水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調查報告

2018年1月31日18時56分，位於貴州省六盤水市鍾山區的首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司富餘煤氣發電站發生一起煤氣中毒02manbetx.com ，造成9人死亡、2人受傷，直接經濟損失約846萬元。

02manbetx.com 發生後，國務院高度重視，副總理劉延東，國務委員王勇分別作出重要指示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明02manbetx.com 原因，追究責任人責任，強化安全生產責任製，保障人民群眾生命財產安全。貴州省委書記孫誌剛，省長諶貽琴，常務副省長李再勇，副省長、公安廳廳長郭瑞民等領導也作出了批示。國家安全監管總局四司司長馬銳，貴州省安全監管局副局長葉文邦、貴州省國資委副主任朱繼民多次帶隊到現場督促指導02manbetx.com 查處工作。六盤水市委書記王忠，市長李剛，副市長何樞、李恒超等領導帶領六盤水市安全監管局、鍾山區人民政府等有關單位負責同誌立即趕赴事故現場，指導搶險救援。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，經六盤水市人民政府同意，成立由市安全監管局牽頭，市監察委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化委、市能源局、市人力資源和社會保障局、市市場監管局等單位有關人員組成的水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查組聘請中鋼集團武漢安全環保研究院、貴州省勞動保護科學技術研究院的5名冶金煤氣專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、現場測試和專家03manbetx 論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司(以下簡稱水鋼集團公司)，統一社會信用代碼91520200214409696J，類型有限責任公司(國有控股)，注冊地址貴州省六盤水市鍾山區巴西中路，法定代表人王建偉，注冊資本34.1395億元，屬於首鋼集團控股企業。水鋼集團公司始建於1966年，設置安全環保部、機動部、生產運輸部、能源公司、煉鐵廠等32個部室和二級單位，在崗職工8900人，資產總額125億元。以鋼鐵製造業為主，集采礦、煤焦化、進出口貿易、汽車運輸、機械加工、建築安裝、水泥生產、電力生產等多種配套產業於一體的國有大型鋼鐵聯合企業。年生產能力350萬噸鋼，主要設備有1350m³的三高爐、2500m³的四高爐、100t的轉爐3座，高速線材生產線2套，小型棒材連續軋機3套，6萬千瓦的9#富餘煤氣發電機組。

2.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司(以下簡稱能源公司)於2016年4月由原水電(氧氣)廠與動力廠合並而成，係水鋼集團公司下屬二級單位，實行“四統一”管理，即：人力資源、財務、物資、生產調度由水鋼集團公司統一管理，無獨立營業執照。負責水鋼集團公司生產能源介質的供給，主要有氧氣、氮氣、氬氣、高爐鼓風、餘熱發電、中壓蒸汽、低壓蒸汽、壓縮空氣、高爐煤氣、焦爐煤氣、轉爐煤氣、軟水、除鹽水等能源產品,包含熱力車間、汽機車間、化學車間、燃氣車間、鼓風工段、幹熄焦發電站、富餘煤氣發電站、煤氣防護站、大河車間、供水車間、供電車間、製氧車間。

3.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司富餘煤氣發電站(以下簡稱富餘煤氣發電站)於2010年11月立項，經環評、安評、設計、施工後，於2012年6月30日首次並網試運行，於2013年8月竣工驗收。

主要設備：1×240t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×60MW高溫高壓凝汽式汽輪機、1×65MW發電機。

連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道隔斷裝置設有DN2400mm電動三偏心蝶閥(以下簡稱蝶閥)、3000mmU型水封(承受壓力為29.4kpa)。

富餘煤氣發電站為能源公司下屬單位，無獨立營業執照。設有發電站站長1人，兼職安全員1人，職工24人。

4.江西江鍋熱能動力設備有限責任公司(以下簡稱江鍋公司)，成立於2001年8月，統一社會信用代碼913601007277

84846M,類型有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊地址江西省南昌市青雲譜區青雲譜佛塔路69號，法定代表人塗永紅，注冊資本600萬元，經營範圍A級鍋爐部件(鍋筒、膜式水冷壁除外)生產、銷售；鍛件、金屬衝壓件、汽車配件、化工設備、冶金設備、礦山機械配件的製造、銷售。

(二)高爐煤氣管網係統的平衡情況

水鋼集團公司高爐煤氣管網主要劃分為氣源端和用戶端。

氣源端主要有三高爐(容積為1350m³，煤氣發生量為30萬m³/h)、四高爐(容積為2500m³，煤氣發生量為40萬m³/h)。正常情況下，兩座高爐的煤氣發生總量為70萬m³/h。

