甘肅華星煤業有限公司“12·18”運輸傷亡事故調查報告
2018年12月18日11時，甘肅華星煤業有限公司井下31003準備工作麵回風巷發生一起運輸傷亡02manbetx.com ，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失94.8668萬元。
02manbetx.com 發生後，12時50分甘肅華星煤業有限公司向華亭市安全生產監督管理局進行了彙報。13時45分，華亭市安全生產監督管理局向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局傳真彙報。02manbetx.com 沒有隱瞞現象。接到02manbetx.com 報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。
2018年12月18日，按照相關法律法規規定，甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市安全生產監督管理局，華亭市人民政府、安全生產監督管理局、公安局、總工會等相關單位組成了甘肅華星煤業有限公司“12·18”傷亡事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請華亭市人民檢察院派員參加了事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察事故現場、調查詢問有關人員、查閱有關資料和記錄、綜合03manbetx 討論，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：
一、事故單位概況
(一)礦井基本情況
甘肅華星煤業有限公司前身為華亭市策底河西鄉聯辦煤礦，位於華亭市策底鎮，始建於1983年，原設計生產能力6萬噸/年，2009年實施了改擴建，2014年10月24日通過了安全設施驗收，正式投入生產。礦井核定生產能力45萬噸/年，正常湧水量150m³/h，最大湧水量225m³/h,水文地質類型中等，屬於低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵爆炸性為具有爆炸性。
礦井采用兩斜井、立井綜合開拓，主、副井為進風斜井，回風井為立井，采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采；通風方式為中央分列抽出式；供電係統實現雙回路供電；安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡係統運行正常；裝備有束管監測係統，采用黃泥灌漿、注氮防滅火；井下中央水泵房設在1220m水平、1020m水平車場，均為一級排水。
(二)“三證一照”情況
事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期 |
| 采礦許可證 | C620000201104112011304 | 2032年6月29日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字（2017）X0094Y | 2020年11月29日 |
| 礦長安全資格證 | 620304197001192015 | 2020年12月19日 |
| 工商營業執照 | 91620000225980740Y | 2039年9月27日 |
(三)礦井領導班子成員
總經理、礦長田東祥，全麵負責礦井安全生產工作;總工程師陳望紅，負責礦井技術管理工作;生產副礦長樊曉林，負責礦井生產管理工作；掘進副礦長李新清，負責礦井掘進工作;安全副礦長王德，負責礦井日常安全監督管理工作；機電副礦長楊尚，負責礦井機電設備管理工作。
(四)事故發生時礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態，51004綜放工作麵正常生產；51006準備工作麵正在安裝支架；31003準備工作麵做安裝準備，回風巷正在維修巷道；二采區回風上山、軌道下山正常掘進。
(五)帶班情況
事故發生當班，帶班礦領導為安全副總兼安檢部部長徐忠林，事發時正在51006準備工作麵巡查。
二、事故地點情況
經現場勘查，調查取證、查閱資料，確認事故現場位於31003準備工作麵回風巷，距回風巷口向裏546.8米側翻的回柱絞車處。
(一)事故現場情況
