，成立了以貴州煤礦安監局、省安全監管局局長李尚寬為組長，貴州煤礦安監局總工程師趙九利、省監察廳副廳長申楚、六盤水市政府副市長陳華為副組長，貴州煤礦安監局、省安全監管局、監察廳、公安廳、總工會、能源局、六盤水市人民政府和相關部門有關人員為成員的事故調查組，並邀請省、市檢察院參加，同時聘請有關專家對事故發生的直接原因進行鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定03manbetx ，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防範措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況。

鬆林煤礦隸屬於貴州吉龍投資有限公司(以下簡稱吉龍公司)，位於貴州省盤縣鬆河鄉，為證(照)齊全、設計生產能力30萬噸/年的生產礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。吉龍公司下屬共有8處煤礦，設計生產能力216萬噸/年。

鬆林煤礦礦井範圍內有可采煤層和局部可采煤層15層，事故發生在17號煤層，該煤層的原始瓦斯含量為21.61立方米/噸。

礦井采用斜井、平硐聯合開拓，並列抽出式通風，礦井主井進風2252立方米/分鍾，副井進風893立方米/分鍾，總回風量為3465立方米/分鍾。原煤運輸采用刮板運輸機及膠帶輸送機運輸，設備材料用礦車及專用材料車運輸。

(二)越界、多麵組織生產情況。

事故發生時，煤礦實際布置有1705、1202、21202、218034個采煤工作麵，6號層運輸下山、5號層回風下山和1705工作麵改造巷等3個掘進工作麵；其中1705采麵、1202采麵下段、6號層運輸下山、5號層回風下山等區域均已超出礦界。21202采麵、21803采麵、1705工作麵改造巷等采掘麵不上圖、相關的傳感器數據不上傳，有關部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭麵；通過縮短井筒、壓縮采空區比例等方式，使礦井“三圖”(采掘工程平麵圖、通風係統圖、井上下對照圖)上顯示的作業區域不越界。

(三)事故區域及事故點簡況。

事故發生在1705工作麵改造巷，該巷是因為1705采麵下出口前方有一條落差2.2米斜交正斷層，擬掘1705工作麵改造巷避開斷層。設計淨斷麵為6平方米，梯形棚支護，采用炮掘工藝，刮板運輸機運輸。10月29日開始施工，由1705采麵運輸巷開口掘進，至事故時已掘進62米(向上掘進40米穿過斷層後沿斷層向下掘進了22米)。開口掘進按設計要求采用炮掘，在過斷層後因煤質鬆軟改用風鎬、手鎬掘進。

二、事故發生及搶險救援情況

(一)事故發生經過。

11月27日零點班，由值班礦領導劉永健主持召開生產調度會，安排103人到1705采麵及1705工作麵改造巷等7個作業點作業，其中1705采麵及1705工作麵改造巷共27人。

淩晨1點30分左右，井下1705采麵區域(即：1705工作麵改造巷、1705采麵)停電。1705工作麵改造巷當班6名支護工到達作業點發現1705工作麵改造巷局部通風機停電，不能作業後升井；采煤隊負責人和安全員到運輸巷外麵查找停電原因，此時在1705采麵區域的人員為19人。此後，機電隊長帶領3名電工檢查停電的原因，查明1703監控分站漏電，甩開分站電源後，約3時50分恢複送電。3時52分，發生瓦斯爆炸。

(二)事故信息上報情況。

2014年11月27日3時55分，1705采麵T0瓦斯超限達4%，監控員彭誌香向當班調度員繆買德彙報瓦斯超限，繆買德打電話到井下詢問，知道發生事故，立即通知井下撤人；4時15分左右，礦長劉永健、鬆河鄉副鄉長嚴彬，安監站站長黃照碧、駐礦員劉昌才接到瓦斯超限報警信息後，分別趕到礦調度室，知道井下出事後，均未向相關部門報告，而是下井核實情況；5時30分左右嚴彬、黃照碧、劉昌才3人升井，並由礦總經理楊昌獻向縣安監局分管股長顧世雄，分管局長包繼明彙報事故。

7時30分，鬆河鄉政府書麵向盤縣安監局報告“鬆林煤礦井下發生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進一步核實”，盤縣安監局將該情況向六盤水市安監局報告。

