華亭煤業大柳煤礦有限公司“4·1”傷亡事故調查報告
2019年4月1日4時25分，華亭煤業大柳煤礦有限公司(以下簡稱大柳煤礦)洗選廠302膠帶輸送機機頭溜煤槽內發生一起傷亡02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失98.66萬元。
2019年4月1日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局、崇信縣公安局依法成立了大柳煤礦“4·1”傷亡02manbetx.com 調查組。崇信縣人民檢察院應邀派員參加02manbetx.com 調查工作。
02manbetx.com 調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施、建議，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)華亭煤業集團有限責任公司概況
華亭煤業集團有限責任公司成立於2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產總額137.56億元。礦區總麵積134平方公裏，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現有9對生產礦井和1對基建礦井，核定生產能力1980萬噸/年。
(二)礦井概況
大柳煤礦位於甘肅省平涼市崇信縣新窯鎮境內，隸屬於華亭煤業集團有限責任公司，礦井核定生產能力為240萬噸/年，為安全生產標準化二級礦井。礦井開拓方式為立井開拓，通風方式為中央並列抽出式，低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性，采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業地點有2401(B)綜放工作麵、1404大采高自動化采煤工作麵，1405進、回風順槽掘進工作麵。
(三)洗選廠基本情況
大柳煤礦洗選廠是大柳礦井配套項目，2012年5月正式投入生產，設計洗選能力240萬噸/年。生產係統主要包括原煤倉、原煤準備車間、主洗車間、濃縮車間、幹燥車間、產品倉。全廠所有設備操作集中在集控室內完成，集中控製係統對洗選廠主要設備運行狀況、各種報警自動進行監視、控製。大小設備共計400台左右，其中膠帶輸送機共計28台。
井下原煤自主井提升至地麵後，經過原煤準備車間初次篩分、破碎後，將原煤運至主廠房6樓的301膠帶輸送機。301膠帶輸送機機頭溜煤槽為人字形溜煤槽，煤流經出料端北側溜煤槽進入303原煤分級篩，而後進入主洗車間入洗流程；當主洗車間出現故障，影響洗選時，為保證井下生產，煤流需入原煤倉。煤流先經301膠帶輸送機機頭出料端南側溜煤槽進入302膠帶輸送機機尾，後經302膠帶輸送機機頭溜煤槽進入221膠帶輸送機，運輸至原煤倉。302膠帶輸送機自北向南走向，全長18米，帶速2.5米/秒，帶寬1米，配套電機22KW。
許強任大柳煤礦經理、黨委副書記，馬永紅任黨委書記、副經理，李治祥任總工程師，趙雲飛任黨委委員、生產副經理，分管職工培訓工作，楊帆任黨委委員、安全副經理，張兆巍任黨委委員、開拓副經理，分管洗選廠，雷永強任黨委委員、機電副經理。大柳煤礦設有安全檢查科、信息中心、培訓辦公室、機電動力科等15個職能科室。安全檢查科設有科長1名，副科長1名，安全管理人員3名，安全檢查員15名。洗選廠設有廠長1名、黨支部書記1名、副廠長5名、技術員1名，正常生產過程中每班設值班廠長1名，跟班廠長1名。
(五)礦井“三證一照”情況
| 證件名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C1000002011081120122800 | 2041年8月16日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2018〕G0044Y | 2022年2月1日 |
| 礦長安全生產知識和管理能力考核合格證 | 622725197509240037 | 2020年1月9日 |
| 工商營業執照 | 91620823794878375Y | 2024年1月12日 |
(六)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態。根據月度帶班計劃，事故當班帶班礦領導為雷永強。
(七)事故地點情況
通過現場勘察、調取監控視頻及調查詢問，03manbetx 認定事故地點為：302膠帶輸送機機頭溜煤槽內。
溜煤槽上端呈漏鬥型，上口長1.4m、寬0.8m，下口長0.7m、寬0.4m；下端為兩段長方體型，溜煤槽搭接在221膠帶輸送機上，一段長0.8m，一段長2.2m，高均為0.4m，兩段溜煤槽連接處呈155°夾角。
302膠帶輸送機機頭左側後方牆體梁上裝有一個監控攝像頭，其視角正對牆體，監視不到302膠帶輸送機運行情況；機尾滾筒處無防護欄，機頭處無操作人員站立平台。
302膠帶輸送機距左側牆體護欄3.4m、右側距牆體2.6m、機頭距牆體1.3m，行人通道暢通。機尾後方與301膠帶輸送機搭接，301機頭上方有一監控攝像頭，可正常監視301機頭。
1.《選煤廠01manbetx 01manbetx 》13.1.2規定：溜槽必須針對不同物料，采取防塵、防噪音、防漏水、防止物料跳出等措施。輸煤溜槽應當留有捅煤孔。捅煤時，操作人員應當站在平台上操作。