用戶端為：

三高爐配套的熱風爐，煤氣消耗量為12萬m³/h；

四高爐配套的熱風爐，煤氣消耗量為18萬m³/h；

焦化廠3#焦爐、4#焦爐，總煤氣消耗量為12萬m³/h；

經混合站加壓後輸送到博宏摳罐，煤氣消耗量為1萬m³/h。

能源公司1#至9#富餘煤氣鍋爐的煤氣消耗量為27萬m³/h(其中，9#鍋爐的煤氣消耗量為20.4萬m³/h)。

正常情況下，氣源端的煤氣發生總量為70萬m³/h，用戶端的煤氣消耗總量亦為70萬m³/h，係統處於相對平衡狀態。

通常情況下，管網係統內部煤氣量及煤氣壓力的波動，主要由兩座煤氣櫃(15萬m³高爐煤氣櫃，16.5萬m³高爐煤氣櫃)進行“呼吸式”調節。

如果管網係統內煤氣量及壓力均突增的情況，主要通過兩座放散塔(三高爐比肖夫除塵器放散塔設計放散量6萬m³/h，四高爐布袋除塵器放散塔設計放散量19萬m³/h)進行對空燃燒放散調節。

(三)事故當天高爐煤氣管網係統的實際運行情況

1月31日，三高爐正常生產，四高爐按計劃於當天中午12時休風作降料麵準備工作。18時，四高爐逐步恢複風量進行降料麵操作，煤氣發生量逐步恢複。

1月31日18時50分，三高爐、四高爐煤氣發生總量為66萬m³/h。而當時煤氣用戶端的四高爐熱風爐停用(正常使用時，煤氣消耗量為18萬m³/h)，9#鍋爐正在停爐檢修(正常使用時，煤氣消耗量為20.4萬m³/h)，即大約有38.4萬m³/h富餘煤氣沒有負荷，而此時兩座高爐煤氣櫃已處於高位運行狀態，進氣閥關閉，不再具有“呼吸式”調節功能。三高爐、四高爐兩座煤氣放散塔的實際放散量隻有10萬m³/h。此時，管網係統內還有約28.4萬m³/h的富餘煤氣沒有負荷，因而，煤氣壓力繼續突增。

(四)施工前期準備

2018年1月3日，富餘煤氣發電站運行中的9#鍋爐穩燃柱局部垮塌，按水鋼集團公司規定，報水鋼集團公司機動部申請外委施工。

1月17日，經水鋼集團公司交易中心招標，江鍋公司中標。

1月18日，水鋼集團公司與江鍋公司簽訂《能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修複項目》承攬合同，工期為2018年1月23日至2018年2月3日。

1月20日，富餘煤氣發電站按計劃停運。

1月22日，江鍋公司辦理能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修複項目的施工方案、開工報告、安全管理協議、安全措施申報表、受限空間安全作業證等相關票據。

1月23日，江鍋公司馬用兵、楊秉六、付傑、徐後明、楊先章、王代樹6人進場，富餘煤氣發電站對施工人員進行安全告知並考試，進行施工前準備。

1月24日至26日，施工人員完成穩燃柱拆除及清理工作。

1月27日至30日，因天氣凝凍砌築用的耐火磚未運抵現場，期間未施工。

二、事故發生經過、應急救援及善後處理情況

(一)事故發生經過

1月31日9時，耐火磚運抵富餘煤氣發電站，馬用兵組織楊秉六、付傑、徐後明、楊先章、王代樹，雇傭嶽學明、王永康和陳有會(女)卸耐火磚。

12時左右，在能源公司生產保供室設備組嶽萬強，能源公司生產保供室安全組劉沂、王亮，富餘煤氣發電站當班班長楊朝舉的監護下，楊秉六、付傑、徐後明、陳有會(女)、嶽學明、楊先章6人進入9#鍋爐爐膛內砌築穩燃柱，馬用兵、王代樹、王永康3人從地麵將耐火磚搬運到爐膛內。

15時左右，楊先章因家中有事先行離開施工現場。

17時40分，能源公司生產保供室安全組劉沂向安全組組長鄭珺檑彙報施工方需要加班(辦理的當天作業票施工時間至22時)，鄭珺檑要求，安全組現場必須留一人監護。經劉沂和王亮商議，現場留下安全組劉沂監護。

