四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦“3·13”頂板事故調查報告

2019年3月13日19時19分，四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦(以下簡稱魯班山北礦)14采區運煤下山發生一起頂板02manbetx.com ，造成2人死亡，1人輕傷，直接經濟損失234.4萬元。

02manbetx.com 發生後，宜賓市人民政府、四川省應急管理廳、四川煤礦安全監察局和筠連縣委、縣政府高度重視，指派相關人員立即趕赴現場，指導搶險救援、善後處理和02manbetx.com 調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同宜賓市公安局、應急管理局、人社局、總工會等單位組成四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦“3·13”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，並邀請宜賓市紀委監委派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

四川省古敘煤田開發股份有限公司(以下簡稱古敘公司)，成立於2008年12月，注冊資金15億。 所轄4處煤礦：魯班山北礦、石屏一礦、觀文煤礦、宏達煤業公司，均是生產礦井，合計產能345萬噸/年。古敘公司法定代表人許開華，總經理譚友定，安全生產管理機構設置齊全並配齊相關管理人員。

(二)礦井概況

魯班山北礦位於四川省宜賓市筠連縣巡司鎮鹽井三組境內，國有重點煤礦，於2002年11月14日開工建設，2006年1月10日建成投產。目前全礦在冊人數1487人，礦長黃偉。礦井核定生產能力為90萬噸/年，采礦許可證有效日期至2019年7月，安全生產許可證有效期至2020年11月。許可開采的2、3號煤層不易自燃，7、8號煤層自燃，煤塵均無爆炸性。煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等，安全生產標準化等級為二級。

煤礦設置有“五長五科五隊”機構。配備礦長、書記、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長各1人；配備副總工程師6人(安全副總工程師、通風副總工程師、地測副總工程師、機電副總工程師、采掘副總工程師、經營副總工程師各1人)；設置有安全監察處、調度室、機電運輸部、通防部生產部、地質測量部、人力資源部、供應部、煤銷部、綜合部等安全生產機構；設置有3個采煤隊、7個掘進隊，巷修隊、機電隊、運輸隊、通風隊、抽采隊各1個。

煤礦建立了崗位責任製、安全生產責任製、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理製度。

礦井采用平硐開拓，4個井筒(+447m運煤斜井、+450m出煤平硐、+732m排矸斜井、+740m回風平硐)。采煤方式為綜采，礦井平硐以上劃分為3個上山采區開采，其中11采區、12采區已開采完畢，目前正在開采13采區，14采區正在開拓布置。現布置有2個采煤工作麵(1378、1393)，12個掘進工作麵(13采區布置有2個岩巷掘進工作麵、1個半煤巷掘進工作麵和2個煤巷掘進工作麵，14采區布置5個岩巷掘進工作麵和2個煤巷掘進工作麵)。

采用中央邊界抽出式通風，布置有3個進風井(+450主平硐、箕鬥排矸井、運煤斜井)和1個回風井(+740m回風平硐)，風井安設2台FBCDZ№35/2×630型防爆對旋軸流式主要通風機，1台工作，1台備用，目前礦井總進風量9081m3/min，總回風量9176m3/min。礦井采用雙回35KV電源線路供電，兩回分別來自國網宜賓電力公司筠連110kV變電站I段母線和Ⅱ段母線，兩回架空電源線路直接進入礦井地麵35/10kV主變電所。采用平硐自流排水。礦井煤炭從工作麵經皮帶運輸機運至采區煤倉，再通過蓄電池機車從+450m運出至地麵，矸石及材料運輸采用軌道礦車運輸。地麵建有兩套瓦斯抽采泵站，其中+450m安設5台水環式瓦斯抽采泵，配套電機功率855kW，額定抽采能力960m3/min；+740m風井安設2台2BES-80型瓦斯抽采泵，配套電機功率1800kW，額定抽采能力500m3/min。

