衡陽市耒陽市導子煤業有限公司導子二礦“3·25”運輸事故調查報告

2018年3月25日10時42分，衡陽市耒陽市導子煤業有限公司導子二礦(簡稱：導子二礦)發生運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失83.2萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，經請示衡陽市人民政府同意，由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭,會同耒陽市人民政府及其監察委、安監局、煤炭局、公安局和總工會，並邀請衡陽市安監局、耒陽市人民檢察院參加，成立02manbetx.com 調查組，於3月28日至31日組織對02manbetx.com 進行了調查，同時聘請有關專家對事故進行了技術鑒定。

事故調查遵照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘察、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防範措施建議。現報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠導子二礦概況

導子二礦位於耒陽市導子鄉群聯村境內，為自然人獨資企業，實際控製人為蔣亞平。該礦始建於1969年，生產能力3萬t/a。2007年，該礦整合原耒陽市導子鄉壟裏坳煤礦，2011年完成整合技改，核定生產能力6kt/a。2013年，耒陽市煤礦兼並重組，該礦聯合鄰近的源江山煤礦、群聯村煤礦，共同組建耒陽市導子煤業有限公司，董事會由蔣良賤、伍小剛、蔣小成、黃以忠和蔣亞平等股東組成，其中蔣良賤任董事長，蔣小成任總經理。但公司成立之後，由於股東之間在股權和利益分配上存在矛盾糾葛且無法調和，名義上公司統一管理，實際上各礦獨自經營。2017年，該礦與群聯村煤礦再次達成協議，擬另行組建新的公司並關閉群聯村煤礦，實行資源整合和產能置換，但相關手續和整合規劃及技改設計至今尚未批複。

導子二礦采礦許可證、安全生產許可證、工商營業執照齊全有效，但安全生產許可證自2016年7月被暫扣以來至今沒有返還。煤礦現由法人代表蔣亞平兼董事長，由關閉的群聯村煤礦實際控製人蔣小成任總經理，並聘用王勳亞任礦長、王貞祥任總工程師、王立生任安全副礦長、梁瑞武任生產副礦長、蔣連威任機電副礦長，其中總工程師王貞祥、機電副礦長蔣連威未經安全生產知識和管理能力培訓，未取得相應資格證明。

㈡礦井開采情況

礦井含煤地層為二疊係上統龍潭組上段，共含煤3層，即2煤、5煤和6煤，其中6煤為主要可采煤層，5煤局部可采，2煤礦界範圍內不可采。

礦井采用斜井多水平開拓，設有主井、副井、南風井和北風井4個井筒，其中北風井暫未利用。礦井劃分為-77m、-200m和-400m三個水平，其中-200m水平為生產水平，-400m水平為技改延深水平。回采作業采用走向壁式采煤，爆破落煤，金屬支護，自然垮落法管理頂板。

礦井采用兩翼對角式通風、機械抽出式通風方法，低瓦斯礦井，相對瓦斯湧出量7.08m3/t、絕對瓦斯湧出量1.02m3/min，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

礦井采用單回路電源供電，供電電源源自導子35/10kv變電站；緊急情況，使用備用柴油發電機發電。

礦井裝備有安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風自救、供水施救和通訊聯絡等六大係統。

礦井水文地質類型複雜，正常湧水量60m3/h，最大湧水量105m3/h。采用二級排水，井下共有三個排水點，即：在-77m水平設中央水泵房集中排水，在主井-400m處、4#暗斜井各設一臨時排水點將水排至-77m水平。事故當班被更換的水泵，就是主井-400m處臨時排點的1台D46-50×9型水泵。

㈢礦井提升運輸情況

機電副礦長蔣連威負責全礦井機電、運輸管理工作，下配機電技術員、設機電運輸隊，廖建春任機電技術員，機電運輸隊由王小春、雷觀秀、李新成等人組成，王小春任隊長，雷觀秀任副隊長，李新成負責主井地麵機電運輸工作。