18時，四高爐逐步恢複風量進行降料麵操作。

18時左右，嶽萬強檢查施工質量，看到穩燃柱砌築高度為1米，要求施工方砌築到1.5米即停止當天施工。

18時04分，富餘煤氣發電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力為11kpa。

18時20分，富餘煤氣發電站站長高輝、嶽萬強、劉沂安排楊朝舉、富餘煤氣發電站當班人員曹勇進行現場監護後，離開施工現場外出吃飯。

18時26分，四高爐TRT煤氣主管壓力為17.4kpa，四高爐放散塔逐步打開，開始放散。

18時35分，富餘煤氣發電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力表(量程為20kpa)超量程。

18時40分，由於三高爐放散塔操作電腦無放散曆史趨勢記錄，根據值班記錄，三高爐放散塔全量放散。

18時42分，能源公司調度室向煉鐵廠運行值班室聯係，要求四高爐熱風爐使用煤氣。

18時46分,15萬m³高爐煤氣櫃儲氣量已達高位，為13萬m³，進氣口關閉。

18時47分，能源公司調度室向煉鐵廠運行值班室聯係，要求四高爐不要加風。

18時54分，四高爐放散塔放散量為4.29萬m³/h。

18時54分，三高爐TRT煤氣主管壓力表(量程為30kpa)超量程。

18時56分，爐外搬運耐火磚的馬用兵感到異常，立即電話聯係富餘煤氣發電站負責人高輝，“現場有煤氣，快停爐”。此時，事故已經發生。

(二)事故信息報告情況

1月31日19時06分，高輝向能源公司調度室報告事故情況。

19時07分，能源公司調度室向能源公司總經理、煤氣防護站等相關人員報告事故情況。

19時21分，能源公司調度室向水鋼集團公司總調度、水鋼集團公司領導報告事故情況。

19時35分，水鋼集團公司通過電話向市政府請求救援。

23時28分，鍾山區安全監管局接到水鋼集團公司事故信息報告。

23時59分，六盤水市安全監管局接到鍾山區安全監管局事故信息報告。

2月1日1時02分，六盤水市安全監管局向貴州省安全監管局報送事故信息。

7時32分，鍾山區安全監管局接到水鋼集團公司事故終報。

7時42分，六盤水市安全監管局接到鍾山區安全監管局事故信息終報。

8時15分，六盤水市安全監管局向貴州省安全監管局報送事故信息終報。

事故發生後，水鋼集團公司未按規定向當地縣級安全監管部門報告事故相關信息。

(三)事故救援和善後處置情況

事故發生後，六盤水市委市政府主要負責人立即趕赴事故現場進行事故處置，同時要求能源公司立即開展泄漏煤氣排查整治工作，派出精幹力量，及時排除險情，防止發生其他次生事故。六盤水市安全監管局、鍾山區人民政府等單位負責人立即趕赴事故現場，指導事故救援和處置工作，前往醫院探望慰問傷員。

水鋼集團公司黨委書記、董事長王建偉，總經理張新建等公司負責人趕往事故現場組織搶險救援，能源公司煤氣防護站、水鋼總醫院等救援隊伍相繼趕到事故現場參與搶險救援，救援人員從9#鍋爐東、西兩側進行搜救。

救援人員在富餘煤氣發電站變頻室附近發現1名中毒人員，在東側大門發現1名中毒人員，在東側檢修平台下發現1名中毒人員，在東側檢修平台上發現4名中毒人員，在爐膛內發現4名中毒人員，救援人員多次對現場搜救，未發現其他中毒人員。1月31日20時51分，11名中毒人員先後送到水鋼總醫院進行治療，至此，搶險救援工作結束。截止2月8日，9名死者家屬均得到撫慰和補償，2名傷者得到全力救治。

(四)事故傷亡和經濟損失情況

事故共造成11人傷亡。截止2月1日1時59分，9名中毒人員經搶救無效先後死亡，死亡原因為煤氣中毒，其餘2人生命體征平穩，轉至水礦總醫院進行治療。事故共造成直接經濟損失約846萬元。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

富餘煤氣發電站9#鍋爐高爐煤氣管道用於隔斷煤氣的關鍵裝置蝶閥未關閉到位，在煤氣管網壓力突增的情況下，大量高爐煤氣通過蝶閥將U型水封擊穿進入爐膛，造成爐膛內、外的施工人員中毒。

