延安市華龍煤業有限公司“12·24”較大瓦斯爆炸事故調查報告
2018年12月24日9時45分，延安市華龍煤業有限公司發生一起較大瓦斯爆炸02manbetx.com ，造成5人死亡。
02manbetx.com 發生後，中、省領導高度重視，應急管理部黨組書記黃明，副部長、國家煤監局黨組書記、局長黃玉治迅速作出批示，並指派工作組指導救援和善後工作。陝西省委書記胡和平、省長劉國中、常務副省長梁桂立即就02manbetx.com 救援、善後、調查及02manbetx.com 防範工作作出批示。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，12月25日，陝西煤礦安全監察局銅川監察分局報延安市人民政府同意，成立了延安市華龍煤業有限公司“12·24”較大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由陝西煤礦安全監察局銅川監察分局、延安市人民政府、市監委、市安全生產監督管理局、市煤炭工業局、市公安局、市總工會派員參加，全麵負責事故調查工作。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，並聘請有關專家參與事故調查工作。
事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查，調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，提出了加強和改進工作的措施建議。
調查認定，延安市華龍煤業有限公司“12·24”較大瓦斯爆炸事故是一起生產安全責任事故。
一、事故企業相關情況。
(一)延安市華龍煤業有限公司基本情況。
延安市華龍煤業有限公司(以下簡稱華龍公司)成立於2005年，屬其他有限責任公司，公司董事長為王延鋒，法定代表人、總經理為孫傑。經營範圍是煤炭開采、洗選、加工和銷售。
華龍公司下設有貫屯煤礦、洗煤廠、機修廠，成立有管理機構，董事長王延鋒全麵負責貫屯煤礦、洗煤廠的安全生產管理工作。法定代表人、總經理孫傑全麵負責華龍公司安全、生產、技術、質量等。常務副總經理兼貫屯煤礦礦長張愛林全麵負責貫屯煤礦的安全生產工作。副總經理辛傑兼任經營管理部經理，負責經營管理和綜合辦公。副總經理馬典忠負責下屬煤礦和洗煤廠的機電設備管理及物資供應。
華龍公司成立了貫屯煤礦安全管理機構，配備有礦長、總工程師、生產礦長、安全礦長和機電礦長，並設有機電動力部、安環部和生產技術部三個職能部門。
礦長張愛林，全麵負責礦井安全生產工作；總工程師溫淩翔，負責礦井技術、“一通三防”、生產接續和防治水工作；安全副礦長代永彬負責安全生產監督工作；生產副礦長韓向雲負責生產組織工作；機電副礦長劉勝利負責煤礦機電、運輸管理工作。
生產技術部部長王立功，負責建立、修訂和完善生產技術管理規定、各項規章製度等；機電動力部部長厲建通，負責全礦機電運輸管理工作；安環部部長常慧寧，負責安全技術措施、安全管理計劃的編製，日常的安全檢查、安全整改措施的落實等。
(二)貫屯煤礦的沿革。
原貫屯煤礦於1970年開始籌建，設計規模0.3Mt/a。1979年開始井巷施工，同年11月，原煤炭部將該礦列為停緩建項目。後經省、部協商同意，於1983年按0.09Mt/a建成簡易投產。投產後由於煤層頂板破碎、采煤工作麵無法正常回采等原因，於1984年3月，延安地區行政公署決定停產留守。2001年國企改革，將貫屯煤礦整體出售給 陝西華龍煤炭運銷有限公司，2005年，陝西華龍煤炭運銷有限公司與陝西華龍鵬宇投資有限公司出資成立了華龍公司後，將貫屯煤礦交由華龍公司管理。
2010年12月29日，陝西省人民政府以《關於延安市煤礦整頓關閉和資源整合方案的批複》(陝政函 〔2010〕229號)同意貫屯煤礦進行資源整合；2011年5月13日，陝西省國土資源廳以《關於劃定延安市華龍煤業有限公司貫屯煤礦整合區礦區範圍的批複》(陝國土資礦采劃〔2011〕43號)劃定了貫屯煤礦整合區礦區範圍，井田麵積110.2386平方公裏，可采儲量10029萬噸；2011年，中煤西安設計工程有限責任公司編製了礦井開采設計和安全設施設計。2011年9月28日，陝西省煤炭生產安全監督管理局以《關於延安市華龍煤業有限公司貫屯煤礦煤炭資源整合開采設計的批複》(陝煤局發〔2011〕168號)，同意礦井設計生產能力3Mt/a，設計開采年限25.7年，采用斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井和回風斜井三條井筒。在5#煤和3#煤設置2個水平，劃分13個盤區。投產時為501和502兩個盤區，2個綜采工作麵和4個掘進工作麵(三綜一炮)。2011年12月29日，陝西煤礦安全監察局以《關於延安市華龍煤業有限公司貫屯煤礦煤炭資源整合實施方案安全設施設計的批複》(陝煤安局發〔2011〕273號)批準了安全設施設計；2012年2月20日，延安市煤炭工業局以《關於延安市華龍煤業有限公司貫屯煤礦(300萬噸/年)資源整合項目開工備案的通知》(延市煤發〔2012〕15號)同意貫屯煤礦礦建工程開工並予備案。2016年4月19日，通過安全設施條件竣工驗收核查。2016年5月，取得煤礦安全生產許可證。2016年11月，華龍公司與陝西神光現代礦業集團有限公司(以下簡稱神光公司)簽訂托管協議，將貫屯煤礦整體托管給神光公司。
(三)陝西神光現代礦業集團有限公司基本情況。
神光公司是由陝西神光新能源科技集團有限公司和北京富通盛華商貿有限公司於2014年2月共同出資成立的，屬其他有限責任公司，統一社會信用代碼為91610138091667424M，法定代表人、董事長兼總經理為王海亮，主要經營範圍是煤炭資源運營管理、煤炭開采、煤炭工程勘察設計、谘詢服務等。
神光公司承托貫屯煤礦後聘任了礦長、總工程師、生產礦長、安全礦長和機電礦長，成立了生產技術部、通防部、安檢部、調度室、監控室、機電動力部等職能部門。
礦長郭萬寧全麵負責安全生產工作，總工程師趙德奎分管技術、一通三防和采掘接續工作，副礦長陳誌遠分管安全、輔助運輸、安全教育和培訓工作，副礦長薑長根分管生產工作，副礦長張作連分管機電工作；副礦長潘生健，負責掘進施工組織和管理。
神光公司編製有《貫屯煤礦崗位職責彙編》，明確了各職能部門和各崗位的安全生產責任製。
采煤副總工程師張家福，協助總工程師組織編製礦井的長遠規劃、生產布局及接續計劃，負責生產組織和技術管理；掘進副總工程師白振綱，負責礦井掘進施工的組織和技術管理；機電副總工程師崔秀平，負責礦井供電、主運輸設備管理；安全副總工程師兼安檢部長李福明，負責礦井安全生產監督檢查、輔助運輸管理、職工安全培訓、井口檢身檢車；通風副總兼通防部部長高春臻，負責煤礦“一通三防”管理和安全監控等；生產技術部部長羅成雲，負責礦井巷道施工測量、填圖、安全措施及01manbetx 的編製等；調度室主任楊永柏，負責全礦的安全生產調度；機電動力部部長王立國，負責全礦的機電設備的安裝、維護及運輸管理工作。
(四)陝西平祥礦業有限公司、延安航安設備機械有限公司和陝西錦越泰建設工程有限公司基本情況。
陝西平祥礦業有限公司(以下簡稱平祥公司)成立於2011年1月，屬有限責任公司，法定代表人為曹日平，企業信用代碼為91610133566036934E，主要經營範圍有礦產勘探工程、建築工程、機電工程等。公司持有陝西省住房和城鄉建設廳頒發的安全生產許可證，證號是(陝)JZ安許證字〔2018〕011426，許可範圍是建築施工；持有建築企業資質證書，編號為D261011197，有效期至2021年3月7日，資質類別及等級為礦山工程施工總承包二級。
延安航安設備機械有限公司(以下簡稱航安公司)屬有限責任公司，法定代表人為劉博，營業執照證號是91610602MA6YJP3MXK。經營範圍有工礦機械設備及配件、工礦機械設備安裝及維修、礦山工程施工、礦山設備安裝、機電安裝等。
