甘肅易陽煤炭有限責任公司“1·1”運輸事故調查報告
2019年1月1日19時40分，甘肅易陽煤炭有限責任公司首采工作麵臨時道路北段修築現場發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失97.06萬元。
02manbetx.com 發生後，甘肅易陽煤炭有限責任公司向民勤縣安全生產監督管理局報告了02manbetx.com 情況。民勤縣安全生產監督管理局按程序向武威市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省應急管理廳、甘肅煤礦安全監察局等有關單位報告了02manbetx.com 情況。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。
2019年1月2日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同武威市安全生產監督管理局及民勤縣安全生產監督管理局、縣人力資源和社會保障局、縣公安局、縣總工會，並邀請民勤縣監察委員會參加，依法成立了甘肅易陽煤炭有限責任公司“1·1”運輸事故調查組。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故經過、原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。
一、事故發生單位概況
(一)公司基本情況
甘肅易陽煤炭有限責任公司位於甘肅省武威市民勤縣紅沙崗鎮，東距民勤縣城130km，西距內蒙古自治區阿拉善右旗26km，西南距張掖市山丹縣95km、東南距金昌市86km，隸屬民勤縣管轄，屬於股份製私營企業，該公司經營範圍為露天煤炭開采、銷售。
該公司由原民勤縣高能煤礦、金鑫煤礦、東金煤礦、豫通煤礦和正大煤礦等5處井工煤礦整合而成，西部毗鄰民勤縣唐家溝煤礦，南部和東部為青苔泉煤礦，北部為煤層露頭;整合後的煤礦範圍東西長2170m，南北寬為870m，麵積為1.8296km2;在平麵由11個拐點坐標圈定，開采標高為1500-1230m;地質儲量1092.39萬噸，可采儲量728.31萬噸，礦井設計能力為30萬噸/年，服務年限17年。
該公司采用露天開采，單鬥挖掘機—卡車間斷式開采工藝，沿揭露的煤層布置平台，剝離方式為水平劃分台階，台階高度10m，坡麵角70°。運輸方式采用非公路自卸車(以下簡稱自卸車)運輸，即剝離的土石或煤炭由挖掘機裝入自卸車貨箱，後經自卸車運輸至排土場或儲煤場。排土場分內外排土場。
(二)首采工作麵情況
該公司開采煤炭劃分為三個采區，即首采區、二采區、三采區，開采順序為首采區→二采區→三采區；目前開采的是首采區，首采區布置了一個采煤平台，即首采工作麵。首采工作麵自北向南剝采，作業方式采用單鬥挖掘機裝車—自卸車運輸排土，裝載機配合輔助推土、平整場地、修築安全擋牆和反坡等。
(三)首采工作麵北段臨時道路修築情況
2018年11月，在未編製道路施工相關設計、未召開會議討論研究的情況下，法定代表人(礦長)靳海發決定在首采工作麵東段修築臨時道路，土方來自於首采工作麵剝離的渣土。
該臨時道路長約80m，寬約6m，高約30m，自南、北兩段分別修築，間斷性施工。2018年11月13日由采剝二隊開始修築南段，至2018年11月24日修築20m後停工。2018年12月13日由采剝一隊開始修築北段，至事故發生時北段已修築45m；北段道路卸土平台(以下簡稱卸土平台)呈半圓形，直徑約30m。兩段修築道路時均實行一次排土，未分層排土。
現場勘察時，卸土平台南端排土區約25m無安全擋牆，平台上未設置照明設施、未設置停車和卸土位置警示牌等。
(四)公司安全管理機構概況
2018年7月29日，該公司下發《甘肅易陽煤炭有限責任公司關於靳海發等同誌任職資格的通知》(甘易煤司發【2018】35號)文件，任命靳海發為露天煤礦礦長，吳文學為總工程師，成斌為生產副礦長，靳生旺為安全副礦長，王紀南為機電副礦長。公司設置有生產調度科、安全檢查科、機電運輸科等科室，但生產調度室人員未按規定正常值班，未填寫當班事故相關調度值班信息。
(五)礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002010121120102793 | 2024年11月24日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2018〕x00457 | 2021年3月29日 |
| 礦長安全資格證 | 612723197408271630（靳海發） | 2021年9月30日 |
| 工商營業執照 | 91620000MA73C3CF50 | 2027年1月18日 |
(六)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態。
根據月度帶班計劃，事故當班帶班礦領導為生產副礦長成斌；事故發生時成斌未在現場帶班。
(七)事故地點情況
通過現場勘察、查閱圖紙資料及調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點位於：首采工作麵臨時道路北段修築現場。
1.臨時道路卸土平台。卸土平台呈半圓形，直徑約30m，垂高約30m，坡長為42m，平台麵與坡頂線成正向3%坡度，其南端排土區約25m無安全擋牆，也未分層排土；道路平台東、西側邊緣有高0.8m的安全擋牆；卸土平台上未設置照明設施、未設置停車和卸土位置警示牌。2.卸土平台裂縫情況。平台南側邊緣有多處滑坡體裂縫，裂紋長度、寬度不均。排土區邊緣有寬度4-8cm、深度40-50cm的裂紋2處，有明顯的車輪滑擦痕跡，長約2m。3.事故車輛情況。坡底散落有自卸車駕駛室、貨箱體、液壓油缸、油箱、底盤等。4.受傷人員位置。距坡底4.5m的位置有多處血跡，最大血跡麵積約24cm2。
