輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調查報告

輝縣市龍田煤業有限公司

程村礦井“3·10”機械傷害02manbetx.com 調查報告

2019年3月10日23時35分，輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井(以下簡稱程村礦井)18061綜采工作麵回風順槽發生一起機械傷害02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失94.7萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規，2019年3月11日，河南煤礦安全監察局豫北監察分局會同輝縣市監察委員會、公安局、應急管理局、礦產資源管理局、總工會成立了輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。

事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井隸屬於輝縣市龍田煤業有限公司；輝縣市龍田煤業有限公司成立於2006年4月，股份製企業，由深圳市潛龍實業集團有限公司控股。

程村礦井位於河南省輝縣市薄壁鎮，井田麵積13.38平方公裏。2008年10月建成投產，設計生產能力45萬噸/年，核定生產能力80萬噸/年。所采煤層為二1煤，剩餘可采儲量1766.72萬噸，服務年限17年。

礦井為低瓦斯礦井，立井單水平開拓，開采方法為走向長壁後退式開采、全部垮落法管理頂板。水文地質條件為極複雜類型，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

該礦證照齊全有效，為正常生產礦井。設置有調度室、技術科、通風科、安監科、機電科、地測科、職防科等職能科室，配備有礦長、技術礦長(總工程師)及生產、安全、機電副礦長和生產、安全、機電、地測副總工程師等安全生產管理人員；“五職”礦長均已經考核合格。

事故發生時，礦井布置有1個采煤工作麵即18061綜采工作麵，沒有掘進工作麵。另有2個恢複水淹地區作業地點，分別為集中膠帶下山清淤點和16軌道下山清淤點。

(二)事故地點情況

事故發生在18061綜采工作麵回風順槽統尺914.8m的超前支護替棚作業點。

1.18061綜采工作麵概況

18061綜采工作麵位於18采區中部，煤層平均厚度3.2m,直接頂為泥岩，直接底為泥岩、砂質泥岩，采用走向長壁後退式綜合機械化采煤工藝、全部垮落法管理頂板。進風順槽走向長1290m，回風順槽長1215m，切眼長159m。順槽原支護為U36型鋼半圓拱棚，寬4500mm、高3150mm。進風順槽超前支護段采用ZQL2×5000/22/45型巷道超前支護液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進行支護，回風順槽超前支護段采用型號為ZTZ20000/21/42型端頭液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進行支護。

工作麵自2018年11月底開始回采，截至事故發生時，18061綜采工作麵回采至進風順槽統尺1045.7m、回風順槽統尺970m處。

2.施工設計和技術要求

為滿足采煤工作麵超前支護需要，保證足夠的行人、運輸、設備維護運行空間，須將進、回風順槽巷道斷麵進行擴大。《18061綜采工作麵作業01manbetx 》及《18061綜采工作麵進、回風順槽補充(替棚)安全技術措施》規定：在距采煤工作麵50餘米處將原有半圓拱形巷道擴刷成矩形巷道，巷道規格為寬4500mm、高3500mm，並將原來的U36型鋼半圓拱棚支護替換成錨網支護；施工順序為：原U型鋼支護拆除→巷道擴刷→錨網支護。工作麵打錨杆、錨索安全技術措施第7條要求“打眼前，先檢查鑽機的零部件是否齊全完好”；第13條要求如果巷道過高“使用錨杆鑽機在架板上打眼時，必須作到：固定鑽機，使用鐵絲或溜子鏈將鑽機固定牢固；架板上下不準重疊作業，風鑽下不準站人”；第17條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作台，架板必須用鐵絲捆綁成一個整體”。登高作業注意事項第3條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作台”“工作台架板采用厚度不小於40mm的硬木板，兩側跨過腳架橫杆長度不少於300mm，並用鐵絲將其綁紮牢固，工作台上嚴禁存放物料”；第7條要求“工作平台上所有工具、材料嚴防掉落，工作平台下方嚴禁人員作業”。

