淮北青東煤業有限公司“5?12”頂板事故調查報告

淮北青東煤業有限公司“5?12”頂板02manbetx.com 調查報告

2019年5月12日18時48分，淮北青東煤業有限公司(以下簡稱青東煤業)846機巷掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失150.19萬元(不含02manbetx.com 罰款)。依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規規定，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局組織淮北市應急管理局(煤礦安全監督管理局)、淮北市公安局、淮北市總工會成立事故調查組，於2019年5月16日～6月5日對事故進行了調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

青東煤業隸屬於淮北礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業集團)。該礦位於淮北市濉溪縣境內，2007年6月破土動工，2011年12月22日正式投產，設計、核定生產能力180萬噸/年。2019年計劃生產原煤150萬噸，1～4月生產原煤40.4萬噸。礦井在冊職工2375人。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等，采用立井、多水平、石門開拓方式，通風方式為中央並列式。目前有一個生產水平(-585m水平)，現有82、三、四、五采區等四個采區。

青東煤業設立了技術科、機電科、瓦斯辦、地測科、調度室等安全生產管理機構，淮北礦業集團安全監察局設立了駐青東煤業安全監察處。礦井建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

掘進二區負責846機、風巷掘進工作麵施工，配備區長1名、黨支部副書記(主持黨支部工作)1名、副區長4名、技術人員2名，設掘進3隊、掘進5隊、機電隊。生產作業方式采用“三八”製，早班作業時間6時～14時，中班作業時間14時～22時，夜班作業時間22時～6時。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

安全生產許可證：(皖)MK安許證字[2018]0054；有效期：2018年9月10日至2021年9月9日。

采礦許可證：C1000002010111110084122；有效期：2011年3月1日至2040年11月24日。

營業執照：9134062156750797XQ；營業期限：2018年7月20日至長期。

主要負責人趙玉明(2018年9月28日起任青東煤業總經理)11月5日至17日在安徽淮北煤礦安全技術培訓中心參加煤礦企業主要負責人培訓，12月19日在安徽省煤炭安全考試中心參加考試，成績合格。

(三)事故地點概況

1.四采區概況

四采區位於礦井中南部，北與82采區相鄰，東與81采區相鄰，麵積約1.36Km2。8煤開采利用104采區主要巷道布置，傾斜條帶開采，10煤受地質構造影響，首采麵1041工作麵回采後放棄準備。四采區8煤設計開采846、848、8410、8412、8414五個區段，其中846工作麵正在準備，8414工作麵已回采結束，8414外工作麵正在安裝。

四采區內可采煤層為7、8、10煤，7煤層厚0～3.03m，平均厚1.56m，局部不可采；8煤層厚2.18～22m，平均6.81m，為主采煤層；10煤層厚采0～5.59m，平均2.33m，大部分可采不穩定。采區剩餘可采儲量681.6萬噸。煤岩層傾角8～20°，平均12°。煤層直接頂為深灰色泥岩，平均厚3.1m；直接底為粉砂岩，平均厚5.8m，層間夾薄層泥岩，見大量植物化石碎片。采區共查明斷層105條，均為正斷層，其中落差≥10m的斷層21條。水文地質條件中等，主要充水水源為煤係地層砂岩裂隙水、“四含”水和斷層水。采區8煤層經開拓後區域預測標高-610m以淺為無突出危險區。

2.846工作麵概況

846工作麵位於四采區淺部，標高-495m～-369.6m，下覆1041工作麵(已收作)，工作麵布置在1041工作麵卸壓區範圍內。工作麵地質條件較複雜，斷層、褶曲較發育，工作麵機巷施工過程中已揭露4條正斷層。工作麵設計可采長度600m，傾斜長150m，煤厚3.19～9.98m，平均6.8m，傾角6～19°，平均12°，可采儲量106萬噸。