礦井安全避險“六大”係統齊全。建有KJ90N型安全生產綜合瓦斯監控係統，安裝有各類傳感器647台；安裝了KJ251型人員位置監測係統，設人員定位分站18台、讀卡器84台，識別卡1694個；通信聯絡係統由地麵辦公通信係統、井下生產調度指揮通信係統兩部分組成，地麵、井下分別安裝有通訊電話機30台和82台。井下防塵、消防灑水、供水施救係統為一體，地麵設有兩個容量600m3(+535m、+760m)的蓄水池。安設DN100管路從+670m總回風(靜壓)供水分別到各采區、各采掘頭麵供水。地麵+740m風井配5台SA-120A型空氣壓縮機，通過DN150管路向井下供風，各采掘頭麵、放炮警戒位置、啟爆硐室、避險硐室、井底車場及流動人員較多的地段均按規定安設了壓風自救裝置。建設了2個永久避難硐室，6個臨時避難硐室，其中13采區永久避難硐室能容量100人。

14采區運煤下山布置在8號煤層底板玄武岩中，上段坡度+19°，長度430m，安裝1台皮帶運輸機上運矸石；下段坡度-19°，長度445m，設計安裝2台皮帶運輸機，分別用於煤炭下運，矸石上運。原巷道寬度4.0m，斷麵積14m2，其中143煤倉下口段20m巷道寬7.0m、高3.9m、噴漿支護，2014年成巷。2019年1月8日，礦根據廠家提供的皮帶運輸機機總圖設計要求，煤礦決定對143煤倉下口段巷道西側進行擴刷，設計施工長度25m，編製安全技術措施並進行了會簽及貫徹學習。措施要求：擴刷前對擴刷區域使用組合梁進行加固支護，擴刷後對新暴露的巷道頂板采用組合梁進行支護，支護後對新暴露的岩麵進行噴漿支護。擴刷施工過程中，發現頂板玄武岩節理比較發育，煤礦編製了補充措施，要求加強支護：對原幫噴漿支護改為錨網噴支護，每次擴幫深度和寬度均不大於1.5m，待頂幫支護好後方可進行下一段擴幫工作，擴幫後頂板采用錨網噴+錨索組合梁永久支護，巷幫采用錨網噴永久支護。

(三)事故地點情況

事故地點位於14采區運煤下山距143煤倉下口9.6m處，距143人行聯巷岔口往上15m，距142運煤聯巷岔口13m，距臨時水倉(長12m、寬3m、高3m)1m。2019年2月14日至2月24日，巷修隊對原巷道進行了加強支護:采用錨索+1.8m11#工字鋼梁支護，共施工了8組組合梁。2月28日開始由巷修隊自下往上擴巷，至3月6日中班共擴巷26m(原巷寬7.0m，擴巷後巷寬10.2m、高3.9m)。3月6日中班，巷修隊從距擴巷起點往上4m位置開始進行錨網支護，至3月10日中班支護長度為8m。3月11日夜班至3月13日早班，巷修隊從擴巷上端往下施工了3組組合梁，並對事故點一組組合梁下加掛了金屬網，往下第三組組合梁至下段錨網支護間有3m巷道未支護。3月13日中班，巷修隊人員正在對未支護的3m巷道進行錨網支護時發生事故。

現場勘查時，事故點巷道底板有一塊長3.0～4.4m、寬2.2～3.0m、厚0.6～1.5m岩石，下麵有被壓倒的施鑽操作台，其附近有一台錨杆機；巷道頂板一根錨索、礦工鋼梁及金屬網懸掛一塊約長1.2m、寬0.9m、厚0.9m的岩石，該礦工鋼梁的另一端的錨索鎖具脫落、外露長度1.8m。

二、事故發生經過、報告及搶險救援情況

(一)事故發生經過

2019年3月13日12時50分，巷修隊隊長彭幫全組織召開隊班前會，安排14采區運煤下山143煤倉下口段擴幫、支護、排矸，當班10人參加。14時，彭幫全帶領當班人員乘坐人車入井，礦長助理何飛入井帶班。