施工使用的錨杆鑽機型號為MQT-130/3.2Ⅲ型，《MQT-130/3.2氣動錨杆(錨索)鑽機使用說明書》顯示整機最大高度3600mm，最小高度1437mm，由支腿、操縱臂和回轉器三大部分組成。支腿由外缸筒和三級氣缸組成，下部裝有提手和頂錐(見圖一)，作業時頂錐頂住地麵。安全指引強調“嚴禁在鑽機下墊軟的物質及木料等”。使用前的準備要求：“使用前有關人員要認真學習《MQT-130/3.2氣動錨杆(錨索)鑽機使用說明書》，掌握錨杆鑽機的性能、結構及操作方法”“時刻要注意，要保持錨杆(錨索)鑽機處於完好狀態”“建立錨杆(錨索)鑽機操作責任製，由專人操作”。

圖一：MQT-130/3.2Ⅲ型氣動錨杆(錨索)鑽機

3.安全措施要求的現場落實

18061綜采工作麵回風順槽擴修處頂幫煤岩破碎，巷道頂幫片冒致使巷寬5380mm、高4000mm，超過巷道設計規格和錨杆鑽機最大高度。鑒於此，施工地點架設了工作平台。由於《18061綜采工作麵回采作業01manbetx 》和《18061綜采工作麵進、回風順槽補充(替棚)安全技術措施》未對工作平台架設做出具體要求，現場作業人員就依習慣在巷道下幫側沿巷道方向用3道溜子鏈將一根Ø100mm鋼管分別吊掛在未被替換的U型棚梁、頂板錨杆或錨索上作為腳架橫杆，用巷道上幫側排水管作為另一端腳架橫杆。腳架橫杆上排鋪5塊木架板作為工作平台，每塊架板長3100～4000mm,寬300～380mm，厚度50mm，架板之間留有0-350mm空隙，架板兩端用雙股Ø2.6mm鐵絲纏繞固定在腳架橫杆上。整個平台高度1.85m左右。

由於礦井未製定錨杆鑽機01manbetx 01manbetx 和鑽機操作人員崗位責任製，也未組織人員按照《MQT-130/3.2氣動錨杆(錨索)鑽機使用說明書》要求進行培訓，現場作業人員自行進行鑽機操作。如果巷道不發生片冒，鑽機就架在巷道底板上，作業人員就在平台上操作。當巷道片冒超高，如果搭設平台的架板到巷道的高度能滿足鑽杆加上鑽機的最小高度要求，就架設在所搭設的平台的架板上，用鐵鏈穿過鑽機提手將鑽機與架板捆到一起(見圖二)；如果搭設平台的架板到巷道的高度不能滿足鑽杆加上鑽機的最小高度，就用鐵鏈拴住鑽機下麵提手，用鋼釺穿過鐵鏈上端，將鋼釺橫擔在兩塊架板上，鑽機吊在兩塊架板之間的縫隙間(見圖三)。

圖二：錨杆鑽機架板上支設示意圖

圖三：錨杆鑽機架板間支設示意圖

二、事故經過、搶救與報告

(一)事故經過

2019年3月10日14時30分，綜采隊隊長劉關龍組織召開班前會，班長周銀亮安排副班長武小海帶領牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興、秦次肥、李永軍6人到18061回風順槽擴錨3棚，並將落煤清理幹淨。

16時40分許，武小海等人到達施工地點，隨後對人員進行了分工：由張保興、栗鵬舉帶領秦次肥負責巷道上幫側，吳小亮、牛嚴光帶領李永軍負責巷道下幫側工作。在替棚作業過程中，張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光負責搭設工作平台、拆棚、擴刷巷道、打錨杆、掛網，秦次肥、李永軍負責運送物料、清理落煤和遞料。在人行道一側作業的李永軍同時負責防止人員從平台下經過的警戒工作。張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光架設工作平台，架設平台過程中，秦次肥、李永軍將錨杆、托盤、網等相關物料運送到作業地點附近。17時10分左右，工作平台架設完成。因替棚地點上幫煤體較硬，擴刷巷道時需要進行爆破，同時回風順槽第37#鑽場也需爆破拆除注漿管路，17時23分至18時22分，分別對上述兩個地點進行爆破作業。爆破結束後，牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興到平台上進行替棚、擴刷巷道和錨網支護，武小海進行監督指導。秦次肥、李永軍負責清煤遞料。在進行錨網支護前，張保興、栗鵬舉對錨杆鑽機進行了檢查，確認完好。