陝西錦越泰建設工程有限公司(以下簡稱錦越泰公司)屬有限責任公司，法定代表人為李錦飛，營業執照證號是916108007738410634。公司經營範圍有建築工程、礦山工程、公路工程、市政公用工程等。公司持有(陝)JZ安許證字﹝2009﹞000014-4/2的安全生產許可證，許可範圍為建築施工，有效期為2013年3月21日至2019年3月18日；持有建築業企業資質證書，編號為D261038471，有效期至2021年6月14日，資質類別及等級為礦山工程施工總承包二級。
(五)礦井違法違規托管、層層轉包情況。
2016年11月，華龍公司時任法定代表人、總經理張愛林與時任神光公司法定代表人、董事長馮仗偉簽訂托管協議，將貫屯煤礦整體托管給神光公司，協議規定：由神光公司全麵負責煤礦的行政管理、安全管理、生產管理、技術管理、質量管理和後勤管理等方麵的工作，托管期為2016年11月11日至2021年11月10日。托管期內，華龍公司僅負責煤炭銷售、法人主體財務管理、對神光公司的各項管理進行監督以及所屬資產的監管，在生產運營過程中所需的安全投入、安全管理、安全責任均委托給神光公司。
1.第一級轉包情況。
神光公司與華龍公司簽訂托管協議後，又將采掘工程進行了轉包。
2017年，曹日平與範申斌簽訂授權委托書，授權範申斌為平祥公司代理人，根據授權以平祥公司的名義辦理陝西省延安市寶塔區蟠龍鎮貫屯煤礦的一切事宜。授權期限為一年，掛靠費用為22萬元。範申斌組織的隊伍對神光公司稱平祥公司貫屯煤礦項目部，對外稱掘進一隊。2017年5月5日，範申斌以平祥公司延安市寶塔區貫屯煤礦項目部的名義與神光公司王海亮簽訂了《貫屯煤礦50202、50201、50104工作麵準備回采巷道(回風順槽、皮帶順槽)三條大巷(輔運、主運、回風)掘進工程施工承包合同)》，2018年8月16日，範申斌以平祥公司的名義與神光公司王海亮簽訂了《貫屯煤礦內部安全生產責任製(50214回風順槽掘進承包協議書)》，2018年9月，範申斌以平祥公司的名義與神光公司王海亮簽訂了《貫屯煤礦內部安全生產責任製(50214運輸順槽掘進承包協議書)》。
2018年2月28日，神光公司與錦越泰公司簽訂《貫屯煤礦內部安全生產責任製(西翼大巷)開拓巷道承包協議書》。
2018年6月2日，神光公司與航安公司簽訂《貫屯煤礦50104回采工作麵承包合同》。2018年8月27日，神光公司與航安公司簽訂《貫屯煤礦內部安全生產責任製(北翼集中回風巷、運輸巷、聯絡巷、50210回風、運輸順槽、切眼、50111回風、運輸順槽、切眼、50209回風、運輸順槽、切眼掘進承包協議書》。2018年9月6日，神光公司與航安公司簽訂《貫屯煤礦50208回采工作麵承包合同》和《貫屯煤礦50109回采工作麵承包合同》。
2.第二級轉包情況。
範申斌承包工程後聘用了生產總負責人文福鎖、生產副隊長何莊子、安全副隊長張希炳和技術員劉智等四個管理人員管理生產，又將掘進和噴漿工程分包給七個自然人(對外稱組或隊)。一組王書兵承包50106回風掘進，二組葉奎承包50214回風順槽掘進，三組孫軍偉承包50105皮帶順槽掘進，四組朱方存承包5#煤東翼皮帶巷和輔運巷掘進，五組李官山承包50105回風順槽維修，六組隆萬宏承包50214皮帶順槽掘進，噴漿隊趙外明承包5#煤東翼皮帶巷和輔運巷噴漿作業。
(六)事故發生前有關部門對貫屯煤礦監管情況。
1.地方政府煤礦安全監管部門監管情況。
延安市寶塔區煤炭行業管理辦公室(以下簡稱寶塔區煤炭辦)按照《寶塔區煤炭行業管理辦公室關於印發〈2018年煤礦安全監管工作計劃〉的通知》要求，按照計劃分別於4月25日、5月16日、6月11日、7月31日、10月11日對貫屯煤礦進行了5次檢查。
延安市煤炭工業局於2018年8月8日至9日對貫屯煤礦進行了檢查，2018年11月26日會同寶塔區煤炭辦對貫屯煤礦進行了檢查。
2.駐地煤礦安全監察機構監察情況。
2018年12月18日至20日，陝西煤礦安全監察局銅川監察分局對貫屯煤礦進行定期監察，發現存在整體托管貫屯煤礦的神光公司未辦理安全生產許可證等重大事故隱患，作出了責令立即停止生產的處理決定，並下達了暫扣安全生產許可證的行政處罰告知書。
3.貫屯煤礦托管單位(神光公司)未取得安全生產許可證重大事故隱患掛牌督辦情況。
2018年5月，省政府安全生產“三項攻堅行動”第五督察組在延安市督察時發現寶塔區貫屯煤礦存在“承托方陝西神光現代礦業集團有限公司無安全生產許可證”重大事故隱患，責令延安市安委會掛牌督辦。
2018年6月8日，延安市安委會向寶塔區人民政府下達了督辦令(延市安令字〔2018〕6號)，要求寶塔區對此條重大安全隱患要高度重視，立即進行安排部署，落實監管責任和工作措施，按照隱患整改“五落實”的要求進行整改。延安市煤炭工業局也在其官方網站上將此條重大事故隱患進行了公示。
寶塔區人民政府針對督辦令，要求區安委辦牽頭，寶塔區煤炭辦負責，按要求整改落實，按時上報整改落實情況。
2018年6月12日，延安市寶塔區安委會辦公室向寶塔區煤炭辦下發了《關於省政府安全生產第五督察組檢查發現問題隱患整改的督辦函》(延區安辦函字〔2018〕10號)，要求寶塔區煤炭辦在2018年6月26日前將神光公司未辦理安全生產許可證等隱患問題整改結果以書麵形式報區安委辦。
寶塔區煤炭辦在接到區政府批示和區安委辦的督辦函後，6月12日，辦公室主任候琊在該文件存單上批閱“請朱帥、貟雲龍閱處”對督辦事宜進行安排。
至事故發生前，神光公司仍未取得安全生產許可證，重大事故隱患未消除。
二、事故基本情況。
(一)事故區域。
貫屯煤礦位於陝西省延安市寶塔區蟠龍鎮龍灣村，行政隸屬寶塔區蟠龍鎮。該礦屬低瓦斯礦井，采礦許可證載明開采煤層為3#、4#、5#煤層，有主、副、回風三個斜井，主斜井傾角14°,斜長576m，裝備一台DTL120/175/3×500型帶式輸送機，擔負礦井的原煤運輸任務；副斜井傾角6°，斜長1556m，采用無軌膠輪車運輸，承擔礦井的輔助提升任務；回風斜井由一號回風斜井與回風暗斜井並聯組成，料石砌镟支護，承擔礦井的回風任務。
礦井初期開采5#煤層，目前開采501和502兩個盤區。事故發生在501盤區，該盤區布置有501盤區東翼皮帶巷、輔運巷和回風巷，盤區內布置有50104綜采工作麵、50109綜采工作麵、50106回風順槽、50105運輸順槽、東翼輔運巷等綜掘工作麵。
501盤區東翼輔運巷於2017年10月20日從50105回風順槽298.9m處開口向東北方向掘進，2018年4月4日掘進至468.7m處停掘。停掘後，退機到348.4m處，於4月7日施工1#聯絡巷(東翼輔運巷與皮帶巷聯絡巷)，聯巷施工到位後，施工501盤區東翼皮帶巷。
501盤區東翼皮帶巷設計長度1142米，巷道開口位置在501盤區東翼輔運巷1#聯絡巷北口。2018年4月11日開始從1#聯絡巷向東北方向正向掘進，4月30日停掘。停掘後，退機到1#聯絡巷，5月2日向西南方向反向掘進，5月30日掘進至175.4m處停掘。停掘後，退機到501盤區東翼回風巷。10月5日從4月4日東翼輔運巷停掘點向東北方向掘進161m，10月26日停掘。10月27日在停掘點後退5.5m處開掘2#聯絡巷(東翼輔運巷與皮帶巷聯絡巷)，聯巷到位後，向西南方向反向掘進501盤區東翼皮帶巷150.1m，11月18日與東翼皮帶巷停掘點(4月30日停掘)貫通。11月20日從東翼皮帶巷與2#聯絡巷中心線交點向東北方向正向掘進265.9m停掘。(詳見圖1)
(二)501盤區東翼通風情況。
2018年12月14日礦井測風記錄顯示，501盤區東翼皮帶巷進風量為1080m3/min，回風量為1108m3/min；501盤區東翼皮帶巷掘進工作麵回風量為396m3/min，50105皮帶順槽掘進工作麵回風量為325 m3/min，50106回風順槽掘進工作麵回風量為302 m3/min。501盤區東翼區域通風係統：地麵新風→主(副)斜井→5#煤東翼輔運大巷(5#煤東翼主運大巷)→50104運輸順槽→501盤區東翼皮帶巷→50105運輸順槽掘進工作麵(50106回風順槽掘進工作麵)→501盤區東翼皮帶巷掘進工作麵→501盤區東翼輔運巷→50105回風順槽→50104回風繞道→5#煤東、西翼回風大巷→回風煤門→回風斜井→地麵。