3.846機巷掘進工作麵概況

846機巷設計長度646m，綜掘工藝，破煤層底板施工，煤厚保留1.0～1.5m，采用29U型鋼支護，三心拱斷麵，巷道淨寬×淨高：4.8m×3.3m，棚間距600mm，上山施工，巷道內平均傾角12°，現迎頭傾角15°。8煤位於巷道上方，棚梁下方300mm以下為煤層底板，巷道煤底岩石端麵節理較為發育。2018 年12月1日由掘進二區3隊開始施工，截止到2019年5月12日早班，已施工591.4m。5月10日中班，846機巷施工至J18點前15.4m時，預測向前施工28m、43.5m將先後揭露逆斷層(∠60°H=4.4m)和846F3正斷層(∠60°H=3m)，5月11日夜班地測科安排846機巷停頭施工地質探查鑽孔，探清8煤層賦存及地質構造發育情況，5月11日中班三個地質探查鑽孔施工完畢。5月12日夜班移鑽機未安排進尺，5月12日早班進尺2棚。

(四)相關規定

1.《淮北礦業集團安全管理剛性規定》(淮礦安便〔2018〕150號)關於巷道端麵臨時支護有關規定:

(1)端麵防護網采用柔性網和骨架網兩種形式。柔性網采用鋼絲繩或注塑鋼絲繩編織，鋼絲繩直徑 4～6mm，網孔規格不大於120mm，壓網橫梁采用型鋼梁、鋼絞線、鋼帶、鋼筋梯子梁等材料加工；骨架網可采用全剛性金屬或骨架加金屬網製作。

(2)防護網覆蓋距底板 1000mm 以上的所有裸露煤岩壁。

(3)大斷麵、上山施工、圍岩破碎等特殊條件巷道采用錨網(噴)臨時支護進行端麵防護時，距底板 1000mm 以上斷麵必須防護，錨杆間排距不大於 1000mm，距巷道輪廓線不大於 500mm，錨杆長度不小於 1800mm。

2.《青東煤業2019年頂板管理實施方案》(青煤技〔2019〕36號):臨時支護設施設備完好，使用及時、規範、有效，嚴禁空幫空頂。大傾角上山掘進必須增強端麵防護和防飛煤(矸)措施。

3.《846掘進工作麵作業01manbetx 》規定：

頂板臨時支護：掘進成形後，先敲幫問頂，及時前移前探梁至迎頭岩麵，空頂距不超過300mm，上梁過頂時必須有有效超前撞楔支護，前探梁竄好後，掛梁過頂。頂板臨時支護完成後，先掛迎頭端麵防護網，再進行巷幫臨時支護。其他作業必須在臨時支護掩護下進行。

端麵臨時支護：846機風巷及切眼采用鋼帶配合大板或剛性防片幫網進行端麵防護。當頂板破碎為防止端麵抽芯留設平台時，平台上表麵至棚梁高度為1.5～2.0m，平台上端麵采用一道橫梁配合大板或鋼筋網方式防護，平台後部采用站柱式腰背或削緩平台坡度防止平台煤體滑落傷人。

端麵采用鋼帶配合大板方式防護:鋼帶采用M鋼帶加工，鋼帶長3.8m或兩根2.0m搭接使用，鋼帶使用3根錨杆固定，錨杆長度不小於1.8m。大板厚度不得小於20mm，寬度為200mm。過頂後，在迎頭施工兩排鋼帶(迎頭留設防煤層抽芯平台，可在平台上施工一排鋼帶)，在鋼帶與煤壁間用大板配合鋼筋網支護，大板均勻布置，不得少於6塊，錨杆嵌入煤壁深度不得小於1000mm。錨杆要及時緊固，以起支護作用。

端麵采用剛性防片幫網防護：剛性防片幫網采用直徑20mm的鍍鋅鋼管焊製，共分為2片，左右各1片，使用時兩片重疊部分不超過500mm。防護網覆蓋距底板1.0m以上的所有裸露煤岩壁。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

5月12日中班，掘進二區副區長劉亮值班，13時召開班前會。3隊當班出勤8人，安排王發展等4人到846機巷，正常進尺2棚，其餘4人在後方開皮帶、看煤眼、運料等工作。