9時3分，貴州煤礦安監局水城監察分局書麵向省安全監管局報告“盤縣鬆河鄉鬆林煤礦1705回采工作麵發生一起事故(初步了解為瓦斯爆炸事故)，造成6人死亡”；10時6分，六盤水市安監局向貴州省安監局書麵上報“鬆林煤礦井下發生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進一步核實”。

9時40分，貴州省安全監管局以較大涉險事故專報將“六盤水市盤縣鬆河鄉鬆林煤礦1705回采工作麵發生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上報國家安全監管總局；14時，盤縣安全監管局經現場核實，井下死亡人數為11人，並向市安全監管局進行了報告；14時20分，六盤水市安全監管局應急救援中心書麵向貴州省安全監管局調度值班室彙報了死亡人數為11人的情況；14時40分，貴州省安全監管局將該事故造成11人死亡的情況上報國家安全監管總局。

(三)事故救援情況。

事故發生後，約4時10分左右，礦長劉永健、安全礦長何石金、總工程師鄧紹清及生產副礦長楊昌偉先後趕到礦調度室，立即要求落實停電撤人；何石金、鄧紹清及楊昌偉3人隨即帶著礦兼職救護隊員下井救援。

4時15分左右，鬆河鄉副鄉長嚴彬、安監站站長黃照碧、駐礦員劉昌才3人趕到現場，並入井了解情況。

何石金等人在1705工作麵改造巷開口處發現6名遇難人員，準備進入1705工作麵改造巷時因瓦斯過高，無法進入；於是通過開口處沿1705運輸巷、采麵、回風巷搜索，陸續發現4名遇難人員和9名傷員，並把傷員送到地麵。此後，在井下其它巷道進行了搜索，未發現傷亡人員。

盤縣救護隊和盤江煤電公司救護大隊接到事故報告後，分別於7時30分和11時39分入井偵察並參加搶險救援，盤江煤電公司救護大隊搜索進入1705工作麵改造巷，確定無傷亡人員，至此，確定事故造成11人死亡(其中1人送醫院途中死亡)，8人受傷；16時30分，最後一名遇難人員被搬運出井，搶險救援結束。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

因井下監控分站電源漏電造成1705工作麵區域停電，1705工作麵改造巷停風、瓦斯積聚；恢複送電後，采取“一風吹”的方式將1705工作麵改造巷內積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動1705改造巷開口往裏4米位置閑置的風機，變形葉片運轉產生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1.鬆林煤礦。

(1)局部通風、機電管理混亂。①1705工作麵改造巷局部通風機未采用“三專兩閉鎖”供電，未實現“雙風機雙電源”，1705采麵區域停電後，造成1705工作麵改造巷局部通風機停電，瓦斯超限後不能實現瓦斯電閉鎖。②事故當班，1705采麵區域停電，未按規定將作業人員撤至安全區域。③1705工作麵改造巷掘進工作麵與1705采麵違反規定同時作業，未實現專用回風。④停送電製度不落實，在未檢查送電區域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。

(2)安全監測監控係統弄虛作假。故意將1705工作麵改造巷等隱瞞頭麵的甲烷傳感器數據不上傳；且1705采麵回風流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監測監控係統不能反映真實情況。

(3)蓄意隱瞞越界、多麵非法組織生產。①多麵組織生產。事故發生前，井下實際布置有4個采麵和3個掘進工作麵，其中，1705采麵、1202采麵下段及3個掘進工作麵均處於礦界之外。②蓄意隱瞞非法生產行為。煤礦采取部分采、掘工作麵不上圖、不提供生產管理記錄，有關部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭麵等來逃避監管。③圖紙造假、圖實嚴重不符，掩蓋其越界非法生產行為。

(4)安全管理製度不落實。①礦級領導帶班下井製度不執行。煤礦企業負責人和生產經營管理人員未按規定輪流帶班下井，安排6名專職人員代替“五職”礦長帶班下井；②事故報告製度不落實。事故發生後，未按有關規定要求及時、如實報告事故。

2.吉龍公司。

(1)安全管理不到位。未建立健全相應的管理製度，公司內設機構人員嚴重不足，未配備安全、機電、生產副總經理，公司安全監察部、生產技術部等業務部室等隻有1名負責人，無專業技術人員。