(二)間接原因

1.水鋼集團公司

(1)設備管理製度缺失。未按照《煤氣隔斷裝置安全技術規範》(AQ2048-2012)要求，明確在進行蝶閥啟閉操作時必須進行現場確認。未建立蝶閥等重要設施設備定期檢維修、校驗製度，從未對蝶閥進行過檢維修和校驗，未對蝶閥開展隱患排查治理。

(2)審查把關不嚴。未對可能危及作業安全的煤氣進行風險辨識，未到現場進行受限空間作業安全條件確認的情況下，有關部門即簽字同意，現場監護人員未嚴格按照《首鋼能源公司9#鍋爐穩燃柱更換施工方案》要求，對施工人數和砌築高度進行有效監督。

(3)煤氣管網係統壓力平衡處置不當。能源公司調度室值班人員在煤氣管網壓力突增的情況下，隻是電話通知煉鐵廠運行值班室，要求“四高爐熱風爐使用煤氣，四高爐不要加風”，但對方是否落實，值班人員既不跟蹤，也未向能源公司領導及水鋼集團公司總調度彙報。煉鐵廠運行值班室在接到能源公司調度室值班人員要求使用煤氣、不要加風的電話時，認為不是水鋼集團公司總調度的指令，不便執行，也未及時向煉鐵廠領導及總調報告，是否作使用煤氣、不要加風處理。富餘煤氣發電站操作室未安排值班人員值守，不能及時發現並處置蝶閥前壓力超量程、爐膛內煤氣濃度超標等突發情況。

(4)應急救援管理不到位。未對9#鍋爐穩燃柱外委修複項目開展安全風險評估，未製定專項應急救援預案，未對現場監護人員、外來施工人員開展空氣呼吸器使用、應急救援安全教育，缺乏必要的風險意識和逃生知識，配備的空氣呼吸器不能滿足救援需要，發生煤氣泄漏時，監護人員未能及時組織施工人員迅速撤離現場。煤氣防護站人員的年齡結構老化、裝備落後與煤氣防護站職責不匹配，救援人員盲目施救。

(5)外委項目以包代管。能源公司通過簽訂《首鋼水鋼外委工程安全、環保管理協議》，將外委項目的安全生產主體責任轉嫁給施工方，由施工方編寫了簡單、無可操作性的《首鋼能源公司9#鍋爐穩燃柱更換施工方案》，未履行對施工方安全生產工作的統一協調、管理職責，對外委項目以包代管。

2.鍾山區有關部門安全生產監管職責落實不到位。

鍾山區安全監管局、鍾山區經濟和信息化局、鍾山區能源局對富餘煤氣發電站安全監督檢查不到位，鍾山區安全監管局對企業的事故信息報送工作督促不到位。

(三)事故性質認定

水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故是一起較大生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

(一)建議實施政紀處理、行政處罰的相關人員。

1.楊朝舉，富餘煤氣發電站班長，負責施工項目安全條件確認及現場監護。未按規定對蝶閥啟閉狀態進行現場確認即對受限空間安全作業證上簽字同意。煤氣泄漏時，未能迅速組織施工人員撤離現場。對事故負有主要責任，鑒於其在事故中死亡，建議不追究責任。

2.曹勇，富餘煤氣發電站職工，協助班長對施工項目進行現場監護。發生煤氣泄漏時，未能迅速組織施工人員撤離現場，在救援過程中受傷。對事故負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。

3.劉沂，能源公司生產保供室安全組安全員，負責事故當天現場安全監護。將現場安全監護交接給不具備煤氣防護知識的人員，且交接時未告知安全風險，在救援過程中受傷。對事故負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。

4.高輝，富餘煤氣發電站站長，負責發電站全麵工作。未對蝶閥啟閉狀態進行現場確認，未安排人員在操作室值班，將現場安全監護交接給不具備煤氣防護知識的人員，且交接時未告知安全風險。對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

5.嶽萬強，能源公司生產保供室設備組主管，負責9#鍋爐穩燃柱外委施工項目檢修管理。未對蝶閥啟閉狀態進行現場確認，未嚴格按照《首鋼能源公司9#鍋爐穩燃柱更換施工方案》要求，對施工人數和砌築高度進行有效監督。對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

6.遊鵬，能源公司生產保供室生產組主任、調度室主任，負責能源、計量、統計、生產調度等部門的日常工作。事故當班調度室值班領導，在煤氣管網壓力突增時，在與煉鐵廠運行值班室聯係未得到處理的情況下，未按照規定向水鋼集團公司總調度彙報。對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

7.劉盛勇，能源公司生產保供室設備組主管師，負責動力片區設備管理。未安排、督促對蝶閥的啟閉狀態進行確認，未將蝶閥納入日常檢查範疇。對事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