因工作平台影響巷道下幫U36型鋼棚柱腿摘除，21時30分左右，牛嚴光將架板下幫側固定架板的鐵絲解開，並將架板進行挪移，柱腿摘除後牛嚴光、吳小亮均未重新對架板進行固定，武小海也未提出整改要求。

23時30分左右，回風順槽作業地點第3架棚梁已拆除，棚腿尚未拆掉。此時巷道頂部已擴刷完成並進行了錨網支護，巷道下幫頂部所有錨杆已打好並掛網連網，僅剩前排下幫肩窩處錨杆未上托盤。

期間，張保興、栗鵬舉打好頂部錨杆，將錨杆鑽機平放後發現固定鑽機提手的螺絲和尖錐丟失，提手無法固定；武小海發現後，將提手掛到了作業地點附近的連接梁上。

約23時35分，牛嚴光、吳小亮發現前排下幫肩窩處金屬網未貼緊岩麵，錨杆托盤和緊固螺絲安裝不上，2人就隨手把錨杆鑽機斜支在平台第一塊架板上頂壓金屬網片，吳小亮負責操縱鑽機，牛嚴光負責扶鑽。使用鑽機前，牛嚴光、吳小亮發現鑽機已沒有提手及尖錐，但認為隻是頂一下金屬網，未對鑽機固定。這期間，武小海、張保興、栗鵬舉均在平台上，秦次肥在皮帶裏側清煤，李永軍在平台後人行道側進行警戒。當鑽機將金屬網頂壓基本到位時，吳小亮開始釋放錨杆鑽機氣缸內氣體準備收起鑽機時，錨杆鑽機失穩，從第一塊與第二塊架板縫隙間滑落，與此同時鑽機支腿內三節氣缸在殘餘高壓氣體作用下彈出，擊中擅自進入平台下方清煤作業的李永軍頭部。

事故當班，班長周銀亮分別在17時許、20時許，跟班隊長韓金成分別在18時左右、21時30分左右，安監員郭衛星分別在大約17時、20時，帶班礦領導、生產副總工程師勾院喜在21時30分左右到18061綜采工作麵回風順槽替棚作業地點進行巡查，均未發現平台架設不牢固、架板未按規定捆紮等問題。

(二)事故搶救情況

事故發生後，武小海立刻通過信號語音通訊裝置通知周邊人員過來救援，該隊跟班副隊長韓金成到達事故現場後，立刻安排人員將李永軍運出，並於23時44分向調度室彙報“18061綜采工作麵回風順槽有人員受傷”。調度室立即向值班副礦長郭玉明等有關礦領導進行了彙報，並安排公司救護車到井口待命。李永軍升井後，立即被送往新鄉市中心醫院進行搶救。3月11日1時05分，李永軍經搶救無效死亡。

(三)事故報告情況

23時45分，礦長羅學軍接到郭玉明電話，說18061綜采工作麵回風順槽替棚處錨杆機脫落砸傷一名工人。11日1時20分，羅學軍趕到礦上，2時左右得知李永軍搶救無效死亡。

羅學軍認為既然已經錯過上報時限，遂決定等天亮上班後再報告。11日7時，程村煤礦向輝縣市礦產資源管理局報告事故；7時09分，向河南煤礦安全監察局豫北監察分局進行報告。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

工作平台架板捆紮不牢固，使用錨杆鑽機頂網作業過程中，未按規定對鑽機進行固定，鑽機失穩打滑掉落、支腿在機體內殘餘高壓氣體作用下彈出，擊中平台下方清煤作業的李永軍頭部。

(二)間接原因

1.施工人員違章作業。工作平台架設不牢固，鐵絲捆綁隻能防止架板一端翹起而不能防止水平方向滑動；作業人員班中將固定平台架板的鐵絲去掉後未重新捆紮，架板中間縫隙較大；使用無尖錐和提手的錨杆鑽機頂網作業，且未采取防滑措施；工作平台上下重疊作業。

