四川省華鎣山煤業股份有限公司李子埡煤礦南二井“4·10”煤壁垮塌伴隨瓦斯大量湧出較大事故調查報告

2019年4月10日18時50分，四川省華鎣山煤業股份有限公司李子埡煤礦南二井(以下簡稱李子埡煤礦南二井)3103南采煤工作麵發生煤壁垮塌伴隨瓦斯大量湧出較大02manbetx.com ，造成3人死亡，直接經濟損失329萬元。

02manbetx.com 發生後，應急管理部副部長、國家煤監局局長黃玉治作出重要批示，國家煤監局派出工作組趕赴李子埡煤礦南二井，四川煤監局、省應急管理廳有關負責同誌帶領相關人員先後趕赴02manbetx.com 現場，指導搶險救援工作。廣安市政府分管領導，鄰水縣黨委、政府主要領導迅速率有關部門人員趕赴02manbetx.com 現場，組織指導搶險救援和善後處理工作。四川華鎣山廣能(集團)有限責任公司(以下簡稱廣能公司)迅速組織開展搶險救援。經過全力搜救，至4月17日11時54分，搜救出最後1名遇難礦工，救援工作結束。

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》和《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)等相關規定，四川煤監局會同省應急管理廳，四川煤監局川東分局，廣安市監察委、應急管理局、公安局、總工會等部門，成立了四川華鎣山煤業股份有限公司李子埡煤礦南二井“4?10”較大事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組下設綜合組、責任組、技術組，並聘請省內外7名專家參與調查。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防範措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

李子埡煤礦南二井隸屬於廣能公司，廣能公司是四川省煤炭產業集團有限責任公司(以下簡稱川煤集團)的全資子公司。

(一)廣能公司概況

廣能公司前身為華鎣山礦務局，始建於1970年，隸屬煤炭工業部四川煤炭工業管理局。1998年，國家對煤炭工業管理體製改革，華鎣山礦務局下放至廣安市管理，2000年改製為國有獨資公司，2005年劃至四川省國資委管理，重組成為川煤集團下屬的全資子公司。廣能公司下屬22個二級單位，從事煤炭開采和洗選加工、煤礦技術服務、煤機研發製造、發供電、小貸、建築等。煤炭開采為廣能公司主業，煤礦分布於四川和貴州兩省，共擁有8對礦井，主要煤種有焦肥煤、焦煤、焦瘦煤、瘦煤，總生產能力405萬t/a。

安全生產許可證證號：(川)MK安許證字[2017]5116810006(企)A，有效期：2017年3月21日至2020年3月20日。

(二)李子埡煤礦南二井概況

1.礦井基本情況

李子埡煤礦南二井位於四川省鄰水縣壇同鎮、椿木鄉，2004年4月6日開工建設，2015年6月正式投產。設計生產能力30萬t/a，核定生產能力30萬t/a。礦井開采龍潭組K1煤層，煤質以瘦煤為主，煤層傾角43～75°、平均48°，煤層厚度0.53～3.0m、平均2.18m。礦井位於李子埡南井田龍王洞背斜東翼，走向長10.8km，平均傾斜寬0.6km，麵積6.5km2。該礦為煤與瓦斯突出礦井，2018年礦井瓦斯湧出量測定：絕對瓦斯湧出量28.26m3/min，相對瓦斯湧出量43.78m3/t，絕對二氧化碳湧出量7.56m3/min，相對二氧化碳湧出量11.71m3/t。煤層自然發火傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質類型為複雜，二級安全生產標準化礦井。

采礦許可證證號：C5100002010051120065044，有效期：2010年5月19日至2026年5月19日。

安全生產許可證證號：(川)MK安許證字〔2017〕5116231824A，有效期：2017年5月2日至2020年5月1日。

營業執照證號：統一社會信用代碼91511623MA64LPUM51，有效期限：長期。

礦長：馬文峰，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：19151000102582，有效期：2019年4月2日至2022年4月2日。

李子埡煤礦南二井建有完善的安全生產責任體係，製定並實施完備的安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ，設置了專職安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員。主要負責人和安全生產管理人員均進行了相應安全培訓並經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證；特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書； 從業人員按規定進行了安全生產教育培訓。