主井采用雙鉤串車提升，提升絞車為2JK-4×2.1/28E型雙筒礦用調頻絞車，配套電動機為YR530-10 500KW/10KV 580RPM型電機，控製係統為TKD-NT型提升機網絡化集散控製係統，保護功能齊全；提升鋼絲繩為Φ32.5mm型，軌道型號22kg/m，提升容器為MG1.1-6型固定箱式礦車，礦車與礦車之間采用三連環連接。絞車房操控台裝有一套提升監控係統，能夠監控提升機的提升狀態，並裝有一套視頻監視係統。

副井安裝有一套型號為RJY30-28/48的架空乘人裝置，專門用於升降人員;地麵、井下使用人力推車運輸。

㈣礦井複工複產情況

按照《衡陽市安全生產委員會關於認真做好春節前後、“兩會”期間煤礦安全生產工作的通知》(衡安委〔2018〕1號)、耒陽市煤礦安全生產整治領導小組辦公室《關於轉發<衡陽市安全生產委員會關於認真做好春節前後、“兩會”期間煤礦安全生產工作的通知>的通知》(耒煤安整〔2018〕3號)要求，包括導子二礦在內，耒陽市全市煤礦從2018年2月8日起全部放假，停止一切采掘作業活動，直至全國“兩會”結束。全國“兩會”結束後，耒陽市開始啟動煤礦複工複產工作，至事故發生時，導子二礦尚未批準啟動整改，井下隻允許通風排水，未進行采掘作業。

㈤事故地點概況

事故發生在導子二礦主井地麵車場礦車摘鉤處。

圖1：事故發生現場圖

導子二礦主井地麵車場采用沿井筒方向雙車道布置。為方便摘鉤並防止鋼絲繩被礦車碾壓，該車場在距離主井口35 m、變坡點21 m處安設有一套鋼絲繩摘鉤裝置。該裝置由摘銷和甩鉤兩部分設施組成：摘銷裝置采用4根Ф159mm無縫鋼管立柱支撐，前2根立柱高3.7m，後2根立柱高4.3m，柱與柱之間東西間距為4.7m，南北間距為5.2m，摘銷器居於4根立柱之間，高於軌麵1.8m；甩鉤裝置安設在距摘鉤裝置往車場方向4.3m處，垂直軌道二側各設一套，該裝置由1根立柱配拉繩裝置組成，立柱為Ф219mm無縫鋼管，柱高4.2m，柱與柱之間間距7.8m。根據專家鑒定和現場測試，按照事發時絞車提升速度，主井鋼絲繩脫鉤時鋼絲繩鉤頭甩高為3.07m，鉤頭外甩的幅度為5.5m。

㈥安全監督管理情況

耒陽市煤炭局負責全市煤礦安全生產監管工作，下設四個區域性監管分局，其中龍塘分局負責監管導子二礦。春節、全國“兩會”期間耒陽市煤礦全部停工停產，按照耒陽市煤礦安全生產整治領導小組耒煤安整〔2018〕3號通知要求，耒陽市煤炭局，主要是各區域監管分局，具體負責對煤礦日常巡查，檢查煤礦是否違法違規組織生產。從調取的龍塘分局對導子二礦的《煤礦巡查記錄》看，導子二礦停工停產期間，龍塘分局每天均安排了2至3人進行巡查。

導子鎮人民政府對導子二礦實行屬地監管。《耒陽市煤礦駐礦盯守實施辦法》規定，產煤鄉鎮必須向轄區內所有保留煤礦(含擬退出煤礦和已關閉規劃整合煤礦)派駐至少2名工作人員實行24小時駐礦盯守，合理安排人員輪流值守，確保每一個煤礦至少保持1人駐礦，發現異常情況，要即時報告。導子鎮人民政府由政協主任謝増輝分管安全生產工作，下設煤管站，負責煤礦駐礦盯守工作。截至事故當日，導子鎮煤管站一直安排有人員在導子二礦駐礦盯守。事發前，對導子二礦更換水泵一事，駐礦人員肖海鵬如實向導子鎮煤管站站長歐陽國生進行了請示報告。