事故現場有一台JH-20型回柱絞車(以下簡稱回柱絞車)側翻在巷道煤壁側，底座一側緊靠煤壁，另一側距巷道右幫1.2米，現場實測回柱絞車向前(出繩方向為前)移動5米；後方5米處，巷道左側的底角支護錨杆上連接有一根長1.8米的40T刮板輸送機鏈條，右側的底角支護錨杆被拔出約1米；右側有一台從底座上掉落的QBZ-120型磁力啟動器(以下簡稱開關)，開關底座上有一處明顯血跡，周邊散落有鉗子、活絡扳手等工具及一頂黑色安全帽、自救器、膠靴；前方5.3米處有1頂紅色安全帽；回柱絞車滾筒上纏繞有∅18.5mm的鋼絲繩，鋼絲繩鉤頭位於回柱絞車前方291.8米處，連接有解體的75KW調度絞車(以下簡稱調度絞車)，調度絞車的滾筒、底座、電機用鋼絲繩串接在一起，底座一側頂在巷道底板岩石上，另一側頂在待回收的皮帶上，兩側緊緊卡死在巷道中間。
(二)巷道情況
31003準備工作麵回風巷設計長度為621米，斷麵形狀為梯形，采用錨網索聯合支護，設計淨寬2.6米，淨高2.8米。從回風巷口至事故地點段巷道多處底鼓，底板鬆軟有浮煤堆積；沿途巷道兩側多處堆積有待回收的帶式輸送機皮帶、連杆、托輥及支護錨杆等物件；巷道內未鋪設軌道。
1.礦井《31003回風巷小絞車更換運輸、安裝安全技術措施》規定“安裝絞車必須打設四根壓柱、兩根戧柱、四根地錨”，“運輸時，每次隻準牽引一件，禁止多件串車提升運輸”，措施中未明確調度絞車具體運輸方式。
2.《回柱絞車使用說明書》規定“絞車容繩量為170m，使用∅24.5mm鋼絲繩”。
3.礦井《小絞車安裝使用前驗收管理規定》規定“對新安裝的小絞車、停運恢複使用的小絞車使用前，必須組織相關單位進行現場驗收”。
三、事故經過、搶險救援及善後情況
(一)事故發生經過
2018年12月18日6時15分，掘進一隊隊長寧廷華主持召開班前會，班長王會勤，崔靈利等五人參加會議。會上安排當班任務是將31003準備工作麵回風巷的調度絞車拖運到裏端回柱絞車處，並強調了安全注意事項。
8時15分，王會勤、崔靈利等五人與上一班進行了交接。王會勤等人到達31003回風巷回柱絞車處更換了絞車對輪銷子。崔靈利負責開回柱絞車；王會勤、周強、吳正國到要拖運的調度絞車處負責掛滑輪，觀察物件運輸；任玉俊負責發信號，10時50分調度絞車卡在巷道岩幫和待回收的皮帶之間，任玉俊立即發停車信號，但是回柱絞車沒有及時停，待停車後隊長寧廷華進去看情況，並安排王會勤等人掛滑輪。當寧廷華快到回柱絞車處時，向崔靈利晃燈示意不要啟動回柱絞車，此時在外麵的王會勤等人誤認為寧廷華已到回柱絞車處，隨即發送了開車信號，崔靈利啟動了絞車，突然回柱絞車急速前移帶動開關砸向崔靈利，同時致使寧廷華受傷。
(二)搶險救援過程
事故發生後，寧廷華強忍疼痛先後兩次打回柱絞車信號鈴求救，王會勤、周強、任玉俊、吳正國四人聽到信號後立即趕到事故地點，看到崔靈利背靠巷幫坐在側翻的回柱絞車旁邊，開關壓在他的右側胸部；寧廷華側躺在回柱絞車前方約五、六米處。周強搬開壓在崔靈利胸部的開關，和吳正國用木板製作了簡易擔架，同時王會勤向調度室電話彙報，接到報告後，調度室立即向礦長田東祥等人彙報並啟動應急預案。11時34分，王會勤、吳正國、周強、任玉俊將崔靈利抬至井底車場護送升井，隨即被送往華煤總醫院搶救。12時08分徐忠林、工人盧西濤等人將寧廷華用簡易擔架抬至井底車場護送升井，隨即被送往華煤總醫院救治。12時30分崔靈利經搶救無效死亡。
傷亡人員基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡情況 | 參加工 作時間 |
| 崔靈利 | 男 | 漢 | 34 | 初中 | 掘進工 | 甘肅華亭 | 死亡 | 2016.10 |
| 寧廷華 | 男 | 漢 | 51 | 初中 | 隊長 | 山東新泰 | 受傷 | 2016.10 |
(三)對本次事故應急處置的評估
通過03manbetx 本次事故搶險救援工作及現場實際救援經過，事故調查組認為：應急響應及時、處置措施得當、救援組織基本得力。
(四)善後處理情況
事故發生後，甘肅華星煤業有限公司積極進行事故的善後處理和遇難者及傷者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
掘進一隊職工崔靈利違章站在31003回風巷回柱絞車右前側無證操作，拖拽物件卡阻，絞車突然前移側翻，致使崔靈利被絞車開關砸傷致死。
(二)間接原因
1.31003回風巷回柱絞車安裝、驗收不符合規定。一是回柱絞車僅安設四根壓柱，底座前方安設一根地錨，後方連接在巷道底角支護錨杆上，不符合礦井規定。二是回柱絞車使用前未經驗收。
2.現場作業人員違章運輸。一是現場運輸時將解體的調度絞車滾筒、底座用鋼絲繩串接在一起拖拽，違反礦井規定。二是運輸時未清理回收巷道內的雜物及設備。