501盤區東翼皮帶巷掘進工作麵為串聯通風，采用FBD№7.1-2×30型局部通風機，壓入式通風，Ф800mm風筒，局部通風機安設在50106回風順槽與501盤區東翼輔運巷三岔口以北30m的位置，局部通風機進風為106回風順槽回風流。
501盤區東翼皮帶巷掘進工作麵通風係統：50105運輸順槽掘進工作麵(50106回風順槽掘進工作麵)回風流→50106回風順槽→局扇→501盤區東翼輔運巷→2#聯絡巷→501盤區東翼輔運巷→50105回風順槽→50104回風繞道→5#煤東、西翼回風大巷→回風煤門→回風斜井→地麵。(詳見圖2)
(三)501盤區東翼皮帶巷裏段封閉情況。
掘進一隊四組負責5#煤東翼皮帶巷和5#煤東翼輔運巷掘進施工，采用“停一掘一”交替掘進方式，使用一趟風筒和一套安全監控設備。
圖1 501盤區東翼皮帶巷、輔運巷、回風巷實際施工示意圖
2018年12月10日，神光公司貫屯煤礦生產技術部下達501盤區東翼皮帶巷停掘通知單，讓掘進一隊在該巷道到位後停止掘進並施工5#煤東翼輔運巷[1]。
2018年12月18日，5#煤東翼皮帶巷掘進到位後，掘進一隊4組便停止施工，保持正常通風。
2018年12月20日，華龍公司辛傑、王立功，神光公司潘生健、白振綱等人對501盤區東翼皮帶巷工程驗收，提出巷道需要整改。
2018年12月21日，問題整改完成後，掘進一隊生產副隊長文福鎖和安全副隊長張希炳安排四組人員從501盤區東翼皮帶巷轉到501盤區東翼輔運巷進行掘進，將501盤區東翼皮帶巷供風風筒從二聯巷口拆斷，以裏的風筒留給噴漿隊趙外明，在二聯巷口向裏5米處用錨網片設置柵欄，揭示警標。下午5時，四組副組長陳興良帶領工人將安全監控設備挪到5#煤東翼輔運巷，在二聯巷口以裏5米處用錨網片設置柵欄，揭示警標，拆斷風筒。
2018年12月22日，神光公司高春臻到該處檢查，僅發現柵欄外未安設瓦斯檢查牌板的問題。
(四)事故經過。
2018年10月，貫屯煤礦掘進一隊隊長範申斌將501盤區東翼皮帶巷和輔運巷的噴漿、打地坪的工作承包給趙外明。12月23日，噴漿組工人張健洋和3名新招工人郝生榮、李泉、米廣兵到達貫屯煤礦，當晚趙外明便安排張健洋等4人次日與私下叫來的掘進一隊二組電工葉廷舉一起入井作業。
圖2 501盤區通風係統圖
12月24日8時20分，張健洋到井口檢身房登記檢身，隨後帶領未經井口檢身的葉廷舉、郝生榮、李泉、米廣兵一起乘坐非防爆長城皮卡車入井，前往501盤區東翼皮帶巷進行作業。8時40分，葉廷舉等人在距離106回風順槽口50米左右的地方，遇到前往501盤區東翼輔運巷掘進工作麵的掘進一隊四組電工馬超宏，葉廷舉向馬超宏詢問是否可以將噴漿機電源接在501盤區東翼輔運巷掘進工作麵的風機電源上(位於106回風順槽口)，馬超宏沒有同意，後葉廷舉等人向501盤區東翼輔運巷巷口方向去了。9時10分，陳興良在2#聯絡巷口(501盤區東翼輔運巷側)附近看到兩名工人開著一輛裝載機經過2#聯絡巷前往501盤區東翼皮帶巷，裝載機鏟鬥中有噴漿機和電纜。
9時45分許，在50105運輸順槽掘進工作麵測風的程繼玉聽到一聲巨響，被衝擊波衝倒，爬起後發現巷道充滿了灰塵，隨即經1#聯絡巷、501盤區東翼輔運巷外段，從主斜井升井。在50105運輸順槽巷口局部通風機處的掘進一隊一組電工張學伍被衝擊波衝倒，從昏迷中醒來後升井。
(五)事故現場。
事故波及範圍：501盤區東翼皮帶巷、501盤區東翼輔運巷、1#、2#聯絡巷、50106回風順槽口、50105回風順槽外段。
經現場勘查：
50105回風順槽口往裏39米處風門橫杆和左側風門插銷均出現變形(圖2)；往裏109米處隔爆水袋棚被完全破壞(圖3)。
501盤區東翼輔運巷1#聯絡巷以裏第一道風門兩門扇均被衝倒(圖4)；巷道內1台無軌膠輪車車頭被衝擊的破碎風筒覆蓋(圖5)，車身與巷幫間隙內堆積有大量風筒殘片(圖6)。
圖2變形的門扇插銷 圖3 被破壞的隔爆水袋棚
圖4第一道風門 圖5無軌膠輪車 圖6破碎的風筒
50106回風順槽開口往裏風筒被破壞。(圖7)
501盤區東翼輔運巷400米往裏至2#聯絡巷巷口區間巷道右幫用電纜掛鉤懸掛的電纜全程脫鉤(圖8)；往裏500米處右側硐室內停放有一部裝載機，脫落的電纜搭在鏟鬥上(圖9)；往裏507米處巷道頂部懸掛的傳感器被衝擊脫架(圖10)。
2#聯絡巷口(501盤區東翼輔運巷側)停放有一輛燒毀的牌號為蒙C-JA665的非防爆長城皮卡車(圖11)，車廂後擋板(圖12)、引擎蓋(圖13)被衝離距車體6米遠，散落在巷口正對的501盤區東翼輔運巷右幫底部。
圖7破壞的風筒圖8脫落的電纜
圖9裝載機 圖10衝擊脫架的傳感器
501盤區東翼皮帶巷裏段巷口往裏64.3米處右幫有一燒焦變形的礦帽(圖14)，88.9米處距右幫1.5米處有一部損壞的非防爆手機(圖15)，103米處右幫錨杆頭上掛有燒焦的風筒(圖16)，123米處巷道左側頂部錨索墊板存在明顯過火痕跡，外露錨索上粘有一團焦化風筒碎片(圖17)，166米處巷道左側風筒損壞(圖18)。
圖11損毀的皮卡車 圖12車廂後擋板
圖13 皮卡車引擎蓋 圖14礦帽殘骸
(六)人員傷亡和直接經濟損失。
事故共造成5人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計
標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故直接經濟損失950萬元。
圖15破損的手機 圖16燒焦的風筒
圖17焦化的風筒殘片 圖18損毀的風筒
三、事故應急救援情況。
(一)事故信息報告及響應。
11時33分，寶塔區煤炭辦接到華龍公司總經理孫傑的事故報告後，立即向寶塔區人民政府、延安市煤炭工業局、陝西煤礦安全監察局銅川監察分局報告相關情況。
寶塔區人民政府接報後啟動應急響應，迅速調度寶塔區相關部門和消防救援力量趕赴現場開展搶險救援。寶塔區委、區人民政府主要負責人帶領區有關部門負責同誌趕赴事故現場成立了事故救援指揮部，立即開展應急處置工作。
延安市人民政府接到市煤炭工業局、寶塔區人民政府有關事故情況的彙報後，立即啟動應急響應，迅速調度市相關部門人員和延安市礦山救護隊趕赴事故現場，會同寶塔區人民政府開展搶險救援工作。
陝西煤礦安監局接到事故報告後，立即調動銅川礦業公司礦山救護大隊前往貫屯煤礦進行事故救援，局長田光雄、總工程師樊西洋和陝西省應急管理廳副廳長、煤炭安全生產監督管理局局長陳永昌等趕赴現場指導救援工作。
(二)事故現場應急處置。
指揮部調集延安市礦山救護隊、銅川礦業公司礦山救護隊先後趕到事故現場，分批次開展現場勘查。在專家指導下，救護隊完成了礦井全麵勘查任務，摸清了井下巷道布置、有毒有害氣體、遇難人員分布等情況。
12月24日18:00，延安市礦山救護隊在井下發現5名遇難人員，18時30分，銅川礦業公司礦山救護大隊攜帶救援裝備下井實施救援，23時35分，救援人員將5名遇難人員運送至地麵，搶險救援工作結束。
四、事故直接原因。
事故直接原因是：噴漿隊5名工人在未采取檢查和排放瓦斯的情況下，擅自[2]打開柵欄進入盲巷作業，攜帶的非防爆手機[3]引燃盲巷內積聚的瓦斯，形成了瓦斯爆炸。
(一)事故類別。
經調查03manbetx ，認定這起事故為瓦斯爆炸事故。主要依據如下：
1.現場勘查表明，事故產生的衝擊波造成了多處設備、設施等損壞，說明發生了爆炸。
2.爆炸產生了大量一氧化碳和高溫火焰。依據《延安市華龍煤業有限公司“12·24”較大瓦斯爆炸事故現場勘查報告》，5位遇難人員有嚴重燒傷現象，波及區域有大量的過火和高溫烘烤燒焦風筒散落，在遇難人員屍體位置附近的巷道頂板，有燒焦的風筒粘在錨索上；監控數據表明爆炸後，東翼回風大巷最大CO濃度達到360 ppm，事故發生7小時後，救援人員在遇難人員現場實測最高CO濃度為2500ppm。
3.501盤區東翼皮帶巷裏段具備積聚瓦斯的條件。該巷12月18日停止掘進工作，回撤設備，21日17時停止通風，事故地點形成盲巷。至事故前已停止通風63小時45分鍾，具備了瓦斯積聚和達到爆炸界限基本條件。
(二)爆源點。