(2)對所屬礦井監管不到位。未定期對所屬煤礦安全生產狀況進行檢查，也未召開相應的安全生產專題會議；對所屬煤礦的重大安全技術措施等未按規定審批，對所屬煤礦違法違規行為失察。

(3)“六打六治”等專項行動不落實。對“六打六治”及“查大係統、除大隱患、防大事故”等專項行動雖下發了文件，但未真正采取措施督促所屬煤礦開展專項行動，以至於鬆林煤礦長期非法違法組織生產。

3.貴州豐順礦山安全生產技術谘詢服務有限公司。

對鬆林煤礦開展煤礦儲量動態監測及測繪工作，長期不入井實測，夥同煤礦弄虛作假，采用虛假的測繪資料報送盤縣國土資源局，造成煤礦越界非法生產的情況未及時被發現。

4.縣、鄉兩級政府和縣相關部門。

(1)鬆河鄉屬地監管不到位。①對煤礦井下存在越界、多麵組織生產等重大隱患失察。②檢查中發現煤礦存在的隱患，跟蹤落實不到位。

(2)盤縣國土資源管理局及鬆河國土資源所對越界盜采打擊不力。①未對儲量動態監測工作的中介機構進行有效管理，致使其監測結果失真；對其提交的儲量動態監測資料，未認真進行審查，導致煤礦越界開采長期存在。②發現鬆林煤礦出現越界後，未認真進行核查，作出了該礦未越界開采的錯誤結論。③落實整改六盤水市紀委、監察局提出“煤礦儲量動態監測監管需加強”的意見，僅下發了整改落實的文件，但未采取有效措施加強儲量動態監測工作。④鬆河國土資源所未按照縣國土資源局《關於進一步加強煤礦儲量動態監管有關問題的通知》的要求，派人全程參與中介機構對煤礦的監測工作。

(3)盤縣安全監管局(執法局)、鬆河鄉安監站煤礦日常監管不到位。①在發現煤礦存在圖實不符等問題後，未督促煤礦整改到位。②對重大安全隱患跟蹤落實不到位，對檢查出的“1705采麵改造巷掘進未實現“雙風機、雙電源”、“供風，存在串聯通風”等隱患，未督促煤礦整改到位。③縣安監局未按省、市規定要求，安排駐礦員實時駐礦，並對其進行有效管理。

(4)盤縣煤炭局行業管理工作弱化，直接監管工作不到位。①未采取有效措施，督促鬆林煤礦嚴格按上報備案的年度生產計劃進行采、掘作業。②對煤礦的技術服務指導和煤炭行政執法工作弱化，未監督煤炭企業執行煤炭行業法律、法規和生產技術規範、01manbetx 和標準。③作為縣煤礦兼並重組與煤礦集團化管理工作的牽頭單位，對取得煤炭整合主體的煤礦集團公司管理不到位，致使集團公司未能對所屬煤礦實施有效管理。④超出鬆林煤礦的合法產能向其下達生產任務。

(5)盤縣政府打非治違工作存在漏洞。①對各職能部門及鄉政府的工作督促檢查不力，致使其未按照職責分工，將打非治違的各項工作真正落實到位；②未督促縣國土資源局加強煤礦儲量動態監測工作，采取有效措施打擊非法盜采行為。

(三)事故性質。

經調查認定，鬆林煤礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.蘇興富，事故當班安全員，負責當班現場安全管理。未及時將1705采麵區域作業人員撤到安全位置。對事故發生負直接責任。鑒於已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