2.技術管理不到位。作業01manbetx 及技術措施操作性不強，對工作平台架設、錨杆鑽機固定及掛網作業等關鍵環節沒有具體規定；違反《MQT-130/3.2氣動錨杆(錨索)鑽機使用說明書》要求使用木板架設工作平台且未采取防滑措施。

3.安全管理不到位。礦井未製定錨杆鑽機01manbetx 和鑽機操作人員崗位責任製；安全管理人員未對工作平台架設、鑽機頂網作業等風險進行辨識管控；安全監督檢查不到位，未能發現糾正作業人員解開固定架板鐵絲行為，未製止工人使用無尖錐和提手的錨杆鑽機頂網作業。

4.安全教育培訓不到位。礦井未對錨杆鑽機操作人員進行專門培訓；由於作業規程及技術措施缺少具體規定，作業人員僅憑經驗習慣進行平台架設、錨杆鑽機操作和掛網作業等；職工安全意識淡薄，自保互保能力差，相關人員違章進入平台下方，工作平台上下重疊作業等違章行為未提醒提示。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定,輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故是一起責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對有關責任人員的處理建議

1.李永軍，綜采隊職工，事故遇難人員。回風順槽替棚作業過程中負責警戒。當工作平台上使用錨杆鑽機作業時擅自進入平台下方清煤作業。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

2.牛嚴光，綜采隊支護工，當班負責工作平台架設及替棚作業。架設的工作平台不牢固；班中將固定平台架板的鐵絲去掉後未重新捆紮，架板中間縫隙較大；使用無尖錐和提手的錨杆鑽機頂網作業時未采取防滑措施。對事故的發生負有直接責任。建議給予開除留用處分。

3.吳小亮，綜采隊支護工，當班負責工作平台架設及替棚作業。架設的工作平台不牢固；未重新捆紮被牛嚴光去掉固定鐵絲的平台架板；使用無尖錐和提手的錨杆鑽機頂網作業時未采取防滑措施。對事故的發生負有直接責任。建議給予開除留用處分。

4.武小海，綜采隊副班長，回風順槽替棚作業當班負責人，對規程措施執行情況負有監督責任。未認真排查現場工作平台架設、鑽機頂網作業等工序現場安全隱患；安全監督檢查不到位，未發現糾正作業人員解開固定架板鐵絲行為，未製止工人使用無尖錐和提手的錨杆鑽機頂網作業；對工作平台上下重疊作業失察。對事故的發生負有主要責任。建議給予開除留用處分。

5.周銀亮，綜采隊班長，負責當班安全生產工作，對規程措施執行情況負有監督責任。未對工作平台架設、鑽機頂網作業等風險進行辨識管控；未發現糾正工作平台架設不牢固、在平台上使用錨杆鑽機時未采取防滑措施的行為。對事故的發生負有主要責任。建議給予撤職處分。

6.葉青，中共黨員，綜采隊技術員，負責本區隊規程措施編製、貫徹和培訓。未對工作平台架設、替棚作業中存在的安全風險進行辨識，編製的作業規程及技術措施操作性不強；未對錨杆鑽機操作人員進行專門培訓。對事故的發生負有重要責任。建議給予記過處分。

7.韓金成，綜采隊副隊長，3月10日四點班跟班隊幹部，16031綜采工作麵安全生產第一責任人。未對工作平台架設、鑽機頂網作業等風險進行辨識管控；未發現糾正作業人員解開固定架板鐵絲後未及時進行恢複的行為，未發現糾正工作平台架設不牢固、在工作平台上使用錨杆鑽機未采取防滑措施的行為。對事故的發生負有重要責任。建議給予記大過處分。

8.劉關龍，中共黨員，綜采隊隊長，負責綜采隊全麵工作，綜采隊安全生產第一責任人。未對18061綜采工作麵回風順槽替棚作業各工序存在的安全風險進行辨識；規程措施編製審查不嚴，職工安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄，自保互保能力差；落實安全生產責任製不嚴格，現場安全監督管理鬆懈。對事故的發生負有重要責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

9.郭衛星，事故當班安檢員，負責本班各作業地點安全巡查工作。未對替棚作業存在的安全風險進行辨識管控；未發現糾正工作平台架設不牢固、在工作平台上使用錨杆鑽機未采取防滑措施的行為。對事故的發生負有重要責任。建議給予記大過處分。