經調查03manbetx ，認定事故爆源點為501盤區東翼皮帶巷2#聯絡巷口往裏123m處(圖19)。主要依據如下：
1.經現場勘查，以501盤區東翼皮帶巷與輔運巷2#聯絡巷為基點，往巷道掘進工作麵測量，發現5名遇難礦工位置情況為：1#張健洋位於115m，仰臥，頭部朝巷道外；2#郝生榮位於119m，俯臥，頭部朝向右幫；3#葉廷舉位於120m，仰臥，頭部朝巷道外，兩手燒焦，胸部大麵積燒傷；4#李泉位於126m，俯臥，頭部朝巷道裏，5#米廣軍位於129m，仰臥，頭部朝巷道裏。由於巷道為受限空間，遇難人員死亡時體位狀態，表明了爆炸高壓點在5人的中間位置。
2.巷道內風筒被燃燒損毀，其中，在5名遇難人員附近30m範圍內，風筒全被燒焦變黑縮團(圖20)；在30m範圍以外，都沒有被燒黑變形，而是被撕碎並呈現原來顏色。
3.5名人員遇難地點的巷道頂板錨索托板及露頭有比較明顯的方向性過火痕跡。特征是在5名人員遇難地點的巷道頂板錨網索托板過火痕跡明顯(圖21)，較遠的地方錨索托板附著過火痕跡淺；
4.3#遇難者體表燒傷最為嚴重，兩手燒焦，胸部大麵積燒傷，認定該位置為爆炸熱源溫度最高處。
(三)瓦斯爆炸原因及相關因素。
1.瓦斯積聚的原因。
經調查03manbetx ，認定瓦斯積聚原因為：礦井從12月21日17時停止向501盤區東翼皮帶巷掘進工作麵供風並安設柵欄，長時間的停風造成501盤區東翼皮帶巷2#聯絡巷至掘進工作麵段瓦斯積聚。
圖19爆炸地點遇難人員位置及分布示意圖
圖20損毀的風筒圖21巷道頂板錨網索托板過火痕跡
主要依據如下：
501盤區東翼皮帶巷停止供風，造成瓦斯集聚。2018年12月21日17時，501盤區東翼皮帶巷在2#聯絡巷口摘斷風筒，停止供風，形成盲巷，至事故發生停風63小時45分鍾，根據專家推算 ，事故前501盤區東翼皮帶巷從2#聯絡巷往掘進工作麵區域內，瓦斯積累量在409.3m3-1005.9 m3之間。瓦斯濃度範圍在8.77%—21.57%，瓦斯爆炸界限範圍是5%～16%。由於巷道口未封閉，存在擴散通風，巷道內瓦斯濃度分布不均勻，從2#聯巷口往裏濃度遞增。所以，巷道內具備了瓦斯爆炸基本條件。
2.爆炸火源。
經調查03manbetx ，認定導致瓦斯爆炸的火源為手機。主要依據如下：
(1)在501盤區東翼皮帶巷裏段88.9m處發現一部非防爆手機，手機電池燒毀嚴重、集成電路板燒損、手機後蓋攝像頭段有裂
紋，後蓋下端破碎分離。事故現場手機工作電壓4.2V、電池容量4120mAh。手機在使用過程中發熱、開停機、內部故障、鋰電池短路均可產生火花或熱源，足以達到了引爆瓦斯的最低能量。
(2)經專家分析論證，排除了其他可能火源。
3.氧氣條件。
根據事故搶救報告，救援時事故地點氧氣濃度在17%至19%之間，具備瓦斯爆炸所需的氧氣濃度為12%以上的條件。
五、有關責任單位存在的主要問題。
延安市華龍煤業有限公司和陝西神光礦業集團有限公司是事故主體責任單位。
(一)違法違規發包轉包、以包代管，安全生產責任不落實。
一是違法違規發包轉包。華龍公司違法違規將貫屯煤礦整體托管給未取得煤礦企業安全生產許可證的神光公司，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條的規定[4]。神光公司承包後，又將井下采掘工作麵和井巷維修作業作為獨立工程轉包給平祥公司、航安公司和錦越泰公司。平祥公司貫屯煤礦項目部(即掘進一隊)又按不同的作業地點、工序將工程分包給7個自然人，違反了《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款第(十三)項[5]。
二是以包代管。華龍公司在托管合同中，將安全投入、安全管理、安全責任等職責全部轉移到神光公司，神光公司繼續將相關職責下移到其承包單位。最終由最低層的包工頭自行負責，各作業點日常工作也由最低層的包工頭自行安排，各行其是，沒有統一管理。
三是用工混亂。各承包隊自行招用工人，未實行統一管理；包工隊之間私下雇用工人，噴漿隊沒有電工，負責人趙外明與掘進一隊二組的電工葉廷舉私下協商，以每月3000元報酬為噴漿隊服務。
(二)礦井安全管理混亂。
1.安全生產規章製度及責任製不健全，安全管理人員未持證上崗。一是華龍公司未製定安環部、生產技術部、機電動力部主要負責人的崗位職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一款[6]的規定。二是華龍公司安全管理機構中王延鋒、孫傑、辛傑、馬典忠、常慧寧無安全生產知識和管理能力考核合格證；神光公司安全管理機構中王海亮、薑長根無安全生產知識和管理能力考核合格證，違反了《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局第92號令)第十七條第一款[7]的規定。三是華龍公司未建立生產安全事故隱患排查治理製度和台賬；神光公司隱患排查治理台賬中，僅記錄生產過程中一般隱患，未排查出礦井存在的重大事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條[8]的規定。
2.礦井通風管理混亂。一是501盤區東翼皮帶巷臨時停工，停止供風。二是停風區域設置柵欄、警標後，未對停工區內甲烷濃度進行檢測。三是人員進入盲巷區域作業前未編製排放瓦斯的安全技術措施。違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第一百七十五條第三、四款[9]的規定。
3.施工組織管理混亂。一是煤層賦存條件發生變化，調整東翼盤區劃分後，未及時修編盤區設計，礦井僅編製各掘進工作麵的作業01manbetx ，違反了《煤礦01manbetx 01manbetx 》第九十五條第一款[10]的規定。二是501盤區東翼皮帶巷、輔運巷、回風巷掘進施工組織混亂，一套局部通風設備為相鄰的兩個掘進工作麵服務，采用“停一掘一”交替掘進方式，在施工過程中反複出現停工停風，為瓦斯積聚提供了條件。違反了《煤礦01manbetx 》第一百七十五條的規定。
4.入井檢身檢車製度形同虛設。一是井口檢身僅對通過檢身房的人員進行檢身，事故當班入井206人中124人未攜帶標識卡入井，違反了《煤礦01manbetx 》第十三條第二款[11]的規定。二是入井職工攜帶非防爆手機。三是非防爆車輛入井。違反了《煤礦安全規程》第十條[12]的規定。
5.特種作業人員配備不足。配備8名安檢員，不能滿足井下實際工作需要，事故發生的501盤區東翼皮帶巷設置柵欄到發生事故時，沒有安排安檢員到此處檢查。
6.職工安全生產教育和培訓不到位。一是礦上實際下井作業人員798人，培訓檔案顯示僅培訓277人。井下采掘隊伍各自招錄工人，自行組織培訓，層層轉包過程中將安全生產教育和培訓也層層下移。二是事故中遇難的職工李泉、米廣兵、郝生榮於2018年12月23日到礦，24日入井，未經入職安全培訓，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款[13]的規定。
(三)拒不執行停產指令，擅自恢複生產。
2018年12月18日至20日，陝西煤礦安全監察局銅川監察分局對該礦監察時，針對發現存在的違法違規行為和事故隱患作出責令礦井立即停止生產的處理決定，但該礦並沒有立即停止生產，直到12月21日14：00才停止井下各采掘工作麵生產，安排整改問題，清掃煤塵。神光公司自行組織驗收後，12月22日23時，50104綜采工作麵恢複生產。12月23日13時，50109綜采工作麵、50212綜采工作麵恢複生產。12月23日17時，井下各掘進工作麵全部恢複生產。違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十七條第一款[14]的規定。
(四)屬地監管責任落實不到位。
1.延安市寶塔區煤炭辦對貫屯煤礦安全生產檢查不到位，屬地安全監管責任落實不到位，對市安委會“三項攻堅行動”掛牌督辦的重大事故隱患跟蹤落實不到位。
2.延安市煤炭工業局對駐礦安全監督員履職情況監督不力，派駐的駐礦安全監督員脫崗，安全監管責任落實不到位。