2.袁加厚，鬆林煤礦機電礦長。事故發生後，因涉嫌構成重大安全責任事故罪，已於2014年11月29日被盤縣公安局依法刑拘。

3.何石金，鬆林煤礦安全礦長。事故發生後，因涉嫌構成重大安全責任事故罪，已於2014年11月29日被盤縣公安局依法刑拘。

4.鄧紹清，鬆林煤礦總工程師。事故發生後，因涉嫌構成重大安全責任事故罪，已於2014年11月29日被盤縣公安局依法刑拘。

5.劉永健，中共黨員，鬆林煤礦礦長。事故發生後，因涉嫌構成重大安全責任事故罪，已於2014年11月29日被盤縣公安局依法刑拘。

對司法機關已經采取措施的人員，其安全資格證依法吊銷。

(三)建議移送司法機關追究刑事責任的人員。

6.楊昌偉，鬆林煤礦生產礦長。參與蓄意隱瞞越界、多麵非法組織生產；對煤礦井下現場管理不到位。對事故發生負主要責任。建議移送司法機關依法追究其刑事責任。

7.楊昌獻，鬆林煤礦總經理。代表股東對煤礦的日常工作進行管理。對煤礦的日常安全生產管理不到位，未及時消除生產安全事故隱患；參與蓄意隱瞞越界非法組織生產。對事故發生負主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。

8.繆祥周，煤礦實際控製人，代表股東負責煤礦全麵工作。作為股東代表負責管理煤礦，未履行管理職責，對煤礦井下越界非法組織生產未采取措施製止，導致事故發生。對事故發生負主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。

9.王澤彪，貴州豐順礦山技術谘詢服務有限公司盤縣片區測繪負責人。對鬆林煤礦開展煤礦儲量動態監測測量工作，長期未入井進行實地測量，夥同煤礦弄虛作假向盤縣國土資源局提供監測資料。對事故發生負主要責任。建議移送司法機關依法追究其刑事責任。

(四)建議給予處分及行政處罰的企業人員。

10.劉關照，鬆林02manbetx.com 當班機電隊長，負責當班井下機電運輸管理工作。機電管理工作不到位，對1705局部通風機未實現“雙風機雙電源”、“三專兩閉鎖”等隱患未及時彙報，也未采取措施治理。對事故發生負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十條的規定，建議吊銷其特種作業人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處9000元的罰款；責令煤礦對其進行解聘。

11.牛開成，中共黨員，吉龍公司生產部部長。鬆林煤礦包保人。未認真履行包保職責，對鬆林煤礦檢查和管理不到位，未督促其依法依規組織生產。對事故發生負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十條的規定，建議吊銷其安全資格證(證號：14252010100361)；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處9000元的罰款；責令公司對其進行解聘；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予留黨察看一年處分。

12.範科舉，中共黨員，吉龍公司總經理。未督促煤礦檢查本單位安全生產工作，對所屬煤礦管理不到位，未督促其及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處19萬元的罰款。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十條的規定，建議吊銷其煤礦主要負責人安全資格證。撤銷總經理職務，自執行撤職處分之日起，終身不得擔任任何煤炭企業的礦長(董事長、總經理)職務；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予留黨察看一年處分。

13.管慶喜，吉龍公司董事長。負責吉龍公司全麵管理工作。未認真履行安全生產第一責任人的責任、配齊生產管理人員和專業技術人員；未督促經理層認真履行安全生產管理職責。對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處19萬元的罰款。建議撤銷公司董事長職務，自執行撤職處分之日起，終身不得擔任任何煤炭企業的礦長(董事長、總經理)職務。

(五)建議給予黨、政紀處分的國家機關工作人員。

14.劉昌才，鬆林煤礦駐礦安監員。對鬆林煤礦長期存在井下多麵組織違法生產的隱患，未直接向縣安監局相關領導彙報，也未采取有效的措施製止；對查出的隱患未及時督促煤礦整改到位。對事故發生負主要責任。建議給予開除處分。

15.王旭，中共黨員、鬆林煤礦駐礦安監員。對鬆林煤礦長期存在井下多麵組織違法生產的隱患，未直接向縣安監局相關領導彙報，也未采取有效的措施製止；對查出的隱患未及時督促煤礦整改到位。對事故發生負主要責任。建議給予開除處分，並建議給予留黨察看一年處分。

16.孔垂元，中共黨員，盤縣國土資源局鬆河國土資源所負責人。未派人全程參與並監督貴州豐順礦山技術谘詢服務有限公司對鬆林煤礦的現場測繪工作；“六打六治”專項行動不落實。對事故發生負主要責任。建議給予開除公職處分，並建議給予留黨察看一年處分。

17.黃照碧，中共黨員、鬆河鄉安監站站長。對鬆林煤礦1705工作麵改造巷與采麵串聯通風的重大隱患，未采取有效措施製止，對鬆林煤礦安全監管不到位。對事故發生負主要責任。建議給予開除處分，並建議給予留黨察看一年處分。

