攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故調查報告

2018年1月26日14時27分，攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦(以下簡稱:柏樹屋煤礦)發生頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失83萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規，湘潭監察分局會同攸縣人民政府組成了02manbetx.com 調查組。02manbetx.com 調查組由湘潭監察分局、攸縣人民政府、安監局、煤炭產業服務中心、公安局、總工會派人組成，並邀請株洲市安監局和攸縣監察委派員參加。同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任人員、責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠柏樹屋煤礦概況。柏樹屋煤礦位於攸縣黃豐橋鎮寶寧村，始建於1991年，1992年投產，2007年與原出水衝煤礦整合，並於2010年12月通過了竣工驗收，核定生產能力6萬噸/年，2016年11月通過環節改造設計，核定生產能力9萬t/a。

柏樹屋煤礦為鄉鎮煤礦，證照齊全有效。董事長李鐵明，礦長劉三洪，總工程師湯其伏，生產副礦長肖發萍，安全副礦長曾呂江，通風副礦長劉宗海，防治水副礦長庾武雲，機電副礦長王誌全。聘請采掘、地測、機電3名專業技術人員，配備5名瓦斯檢查員和7名安全員等特種作業人員。

2017年12月14日,該礦經過攸縣人民政府批準恢複生產，按照攸縣煤炭產業服務中心審查同意的“一礦一策”方案進行采掘部署。

㈡礦井開采技術條件。礦井水文地質條件為中等類型，屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。含煤地層為二疊係龍潭組上段，共含可采煤層4層(15、17、18、19煤層)，煤層均為急傾斜煤層，煤層傾角70°～82°。煤層直接頂板為粉砂岩、砂質泥岩，薄層狀，水平層理，厚0～23.46m，平均7.47m，穩定性較差，較易冒落，屬Ⅰ～Ⅱ級頂板；直接底板為中細粒砂岩，中厚～厚層狀，泥質、矽質膠結，具收斂型斜層理，厚3.4～20m，平均為11.41m，底板較平穩。

㈢礦井開采現狀。礦井采用斜井多水平開拓，設有主斜井和風井。礦井劃分為三個水平，一水平為±0m水平、二水平為-250m水平、三水平為-500m水平，一水平已采完，現生產水平為二水平，二水平-200m區段以上已基本采完，三水平還未進行設計。

二水平布置三個采區，21、22、23采區，21采區為生產采區；22采區為接替采區，23采區尚未布置。

21采區布置21(19)1東運輸巷維修作業。

22采區布置9個掘進工作麵分班交替作業，分別是-200m區段北石門內15煤東、西工作麵、17煤東、西工作麵、-250m水平北石門內15煤東、西工作麵、15煤探煤上山、17煤西工作麵、-250m北回風石門工作麵。

㈣礦井各係統現狀

通風係統：中央並列式通風，主斜井進風，風井回風，風井裝備2台FBCZ-6-№15/45型軸流式通風機，一台工作，一台備用。

供電係統：礦井采用雙回路供電，一路電源取自嶽南線35/10kV；另一電源取自嶽昭線35/10kV變電所。兩趟10kV高壓電纜下井至±0m中央變電房，供二水平各區段用電。

提升運輸：主斜井安裝一台JK2.5×2P型提升機，±0m水平暗斜井安裝一台JKB2.0×1.5P型提升機。

排水係統：采用二級排水，在±0m和-250m水平分別設置水泵房。

安全避險係統：礦井安裝了安全監控、人員位置監測係統，建立了壓風自救係統、供水施救係統、通訊聯絡係統和臨時緊急避險硐室。

㈤事故地點概況。事故地點位於-250m水平21采區21(19)1東運輸巷，距通風上山23.9m處。該巷道於2015年施工，采用木支護，沿19煤層布置。19煤厚度0.1～3.5m，平均1.3m，煤層傾角70°～82°。直接頂板為粉砂岩、砂質泥岩，薄層狀，水平層理；直接底板為中細粒砂岩，中厚～厚層狀，泥質、矽質膠結，具收斂型斜層理。