二、事故發生經過及應急處置情況

㈠事故發生經過

礦井安排早班和中班排水，排水作業由帶班長配帶一名排水工進行。2018年3 月24日，早班帶班長兼瓦斯檢查員王勳世和專職排水工王再清到主斜井-400m臨時排水點排水，15時30分，水泵突然不再上水。確認是水泵發生故障後，王勳世當即向礦調度室和礦長王勳亞進行了彙報，礦長王勳亞又隨後告知了機電副礦長蔣連威。蔣連威安排3月25日早班更換水泵。

2018年3 月25日7時，導子二礦召開調度會，會議由礦長王勳亞主持，總工程師王貞祥、生產副礦長梁瑞武、安全副礦長王立生、機電副礦長蔣連威、早班帶班長王武生、中班帶班長王勳世和掘進隊長劉分林等人參加。會上，王勳亞安排生產副礦長梁瑞武帶領帶班長王伍生、機電技術員廖建春、采礦技術員文天益、排水工王再清、運輸工伍滿桂、釘道工王勳初和掘進隊長劉分林等7人負責更換-400m水平臨時排水點的故障水泵，安排蔣連威負責在地麵下放新水泵，安排主井地麵負責人李大成負責組織地麵勞力，協助蔣連威下放水泵。

遵照會議安排，李大成當即將當時留守主井的鏟車司機王洪文、衛門廖小華、電工李新成和勤雜工謝功成4人召集一起，連同本人和機電副礦長蔣連威一共6人著手下放水泵。具體作業為：先由王洪文開鏟車，其他人協助，一起將新水泵吊運、捆紮到平板車上，然後由謝功成到井口發信號，其他人負責掛鉤、連環和推車。9時，新水泵被下放到井底。10時30分，謝功成接到井下提升信號並轉發給絞車司機，絞車司機隨後啟動絞車提升，當礦車快要到達井口時，謝功成從井口信號室向車場方向走去。10時42分，謝功成走到摘鉤裝置附近，被甩出的鋼絲繩鉤頭擊中頭部，當場倒地。

㈡應急處置情況

李大成看見謝功成被擊倒後，馬上跑過去將他扶起，察看傷情。此時廖小華看到出事了，便立即電話報告礦長王勳亞。10時52分，礦長王勳亞開車到達現場，當即安排廖小華、李大成、王洪文將謝功成抬進車裏。11時03分，由王洪文開車，李大成和廖小華護送，將謝功成送往耒陽市中醫院搶救。為盡快抓緊實施搶救，礦長王勳亞又打電話告訴負責工傷的王誌鵬立即通知耒陽市中醫院派120急救車到路上接應，同時將事故向老板蔣亞平彙報。當護送車輛行駛到320省道龍塘鎮交警隊時，與趕來的耒陽市中醫院急救車對接，謝功能被當即轉入急救車。12時，急救車到達耒陽市中醫院，謝功成被送進急診室。15時，醫生確診謝功成無生命跡象，事故救援結束。

㈢事故報告情況

16時38分，礦長王勳亞電話向導子鎮人民政府政協主任謝増輝報告了事故。謝增輝接到事故報告後立即分別向導子鎮人民政府鎮長鍾林國和耒陽市煤炭局副局長張時忠報告了事故。鍾林國接到事故報告後又向耒陽市安委辦鄭德任報告了事故。事故發生後，礦長王勳亞沒有於1小時內報告耒陽市安監局，且沒有向湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局報告。