18.嚴彬，鬆河鄉政府副鄉長，分管安全等工作。對鬆林煤礦監管不到位，對鬆林煤礦1705工作麵改造巷與采麵串聯通風的重大隱患，未采取有效措施製止。對事故發生負主要領導責任。建議給予行政撤職處分。

19.張貴林，鬆河鄉黨委副書記，鬆河鄉政府鄉長，鬆河鄉安委會主任。對鄉分管領導和相關部門的工作督促檢查不到位，未督促其認真履行職責；全鄉打非治違工作不到位。對事故發生負主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

20.蔣文剛，鬆河鄉黨委書記。未認真貫徹落實黨的安全工作方針和政策；未認真督促鄉政府有關人員抓好安全生產工作和開展打非治違專項行動。對事故發生負主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

21.黃河琳，中共黨員，盤縣國土資源局礦山資源管理股股長。對貴州豐順礦山技術谘詢服務有限公司提交的鬆林煤礦動態監測資料未認真審查，對鬆林煤礦越界開采的情況失察。對事故發生負主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

22.浦世禮，盤縣國土資源局黨組成員，執法監察大隊大隊長。今年4月接到局礦山資源管理股轉來鬆林煤礦存在越界開采情況後，未查清並製止其越界開采。對事故發生負主要責任。建議給予開除公職處分，並建議給予留黨察看一年處分。

23.吳忠，中共黨員，盤縣國土資源局黨組成員、總工程師。未嚴格監督和檢查貴州豐順礦山技術谘詢服務有限公司開展的井下測繪技術工作，對鬆林煤礦越界違法開采行為失察。對事故發生負主要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

24.劉玉，中共黨員，盤北開發區國土分局局長兼盤縣國土資源局黨組書記、局長。未認真組織全局開展“六打六治”專項行動，對超越批準的礦區範圍非法采礦行為打擊不力；在市紀委、監察局指出“煤礦儲量動態監測監管需加強”的情況下，未組織抓好整改落實。對事故發生負主要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

25.包繼明，盤縣安全生產監督管理局黨組成員、副局長。對煤礦監管不到位，發現鬆林煤礦1705工作麵改造巷與采麵串聯通風的重大隱患，未采取有效措施製止；對分管片區的“六打六治”等專項行動組織不到位，導致煤礦長期違法組織生產。對事故發生負主要責任。建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

26.王平波，盤縣安全生產監督管理局黨組書記、局長。未按省、市文件要求，明確駐礦安監員實時駐礦並加強管理；對局分片領導及鬆河鄉安監站的工作督促檢查不力，造成煤礦日常監管工作不到位。對事故發生負主要責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

27.蔣先峰，盤縣煤炭局黨組成員、副局長。對鬆林煤礦直接監管工作不到位，未督促煤礦按照批準的采掘計劃組織生產、並執行行業標準和技術規範。對事故發生負重要責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

28.朱智，盤縣煤炭局黨組副書記、局長。對取得煤炭整合主體資格的吉龍公司管理不到位，致使公司未能對所屬煤礦實施有效管理；超出鬆林煤礦的合法產能向其下達生產任務。對事故發生負重要責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

29.路振，中共黨員，盤縣政府副縣長，分管國土資源等工作。未認真督促盤縣國土資源部門及有關人員認真履行職責，打非治違工作不到位。對事故發生負重要領導責任。建議給予行政記過處分。

30.鄒立宏，中共黨員，盤縣政府副縣長，分管煤礦安全等工作。對煤炭、安監部門安全生產工作監督檢查不夠。對事故發生負重要領導責任。建議給予行政記過處分。

建議責成六盤水市人民政府向省人民政府作出深刻書麵檢查。

(六)對責任單位的處理建議。

1.鬆林煤礦對越界盜采國家煤炭資源、非法生產發生重大事故負有責任，礦級領導帶班下井製度不執行。依據《中華人民共和國礦產資源法》第四十條規定，建議由盤縣人民政府對鬆林煤礦越界盜采國家煤炭資源依法依規進行核定、處理，並處30%的罰款；依據《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第二十條的規定，建議處罰款200萬元；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十條的規定，吊銷其安全生產許可證。