21(19)1東運輸巷巷道全長180m，沿煤層掘上山與-200m水平21(19)1東回風巷貫通，形成了21(19)1東工作麵，2016年12月該工作麵回采至距通風上山40m處停止，並於2017年1月在21(19)1東運輸巷距通風上山4m處設置了柵欄。

2018年1月15日,礦長劉三洪組織生產副礦長肖發萍、安全副礦長曾呂江、總工程師湯其伏、通風副礦長劉宗海召開專題會議，決定對21(19)1東工作麵40m的煤柱進行回采。1月17日由通風副礦長劉宗海組織胡桂榮、朱智勇三人一起拆除柵欄，排放瓦斯，然後開始維修作業。

維修作業前，21(19)1東運輸巷柵欄以內巷道采用木柱橫梁支護頂煤，支架腐爛，失修嚴重，局部巷道頂煤冒落，煤礦製定了維修安全技術措施，措施規定計劃修理工程量40m，淨高1.8m，上寬1.6m，下寬2.2m，采用梯形棚支護；要求施工期間必須有帶班礦領導和安全員現場跟班進行指導，維修作業時要有專人觀察頂板。但該維修安全技術措施未明確梯形棚支護材質、規格和棚距，總工程師湯其伏在審批措施時也未到過現場查看。

至事故發生時該巷道已維修了21m，采用木柱橫梁對巷道頂部進行支護，未按安全技術措施規定采用梯形棚支護。安全副礦長曾呂江、生產副礦長肖發萍分別於1月23日和25日到現場檢查，均未發現或指出問題。

二、事故經過及應急處置

㈠事故發生經過。1月26日上午11時，由帶班礦領導劉宗海組織召開了中班進班會。具體工作安排：-200m區段北石門17煤西掘進工作麵何三華班4人；北石門15煤西掘進工作麵王世能班3人；北石門15煤東掘進工作麵石紹改班3人；-250m水平南石門21(19)1東運輸巷修理曾兵發班3人；北石門15煤西平巷掘進工作麵歐道春班3人；北回風石門掘進工作麵白先成班3人；運輸6人、安全員胡桂榮和曾冬祥、瓦斯檢查員張付新、定額員譚亞卒、帶班礦領導劉宗海。當班下井人數合計30人。

1月26日11時30分，維修隊曾兵發(2017年12月10日簽訂勞動合同)、劉瑞高、陳相桂一同下井，到-250m水平南石門21(19)1工作麵東運輸巷進行巷道維修作業，12時30分左右到達維修地點。班長曾兵發負責在維修地點拆換支架，劉瑞高、陳相桂負責出煤、矸，搬運材料。隨後安全員曾冬祥來到作業地點檢查，曾冬祥發現頂板來壓，並有1處斷梁，曾冬祥當麵向正準備維修的曾兵發告知了現場情況，要求曾兵發必須先采用臨時支護，加固並確認安全後才可以進行維修作業。曾兵發在安全檢查記錄本上簽字後，曾冬祥離開到其它地點檢查，未向帶班礦領導劉宗海彙報(劉宗海當時在-200m水平巡查)。曾冬祥離開後，曾兵發3人開始作業，在維修過程中出煤和矸石各1礦車，並在在巷道頂部支好一根木橫梁。

14時左右，壋頭支護材料用完，曾兵發安排劉瑞高、陳相桂把煤矸推出去，把支護材料運進來。當時曾兵發在沒有進行臨時支護的情況下準備維修下一架支護。劉瑞高、陳相桂一起把煤、矸推運到-250m水平南石門後，就去車場搬運材料。14時27分，劉瑞高、陳相桂搬運材料到距維修作業地點30m處，聽到維修點響了一聲，立即趕過去，發現維修點頂部煤層垮落了2～3礦車煤矸，曾兵發被垮落的煤矸埋住。