當班作業人員14時50分到達作業地點，彭幫全和班長胡如炳首先檢查作業區域安全，然後開始作業。胡如炳、詹生奎開耙裝機，李德生、楊孝其負責清理浮矸，汪華然、羅雲貴、江祖朋負責運輸，羅文華到+190m開絞車，榮先富領炸藥。排矸工序進行到尾聲時，詹生奎和楊孝其上到操作台進行錨杆支護，榮先富遞錨杆等支護材料。19時許，60型耙裝機牽引繩脫落，彭幫全協助胡如炳進行處理。19時19分，操作台上方頂板突然垮落，操作台被壓垮，楊孝其全身被壓，詹生奎下半身被壓，榮先富右腿被砸傷。

(二)應急救援經過

接到事故報告後，礦長黃偉立即啟動應急救援預案，成立了搶險指揮部，並通知救護隊人員立即入井救援。

20時10分，救護隊員到達現場，先對傷員榮先富進行處置，對其受傷腿部進行固定後護送出地麵，由120急救車送宜賓市第一人民醫院住院救治，目前生命體征正常。

21時20分，被困人員詹生奎被救出，已死亡。3月14日00時15分，被埋人員楊孝其被救出，已死亡。

(三)事故報告情況

3月13日20時10分，魯班山北礦礦長黃偉向四川煤礦安全監察局川南監察分局、宜賓市應急管理局等相關部門報告了事故情況。

(四)善後處理情況

3月18日，2名死者善後工作處理完畢，目前礦區秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

事故點巷道頂板節理裂隙發育，支護不及時，支護強度不夠，頂板離層垮落，導致事故發生。

(二)間接原因

1.安全風險辨識評估管控不到位。一是事故段巷道頂板岩石的岩性03manbetx 不夠，事故段巷道頂板雖為玄武岩，但裂隙發育、岩石粘接性差，擴巷後巷道寬度達10.2m，頂板岩石遇水或外力作用等極易垮落。二是事故點附近巷道呈“十”字口分布，頂板應力集中，頂板破壞較大。

2.隱患排查治理不到位。一是擴巷施工前事故段巷道為噴漿支護，煤礦僅對中間部分采用錨網+錨索加強支護，未對整個擴巷段進行加強支護。二是擴巷後檢查發現事故點巷道頂板節理裂隙發育，要求加強支護，但現場督促整改及跟蹤落實不力。三是現場安全管理人員未認真對作業地點進行隱患排查，未采取敲幫問頂和支設臨時點柱等安全措施。

3.勞動組織不合理。一是事故段巷道擴巷施工時未按安全技術措施的規定隨掘隨支，而是在擴巷完成後進行支護作業，頂板懸空時間長。二是多點交叉作業。三是事故當班施工作業點無專職安全檢查工檢查安全。

4.技術管理不到位。一是兩條巷道貫通施工中錯位大，造成巷道斷麵超寬。二是編製的擴巷安全技術措施中未明確施工前對老巷道進行全麵加強支護，未明確施工過程中的具體臨時支護措施。

5.職工安全培訓教育不力。作業人員安全意識差，未認真學習貫徹安全技術措施，自主保安、互助保安和風險辨識能力不足。

6.古敘公司安全監督管理不到位，公司安全生產技術部門駐礦安全監管、巡查不力，未有效督促落實安全風險管控和隱患排查治理措施。

(三)事故性質

經調查認定，魯班山北礦“3·13”頂板事故為一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對相關責任人員的責任認定及處理建議

1.彭幫全，男，中共黨員，魯班山北礦巷修隊隊長，負責巷修隊全麵工作，事故當班現場跟班。未認真履行自身安全生產管理職責，勞動組織及施工順序不合理，現場加固支護不力，對全隊職工安全培訓教育不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、第(六)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

2.米飛，男，中共黨員，魯班山北礦采掘副總工程師兼生產部部長，負責生產部全麵工作。履行安全生產管理職責不到位，貫徹安全技術措施不力，督促落實安全生產崗位責任製不到位，現場安全監督檢查不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)、第(五)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤銷采掘副總工程師職務處分。