3.延安市寶塔區人民政府未能督促煤礦安全監管部門認真落實煤礦安全監管職責，對煤炭辦在煤礦安全生產監管中存在的問題失察。
六、責任分析及處理意見。
根據事故原因調查和事故責任認定，事故調查組依據《中華人民共和國安全生產法》《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》，《行政機關公務員處分條例》，《事業單位工作人員處分暫行規定》(人力資源社會保障部、監察部令第18號)等有關法律法規和黨紀政務規定，對事故有關責任人員和責任單位提出了處理意見。
涉嫌犯罪人員待司法機關作出處理後，屬中共黨員或政務監察對象的，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀政務處分。
(一)免予追究責任人員。
1.張健洋，噴漿隊職工，在未采取排放和檢查瓦斯的情況下，違規組織人員打開柵欄進入盲巷作業，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，免予追究。
2.葉廷舉，掘進一隊二組電工，違規攜帶非防爆手機入井，違規打開柵欄進入盲巷作業，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，免予追究。
(二)被公安機關采取刑事強製措施人員。
1.郭萬寧，中共黨員，神光公司貫屯煤礦礦長，承托方煤礦安全生產第一責任者。未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對職工安全教育和培訓不到位；明知礦井存在違法承包、轉包等重大事故隱患，仍然組織生產；違反監察指令，在礦井被責令停產期間違法組織生產。對事故發生負有主要責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局寶塔分局刑事拘留。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
2.範申斌，群眾，以平祥公司名義承包貫屯煤礦部分掘進工程的自然人(對神光公司稱平祥公司貫屯項目部負責人，對外稱掘進一隊隊長)。未取得安全生產知識和管理能力考核合格證；租借平祥公司建築業企業資質證書和建築施工的安全生產許可證違法承包貫屯煤礦掘進工程；將掘進工程分包給7個不具備安全生產管理能力的自然人，以包代管，導致本起事故發生，對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局寶塔分局刑事拘留。
3.趙外明，中共黨員，掘進一隊噴漿作業承包人，不具備承包煤礦工程資質，違法承包501盤區東翼皮帶巷噴漿工程；自行招收社會人員，未經安全生產教育和培訓即安排其入井作業；在501盤區東翼皮帶巷2#聯巷理段為盲巷，未製定安全技術措施且未排放瓦斯的情況下，安排人員進行噴漿作業，導致本起事故發生，對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局寶塔分局刑事拘留。
4.曹日平，陝西平祥礦業工程有限公司法定代表人，出租轉讓建築業企業資質證書和建築施工的安全生產許可證給範申斌承包井下掘進工程；工商營業執照注冊的企業地址為虛假地址；事故發生後拒不接受事故調查組調查，且逃匿。因涉嫌重大勞動安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局寶塔分局立案，2019年1月23日被延安市公安局寶塔分局發布網上追逃，2019年3月22日被緝拿歸案。
5.陳誌遠，中共黨員，神光公司貫屯煤礦安全礦長，事故當班帶班礦長，負責煤礦安全管理、監督、檢查。安全管理機構專職安全管理人員配備不足；對煤礦存在違法承包、轉包生產的重大事故隱患沒有製止，未及時組織排查礦井存在的其他重大事故隱患；參與違反停產指令違規組織生產的決策。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，2018年12月30日，被延安市公安局寶塔分局刑事拘留。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
6.李福明，中共黨員，神光公司貫屯煤礦安全副總工程師兼安檢部長，未及時排查礦井存在的重大事故隱患，對新員工的安全培訓不到位，礦井檢身檢車製度形同虛設，未督促、檢查井口檢身檢車工認真履職，對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大勞動安全事故罪，2018年12月30日，被延安市公安局寶塔分局刑事拘留。
7.張愛林，中共黨員，華龍公司常務副總經理兼貫屯煤礦礦長，是該礦安全生產第一責任者。礦井安全生產責任製及規章製度不健全，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未對從業人員組織進行安全培訓；其擔任華龍公司法定代表人、總經理期間，違規將貫屯煤礦托管給沒有安全生產許可證的神光公司，任華龍公司常務副總經理兼貫屯煤礦礦長期間，拒不執行停產指令，擅自決定恢複生產，在事故調查過程中不如實向調查組供述違法事實。對事故發生負有主要責任，因涉嫌重大勞動安全事故罪，2019年1月15日被延安市公安局寶塔分局刑事拘留。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款[15]的規定，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
(三)建議移送司法機關追究刑事責任人員。
1.孫傑，中共黨員，華龍公司法定代表人、總經理，是華龍公司安全生產第一責任者。未取得安全生產知識和管理能力考核合格證，企業安全生產責任製及規章製度不健全，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對貫屯煤礦非法承包、層層轉包、以包代管的問題未予糾正，礦井在被責令停產期間違法組織生產，且事故遲報。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款[16]的規定，建議自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
2.王海亮，中共黨員，神光公司法定代表人，董事長兼總經理。未取得安全生產知識和管理能力考核合格證，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；非法承包貫屯煤礦後又將井下采掘工程轉包給沒有資質的平祥公司等三家公司，層層轉包、以包代管；在礦井被責令停產期間，擅自決定恢複生產。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
3.趙德奎，中共黨員，神光公司貫屯煤礦總工程師，是煤礦安全生產技術管理的第一責任者。礦井“一通三防”管理混亂、采用“掘一停一”交替掘進方式，形成盲巷，且未按規定管理盲巷，未及時排查“一通三防”存在的重大事故隱患；參與決策違反停產指令繼續生產。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
4.高春臻，中共黨員，神光公司貫屯煤礦通風副總工程師兼通防部部長，具體負責“一通三防”技術和管理。礦井“一通三防”管理混亂，一套局部通風設備向兩個掘進工作麵交替供風，形成盲巷，且未按規定管理盲巷，未及時排查“一通三防”方麵存在的其他重大事故隱患，對事故的發生負有主要責任。建議移送司法機關依法追究刑事責任。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
(四)建議給予黨紀及行政處罰企業有關人員。