10.元四同，安檢科科長，負責安檢科全麵工作，在安全礦長領導下負責職工安全培訓工作。落實安全生產責任製不嚴格，安全檢查人員監督管理不到位，致使現場安全檢查人員未對替棚作業存在的安全風險進行辨識管控；未發現糾正工作平台架設不牢固、在平台上使用錨杆鑽機未采取防滑措施的行為；職工安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄，自保互保能力差。對事故的發生負有重要責任。建議給予記大過處分。

11.王紅全，中共黨員，技術科長，負責技術科全麵工作。規程措施編製審查不嚴，18061綜采工作麵回風順槽替棚作業各工序存在的安全風險辨識不細致。對事故的發生負有重要責任。建議給予記過處分。

12.勾院喜，中共黨員，生產副總工程師兼調度室主任，當班帶班礦領導。規程措施編製審查不嚴；18061綜采工作麵安全風險辨識不細致；安全監督檢查不到位，未發現糾正作業人員解開固定架板鐵絲後未及時進行恢複的行為，未發現糾正工作平台架設不牢固、在工作平台上使用錨杆鑽機未采取防滑措施的行為。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

13.蔣榮剛，中共黨員，安全副總工程師，協助安全礦長做好安全管理及培訓工作。規程措施編製審查不嚴；18061綜采工作麵安全風險辨識不細致；職工安全教育培訓不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予記過處分。

14.郭玉明，中共黨員，生產副礦長，事故當天值班礦領導，負責礦井生產工作。未認真開展18061綜采工作麵安全風險辨識；綜采隊安全管理不到位，現場安全監督管理鬆懈。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記過處分。

15.陳金生，中共黨員，技術副礦長，負責礦井技術管理。未嚴格落實安全技術管理製度，規程措施編製審查不嚴；技術人員教育管理不到位，致使規程措施編製存在漏項缺項，不能有效指導工人現場作業；安全風險辨識不認真。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過、黨內警告處分。

16.趙永法，安全副礦長，負責礦井安全監督檢查和安全培訓工作。安全風險辨識不認真；職工安全教育培訓不到位；安全責任製落實不嚴格，礦井安全監管工作要求不嚴，隱患排查治理工作不認真。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予記大過處分。

17.羅學軍，中共黨員，礦長，全麵負責礦井安全生產工作。安全生產責任製不健全，未組織製定錨杆鑽機01manbetx 和鑽機操作人員崗位責任製；安全監督管理不到位;職工安全教育培訓效果差。對事故的發生負有重要領導責任，對事故的遲報負有主要責任。建議給予記大過、黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項、第一百零六條第二款的規定分別處上一年收入30%和60%的罰款，共計處上一年收入90%的罰款(罰款115527.13元)。

(二)對責任單位行政處罰建議

經調查認定，輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，對程村礦井處35萬元的罰款。

六、防範措施

(一)認真吸取“3·10”及以往事故教訓，開展經常性安全警示教育，強化員工安全意識和自保互保能力，加大錨杆鑽機、工作平台架設等關鍵環節培訓力度，提升風險辨識管控水平，夯實事故預防基礎。

(二)加強和改進技術管理，充分預判生產過程中可能出現的安全風險和隱患，精準製訂作業規程和安全措施，細化錨杆鑽機使用、工作平台架設等標準要求，嚴格作業規程和安全措施的審查審批，充分發揮技術對安全生產的支撐保障作用。

(三)認真落實安全生產責任製，完善相關規章製度和01manbetx ，強化安全風險辨識管控及隱患排查治理，嚴格現場安全管理，嚴肅查處糾正“三違”行為，落實設備裝置管護責任，堵塞工作各項漏洞。

(四)加強回采巷道一次錨網成型支護應用研究，積極引進新技術新工藝新設備，減少作業流程環節，化解生產安全事故風險。

(五)切實強化安全生產法律法規學習，嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關規定明確事故報告程序，及時報告02manbetx.com 。

輝縣市龍田煤業有限公司程村礦井

“3·10”機械傷害事故調查組

2019年5月20日