2.礦井生產係統概況

(1)開拓係統

李子埡煤礦南二井位於華鎣山煤田中段南部龍王洞背斜東翼，采用平硐開拓，3個井筒分別為+281m主平硐、+600m進風平硐和+515m回風平硐，開采標高為+290m-+700m，礦區範圍由38個拐點圈定。礦井布置2個采區，31采區為生產采區，32采區為接替準備采區，31、32采區以F62逆斷層為界。31、32采區均沿傾斜方向劃分為三個區段，采用“區段下行式、區內後退式”的開采順序。31采區現布置有2個采煤工作麵(3103南采煤工作麵和正在回撤的3102北采煤工作麵)、1個掘進工作麵(3103北運輸巷掘進工作麵)，32采區布置2個岩巷掘進工作麵(+290m水平南運輸大巷、+482m底抽巷提升上山上車場及繞道)。

(2)提升運輸係統

原煤由工作麵運輸巷和轉運巷皮帶輸送機運輸，煤倉裝煤，采用蓄電池機車牽引1t礦車串車運輸到地麵煤倉。運送人員，平巷采用蓄電池機車牽引人車，斜巷采用架空乘人裝置。

(3)通風係統

礦井采用中央分列抽出式通風，+281m主平硐和+600m進風平硐作為進風井，+515m回風平硐作為回風井，采用機械抽出式通風，主要通風機型號為FBDCZⅡ-8-№24，電機功率2×220kW，一備一用。礦井總進風量6485m3/min，總回風量6532m3/min。

(4)供電係統

礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV。井下+290m建有中央變電所。

(5)排水係統

礦井湧水從+281m主平硐自流排出井外。

(6)瓦斯抽放係統

礦井建有地麵固定瓦斯抽采係統和井下移動瓦斯抽采係統。地麵固定瓦斯抽采係統安設有2台2BES50型水環式真空泵(電機功率250kW)，井下移動抽采係統安設有2台2BES60型水環式真空泵(電機功率315kW)。

(7)安全避險係統

礦井建立有ZSK-1型多媒體通訊係統、KJ90NB安全監測監控係統、KJ69N人員定位係統、供水施救、壓風自救、緊急避險“六大係統”。

3.事故區域基本情況

31采區采用跨上山布置，在其中、北部各布置了一套生產係統。31采區第一、二區段(3101、3102工作麵)已回采完畢，正在回采第三區段(3103南采煤工作麵)。

該區域煤層直接頂為灰黑色泥岩，厚度為14.5m，間夾砂質泥岩、灰岩，硬度係數3～12。基本頂為深灰色石灰岩，平均厚度15.05m，上部夾一層灰黑色泥岩，富含腕足類動物化石，硬度係數8～12。直接底厚度2.20m，灰黑色泥岩夾粘土岩，含植物碎片化石有黃鐵礦結核，遇水易泥化，硬度係數3～5。基本底厚度210.47m，灰色泥質砂岩，透水性較弱，平均厚度3.0m，灰色鋁質泥岩，含較多菱鐵質顆粒，平均厚2.0m，淺灰色厚層狀灰岩，結構致密，貝殼狀斷口，顯晶質，含有燧石結核，平均厚205.47m，硬度係數3～12。

4.事故工作麵基本情況

3103南采煤工作麵東(下)臨井田邊界，西(上)臨3102采空區，南起3103南切眼，北臨3103北采煤工作麵(未回采)。工作麵走向長1172.8m，傾向長128～142m。煤層厚度0.53～3m、平均厚度2.3m。煤層中夾有軟分層，厚度0.1～1.2m，事故前工作麵煤層軟分層厚度約1m。煤層平均傾角49°。

3103南采煤工作麵采用走向長壁綜合機械化後退式開采、全部垮落法管理頂板。由南向北推進，皮帶輸送機運輸至采區煤倉。2019年3月15日，工作麵開始試采，3月25日經廣能公司驗收後正式生產，采用“兩采一準”(早班檢修，中、夜班生產)。截止4月10日，回風巷推進17 m、運輸巷推進27m，工作麵已基本調整到真傾角開采。

3103南采煤工作麵采用80架ZJY5000/15/36D型掩護式液壓支架支護頂板(從運輸巷往回風巷編號1～80#)，支架中心距1.75m。工作麵下安全出口采用3架ZTHJ14300/16/28型橫式急傾斜端頭支架支護，上安全出口采用單體液壓支柱配合半圓木支護。距工作麵煤壁20m範圍內，運輸巷、回風巷均用單體液壓支柱進行了加強支護。

3103南采煤工作麵采用“U”型通風方式，上行通風。4月2日礦井測定進風巷風量1320m3/min，回風巷風量1325m3/min，4月9日測定回風巷平均瓦斯濃度0.12%。