建議將鬆林煤礦納入被兼並重組對象。

2.吉龍公司對所屬礦井監管不到位，對鬆林煤礦在越界盜采區域冒險作業導致重大事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十七條和《安全生產許可證條例》(國務院令第397號)第十四條的規定，建議處190萬元罰款，並暫扣其安全生產許可證。

3.貴州豐順礦山安全生產技術谘詢服務有限公司受盤縣國土資源局委托開展煤礦儲量動態監測測量工作，長期未對鬆林煤礦井下進行實測，弄虛作假、隱瞞越界開采。對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十條的規定，建議其資質管理部門吊銷其資格證書。

五、防範措施建議

(一)六盤水市要開展為期一年的煤礦安全教育實踐活動。一是認真查找近年以來全市發生事故暴露出來的安全監管和隱患排查治理存在的突出問題；二是各級領導幹部要認真查擺“紅線意識”樹立不夠牢固、不能正確處理安全與生產關係的問題；三是針對典型突出問題，製定整改措施，並認真抓好落實；四是認真開展“回頭看”，堅決糾錯補漏，促進安全水平提升。通過煤礦安全教育實踐活動徹底扭轉煤礦安全事故多發頻發局麵，實現杜絕瓦斯爆炸事故、大幅減少煤與瓦斯突出事故、堅決遏製重大事故。

(二)認真吸取鬆林煤礦“11·27”事故教訓。一是在全市範圍內開展警示教育活動，對鬆林煤礦“11·27”事故涉嫌犯罪的事故責任人要公開宣判，提高事故警示教育效果，增強礦長等主要負責人、管理人員及廣大職工的安全意識；二是杜絕超層越界、多頭多麵及圖實不符組織生產；三是真正做到井下瓦斯超限、停電等立即撤人；四是切實加強局部通風和機電管理，局部通風機供電要實現“三專兩閉鎖”和“雙風機、雙電源”；五是加強礦井安全監測監控係統的管理，確保對井下瓦斯實現在線監控，數據真實、斷電可靠、閉鎖靈敏。

(三)吉龍公司和所屬礦井要全麵進行整改。一是督促吉龍公司其建立健全安全管理機構、配齊安全管理和技術人員、健全完善安全製度體係，切實加強下屬煤礦安全監督檢查和安全技術管理，整改結束報六盤水市能源局組織驗收；二是所屬煤礦要停產(建)進行隱患自查，編製整改方案，報經煤礦所在地縣級國土資源、安監、煤炭行業管理部門批複同意後進行整改；整改結束，報請六盤水市人民政府組織驗收合格後，方能恢複生產和建設。

(四)深入開展打擊超層越界非法生產專項行動。一是六盤水市國土資源部門要立即對轄區內的煤礦井下是否存在超層越界進行全麵清查，特別是對貴州豐順礦山安全生產技術谘詢服務有限公司所服務的礦井要全部重測，嚴防煤礦超層越界非法生產；二是行業管理部門要加強交換圖管理工作，督促煤礦按規定繪製礦用圖件，按期交換；三是安全監管部門日常監管檢查發現煤礦存在圖實不符的，要督促其整改到位，對涉嫌超層越界開采的，要及時移送國土資源部門立案查處。

(五)對中介機構開展全麵檢查。六盤水市有關部要對承擔煤礦安全評價、認證、檢測、檢驗工作及井下測量的中介機構進行全麵清理和檢查，對不按行業管理規定、技術規範開展工作的要從嚴處理。對弄虛作假的要及時移送資質管理部門吊銷其資質。

(六)加強駐礦安監員管理。盤縣政府、縣安全監管局要按照《省人民政府辦公廳關於印發省安全監管局等單位貴州省地方煤礦駐礦安全監管員管理辦法的通知》(黔府辦發〔2011〕100號)及《省人民政府辦公廳關於進一步加強和規範煤礦駐礦安全監管員管理工作的通知》(黔府辦發〔2013〕45號)的要求，每處煤礦派駐駐礦安監員不少於2名，安排駐礦員實時駐礦，並對其進行有效管理。

貴州省六盤水市盤縣鬆河鄉鬆林煤礦“11·27”

重大瓦斯爆炸事故調查組

2014年12月22日