3.礦井現場安全管理、隱患排查治理不到位。一是在事故當班運輸調度絞車過程中，跟班隊長對“三違”行為未及時製止。二是事故當班跟班礦領導、安檢員均未到現場進行監督檢查，對“三違”行為未及時發現並有效製止。三是31003回風巷回柱絞車於2018年12月17日夜班已安裝好並投入使用，至事故發生時礦井未及時發現並排除回柱絞車固定不牢靠的安全隱患。
4.礦井崗位責任製、01manbetx 01manbetx 、安全技術措施製定不完善、不落實。一是礦井未製定回柱絞車司機崗位責任製和01manbetx 01manbetx ；製定的《31003回風巷小絞車更換運輸、安裝安全技術措施》存在多處錯誤、漏洞，未明確具體運輸方式。二是01manbetx 措施宣貫學習不到位，當班現場作業人員未學習過措施，對安全風險判斷不清，違章冒險作業。
5.礦井機電設備管理混亂。一是回柱絞車超範圍、不規範使用，說明書明確規定使用∅24.5mm鋼絲繩，容繩量為170m，現場絞車鋼絲繩卻為∅18.5mm，拉拽前方約500m處的設備。二是回柱絞車處缺少警示紅燈、崗位責任製及01manbetx 01manbetx 等牌板。三是信號聯絡裝置不可靠，不能及時停車。
6.礦井勞動組織不合理。在31003回風巷帶式輸送機拆除後，設備未回收完畢，巷道多處底鼓失修，未鋪設軌道，不具備安全運輸條件的情況下，卻安排人員拖拽調度絞車。
7.職工安全培訓教育工作不到位。現場作業人員安全意識淡薄，多人多次違章作業；安全生產管理人員對相關01manbetx 、製度不熟悉，不能做到按章操作、依規管理，職工不能做到自保、互保、聯保。
(三)事故類別
通過調查認定：該起事故為運輸事故。
(四)事故性質
根據現場勘察、調查取證及華亭市公安局法醫屍體檢驗報告等，綜合03manbetx 認定，該起事故是一起責任事故。
五、責任劃分與處理意見
(一)免於追究責任人員
崔靈利，掘進一隊職工，違章站在31003回風巷回柱絞車右前側無證操作，對事故的發生負有直接責任，鑒於在事故中死亡，對其免於追究責任。
(二)給予行政處罰人員
1.賈德國，事故前一班跟班隊長。該班安裝的回柱絞車固定不符合規定，且在該絞車未經驗收的情況下，安排當班人員違規運輸調度絞車，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處6000元罰款。
2.王會勤，掘進一隊當班班長。作為當班安全生產工作第一責任人，對回柱絞車固定不牢靠的隱患排查不到位，沒有及時製止絞車操作人員無證操作絞車和當班作業人員違規運輸調度絞車的行為，對事故的發生負有主要責任。給予撤職處分，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處5000元罰款。
3.寧廷華，掘進一隊行政隊長。事故當班帶班隊長，本隊安全生產第一責任人，未組織當班人員疏通運輸線路，對現場作業人員無證違章操作和違規拖拽絞車行為未及時發現並有效製止，對事故的發生負有主要責任。給予撤職處分，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處8000元罰款。
4.薑學斌，當班安檢員。負責現場監督檢查工作，對回柱絞車固定情況監督檢查不到位，未及時發現並製止現場作業人員違章操作絞車和違規拖拽物件行為，對事故的發生負有重要責任。調離安檢員崗位，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處5000元罰款。
5.楊小強，中共黨員，機電部部長,負責機電設備管理及隱患排查工作。機電設備管理不嚴格，組織檢查生產現場的設備不到位；未及時排查回柱絞車存在的事故隱患；對《小絞車操作規程》及《31003回風巷小絞車運輸、安裝安全技術措施》審核把關不嚴，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處6000元罰款。
6.徐忠林，安全副總兼安檢部部長，當班帶班礦領導。帶班期間對礦井安全生產狀況掌握不清；未及時製止現場作業人員違章操作絞車和違規拖拽物件的行為；未及時排查回柱絞車固定存在的事故隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處7000元罰款。