㈡事故報告情況。1月26日14時30分，礦長劉三洪接到井下現場作業人員陳相桂的電話報告，隨即下井參與救援，從井下出來後於15時51分向黃豐橋鎮安監站報告，16時17分黃豐橋鎮安監站向攸縣安監局報告，16時34分縣安監局向湘潭監察分局報告事故情況。

㈢應急處置情況。劉瑞高、陳相桂發現曾兵發被煤矸埋住，劉瑞高立即進行搶救，陳相桂馬上向礦調度室報告事故情況，並通知-200m和-250m回風石門作業人員來參加搶救。然後，陳相桂和劉瑞高繼續搶救，不久，安全員曾冬祥趕到，三人一起把垮落在曾兵發身上的煤矸扒開，將曾兵發從煤矸中拉出。緊接著，得到事故信息的帶班礦領導劉宗海等人也趕到現場，大家將曾兵發抬到風筒出風口處，檢查發現曾兵發的頭部左邊受傷，但還有氣息，安全員曾冬祥立即對他進行了人工呼吸，10分鍾後，曾兵發停止了心跳。

14時30分，礦長劉三洪(當班值班礦長兼調度員)接到井下陳相桂的電話後，帶領安全副礦長曾呂江、生產副礦長肖發萍下井趕往現場參加搶救，總工程師湯其伏在調度室負責指揮協調。15時30分，調度室接到安全副礦長曾呂江的電話報告，說曾兵發已死亡。17時，曾兵發被運送出井，隨後用救護車送往黃豐橋中心衛生院，醫院確認死亡。

㈣善後處理情況。事故發生後，柏樹屋煤礦啟動應急救援預案，成立救援指揮部，專設事故善後處置小組開展善後處理工作，賠償工作於1月29日全部結束，礦區穩定。

三、事故原因和性質

㈠直接原因。

巷道年久失修，支護腐朽，頂部煤矸極具冒落危險性；作業人員在未采取臨時支護並加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發生。

㈡間接原因

1.安全管理不到位。礦井隱患排查和礦領導帶班流於形式，巷道維修無礦領導和安全員現場跟班盯守，無專人觀察頂板，未及時發現消除事故地點的事故隱患；未按維修安全技術措施組織施工，措施要求維修地點采用梯形棚支護，實際采用雙層木橫梁支護。

2.技術管理不到位。巷道維修安全技術措施針對性不強，沒有明確巷道梯形棚支護材質、規格和棚距；針對維修地點頂煤破碎、巷道斷麵及壓力變化情況，沒有補充針對性的安全技術措施。

3.安全教育培訓不到位。安全生產管理人員隱患辨識能力差，不能及時發現和處置現場安全隱患；作業人員安全意識淡薄，自保互保能力弱。

4.勞動組織不合理。安排入礦時間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業。

㈢事故性質。經調查認定，此次事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

㈠免於追究責任人員

曾兵發，班長。在未采取臨時支護並加固相鄰支架的情況下，違章冒險拆除老支架，導致事故發生。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究。

㈡建議給予黨紀、政紀處分和行政處罰的人員

1.曾冬祥，安全員，負責-250m水平3個工作麵(包括當班事故地點)安全檢查。檢查維修地點時發現頂板來壓，存在支護斷梁的隱患，未及時向帶班礦領導彙報，未按維修安全技術措施要求現場跟班盯守、監督隱患整改。對事故的發生負有重要責任，建議撤銷安全員資格，並予以辭退。

2.劉宗海，通風副礦長，當班帶班礦領導。現場安全管理不到位，未對巷道維修等重點作業地點檢查，未及時發現和消除當班事故地點的事故隱患。對事故的發生負有重要責任。建議撤職。

3.劉三洪，礦長，安全生產全麵負責。未督促及時消除事故地點存在的生產安全事故隱患；職工安全教育不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第㈠項的規定，建議由煤礦安全監察機構依法給予上一年年收入30%罰款的行政處罰。