1.王延鋒，群眾，華龍公司董事長，未切實履行企業主要負責人安全管理職責，未取得安全生產知識和管理能力考核合格證，對事故發生負有重要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條[17]的規定，由煤礦安全監察機構對其處上一年年收入40%(上一年年收入27萬元，罰款10.8萬元)的罰款；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，給予撤職處分，自受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
2.辛傑，中共黨員，華龍公司經營副總經理，負責企業工程管理，煤礦工程招標、原煤產量、井巷工程的驗收及結算。未切實履行安全管理職責，無安全生產知識和管理能力考核合格證，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[18]的規定，給予撤職處分，由煤礦安全監察機構對其罰款1萬元。
3.溫淩翔，群眾，華龍公司貫屯煤礦總工程師，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦技術管理和“一通三防”業務保安。貫屯煤礦技術管理和“一通三防”管理混亂、未組織製定盲巷管理措施，未排查“一通三防”存在的重大事故隱患，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，並由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
4.代永彬，中共黨員，華龍公司貫屯煤礦安全副礦長，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦安全管理工作。華龍公司貫屯煤礦未建立安全檢查製度和隱患檢查台賬；未能履行監管檢查職責，未督促檢查神光公司貫屯煤礦及時排查礦井存在的重大事故隱患，礦井安全管理混亂，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
5.韓向雲，群眾，華龍公司貫屯煤礦生產副礦長，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦安全生產管理工作。未能履行監督檢查職責，貫屯煤礦生產組織管理混亂，采用“掘一停一”交替掘進方式，形成盲巷，礦井安全管理混亂，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
6.劉勝利，群眾，華龍公司貫屯煤礦機電礦長，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦機電、運輸係統管理工作。未能履行監督檢查職責，神光公司貫屯煤礦機電設備管理混亂，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
7.常慧寧，群眾，華龍公司貫屯煤礦安環部部長，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦安全管理、監督檢查工作。未能履行監督檢查職責，華龍公司貫屯煤礦未建立安全檢查製度和隱患檢查台賬，未督促檢查神光公司貫屯煤礦及時排查礦井存在的重大事故隱患，礦井安全管理混亂，無安全生產知識和管理能力考核合格證，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元。
8.王立功，中共黨員，華龍公司貫屯煤礦生產技術部部長，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦安全生產技術管理工作。未能履行監督檢查職責，貫屯煤礦施工組織管理混亂，采用“掘一停一”交替掘進方式，形成盲巷，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
9.厲建通，中共黨員，華龍公司貫屯煤礦機電動力部部長，負責監督檢查神光公司貫屯煤礦機電設備管理。神光公司貫屯煤礦機電設備管理混亂，未能履行監督檢查職責，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
10.薑長根，中共黨員，神光公司貫屯煤礦生產礦長，安全生產的主要負責人。生產組織管理混亂，未切實履行安全管理職責，無安全生產知識和管理能力考核合格證，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元。
11.張作連，群眾，神光公司貫屯煤礦機電礦長，負責礦井機電、主運輸係統、設備管理工作。機電設備管理混亂，機電設備管理混亂，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
12.潘生健，中共黨員，神光公司貫屯煤礦掘進副礦長，負責掘進生產組織和安全管理。生產組織管理混亂，采用“掘一停一”交替掘進方式，形成盲巷，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
13.白振綱，群眾，神光公司貫屯煤礦掘進副總工程師，負責礦井掘進工作的生產組織和技術管理。施工組織混亂，采用“掘一停一”交替掘進方式，形成盲巷，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
14.崔秀平，中共黨員，神光公司貫屯煤礦機電副總工程師，負責礦井機電技術管理。機電管理混亂，設備管理混亂，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
15.羅成雲，群眾，神光公司貫屯煤礦生產技術部部長，負責礦井生產技術安全管理工作。施工組織管理混亂，采用“掘一停一”交替掘進方式，形成盲巷，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
16.王立國，中共黨員，神光公司貫屯煤礦機電部長，負責礦井機電技術管理。機電設備管理混亂，無安全生產知識和管理能力考核合格證，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元。
17.楊永柏，群眾，神光公司貫屯煤礦調度室主任，負責礦井生產安全調度，事故發生後盲目施救。未切實履行安全管理職責，對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，由考核發證部門撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
18.李進，群眾，當班井口檢身工，負責井口檢身。未發現職工攜帶非防爆手機下井，導致事故發生，對事故負重要責任，建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，由煤礦安全監察機構對其處罰1萬元，並由用人單位解除勞動合同。
19.馮仗偉，民盟盟員，神光公司實際控製人，礦井非法承包、分包，對事故負重要責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，由煤礦安全監察機構對其處以上一年年收入40%(上一年年收入40.1萬元，罰款16萬元)的罰款。由中國民主同盟給予相應紀律處分。
20.劉寬林，中共黨員，陝西華龍能源投資集團有限公司總經理，作為華龍公司上級公司主要負責人，未切實履行安全生產監督管理責任，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，由煤礦安全監察機構對其處以上一年年收入40%(上一年年收入40.2萬元，罰款16萬元)的罰款；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，給予撤職處分，自受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