㈣善後處理情況

在確診死者死亡後，醫院開具死亡證明，主井地麵負責人李大成隨即電話通知了死者家屬，並將死者屍體送往耒陽市殯儀館。3月26日，耒陽市公安局對死者進行法醫鑒定，並出具鑒定報告。3月28日晚，經與死者家屬協商，達成賠償協議，賠付死者家屬80萬元，善後工作結束。

三、事故原因和性質

㈠直接原因。

作業人員違章冒險進入主井地麵車場摘鉤危險區域，被甩落的鋼絲繩鉤頭擊傷致死。

㈡間接原因

1. 技術管理不到位。主井地麵車場鋼絲繩摘鉤裝置本身存在技術缺陷，摘銷裝置與甩鉤裝置安裝間距不盡合理，鋼絲繩摘鉤後鉤頭甩動幅度偏大。

2. 防範措施不到位。對主井鋼絲繩摘鉤後甩鉤的安全風險和危害辨識不足、重視不夠，沒有針對鋼絲繩甩鉤采取有效的改進措施，沒有對甩鉤危險區域設置安全防護裝置和安全警示標誌。

3.安全培訓不到位。未嚴格按規定對作業人員分工種、分崗位進行安全培訓，安排人員上崗前沒有將崗位存在的危險有害因素及防範措施事先告知，以致作業人員對甩鉤傷人的危害認識不足，冒險進入甩鉤危險區域。

4.提升管理不到位。提升運輸管理製度不健全，沒有按要求定期開展機電運輸專項檢查；未製定提升運輸各工種01manbetx 01manbetx 和安全生產崗位責任製。

㈢事故性質

經調查認定，耒陽市導子煤業有限公司導子二礦“3·25”運輸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

㈠免於追究責任人員

1.謝功成，導子二礦勤雜工，事故當班主井信號工。安全意識淡薄，自主保安能力差，違章冒險進入甩鉤危險區域，被甩落的鋼絲繩鉤頭撞擊致死。對事故負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

㈡建議給予行政處理處分處罰的責任人員

2.蔣連威，導子二礦機電副礦長，負責煤礦機電、運輸管理工作。對主井地麵車場鋼絲繩摘鉤裝置本身存在的技術缺陷排查整治不力；對鋼絲繩摘鉤後甩鉤的安全風險和危害辨識不足、重視不夠，沒有事先采取有效預防措施。違反了《安全生產法》第二十二條、第二十三條的相關規定。對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國勞動法》第二十五條規定，建議依法解除其勞動合同。

3.王立生，導子二礦安全副礦長，負責煤礦安全管理工作。對主井地麵車場鋼絲繩摘鉤裝置本身存在的技術缺陷排查整治不力；對鋼絲繩摘鉤後甩鉤的安全風險和危害辨識不足、重視不夠，沒有針對鋼絲繩甩鉤在甩鉤危險區域設置安全防護裝置和安全警示標誌。違反了《安全生產法》第二十二條、第二十三條的相關規定。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產法》第九十三條，建議撤銷其安全考核合格證。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第七條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局對其處玖仠元的罰款。

4.王勳亞，導子二礦礦長，負責礦井全麵安全生產管理工作。對主井地麵車場鋼絲繩摘鉤裝置本身存在的技術缺陷排查整治不力；對鋼絲繩摘鉤後甩鉤的安全風險和危害辨識不足、重視不夠，沒有事先采取有效預防措施；對職工安全教育培訓不到位，未對從業人員進行上崗前和分工種、分崗位專業知識培訓；提升運輸管理製度不健全，未製定提升運輸各工種具體01manbetx 01manbetx 和安全生產崗位責任製；事故發生後未及時向有關單位和部門進行報告。違反了《安全生產法》第十八條、第八十條的相關規定。對事故的發生負有重要責任。根據《安全生產法》第九十一條、第九十二條、第一百零六條和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條，建議撤銷其礦長職務，五年內不得擔任煤礦企業的主要負責人，建議由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局處2017年年收入90%的罰款。