(八) 自卸車情況
自卸車型號：STL3600PR384W，製造商：陝西通力專用汽車有限公司，額定載質量：38.935(t)，最高設計車速：45(km/h)。該車輛經過產品檢驗，符合Q/TLB11034-2010《STL360係列非公路自卸車裝配、調整、驗收技術條件》，有出廠合格證明。
第510條：“多工種、多設備聯合作業時，必須製定安全措施，並符合相關技術標準。”
第576條：“當出現滑坡征兆或者其他危險時，必須立即停止排土作業，采取安全措施。”
第579條：“排土場卸載區，必須有連續的安全擋牆。”“排土工作麵向坡頂線方向應該保持3%～5%的反坡。”
第582條：“排土場卸載區應當有通訊設施或者聯絡信號，夜間應當有照明。”
2.設計和措施情況
甘肅易陽煤炭有限責任公司未製定臨時道路修築相關設計和安全技術措施。
二、事故發生經過及救援、善後情況
(一)事故發生經過
2019年1月1日18時30分，采剝一隊當班未召開班前會，由副隊長張子銀口頭布置了當班工作任務。當班共10人入坑作業，郇玉雲、王永福、羅進財3人每人負責駕駛一輛自卸車運輸，唐建瑋、李聚鵬、焦海亮3名挖掘機駕駛員分別負責駕駛挖掘機裝車，破碎機駕駛員周兆清負責采場內堅硬岩石破碎，裝載機駕駛員張振新負責在排土區輔助推土、平整場地、修築安全擋牆和反坡等，蘇興平負責巡回檢查、排水等。19時05分，現場所有作業人員按照分工陸續開始工作；約19時25分，挖掘機駕駛員唐建瑋給郇玉雲駕駛的自卸車裝載第二車完畢後，郇玉雲駕駛自卸車離開裝載點。19時40分，裝載機駕駛員張振新在駕駛室內看到，郇玉雲駕駛自卸車行駛至卸土平台排土區卸車時，自卸車頭部突然翹起，瞬間滑下卸土平台。
(二)應急處置情況
張振新立即跳下裝載機，用對講機喊話：“車掉下去了”。正在采場內指揮作業的張子銀等人聽到後，立即跑到坡下查看情況，看到郇玉雲斜躺在斜坡上；他們立即抱起郇玉雲，並打電話給礦長靳海發彙報，靳海發立即啟動應急救援預案，指揮現場人員將受傷人員抬出現場、簡單施救後送往阿拉善右旗人民醫院。21時40分，受傷人員經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
1月2日1時07分，礦長靳海發向民勤縣安全生產監督管理局報告了事故情況，違反了法律規定的1小時內上報的要求，形成了遲報事實。民勤縣安全生產監督管理局接到事故報告後，按程序立即向武威市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省應急管理廳、甘肅煤礦安全監察局等有關單位報告了事故情況。
(四)傷亡人員情況
結合民勤縣公安局刑警大隊屍體檢驗記錄與居民死亡醫學證明(推斷)書認定：
郇玉雲因鈍性外力作用於頭部、胸部等全身多處，致胸部重度損傷，胸部呈多發性、粉碎性骨折，因多髒器損傷死亡。
死者基本情況
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教 育情況 |
| 郇玉雲 | 男 | 漢 | 40 | 初中 | 自卸車駕駛員 | 甘肅 山丹 | 死亡 | 2018年10月 | 未參加培訓 |
(五)對事故應急處置的評估
經對救援報告及現場實際救援過程03manbetx ，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，甘肅易陽煤炭有限責任公司認真開展了善後處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善後工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
自卸車駕駛員郇玉雲在卸土平台作業時，冒險將自卸車駕駛至不具備安全條件的平台邊緣處違章排土，導致自卸車失穩滑入坡底，致其受傷。
(二)間接原因
1.隱患排查治理責任不落實。公司未按規定進行危險源辨識，修築道路時未分層排土，卸土平台未安排安檢人員或指揮人員，平台向坡頂線方向未保持3%～5%的反坡，卸土平台無連續安全擋牆，作業現場未設置照明設施、無停車和卸土位置警示牌。
2.現場安全管理不到位。當班未組織召開班前會，裝載機駕駛員未按規定及時在卸土平台構築安全擋牆和反坡，采剝一隊跟班隊幹部未及時排查和治理事故地點存在的安全隱患，帶班礦領導未及時履行現場檢查巡視職責。
3.技術管理存在漏洞。修築臨時道路前和施工期間，公司技術部門均未組織製定臨時道路相關設計和安全技術措施，未實現“一工程一措施”。
4.職工安全教育培訓不到位。該公司未對新入礦職工進行統一安全培訓；職工安全意識淡薄，“三違”現象突出，辨識重大危險源能力差，自我保護意識不強。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，並結合屍體檢驗記錄，綜合03manbetx 認定：該起事故為運輸事故。
(四)事故性質
通過調查取證、查閱相關資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員的處理建議
(一)建議免於追究責任人員
郇玉雲，自卸車駕駛員。在卸土平台作業時，冒險將自卸車駕駛至不具備安全條件的平台邊緣處違章排土，導致自卸車失穩滑入坡底，致其受傷。對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中死亡，免予追究責任。
(二)建議給予政務處分和行政處罰的人員
1.張振新，當班裝載機駕駛員，未認真履行崗位職責，未及時在卸土平台構築安全擋牆和反坡。對事故的發生負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予張振新開除處分。
