茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調查報告

2018年4月21日，茶陵縣潞水煤礦發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失102.5萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規，湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局(以下簡稱“湘潭監察分局”)會同茶陵縣人民政府組成了02manbetx.com 調查組。02manbetx.com 調查組由湘潭監察分局、茶陵縣人民政府及監察委、安監局、公安局、總工會派人組成，並邀請株洲市安監局參加,同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任人員、責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠潞水煤礦概況

潞水煤礦位於茶陵縣思聰街道辦事處龍溪村境內，核定生產能力9萬噸/年，屬集體製企業，證照齊全有效。煤礦現有員工118人，采用三班作業。由譚生勇任礦長，負責煤礦全麵工作；譚建新任總工程師，負責技術管理工作；鄧祖林任安全副礦長，負責安全管理工作，並分管井巷工程施工質量驗收工作；劉祥任生產副礦長，負責生產管理工作；顏秋苟任防治水副礦長，負責防治水管理工作；譚江紅任機電副礦長，負責機電管理工作；同時配備徐善鍾(通風)、陳敏(采礦)、譚永紅(地測)、鄧超超(掘進)、李劍(機電)五名技術員。

潞水煤礦為低瓦斯礦井，可采煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。地質構造為中等類型，水文地質為簡單類型，礦井正常湧水量為10m3/h，最大湧水量為20m3/h。礦區麵積1.26km2，開采標高+490m～±0m，可采儲量100.5萬噸。礦區範圍內含煤岩係主要為二疊係上統龍潭組上段，含煤7層(1、2、3、4、5、6、7煤)，3、4、5、6煤為主采煤層，2煤為局部可采，其餘煤層不可采，現主采6煤，6煤厚0～1.2m，平均厚度為0.75m，煤層平均傾角為60°，頂板為泥質粉砂岩，底板為粉砂岩，屬Ⅱ類頂板。

該礦采用平硐-暗斜井開拓，共有主平硐、風井兩個井口。主平硐井口標高為+213m，暗主斜井落底標高+115m，擔負進風、提升煤矸等任務；主平硐內布置暗主斜井和暗行人井，暗行人井安裝架空乘人裝置，供人員上下，暗行人井坡度26°，井筒長226m，落底標高+115m，采用半圓拱形錨噴支護，巷道淨寬2.4m、高2.2m。風井井口標高+263m，擔負礦井回風任務。

礦井分東西兩翼單水平開采，生產水平為+115m水平，分11、12兩個采區。西翼11采區布置有1個采煤工作麵；東翼12采區布置有1個采煤工作麵，4個掘進工作麵。發生事故的地點屬於12采區。

礦井采用分列式通風方式，抽出式通風方法，主平硐進風，風井回風。風井安裝2台FBCZ-№12.5/45型抽出式軸流通風機，1台工作,1台備用。采用雙回路供電方式，下井電壓660V。礦井暗主斜井安裝1台JTP-1.2×1.2型提升絞車，擔負提升下料等；暗行人井安裝一台RJY30-30/800型架空乘人裝置。主平硐和+115m運輸大巷使用蓄電池電機車和1噸U型礦車運輸。礦井采用一級排水。+115m水平水泵房安裝3台D25-30×5型離心式水泵，1台工作，1台備用和1台檢修，敷設二趟排水管路，經暗主斜井、主平硐排至地麵。礦井安裝了安全監控、人員位置監測係統，建立了壓風自救係統、供水施救係統、通訊聯絡係統和臨時緊急避險硐室。

㈡事故地點概況

事故地點位於+115m水平12采區1261運輸巷與回風上山交口處，距1261運輸巷掘進工作麵55m，距+115m水平運輸大巷115m。

1261運輸巷於2017年10月8日開始掘進施工，布置在6煤中，至事故發生時已掘170m；該運輸巷掘進工作麵作業前編製了作業01manbetx ，01manbetx 規定：“采用梯形工字鋼支架支護，棚距0.6m，上淨寬1.6m，下淨寬2.2m，淨高1.8m，淨斷麵3.42m2，掘進斷麵4.56m2，要求頂部和兩幫均不少於3根撐筒，用竹搭或茅柴、森條背頂關幫，幫、頂必須背緊背實”。該回風上山於2017年12月15日開始掘進施工，2018年1月28日與+145m回風巷貫通，形成工作麵回風係統；該上山作業前編製了作業01manbetx ，01manbetx 明確：“在1261準采工作麵距原工作麵采空區30m處開門，沿6煤頂板偽傾斜掘進上山與+145m標高貫通回風巷，采用梯形工字鋼支架支護”。

現場勘察發現：1261運輸巷大部分采用梯形工字鋼支架支護，用坑木背幫背頂，棚距在0.6m至1.2m之間，局部采用噴漿支護；回風上山平均傾角41°，長度43m，采用梯形木支護(局部加木點柱),部分木支護沒有棚腿，隻有棚梁；事故地點處運輸巷采用梯形工字鋼支架支護，巷道淨高1.73m，上淨寬1.53m，下淨寬1.9m，棚距0.83m，用坑木背幫接頂，但未背緊接實，巷頂有約3m3的冒落空間。