㈢對事故單位行政處罰建議

5.導子煤業有限公司導子二礦。2018年3月25日發生1起死亡1人的運輸事故；安全風險管控和隱患排查治理不到位，未在主井鋼絲繩鉤頭甩鉤危險區域設置安全防護裝置和警示標誌。依據《安全生產法》第一百零九條、第九十六條、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條，建議由湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局責令其停產整頓、暫扣其安全生產許可證(已暫扣)，給予罰款貳拾伍萬元的行政處罰。

五、事故防範和整改措施建議

㈠深刻吸取事故教訓。煤礦要針對本次事故，立即組織對主井鋼絲繩摘鉤裝置進行技術論證和技術改造，確保主井鋼絲繩甩鉤時鉤頭的甩動幅度符合規定要求。要在主井地麵車場摘鉤器處立即加設安全防護裝置和醒目的警示標誌，有效防止人員冒險進入危險區域，嚴防類似事故再次發生。要舉一反三，盡快組織對全井提升運輸係統進行一次全方位整治，全麵落實隱患排查和風險管控。要牢固樹立隱患就是事故的理念，大力推進礦井安全生產標準化建設，堅決杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律，徹底消除物的不安全狀態和人的不安全行為。

㈡切實推動責任落實。煤礦要依法建立健全並嚴格落實各級各部門各工種崗位安全生產責任製，尤其要突出以完善提升運輸崗位安全生產責任製為重點，建立健全“明責、知責、履責、問責”的安全生產責任體係。要進一步強化監督考核，督促嚴格履職，保障各級各部門各崗位安全生產責任製落到實處。要嚴格按《國家煤礦安監局關於開展煤礦安全自檢自改工作的通知》(煤安監監察〔2017〕6號)要求，定期開展隱患自檢自改工作，要針對每條隱患03manbetx 原因，製定整改措施，落實責任人、整改期限，明確整改標準和驗收人，並製定相應防範措施。

㈢全麵加強培訓教育。煤礦凡重要崗位必須固定專人，不得隨意安排非崗位人員替代作業，從事作業的人員必須符合勞動用工規定要求。要嚴格按規定分工種、分崗位開展從業人員培訓，確保新工人和轉崗人員培訓時間不得少於72學時，每年再培訓的時間不得少於20學時；新招入礦的井下作業人員必須實習滿4個月後，方可獨立上崗作業。要認真反思事故，嚴格履行對從業人員作業場所和工作崗位存在的危險有害因素及防範措施的告知義務，提高從業人員識辨風險的能力和現場應急處置以及自救、互救能力。要結合事故，深入開展警示教育，做到警鍾長鳴。

㈣嚴格落實行政指令。煤礦要嚴格貫徹《衡陽市安全生產委員會關於認真做好春節前後、“兩會”期間煤礦安全生產工作的通知》(衡安委〔2018〕1號)要求，嚴格執行耒陽市委市政府有關煤礦安全生產的工作部署，嚴格落實煤礦安全監察監管部門的監察監管指令，嚴禁未經批準同意擅自啟動隱患整改，嚴禁借整改隱患之名違法違規組織生產。本次事故發生後，煤礦安全生產許可證被暫扣，煤礦在安全生產許可證返還、耒陽市人民政府批準複工複產前嚴禁井下組織生產。

㈤規範做好事故報告。煤礦要認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定，及時如實上報02manbetx.com 。事故發生後，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告後，應當於1小時內向安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。

附件：1.耒陽市導子煤業有限公司導子二礦“3·25”運輸事故調查組成員名單

2.耒陽市導子煤業有限公司導子二礦“3·25”運輸事故直接經濟損失統計表

3.耒陽市導子煤業有限公司導子二礦“3·25”運輸事故傷亡人員名單

4.耒陽市導子煤業有限公司導子二礦“3·25”運輸事故現場平、剖麵圖

耒陽市導子煤業有限公司導子二礦

“3·25”運輸事故調查組

2018年4月23日