4.肖發萍，副礦長，分管生產工作。勞動組織不合理，安排入礦時間不長且安全意識差的工人從事巷道維修作業。對事故的發生負有重要責任。建議由柏樹屋煤礦依據礦井相關安全管理製度的規定給予經濟處罰。

5.曾呂江，副礦長，分管安全工作。未及時發現作業地點存在的生產安全事故隱患；未督促落實維修地點安全技術措施。對事故的發生負有重要責任。建議由柏樹屋煤礦依據礦井相關安全管理製度的規定給予經濟處罰。

6.湯其伏，總工程師，分管技術工作。技術審批把關不嚴，巷道維修安全技術措施針對性不強，沒有明確梯形棚支護材質、規格和棚距，針對巷道斷麵及壓力變化情況，沒有補充針對性的安全技術措施。對事故的發生負有重要責任。建議由柏樹屋煤礦依據礦井相關安全管理製度的規定給予經濟處罰。

㈢對事故責任單位的處理建議

柏樹屋煤礦安全管理不到位、技術管理不到位、安全教育培訓不到位，導致事故發生。經事故調查組調查認定，該事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第㈠項的規定，建議由煤礦安全監察機構依法給予行政處罰。

五、事故防範和整改措施建議

㈠強化頂板安全管理。嚴格按作業01manbetx 規定管理頂幫，巷道維修等特殊作業地點必須安排專人觀察頂板，落實安全員現場盯守製度，安全員必須對維修地點的安全進行現場監護，有效督促安全措施的落實；施工時嚴格按照從外往內的順序進行，支護必須牢固、封幫接頂必須嚴實，嚴防頂板(煤、岩)冒落傷人、堵人；拆掉原有支架前必須先加固工作地點的支架，在一架未完工前，不得終止工作，確保作業地點安全；巷道維修作業必須有3年以上采掘工作經驗的人員擔任。

㈡加強技術管理。煤礦在進行巷道維修時，科學選擇支護材料和支護工藝，編製有針對性的安全技術措施，並按技術審批製度組織相關人員進行審批，措施批準後，向施工人員及現場安全管理人員貫徹學習到位。強力推進煤礦支護改革，巷道必須淘汰木支護，采煤工作麵使用單體液壓支柱或柔性掩護支架，確保支護可靠。

㈢嚴格隱患排查治理。切實加強礦井的日常安全檢查和定期安全檢查，如實建立隱患台賬，防止隱患排查走過場，真正做到能夠及時發現隱患；嚴格按照“五落實”的要求加大隱患整改力度，確保及時消除隱患。

㈣嚴格落實礦領導帶班下井製度。礦井必須健全礦領導帶班下井製度、井下交接班製度等，每班必須有礦領導帶班下井，並與工人同時下井、同時升井；帶班礦領導必須切實履行帶班職責，加強重點作業地點巡查，全麵掌握當班井下的安全生產狀況，及時發現和組織消除當班事故隱患，確保安全生產。

㈤加強勞動組織管理。根據施工地點實際情況，合理確定作業班次，積極推行正規化循環作業；采煤、掘進、維修等施工隊伍必須相對固定，現場作業人員必須按照01manbetx 01manbetx 施工，熟悉作業程序，杜絕不安全行為，確保施工安全。

㈥強化職工教育培訓。建立健全職工培訓檔案，嚴格按要求對新進礦的職工和在職職工進行安全教育培訓。特別要注重進班會的安全教育，當班作業應注意的安全事項必須向作業人員詳細交代清楚，真正提高職工安全意識和安全技能。

附件：

1.攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故調查組成員名單

2.攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故現場示意圖

3.攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故傷亡人員名單

4.攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故直接經濟損失表

5.攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦“1·26”頂板事故主要證據材料清單

攸縣來炭裏礦業有限公司柏樹屋煤礦

“1·26”頂板事故調查組

2018年1月31日