2018年4月19日，帶班的生產副礦長劉祥到井下檢查發現1261運輸巷與回風上山交口處接頂不嚴，有漏矸現象，出班後向礦長譚生勇作了彙報，譚生勇因維修班組在做其他地點維護清理工作，計劃4月21日安排維修處理。

該礦於2018年元月製定了《茶陵縣潞水煤礦巷道維修安全技術措施》，組織作業人員進行了學習。維修作業前，煤礦編製了《1261運輸巷及行人上山維修安全技術措施》，措施規定必須有專人(安全員)在現場負責安全，但未明確規定維修施工工藝等，針對性不強。

㈢安全監管情況

2018年1月3日，茶陵縣安監局批準潞水煤礦為安全生產標準化三級礦井。2018年4月8日，茶陵縣安監局經過複產驗收，批複潞水煤礦恢複生產(茶安監字〔2018〕15號)，同意該礦+115m水平1131、1231共2處采煤工作麵恢複生產，+115m水平西底板集中運輸巷、通風行人上山、1261準備工作麵運輸巷、通風行人上山共4處掘進工作麵恢複掘進作業，同時明確如遇工作麵變化調整，煤礦要及時按規定上報縣安監局備案，要求煤礦認真落實安全生產主體責任，完善並執行好各項規章製度，強化現場管理，及時排查和消除事故隱患，確保安全生產。

二、事故發生經過及應急處置情況

㈠事故發生經過

4月21日中班，礦長譚生勇安排譚冬雲維修班到1261運輸巷與回風上山交口處進行維修作業。班前會後，作業人員陸續下井。事故當班全礦下井39人，具體分布情況為：主平硐運輸7人，1131回采工作麵采煤5人，+115m水平運輸掘進6人，水泵房司機1人，1231回采工作麵采煤4人，+115m集中運輸巷工作麵掘進5人，1261運輸巷工作麵掘進5人，1261運輸巷維修3人，另有帶班下井礦長、瓦斯檢查員、安全員各1人。

維修班班長譚冬雲、大工譚晚苟(死者)、小工顏苟元、當班帶班礦長譚生勇和安全員鄧黑苟下井後，在暗行人井下車場彙合。礦長譚生勇在乘坐架空人車時，發現行人井筒下部有幾處地方存在頂板危岩、部分地段水溝堵塞，就安排維修班先處理行人井筒下部的頂板危岩、清理水溝，譚生勇和鄧黑苟在現場盯守。在處理過程中，譚生勇安排鄧黑苟到+115m水平水泵房去檢查。11時20分，行人井筒的隱患處理完畢，顏苟元因家中有事，向譚冬雲請假並經同意後提前出井。隨後，譚冬雲和譚晚苟去事故地點進行維修，譚生勇到1231采煤工作麵、1131采煤工作麵、+115m水平西運輸巷掘進工作麵等處進行安全巡查。11時50分，鄧黑苟查看完水泵後，因無法處理水泵異常問題，就出井報告並安排水泵維修事宜。

譚冬雲和譚晚苟到達事故地點後，先從外至裏清理巷道中掉落的碎矸石。14時許，兩人清理至回風上山口處，發現該處巷道金屬支架背頂有空硐及鬆動矸石，並伴有掉矸現象，需要加強支護，處理危矸。譚冬雲交待譚晚苟注意頂板危岩，要其先到後方清理水溝，不要獨自進入危險區域作業。交待完後譚冬雲到外麵去拿支護材料，當他走出約50m時，突然聽到後麵“轟隆”一聲響，就急忙跑回事故地點，發現譚晚苟已倒在巷道底部，周圍及身上有掉落的煤、矸石、坑木等共計約200kg。譚冬雲扒開譚晚苟身上的煤、矸石，發現譚晚苟已沒有呼吸，右眼上方出血。

㈡應急處置情況

事故發生後，譚冬雲在+115m水平躲避硐室附近找到譚生勇，兩人立即趕往出事地點，在運輸巷車場附近又碰到瓦檢員譚更亮。他們一起趕到事故地點後，譚生勇對譚晚苟進行胸部按壓施救，沒有反應，然後摸鼻子發覺已沒有氣息，扒開眼皮發現瞳孔已擴散，確認譚晚苟已死亡。譚生勇就要譚冬雲立即打電話報告礦調度室，並安排譚冬雲和譚更亮將譚晚苟運出地麵，自己先出井向上級報告事故情況。譚冬雲和譚更亮用礦車將譚晚苟運至井底車場，這時安全副礦長鄧祖林也從地麵趕到，眾人一起將譚晚苟運出。15時48分，譚晚苟被運至地麵，事故救援結束。

㈢事故報告情況

15時15分，譚生勇出井後先後向思聰街道辦事處、茶陵縣安監局、湘潭監察分局等單位報告了事故情況，隨後相關單位有關人員趕到了煤礦。

㈣善後處理情況

思聰街道辦事處接到事故報告後，與龍溪村、清水村有關人員組成了事故賠償協調小組，開展事故善後處理工作。4月22日，協調小組與譚晚苟家屬簽訂了事故賠償協議，善後處理工作結束。