8.鄭珺檑，能源公司生產保供室安全組主任，負責能源公司安全教育培訓、安全隱患排查治理等工作。對未提及煤氣區域作業安全措施的《能源公司9#鍋爐穩燃柱外委更換的外委施工安全、環保措施申報表》進行了審批，未對富餘煤氣發電站蝶閥開展隱患排查治理。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

9.陳均，能源公司有毒有害氣體防護站副站長，負責審核煤氣區域檢維修施工作業方案及安全措施。對未明確蝶閥關閉狀態進行現場要求的《配合3#、4#高爐同步檢修鍋爐、汽輪機部分檢修安全方案及受限空間安全措施》進行了審核同意。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

10.朱瑞芳，能源公司總經理助理，兼生產保供室主任、設備組組長，負責生產保供室和設備組日常工作，分管富餘煤氣發電站。未督促對蝶閥啟閉狀態進行現場確認，未建立蝶閥等重要安全設施設備定期檢維修、校驗製度，未製定9#鍋爐穩燃柱外委修複項目專項應急救援預案。對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

11.李慶，能源公司副總經理，負責生產管理工作，分管生產保供室生產組。對生產組的管理失察，未組織製定煤氣管網係統壓力平衡處置的方案及應急措施，以致煤氣管網壓力突增時處置不當。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

12.鄭雄，能源公司副總經理，負責安全生產工作。對涉煤氣檢修工程的安全管理失察，對施工方案及安全措施把關審查不嚴，未督促對蝶閥的啟閉狀態進行現場確認。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

13.熊訓強，能源公司副總經理，負責設備管理工作。負責設備管理相關方案、製度的審批，對維護、檢修及拆除等項目的安全管理工作。未督促對蝶閥的啟閉狀態進行現場確認，未督促指導設備組建立蝶閥等重要安全設施設備定期檢維修、校驗製度及9#鍋爐穩燃柱外委修複項目工程的施工方案、安全保護措施及專項應急救援預案。對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

14.王冶宇，能源公司總經理，負責能源公司生產、經營、安全等全麵工作。對能源公司安全管理失察(未督促指導設備組建立蝶閥等重要安全設施設備定期檢維修、校驗製度，未對蝶閥開展日常檢查與維護，安全教育培訓不到位，對項目工程的審查把關不嚴，未督促9#鍋爐穩燃柱外委修複項目工程的施工方案、安全保護措施及專項應急救援預案)。對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。

15.曾畢剛，水鋼集團公司安全環保部有毒有害氣體防護站副站長，負責廠級、相關方工程項目安全協議、安全措施的審核，作業現場安全督查及考核。在未編寫煤氣區域作業安全措施的《能源公司9#鍋爐穩燃柱外委更換外委施工安全、環保措施申報表》上簽批同意。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

16.陳長輝，水鋼集團公司煉鐵廠調度室值班主任，負責煉鐵廠生產組織工作。在接到能源公司“四高爐熱風爐使用煤氣，四高爐不要加風”的電話通知後，既未使用煤氣、不要加風處理，也未向煉鐵廠、水鋼集團公司總調度彙報。對事故負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。

17.陳黔湘，水鋼集團公司生產運輸部部長兼總調度長，負責生產、管理、組織、協調工作。未根據煉鐵廠、能源公司的生產、檢修情況進行組織、協調。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

18.馬俊，水鋼集團公司機動部主任工程師，負責聯係能源公司的機動工作。未督促能源公司建立蝶閥等重要安全設施設備定期檢維修、校驗製度，對能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修複項目監督管理失察。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

19.談震，水鋼集團公司安全環保部部長，負責集團公司安全環保部全麵工作，負責向當地安全監管部門報送事故信息。對富餘煤氣發電站9#鍋爐檢維修工程的安全管理失察，未按規定向當地縣級安全監管部門報送事故信息。對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

20.周歲元，水鋼集團公司總經理助理，兼機動部部長，負責水鋼集團公司設備管理工作，分管能源公司。對能源公司的安全管理失察(未督促指導設備組建立蝶閥等重要安全設施設備定期檢維修、校驗製度，未對蝶閥開展日常檢查與維護，安全教育培訓不到位，對項目工程的審查把關不嚴，未督促9#鍋爐穩燃柱外委修複項目工程的施工方案、安全保護措施及專項應急救援預案)。對事故負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第(二)項規定，建議由六盤水市安全生產監督管理局給予上一年年收入40%的罰款。