2.《華亭煤業大柳煤礦有限公司管理製度彙編崗位01manbetx 01manbetx 》規定：處理溜煤槽卡堵時要先停機掛牌，必須有專人監護，且上下相關設備必須可靠停機閉鎖，人員應站在溜煤槽出口側麵，所持工具不準正對人體，並防止工具擺動傷人，嚴禁從溜煤槽出口進入溜煤槽處理卡堵。
二、事故發生經過、搶險救援、事故彙報及善後情況
(一)事故發生經過
2019年3月31日21時,大柳煤礦洗選廠值班廠長田向東、帶班廠長劉雲龍主持召開了班前會，李世輝、慕海智等21人參加，會上劉雲龍強調了安全生產注意事項，並安排了當班的洗選任務。會後當班人員按照各自分工陸續到達各自工作崗位，開始正常洗選作業。
4月1日4時左右，305重介淺槽分選機發生卡鏈故障，無法正常洗選，煤流需入原煤倉。當班班長李世輝隨即安排305重介淺槽分選機司機慕海智到302膠帶輸送機巡檢。4時12分慕海智通過對講機向集控中心發出開機指令，302膠帶輸送機開機運轉。4時20分因主井無煤，302膠帶輸送機停機。4時24分慕海智再次向集控中心發出開機指令，302膠帶輸送機開機運轉。4時25分集控中心司機馬愛兵發現302膠帶輸送機斷電停機，通過對講機詢問慕海智情況，慕海智沒有應答。馬愛兵隨即通知了當班班長李世輝。李世輝於4時27分到達302膠帶輸送機機頭查看，發現302機頭溜煤槽卡堵，煤堆到保護罩位置，四處尋找也未發現慕海智。於是李世輝通過對講機通知當班副廠長劉雲龍去溜煤槽下口221膠帶輸送機機尾處尋找。劉雲龍和副班長楊鵬軍一起到221膠帶輸送機機尾查看，也未發現慕海智。劉雲龍在通知集控中心將221膠帶輸送機停機閉鎖後，爬上221膠帶輸送機將頭伸進溜煤槽下口查看，發現慕海智卡在溜煤槽內。
(二)搶險救援過程
事故發生後，劉雲龍、楊鵬軍、李世輝、李誌保、王誌堅立即在溜煤槽上口用鐵鍬往外清煤救人。救援的同時，劉雲龍向值班廠長田向東彙報了情況，4時49分田向東向調度室進行了彙報，調度室隨即啟動應急預案並安排救護車前往現場。現場救援人員大約清理了一米深後，5時35分慕海智被救出，現場李世輝等人立即對慕海智進行胸外按壓施救。5時45分慕海智被抬出洗選樓，隨即被送往華煤總醫院安口分院搶救。6時45分慕海智經搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
經甘肅省崇信縣公安司法鑒定中心出具的《法醫學屍體檢驗意見書》(崇)公(司)鑒(法病)字[2019](012)號認定：死者慕海智係生前被煤塊擠壓窒息死亡。
死者基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 |
| 慕海智 | 男 | 漢 | 47 | 初中 | 巡檢工 | 甘肅省鎮原縣 | 死亡 | 1994.10 |
(四)事故報告情況
當日7時38分、8時15分，華亭煤業集團有限責任公司安監部向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局先後電話、傳真彙報了事故情況，事故沒有遲報瞞報。
(五)對事故應急處置的評估
經對現場實際救援過程03manbetx 認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，大柳煤礦積極進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
慕海智在302膠帶輸送機運轉過程中違章處理溜煤槽卡堵，掉入溜煤槽，被煤炭埋壓窒息死亡，是本起事故的直接原因。
(二)間接原因
1.302溜煤槽安裝與原設計不一致，下段角度小於原設計，容易造成煤流卡堵；安全、技術管理人員在煤流頻繁卡堵的情況下未及時采取措施，從根本上排除隱患。
2.礦井各級管理人員對302膠帶輸送機機尾滾筒處未采取防護措施、302監控攝像頭不能正常使用、302膠帶輸送機溜煤槽處未設置操作人員站立平台等隱患未及時發現並排除。
3.礦領導未按製度規定頻次對洗選廠組織安全檢查，也未每班安排安檢員對洗選廠進行安全檢查，夜班除洗選廠跟班廠長外，未安排其他安全管理人員現場監督檢查，致使不能及時發現並有效製止“三違”行為。
4.洗選廠部分職工安全意識淡薄，自主保安意識差，洗選廠班前會安全培訓內容單一重複，對崗位01manbetx 01manbetx 培訓不足；部分操作人員、管理人員對相關01manbetx 、管理製度不熟悉，不能做到按章操作、依規管理。
(三)事故性質
根據現場勘察、調查取證情況、醫院診斷證明及崇信縣公安局法醫屍體檢驗情況，經綜合03manbetx 認定，該起事故是一起責任事故。
(四)事故類別
其他事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)建議不再追究責任人員
慕海智，洗選廠302膠帶輸送機巡檢工。在膠帶輸送機運行過程中違章處理302機頭溜煤槽卡堵時，掉入溜煤槽內被煤炭壓埋致死，鑒於其在事故中死亡，對其責任不再追究。
(二)建議給予政紀處分及其他處理的責任人員
1.李世輝，當班班長，現場安全管理不到位，未及時發現並製止作業人員違章行為。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的行政罰款。
2.劉雲龍，當班跟班副廠長。對作業現場的安全隱患排查治理不到位，製止“三違”現象不及時。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。