5月12日15時，跟班副區長蔡雪嶺及王發展等5人到達846機巷迎頭。副隊長王發展分工，王宗成開綜掘機並和程飛負責左幫架棚，王發展和張震負責右幫架棚。安監員趙懷海15時30分到達迎頭，迎頭施工完端麵臨時支護後到無極繩絞車機尾巡查。

作業人員先打撞楔護頂，用綜掘機截割一棚後，由王發展和張震分別上頂梁、過頂，並在迎頭棚梁下方約1m範圍施工三根錨杆，配合兩片鋼笆網和塑料網進行端麵防護，然後出煤矸。蔡雪嶺在迎頭巡查，在迎頭上完頂梁後到綜掘機後方查看無極繩絞車運行情況。18時48分左右，迎頭左幫栽好棚腿，王宗成去後麵拿護幫材料，程飛上左幫卡纜；王發展站在右幫大板上緊卡纜，大板一端生根在梯子上，另一端生根在綜掘機截割部；張震麵向左幫，用後背頂著右幫棚腿，此時從端麵中頂偏右位置、鋼笆網下方滑落一塊矸石，砸中張震右肩及胸部，擠至迎頭兩棚之間，後經搶救無效死亡。

(二)事故報告經過

5月12日18時55分，掘進二區跟班副區長蔡雪嶺向青東煤業調度室彙報：張震在846機巷被迎頭端麵滑落的矸石砸中胸部。青東煤業調度室立即通知礦領導和相關人員，5月13日6時45分，張震經搶救無效死亡。8時05分，青東煤業總經理趙玉明向淮北監察分局彙報了事故發生情況。

(三)應急處置情況

事故發生後，現場人員立即組織施救，青東煤業調度室接到事故報告後，安排保健站醫生到井口組織搶救，5月12日19時45分傷者升井，20時05分將傷者送到淮北市第四人民醫院搶救。

(四)現場跟班及帶班情況

事故發生時，帶班礦領導安監處長汪傳珍位於8414外工作麵；掘進二區跟班幹部蔡雪嶺位於846機巷掘進工作麵綜掘機後方轉載點處。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故發生地點位於846機巷掘進工作麵迎頭。

2.至事故發生時，846機巷掘進工作麵已施工591.4m。巷道采用29U型鋼棚支護，三心拱斷麵，斷麵淨寬×淨高=4800×3300mm。

3.現場迎頭使用5m長4根11#工字鋼前探梁支護。

4.迎頭被冒落的煤堆覆蓋，煤堆沿巷道方向自然堆積長度為7.6m。

5.帶式輸送機機尾段皮帶機上有矸石。

6.兩塊剛性防片幫網放在綜掘機後右側巷幫處。

7.事故發生後，846機巷迎頭煤矸持續冒落、前方形成冒頂頂區，端麵被煤矸冒實，迎頭清理作業存在較大風險，青東煤業已決定後退施工切眼。

(二)事故技術03manbetx

經現場勘查、調查取證與研究03manbetx ，846機巷掘進工作麵直接頂為8煤層，棚梁下方300mm以下為煤層底板，直接底為粉砂岩，平均厚5.8m，層間夾薄層泥岩，工作麵迎頭端麵煤層底板岩石節理較為發育，12°上山施工；受前方斷層影響，迎頭煤層傾角加大，易造成片幫。作業人員未按照規定進行端麵臨時支護，造成一名職工被端麵滑落的矸石砸中胸部致死。

(三)事故類型

事故調查組分析認定，本起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡(見附件2)，直接經濟損失150.19萬元(不含事故罰款，見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

端麵臨時支護未執行作業01manbetx 規定，端麵滑落的矸石砸中一名職工胸部致死。

2.間接原因

(1)現場安全管理不到位。安全技術措施落實不到位，作業人員未按《846掘進工作麵作業01manbetx 》規定對距底板1.0m以上的所有裸露煤岩壁進行防護，安全確認不到位，違章進行栽棚腿作業。