3.劉文湧，男，中共黨員，魯班山北礦安監處常務副處長，協助分管安全的副礦長工作，負責安全培訓及現場安全監督等工作。履行安全生產管理職責不到位，督促落實安全生產崗位責任製不到位，現場安全監督檢查不到位，生產安全事故隱患排查整治不力，對事故作業點無專職安全檢查工失察。違反《安全生產法》第二十二條第(一)、第(五)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予記過處分。

4.何飛，男，中共黨員，魯班山北礦礦長助理，協助礦長開展相關工作，協助分管生產副礦長管理掘進工作，事故當班帶班礦領導。未認真履行自身安全生產管理職責，帶班期間未到事故巷修作業點進行檢查，現場監督、檢查不力，督促事故隱患排查整治不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議由給予撤職處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

5.張華清，男，中共黨員，魯班山北礦副礦長，分管安全工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全監督檢查不到位，督促隱患排查整治不力，頂板安全風險辨識不細，對事故作業點無專職安全檢查工失察，對職工安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予記大過處分。

6.白雲，男，中共黨員，魯班山北礦總工程師、常務副礦長，分管全礦技術、“一通三防”、地測防治水、信息化建設、安全改造項目等工作。履行職責不到位，巷道貫通技術管控不力，巷道維修措施把關不嚴，督促學習貫徹01manbetx 措施不力。違反《安全生產法》第二十二條第(一)、第(五)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

7.黃偉，男，中共黨員，魯班山北礦礦長，負責煤礦全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不力；現場安全生產管理不到位；職工安全培訓教育不力。違反了《安全生產法》第十八條第(一)項、第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對本次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上年度收入(72533.27萬元)30%的罰款21760元。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予降級處分。

8.鄧智高，男，中共黨員，2019年1月2日任魯班山北礦黨委書記，負責黨委全麵工作，分管隊伍建設及安全培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對幹部隊伍的作風建設督促指導不嚴，對職工的安全培訓教育不力。違反了《安全生產法》第二十二第(二)項、第二十五條的規定，應對本次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上年度收入(41719.42元)30%的罰款12516元。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

9.李益強，男，中共黨員，古敘公司通防部副部長，古敘公司派駐魯班山北礦駐礦組長。督促魯班山北礦各級管理人員履行職責不力，現場檢查指導督促不夠，對生產安全事故隱患排查跟蹤督促整治不到位，督促安全生產培訓不嚴。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對本次事故負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予行政警告處分。

10.趙文清，男，中共黨員，古敘公司副總經理，分管公司煤礦安全和標準化工作。督促魯班山北礦安全生產管理力度和隱患排查整治不夠，對職工安全生產培訓教育不夠。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規定，應對本次事故負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議對其進行談話誡勉。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

魯班山北礦，安全生產崗位責任製落實不到位，勞動組織不合理，安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，安全培訓教育不到位，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。

五、事故防範措施

(一)強化頂板安全技術管理。開展頂板隱蔽致災因素03manbetx 研判，完善巷修安全技術措施，提高措施的針對性和可操作性，明確施工順序和支護要求；嚴格執行措施會審會簽和學習貫徹流程。

(二)強化施工勞動組織。嚴格落實01manbetx 措施規定，井巷掘進和巷修擴幫過程中堅持隨掘隨支、臨時支護和敲幫問頂製度，嚴禁違反規定交叉平行作業。

(三)強化“三位一體”安全管控。加強風險識別管控、隱患排查治理、安全生產標準化“三位一體”安全管理工作，落實帶班、跟班和專職安全檢查製度，有效防範生產安全事故。

(四)強化職工安全教育培訓。采取多種形式加強職工安全教育，開展分層級、分工種安全培訓，全覆蓋開展事故警示教育，切實提高職工安全意識和操作技能。

(五)強化企業內部安全監管。古敘公司要加強組織領導，開展技術審查，加大對各級管理人員履職情況的監督檢查和考核獎懲力度，細化並落實駐礦監管措施。