7.陳望紅，中共黨員，總工程師，負責礦井技術管理及隱患排查工作。礦井技術管理不嚴，對不按規定使用回柱絞車的行為沒有及時糾正；未及時排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患；《小絞車操作規程》及《31003回風巷小絞車運輸、安裝安全技術措施》審核把關不嚴，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處7000元罰款。
8.李新清，掘進副礦長，負責礦井掘進生產工作。生產安排不合理，在巷道不具備運輸條件的情況下安排拖拽絞車；未及時排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處8000元罰款。
9.王德，中共黨員，安全副礦長，負責礦井日常安全監督管理工作。未及時安排、組織排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患；對《小絞車操作規程》及《31003回風巷小絞車運輸、安裝安全技術措施》審核把關不嚴；職工安全培訓工作不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處8000元罰款。
10.楊尚，機電副礦長，負責礦井機電設備管理工作。未及時安排、組織排查消除回柱絞車安裝、使用過程中存在的事故隱患；對機電設備管理不到位；對《小絞車操作規程》及《31003回風巷小絞車運輸、安裝安全技術措施》審核把關不嚴，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，處8000元罰款。
11.田東祥，總經理、礦長，礦井主要負責人，全麵負責礦井安全生產工作。礦井安全管理、職工安全培訓工作不到位；礦井安全生產責任製不健全；事故隱患排查治理不及時，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，處31200元罰款(2017年度年收入10.4萬元的30%)。
(三)對甘肅華星煤業有限公司的處理意見
1.甘肅華星煤業有限公司，在31003準備工作麵回風巷發生一起運輸事故，造成1人死亡，1人受傷，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，處49萬元的罰款。
2.責令甘肅華星煤業有限公司向華亭市人民政府作出深刻書麵檢討。
六、防範措施
(一)提高政治站位。甘肅華星煤業有限公司要真正把習近平總書記關於安全生產的重要指示從思想和行動上落到實處，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與企業生存發展之間關係，始終把保護礦工生命安全放在首位，把“生命至上，安全第一”的理念貫徹到煤礦生產全過程。
(二)完善技術管理。礦井要配足配齊各級安全技術管理人員，嚴格技術措施的製定、會審、會簽及貫徹落實製度，完善小絞車更換運輸、安裝安全技術措施，絞車運輸時必須明確運輸方式；技術措施必須及時傳達到現場施工人員及現場監督檢查人員。
(三)加強機電運輸管理。礦井要按照規定使用機電設備，不得隨意改造、超範圍使用設備；完善絞車運輸的安全保護設施，懸掛警示紅燈及各類管理牌板。嚴格執行機電設備先驗收，後使用的相關製度，未經驗收合格，嚴禁使用。采用絞車直接拖拽運輸物件，安全風險大，運輸過程中不可控因素較多，不但會造成設備損傷，而且極易發生事故，應采用安全可靠、可控的運輸物件方式，確保運輸過程人員及設備安全。
(四)強化安全培訓。礦井要加強對從業人員的教育培訓工作，開展不同形式的警示教育；作業前必須組織職工學習安全技術措施，增強安全意識，杜絕冒險蠻幹和習慣性違章。特殊崗位和重要崗位需經過培訓並考核合格的人員擔當，嚴禁隨意操作設備。
(五)完善各類製度。礦井要嚴格落實各級安全生產責任製和各項安全管理製度，製定回柱絞車司機崗位責任製和操作規程；現場作業時嚴格執行隱患排查製度，杜絕“三違”行為；加強零星工程管理，完善有關製度及審批流程。
(六)加強安全管理。礦井帶班礦領導及當班安檢員必須了解當班工作任務並熟知安全技術要求；關鍵、重點環節必須安排專職安檢員，帶班礦領導必須加強對薄弱環節的檢查，及時發現並製止各類違章行為。優化勞動組織，配足配齊管理人員及主要崗位操作人員並督促按章操作；重要、危險性較大的工作施工前必須在相關準備工作完成後，滿足施工條件方可進行作業。
(七)開展隱患排查和安全警示教育。礦井要嚴格落實停產整頓指令，全麵開展隱患排查；做到排查突出重點，整治不留後患；通過吸取事故教訓,開展警示教育,實現警示教育從礦級管理人員到各崗位工人全覆蓋,切實用這起事故教訓推動安全生產工作。
甘肅華星煤業有限公司
“12·18”傷亡事故調查組
2019年1月28日