(2)安全監督管理不到位。安全監督檢查不到位，對頂板管理隱患排查治理不到位，對846機巷掘進工作麵違章作業行為排查治理不力。

(3)安全教育不到位。職工對安全風險的辨識能力差，安全意識淡薄，對作業現場存在的端麵矸石滑落冒頂風險預判不足。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.張震，青東煤業掘進二區3隊掘進工。未按規定進行端麵臨時支護，違章進行栽棚腿作業，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不再追究。

2.王發展，中共黨員，青東煤業掘進二區3隊副隊長，負責當班安全生產工作。未正確履行安全管理職責，未按規定進行端麵臨時支護，安全確認不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看處分。

3.張昶春，青東煤業掘進二區3隊隊長，本隊安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，頂板管理隱患排查治理不到位，對846機巷掘進工作麵違章作業行為排查治理不力，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。

4.趙懷海，當班安監員，負責846機巷掘進工作麵安全檢查工作。未正確履行安全檢查職責，對846機巷掘進工作麵違章作業行為等安全隱患現場監管不力，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

5.蔡雪嶺，中共黨員，青東煤業掘進二區副區長，當班跟班。未正確履行安全管理職責，未按規定進行端麵臨時支護，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處5000元罰款。

6. 梁躍，青東煤業掘進二區黨支部副書記(主持黨支部工作)，負責本單位職工安全教育培訓工作，協助區長負責安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

7.種浩，中共黨員，青東煤業掘進二區區長，對本單位安全生產工作負全麵管理責任，本單位安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，頂板管理隱患排查治理不到位，對846機巷掘進工作麵違章作業行為排查治理不力，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

8.王樂，中共黨員，青東煤業掘進副總工程師，協助總工程師負責礦井掘進安全生產技術管理工作，履行安全生產管理職責。未正確履行安全管理職責，安全技術措施現場落實監管不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處7000元罰款。

9. 周學斌，中共黨員，青東煤業副總經理，負責掘進係統安全生產工作。未正確履行安全管理職責，頂板管理隱患排查治理不到位，對846機巷掘進工作麵違章作業行為排查治理不力，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

10. 汪傳珍，中共黨員，淮北礦業集團駐青東煤業安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。未正確履行安全管理職責，安全監督檢查不到位，頂板管理隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處7000元罰款。

11.王玉山，青東煤業黨委書記，負責安全宣傳教育、安全文化建設等工作，與總經理共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

12.趙玉明，中共黨員，青東煤業總經理，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全麵負責。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2018年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

青東煤業安全管理不到位，對“5·12”頂板事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款50萬元。

七、防範措施

(一)強化現場管理，提升01manbetx 措施在現場的針對性和可操作性，嚴格按照規程措施規定要求進行臨時支護，杜絕違章作業。綜掘割煤矸結束後及時進行端麵防護，強化安全確認，充分發揮視頻監控係統安全生產管理作用，確保作業規程、安全技術措施等各項規定落實到位。

(二)認真分析造成工人違章作業的深層次管理原因，采取切實有效的措施，合理確定考核指標及各類工程進度。積極研究架棚巷道機載臨時支護裝備，做到臨時支護機械化，減輕職工勞動強度，降低事故風險。

(三)切實加強頂板管理安全監督檢查，防控事故風險。加大風險管控、隱患排查治理力度，及時發現和消除事故隱患。在巷道預留煤頂施工、大傾角上山施工或地質條件複雜環境中掘進時，要及時采取針對性措施。加強規程措施現場落實的監督檢查力度。

(四)加強安全教育培訓，提升職工遵章守紀意識。切實加強對安全管理人員及現場作業人員的安全教育培訓，嚴格規範職工操作行為，提高從業人員安全意識、風險辨識和防控能力。

青東煤業不到一年時間連續發生兩起事故，淮北礦業集團及有關職能部門要深刻吸取事故教訓，深化“工人違章幹部反省”活動，深入分析事故深層次原因，深刻反思自身工作存在的問題，嚴格落實安全生產職責，采取切實有效措施，扭轉安全生產被動局麵，嚴防各類事故再次發生。

淮北青東煤業有限公司“5·12”頂板事故調查組

2019年6月5日