3.田向東，洗選廠黨支部書記、當班值班廠長。對本廠安全生產及職工安全教育工作落實不到位。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。
4.王亞軍，洗選廠廠長，本廠安全生產第一責任人。對全廠安全生產及職工安全培訓落實不到位，對設備的檢修、維護、保養工作不到位。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。
5.喬衛，礦井培訓辦公室主任。對基層單位班組安全教育培訓工作監督檢查不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。
6.趙元慶，礦井信息中心主任。對洗選廠視頻監控設備檢查、維護不及時。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元的行政罰款。
7.楊毅升，礦井機電動力科科長。對洗選廠機電設備、設施的監督檢查及隱患排查工作不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。
8.杜彥偉，礦井安全檢查科科長。組織開展隱患排查、督促洗選廠開展反“三違”工作落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。
9.張兆巍，當班值班礦領導，分管洗選廠工作。未認真督促洗選廠嚴格落實隱患排查治理工作，對洗選廠設備維護、安全設施管理、職工教育培訓等工作監督落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
10.趙雲飛，礦井生產副經理，分管職工教育培訓工作。對職工教育培訓工作督促落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
11.雷永強，礦井機電副經理，分管機電運輸工作。組織對地麵機電運輸設備監督檢查工作不到位，對洗選廠機電運輸係統存在的事故隱患組織排查不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
12.楊帆，礦井安全副經理，分管安全生產工作。對洗選廠存在的事故隱患監督檢查不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
13.馬永紅，黨委書記，礦井安全生產主要責任者。對職工安全教育工作督促落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予記過處分，並處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款42276元。
14.許強，經理，礦井安全生產第一責任人。督促檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予記過處分，並處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款63016元。
(三)對事故單位的行政處罰建議
大柳煤礦洗選廠發生一起事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項，建議給予大柳煤礦49萬元的行政罰款。
五、防範措施
1.大柳煤礦要深刻吸取“4·1”事故教訓，全麵落實企業安全生產主體責任，把“生命至上，安全第一”的理念貫徹到煤礦安全生產全過程，狠抓各項安全防範措施的落實，切實提高礦井安全生產管理水平。
2.要進一步完善洗選廠安全設施、設備管理，並經常性檢查使其處於完好狀態；優化洗選廠視頻監控係統，將膠帶輸送機機頭、機尾、行人通道等重點部位納入監控範圍，確保生產過程監控無死角，增強安全監控作用；嚴格按照設計安裝使用膠帶輸送機溜煤槽，捅煤孔處必須按規程設置操作平台；加強膠帶輸送機機頭、機尾等設備轉動部位管理，必須采取有效的防護措施；優化洗選係統、減少轉載環節、強化煤倉管理，避免運煤係統頻繁堵塞。
3.要加大對生產現場的檢查力度，狠反“三違”，對違章零容忍，從根本上消除習慣性違章。處理膠帶輸送機溜煤槽卡堵等問題必須停機、閉鎖、掛牌，按照停送電規程、手指口述等規章製度進行。
4.要進一步督促、落實區隊管理人員跟班帶班安全管理責任，明確區隊隱患排查治理主體責任，細化職能科室監督檢查責任，並落到實處。要加大對地麵車間、機房、洗選廠的監督檢查力度，切實做到隱患排查不留死角。
5.要進一步加強安全教育培訓工作，切實開展針對性強的安全教育培訓，提升職工安全隱患辨識能力，增強發現和消除現場安全隱患能力，提高職工崗位操作技能、自救互救及應急處置能力；提升現場管理人員素質，使現場管理人員能夠及時發現作業區域存在的安全隱患，及時發現和糾正作業過程的不安全行為。
6.華亭煤業集團有限責任公司要進一步加強安全管理，全麵落實企業安全生產主體責任。充分認清煤礦安全生產的極端重要性，牢固樹立“紅線”意識，始終把保護礦工生命安全放在首位，深刻汲取“4·1”傷亡事故教訓，強化各極人員安全生產責任製，建立、健全各項管理製度和01manbetx ，不斷加大隱患排查治理力度，嚴防死守，堅決杜絕事故再次發生。
華亭煤業大柳煤礦有限公司
“4·1”傷亡事故調查組
2019年4月23日