21.韓鵬，群眾，陝西華龍能源投資集團有限公司法定代表人，董事長，作為華龍公司上級公司主要負責人，未切實履行安全生產監督管理責任，對事故發生負有重要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，由煤礦安全監察機構對其處以上一年年收入40%(上一年年收入40.1萬元，罰款16萬元)的罰款。
22.韓相龍，中共黨員，華龍公司實際控製人，未切實履行安全生產監督管理責任，對事故發生負有重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予黨內嚴重警告處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，由煤礦安全監察機構對其處以上一年年收入40%(上一年年收入40.1萬元，罰款16萬元)的罰款。
(五)建議給予黨紀、政務處分(處理)政府人員。
1.貟雲龍，中共黨員，寶塔區煤炭辦總工程師，作為貫屯煤礦包片負責人，對貫屯煤礦安全生產檢查不到位，未發現貫屯煤礦層層轉包的問題，屬地安全監管責任落實不到位，對市安委會“三項攻堅行動”掛牌督辦的重大事故隱患督促落實不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。
2.朱帥，中共黨員，延安市寶塔區煤檢站副站長，負責轄區煤炭安全生產安全監管工作，對貫屯煤礦安全生產檢查不到位，未發現貫屯煤礦層層轉包的問題，屬地安全監管責任落實不到位，對市安委會“三項攻堅行動”掛牌督辦的重大事故隱患督促落實不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。
3.候琊，中共黨員，延安市寶塔區煤炭辦主任，屬地安全監管責任落實不到位，對市安委會掛牌督辦的重大事故隱患督促落實不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予政務記過處分。
4.高尚勳，群眾，延安市煤炭工業管理局派駐貫屯煤礦安全監督員，2018年9月18日至事故發生期間脫崗，對該礦被責令停止生產期間違法生產行為監管不到位，對事故的發生負有重要責任。建議延安市煤炭工業局與其解除勞動合同。
5.劉陽陽，群眾，延安市煤炭工業局安監科副科長，負責安全監督員的管理，對安全監督員履職情況監督不力，對派駐的安全監督員脫崗失察，對事故的發生負有重要責任。建議給予政務記過處分。
6.貟倉懷，中共黨員，延安市煤炭工業局總工程師。分管安全生產管理工作，對駐礦安全監督員管理不到位負有領導責任，對事故發生負有重要責任。建議給予政務警告處分。
7.許剛，中共黨員，延安市寶塔區人民政府副區長。未能督促有關部門認真落實煤礦安全監管職責，對寶塔區煤炭辦在煤礦安全生產監管中存在的問題失察。對事故發生負有領導責任。建議給予談話提醒處理。
8.蘇鋒，中共黨員，時任延安市寶塔區人民政府副區長(負責區政府全麵工作)，未能督促有關部門認真落實煤礦安全監管職責。對事故發生負有領導責任。建議給予談話提醒處理。
(六)建議給予行政處罰的單位。
1.延安市華龍煤業有限公司發生一起較大事故，建議由煤礦安全監察機構對延安市華龍煤業有限公司處70萬元[19]罰款。
2.陝西平祥礦業工程有限公司法定代表人曹日平拒絕接受事故調查組調查且逃匿，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條，建議煤礦安全監察機構對陝西平祥礦業工程有限公司處300萬元罰款。
3.延安市華龍煤業有限公司將貫屯煤礦違法整體托管給未取得煤礦安全生產許可證的陝西神光礦業集團有限公司，建議由煤礦安全監察機構責令貫屯煤礦停產整頓[20]，對延安市華龍煤業有限公司罰款200萬元，對其負責人王延鋒罰款15萬元。
4.陝西神光礦業集團有限公司整體托管貫屯煤礦後又將采掘工程對外分包轉包，建議由煤礦安全監察機構責令礦井停產整頓，對陝西神光現代礦業集團有限公司罰款200萬元。
5.延安市華龍煤業有限公司貫屯煤礦井下掘進工作麵違反規定串聯通風，建議由煤礦安全監察機構責令礦井停產整頓，對延安市華龍煤業有限公司罰款200萬元，對其負責人溫淩翔罰款15萬元。
6.延安市華龍煤業有限公司貫屯煤礦使用國家明令禁止使用的載有電纜、控製箱等非防爆電氣設備的皮卡車，建議由煤礦安全監察機構責令礦井停產整頓，對延安市華龍煤業有限公司罰款200萬元，對其負責人劉勝利罰款15萬元。
7.事故中遇難的米廣兵、李泉、郝生榮等從業人員未經培訓上崗，建議由煤礦安全監察機構對陝西神光現代礦業集團有限公司罰款50萬元。
8.陝西平祥礦業有限公司超出證照許可範圍經營，且違法將安全生產資質出租給範申斌的貫屯項目部進行煤礦生產項目承包，致事故發生，建議工商行政管理部門和住建部門吊銷其營業執照、安全生產許可證和建築業企業資質證書。
9.延安航安設備機械有限公司超出經營許可範圍違法承包煤礦生產，建議工商行政管理部門依法查處。
10.陝西錦越泰建設工程有限公司超出營業許可範圍違法承包煤礦生產，建議工商行政管理部門和安全生產許可證頒發部門依法查處。
(七)其他。
1.建議責成寶塔區煤炭行業管理辦公室向寶塔區市人民政府作出書麵檢查。
2.建議責成延安市煤炭工業局向延安市人民政府作出書麵檢查。
3.建議責成寶塔區委、區政府向延安市委、市政府作出書麵檢查。
七、事故防範措施及建議。
(一)切實落實煤礦企業主體責任。煤礦企業要深刻吸取本次事故教訓，牢固樹立紅線意識，切實擺正安全與生產、安全與效益的關係，認真貫徹落實國家關於安全生產的一係列方針、政策，認真落實各項安全生產管理製度和崗位責任製，切實落實企業主體責任。
(二)嚴格執行國家關於煤礦整體托管的規定。開展托管工作前，要嚴格審查承托單位資質、安全管理經驗和業績等條件，依據國家相關法律法規簽訂托管合同或協議，明確托管的方式、時間和內容以及雙方的安全生產責任和權利、義務等，托管煤礦與承托單位要厘清安全生產責任。嚴禁將煤礦承包給沒有取得煤礦企業安全生產許可證的單位，嚴禁違法轉包分包，以包代管。
(三)加強勞動用工管理，建立統一用工管理體製。一是應指定專人對職工進行管理。職工入職前，企業應審查個人身份證件，要對工人的來源地、姓名、身份證編號、入職時間等信息進行實名登記造冊，建立統一的勞動用工管理台帳，並根據流動情況實行動態管理，做到工人入職離職記錄完整。二是強化勞動用工合同管理。企業必須在所有職工上崗前與其規範地簽訂勞動用工合同，合同中要明確約定雙方的權利與義務、工作崗位、工作內容、安全責任、質量標準、遵紀守法、違約責任等內容，嚴禁隨意招收人員入井作業。
(四)加強職工安全教育培訓。應嚴格按照“先培訓，後上崗”的要求，對職工進行崗前培訓，保證從業者具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方麵的權利和義務，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。要落實煤礦企業“三項崗位人員”考核的規定，配備滿足工作需要的安檢員、瓦檢員、電工等特種作業人員，特種作業人員必須經專門的安全技術培訓、考核合格並取得特種作業操作證後，方可上崗作業；加強對煤礦企業的負責人、安全管理人員的培訓，提高其依法辦礦、依法生產的意識，企業負責人和所有安全管理人員均要取得安全生產知識和管理能力考核合格證。
(五)優化生產接續，控製采掘工作麵個數，嚴禁超能力、超強度、超定員組織生產。嚴格控製盤區數量、采掘工作麵個數及單班入井人數，嚴防煤礦采掘接續緊張，確保一個盤區內一翼最多隻能布置1個采煤工作麵和2個煤巷掘進工作麵同時作業，礦井同時作業的采掘工作麵不得超2個綜采工作麵和4個掘進工作麵，礦井單班作業人數不超過400人，采煤工作麵單班作業人數不超過30人，掘進工作麵單班人數不超過16人。
(六)嚴格落實入井檢身製度和出入井人員清點製度。合理設置檢身房位置，配備足夠的人員和器材，嚴格檢身，嚴禁違規物品入井。按班次對礦燈、自救器發放數量、人員位置監測係統和出入井檢身記錄進行核對，準確掌握井下人員數量、位置等實時信息。
(七)加強礦井技術管理。一是根據井下煤層賦存變化，及時修編設計，編製合理的施工組織設計，科學、合理的指導生產；二是完善各項規程措施，完善通風管理、安全監控、設備管理等方麵的內容。