21.夏朝開，水鋼集團公司副總經理，分管安全生產工作，對水鋼集團公司的安全管理失察(未督促指導設備組建立蝶閥等重要安全設施設備定期檢維修、校驗製度，未對蝶閥開展日常檢查與維護，安全教育培訓不到位，對項目工程的審查把關不嚴，未督促9#鍋爐穩燃柱外委修複項目工程的施工方案、安全保護措施及專項應急救援預案)，未督促安全環保部按規定向當地縣級安全監管部門報送事故信息。對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十五條第(二)項規定，建議由六盤水市安全生產監督管理局給予上一年年收入40%的罰款。

22.張新建，水鋼集團公司總經理，安全生產第一責任人。對事故負有領導責任，建議其本人向貴州省國資委、首鋼集團公司寫出書麵檢查，並報六盤水市安全生產委員會辦公室備案。

建議由貴州省國資委、首鋼集團公司按照幹部管理權限落實對事故相關責任人員的政紀處分，處理結果報六盤水市安全生產委員會辦公室備案。

(二)事故責任單位行政處罰及負有監管職責單位的處理建議

1.水鋼集團公司對富餘煤氣發電站安全管理不到位，設備隱患排查不到位，安全教育培訓不到位，對事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項的規定，建議由六盤水市安全生產監督管理局給予水鋼集團公司人民幣玖拾萬元整(¥900000.00元)的罰款。

2.建議責成水鋼集團公司向貴州省國資委作出深刻書麵檢查，並報六盤水市安全生產委員會辦公室備案。

3.建議責成鍾山區安全監管局、鍾山區經濟和信息化局、鍾山區能源局向鍾山區人民政府作出深刻書麵檢查，並報六盤水市安全生產委員會辦公室備案。

五、事故防範和整改措施

(一)健全安全管理製度。水鋼集團公司要按照《工業企業煤氣01manbetx 01manbetx 》、《煤氣隔斷裝置安全技術規範》等行業標準和規範，對企業各層級規章製度進行梳理，對缺失、過時、針對性、操作性不強的部分進行重新修改、完善，並組織相關人員認真學習，嚴格執行。

(二)持續深入開展安全風險分級管控和隱患排查治理體係建設。水鋼集團公司結合《冶金等工貿企業較大危險因素辨識與防範指導手冊》，開展安全生產風險評估和危害辨識工作，建立安全生產風險分級管控製度，明確責任和防範措施，修訂隱患排查治理製度，建立安全風險責任清單，做到“一崗位一清單”。

(三)加強檢維修作業安全管理。水鋼集團公司要切實落實受限空間作業、煤氣作業的安全管理，涉及高風險、多人作業的項目，無論投資規模大小，一律要提高審批層級，嚴格項目審批。各層級要嚴格落實檢維修方案審核、交叉作業協調、設備設施安全確認、安全技術交底、作業人員安全培訓、監護人員配備及現場監護等主體責任。

(四)加強安全教育培訓。水鋼集團公司要對全公司所有涉煤氣區域開展排查，對煤氣區域作業人員必須持煤氣特種作業證上崗。完善外來人員安全教育培訓製度，確保作業人員掌握相關安全知識和逃生知識，提高風險意識。

(五)加強安全監護人員管理。水鋼集團公司要加強現場安全監護人員管理，嚴格執行施工方案，控製作業現場人數，提升安全監護人員素質，發現異常情況時要立即停止作業迅速撤離現場，並采取正確的應急處理措施。

(六)加強應急救援能力建設。嚴格對照標準強化企業應急能力建設，配齊配強煤氣防護站等應急救援力量，強化應急預案體係建設，建立專兼職應急救援隊伍、配齊應急設施裝備物資、健全應急製度、加強宣教培訓，加強應急物資管理，定期開展應急救援演練，及時總結評估，提升企業應急能力。

(七)紮實開展鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查治理專項行動。水鋼集團公司要按照《市安全監管局關於開展鋼鐵企業重大生產安全事故隱患排查治理專項行動的通知》(六盤水安監通〔2018〕14號)，對煤氣儲存運輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業等方麵存在的重大生產安全事故隱患開展全麵排查治理專項行動。

(八)強化安全基礎管理。水鋼集團公司要開展安全生產信息化建設，對關鍵裝備、流程實施在線監控，實現溫度、壓力、液位、有害氣體濃度等重要參數遠程實時監測報警，提升企業本質安全水平。

水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調查組

2018年3月30日