2.蘇興平，當班跟班副隊長。未加強重點部位、關鍵環節的安全檢查，未及時發現和組織整改事故現場存在的安全隱患。對事故的發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予蘇興平4000元的行政罰款。
3.張子銀，采剝一隊副隊長。未按規定組織召開班前會，當班未組織開展隱患排查治理，未在作業現場安排專職安全指揮人員。對事故的發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予張子銀3000元的行政罰款。
4.郝茂林，采剝一隊隊長，本隊安全生產第一責任人。采剝一隊日常管理和現場安全管理工作不到位，安全管理製度不落實，對職工安全培訓不落實。對事故的發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予郝茂林5000元的行政罰款。
5.靳生有，安檢科副科長。當班作業現場未安排安全檢查人員，未按規定履行安全檢查職責，未認真排查治理現場存在的安全隱患。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予靳生有4000元的行政罰款。
6.王計林，安檢科科長。未按規定健全02manbetx.com 隱患排查治理製度，隱患排查治理工作不力，未及時製止臨時道路施工中存在的未分層排土等安全隱患。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予王計林6000元的行政罰款。
7.杜文華，生產技術調度科科長。未按規定組織編製臨時道路單項工程相關設計和安全措施，施工作業未實現“一工程一措施”，未發現和督促調度室值班人員正常值班。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予杜文華4000元的行政罰款。
8.王紀南，機電副礦長。未按規定督促整改作業現場存在的安全隱患，對自卸車駕駛員教育管理不到位。對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予王紀南6000元的行政罰款。
9.靳生旺，安全副礦長。未按規定組織建立健全安全檢查及隱患排查治理等相關製度，未督促安檢部門和人員認真落實安全檢查職責。對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予靳生旺6000元的行政罰款。
10.成斌，生產副礦長，當班帶班礦領導。事故發生時未入坑帶班，未及時發現和組織消除事故隱患，未安排部署生產調度科及時編製臨時道路施工相關設計。對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予成斌8000元的行政罰款。
11.吳文學，總工程師，負責安全生產技術管理工作。技術管理、現場管理、安全培訓製度不健全，采場臨時道路施工未實現“一工程一措施”，督促隱患排查治理工作不到位。對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予吳文學8000元的行政罰款。
12.靳海發，礦長，法定代表人，安全生產第一責任人。違反01manbetx 規定組織修築臨時道路，督促、檢查煤礦安全生產工作不力，事故發生後未按規定時限上報事故。對事故發生負主要領導責任，對事故遲報負主要責任；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條，建議給予靳海發警告處分，並處以7.2萬元(上一年年收入百分之六十)的行政罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
甘肅易陽煤炭有限責任公司首采工作麵臨時道路北段修築現場發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故，且當班帶班礦領導未及時入坑帶班，事故發生後遲報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條、《煤礦安全監察條例》第四十六條、《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第二十條，按照法律適用規範，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條，建議對甘肅易陽煤炭有限責任公司處以49萬元的行政罰款。
七、防範措施
(一)甘肅易陽煤炭有限責任公司要加強現場安全管理。緊盯機電運輸環節，強化排土場及邊坡安全隱患排查治理，堅決杜絕自卸車高速倒車、與坡頂線距離過近等冒險蠻幹行為；進一步完善安全生產設備設施的規範設置，確保排土現場夜間作業照明；嚴格按照《煤礦01manbetx 01manbetx 》要求，對裝載、運輸、排土等機電運輸環節開展全麵安全隱患排查治理。
(二)要嚴格落實安全生產主體責任。完善班前會製度，規範班前會程序，向職工及時通報當班存在的隱患及安全注意事項；必須及時安排人員消除現場安全隱患，在隱患整改完畢前，不得冒險施工作業；嚴格落實礦領導帶班製度。
(三)要進一步加強技術管理工作。必須做到“一工程一措施”，並嚴格貫徹落實；認真梳理現有規程措施，按照《煤礦01manbetx 》規定立即製定完善作業規程、01manbetx 及安全技術措施。
(四)要牢固樹立安全生產意識，嚴格落實安全教育培訓和事故警示教育工作。依據《煤礦安全培訓規定》要求，做好全員培訓工作；要進一步提高職工安全培訓教育的針對性，切實提高職工安全意識和重大危險源辨識能力，堅決杜絕“三違”現象；要認真反思事故，深入開展事故案例警示教育，提高職工的自我保護意識，防止類似事故發生。
甘肅易陽煤炭有限責任
公司“1·1”運輸事故調查組
2019年1月18日