(八)加強礦井通風管理。優化通風係統，確保礦井通風係統穩定可靠，各用風地點風量充足，嚴禁不符合規定的串聯通風，嚴禁出現無風、微風、循環風作業；加強井下通風設施的管理，嚴格按標準構築，確保通風設施可靠；認真落實瓦斯檢查製度，杜絕空班漏檢。
(九)加強機電設備管理。一是嚴把設備采購關，嚴禁采購不合格的或者不符合煤礦井下防爆等級的設備；二是厘清機電設備管理職責，建立專門機電設備管理機構，完善機電管理製度；三是加強現場管理，建立機電設備台賬，加強設備檢測、維護保養，嚴禁非防爆設備入井。
(十)強化煤礦生產安全監管工作。市(區)黨委政府要堅決貫徹落實黨中央、國務院關於加強安全生產工作的重大決策部署，牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條紅線，維護人民群眾生命財產安全，要嚴格落實《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，完善責任製度，健全責任體係，理順屬地監管職責，夯實監管責任。各級監管部門要認真履行職責，加大監管執法力度，提高執法效能，強化依法治理，以嚴格的執法推動企業主體責任的落實；加強駐礦安全監督員管理，落實駐礦安全監督員責任，切實發揮其作用；強化隱患整改督辦力度，落實督辦責任人的責任，對重大事故隱患要盯緊看牢，一抓到底，切實督促企業隱患整改，實現安全生產。
延安市華龍煤業有限公司
“12·24”較大瓦斯爆炸事故調查組
[1]貫屯煤礦巷道停掘通知單：編號GGT2018—12—10，“請你隊到位後停止掘進，巷道停掘後施工5#煤東翼輔運巷。
[2]《煤礦安全規程》(2016)第一百七十五條：第四款，恢複已封閉的停工區或者采掘工作接近這些地點時，必須事先排除其中積聚的瓦斯。排除瓦斯工作必須製定安全技術措施；第五款，嚴禁在停風或者瓦斯超限的區域內作業。
[3]《煤礦安全規程》(2016)第十條第一款：煤礦使用的納入安全標誌管理的產品，必須取得煤礦礦用產品安全標誌。未取得煤礦礦用產品安全標誌的，不得使用。
[4]《中華人民共和國安全生產法》第四十六條生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或個人。
[5]《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：(十三)煤礦實行整體承包生產經營後，未重新取得安全生產許可證，從事生產的，或者承包方再次轉包的，以及煤礦將井下采掘工作麵和井巷維修作業進行勞務承包的。
[6]《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一款：生產經營單位的安全生產責任製應當明確各崗位的責任人員、責任範圍和考核標準等內容
[7]《煤礦安全培訓規定》第十七條第一款：煤礦從業人員調整工作崗位或者離開本崗位1年以上(含1年)重新上崗前，應當重新接受安全培訓;經培訓合格後，方可上崗作業。
[8]《中華人民共和國安全生產法》第三十八條：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。
[9]《煤礦安全規程》第一百七十五條第三款、第四款：臨時停工的地點，不得停風；否則必須切斷電源，設置柵欄、警標，禁止人員進入，並向礦調度室報告。停工區內甲烷或者二氧化碳濃度達到3%或者其他有害氣體濃度超過本規程第一百三十五條的規定不能立即處理時，必須在24h內封閉完畢。恢複已封閉的停工區或者采掘工作接近這些地點時，必須事先排除其中集聚的瓦斯。排除瓦斯工作必須製定安全技術措施。
[10]《煤礦安全規程》第九十五條第一款：采(盤)區開采前必須按照生產布局和資源回收合理的要求編製采(盤)區設計，並嚴格按照采(盤)區設計組織施工，情況發生變化時及時修改設計。
[11]《煤礦安全規程》第十三條第二款：煤礦必須建立入井檢身製度和出入井人員清點製度；必須掌握井下人員數量、位置等實時信息。
[12]《煤礦安全規程》第十條第一款：煤礦使用的納入安全標誌管理的產品，必須取得煤礦礦用產品安全標誌。未取得煤礦礦用產品安全標誌的，不得使用。
[13]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和安全01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處置措施，知悉自身在安全生產方麵的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗。
[14]《中華人民共和國安全生產法》第六十七條第一款：負有安全生產監督管理職責的部門依法對存在重大事故隱患的生產經營單位作出停產停業、停止施工、停止使用相關設施或者設備的決定，生產經營單位應當依法執行，及時消除事故隱患。
[15]《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款：事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書。
[16]《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款：事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
[17]《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款：生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發生生產安全事故的，給予撤職處分。第九十二條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監管管理部門依照下列規定處以罰款：(二)發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
[18]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款；對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反01manbetx 或者安全管理規定作業的；(二)違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的；(三)發現從業人員違章作業不加製止的；(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的；(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的；(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；(七)拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。
[19]《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：(二)發生較大事故的，處五十萬以上一百萬以下的罰款；
[20]《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款：煤礦有下列重大安全生產隱患和行為的，應當立即停止生產，排除隱患：(十三)煤礦實行整體承包經營後，未重新取得安全生產許可證，從事生產的，或者承包方再次轉包的，以及煤礦將井下采掘工作麵和井巷維修作業進行勞務承包的；第十條：煤礦有本規定第八條第二款所列情形之一，仍然進行生產的，由縣級以上地方人民政府負責煤礦安全生產監督管理的部門或者煤礦安全監察機構責令停產整頓，提出整頓的內容、時間等具體要求，處50萬元以上200萬元以下的罰款；對煤礦企業負責人處3萬元以上15萬元以下的罰款。