三、事故原因和性質

㈠直接原因

事故巷道頂部有鬆動煤矸，存在垮落危險；作業人員違章冒險獨自進入危險區域作業，導致事故發生。

㈠間接原因

1.現場安全管理不到位，未按作業規程管理頂板。巷道維修作業無專人在現場負責安全，無專人觀察頂板；當班維修人員未事先勘察維修地點情況並做好維修材料等準備，未能及時阻止班內職工違章作業；+115m水平運輸巷及回風上山未按《作業規程》支護，事故地點支架棚距超過《作業規程》規定，接頂背幫不嚴，施工質量差。

2.技術管理不到位，巷道開門位置不合理。事故地點維修安全技術措施針對性不強，組織現場作業人員學習貫徹不到位。事故地點為平巷與上山交叉點，從巷道頂部開門做上山，交叉口頂幫煤岩易鬆動垮落。

3.安全教育培訓不到位。安全培訓流於形式，作業人員安全意識淡薄，自保互保能力差。

㈢事故性質

經調查認定，此次事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

㈠免於追究責任人員

1.譚晚苟，維修工。違章冒險獨自進入危險區域作業，導致事故發生。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

㈡建議給予黨紀、政務處分和行政處罰的人員

2.譚冬雲，班長，負責事故地點維修作業。現場安全管理不到位，未事先勘察維修地點情況並做好維修材料等準備，未能及時阻止班內職工違章作業，對事故的發生負有重要責任，建議撤銷班長職務，並予以辭退。

3.鄧黑苟，安全員，負責當班的安全檢查。履職不到位，未按維修安全技術措施要求在現場負責安全，提前升井。對事故的發生負有重要責任，建議撤銷安全員資格，並予以辭退。

4.鄧祖林，中共黨員，安全副礦長，分管安全工作，並負責井巷工程施工質量驗收工作。對1261運輸巷和回風上山掘進施工質量驗收把關不嚴。對事故的發生負有重要責任。建議給予撤銷安全副礦長職務及黨內嚴重警告處分。

5.劉祥，生產副礦長，分管生產工作。未按作業規程管理頂板，巷道支護質量差。對事故的發生負有重要責任。建議由湘潭監察分局依法給予經濟處罰。

6.譚建新，中共黨員，總工程師，負責礦井技術管理工作。事故地點維修安全技術措施針對性不強，組織現場作業人員學習貫徹不到位；巷道開門位置不合理。對事故的發生負有重要責任。建議由湘潭監察分局依法給予經濟處罰。

7.譚生勇，中共黨員，礦長，當班帶班礦領導，安全生產第一責任者。未嚴格履行法定的安全生產管理職責，對職工的安全教育培訓不到位。對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第㈠項的規定，建議由湘潭監察分局依法給予上一年年收入30%罰款的行政處罰，並給予黨內嚴重警告處分。

㈢對事故責任單位的處理建議

潞水煤礦現場安全管理不到位、技術管理不到位、安全教育培訓不到位，導致事故發生。經調查認定，該事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第㈠項的規定，建議由湘潭監察分局依法給予行政處罰。

五、事故防範和整改措施建議

㈠強化頂板安全管理。嚴格按作業規程規定管理頂幫，巷道維修等特殊作業地點必須安排專人進行現場監護，有效督促安全措施的落實。巷道維修施工必須嚴格按照從外往內的順序進行，支護必須牢固、封幫接頂必須嚴實，嚴防頂板冒落傷人、堵人；拆掉原有支架前必須先加固工作地點的支架，在一架未完工前，不得終止工作，確保作業地點安全。

㈡加強技術管理。煤礦在進行巷道維修時，必須編製有針對性的安全技術措施，科學選擇支護材料和支護工藝，並按技術審批製度組織相關人員進行審批，措施批準後，向施工人員及現場安全管理人員貫徹學習到位。強力推進煤礦支護改革，采煤工作麵推廣使用單體液壓支柱或柔性掩護支架，掘進工作麵推廣錨噴支護，確保支護可靠。

㈢加強巷道開門管理。巷道開門應製訂安全措施，嚴禁隨意開門，對開門交叉口及附近必須加強支護；上山掘進應在巷道側方開門，杜絕在巷道頂部開門。

㈣強化現場安全管理。帶班礦領導和當班安全員必須切實履行職責，對重點作業場所進行盯守，直至消除事故隱患，確保安全生產。

㈤加強勞動組織紀律管理。井下作業人員應嚴格遵守勞動紀律，嚴禁單獨進行采、掘及維修作業。安全員必須在本班所負責的作業任務全部完成後，方可出井。

㈥強化職工教育培訓。嚴格按要求對全礦職工進行安全教育和培訓，切實提高管理人員和職工的安全意識和安全技能，增加自保互保能力。

附件：

1.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調查組成員名單

2.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故現場示意圖

3.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故傷亡人員名單

4.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故直接經濟損失表

5.茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故主要證據材料清單

茶陵縣潞水煤礦“4·21”頂板事故調查組

2018年5月20日