3103南采煤工作麵初采期間，采用水力致裂控製技術解決上隅角采空區懸頂問題，2019年3月27日至4月1日期間，在工作麵上出口段共計實施了5次水力致裂。

2019年3月，在工作麵安裝了KJ216煤礦頂板動態監測係統，目前進行了基本參數設置和軟件使用基本操作培訓，係統終端設在煤礦生產技術科，至事故發生前該係統處於調試階段。

5.防突措施執行情況

礦井開采K1單一突出煤層，不具備保護層開采條件，采用預抽煤層瓦斯區域防突措施。煤及半煤巷掘進工作麵條帶采取底板網格穿層鑽孔預抽瓦斯，並輔助實施水力壓裂增透措施；回采工作麵采用順煤層長鑽孔預抽瓦斯措施。

2017年3月在3103南工作麵運輸巷和回風巷施工順層瓦斯抽采鑽孔，其中運輸巷抽采鑽孔平均孔深91.8m(設計孔深90m)，總有效鑽孔個數420個，鑽孔間距1.2m，孔徑94mm，進尺為38571m；回風巷抽采鑽孔平均孔深57.9m(設計孔深50m)，總有效鑽孔個數421個，鑽孔間距1.2m，孔徑94mm，進尺為24397m；總鑽孔841個、進尺62968m、噸煤鑽孔工程量0.33m。2018年11月進行區域防突措施效果檢驗，取煤樣實測最大殘餘瓦斯含量為5.9511m3/t。2018年12月11日，廣能公司以華煤股通複〔2018〕142號文批複同意《3103南工作麵走向0～500m段瓦斯抽采達標評判報告》瓦斯抽采達標的結論。

《3103南采煤工作麵防突專項設計》中，區域驗證臨界指標分別為：鑽屑瓦斯解吸指標Δh2≥16mmH2O、K1≥0.4 mL/(g?min1/2)、鑽屑量≥4.3kg/m。工作麵於2019年3月起連續進行區域驗證6次，區域驗證和工作麵突出危險性預測合並執行。4月10日早班測定最大K1max值為0.31 mL/(g?min1/2)、△h2max值為12 mmH2O、鑽屑量Smax為3.6kg/m。該工作麵自開采以來未出現區域驗證超標情況，因而未實施局部防突措施。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2019年4月10日12時，采煤隊書記唐雲軍組織中班17人(當班18人，1名乳化泵司機提前入井)召開班前會，安排3103南采煤工作麵正常生產作業，會上強調了當班安全注意事項。13時，作業人員乘坐人車入井，采煤隊副隊長謝正才入井跟班，生產副礦長鄭小俊入井帶班。

14時許，當班人員到達3103南采煤工作麵。14時20分，謝正才對工作環境安全確認並報告調度室後下達割煤指令，割煤機司機何勇(負責下滾筒)、黃德權(負責上滾筒)開始割煤。17時50分，完成一個循環作業(割煤機返回靠上安全出口處)。18時20分，吃班中餐。餐後，割煤機司機何勇、黃德權未經跟班副隊長謝正才許可即進入工作麵操作割煤機由上向下割第二刀煤，當割煤機運行到第45#支架處時，跟機滯後拉架的楊長學、陳昌明、何成良3人聽到煤壁方向突然傳出3聲“轟隆隆”響聲(第一聲較大，後兩聲較小)，隨後煤塵飛揚。楊長學、陳昌明、何成良3人立即向工作麵回風巷方向撤退，邊撤邊打開自救器戴上，並與在工作麵上安全出口附近的謝正才和在回風巷的魏明術、張定樹、蔣建春等人先後經3103南回風石門撤離至+405m南底板抽放巷新鮮風流中，清點人員時，發現割煤機司機何勇、黃德權沒有出來。

事故發生時，廖清六、盧大華、劉波、雷德旭、楊永彬等人正在工作麵運輸巷作業。廖清六第一時間組織人員撤退至+290m南運輸大巷，發現距工作麵下安全出口最近的盧大華沒有出來。

事故發生時，3103南采煤工作麵人員位置分布如圖1所示。

圖1　3103南采煤工作麵4月10日發生事故時人員位置分布圖

10日18時51分，礦安全監測中心值班員榮文彬發現3103南采煤工作麵甲烷傳感器出現超限報警，工作麵上隅角甲烷傳感器(T0)顯示為4.05%，工作麵甲烷傳感器(T1)顯示為4.05%，回風巷甲烷傳感器(T2)顯示為34.93%，隨即向礦調度室值班員劉學春進行了報告。

(二)事故應急處置情況

礦調度室值班員劉學春立即電話通知3103南采煤工作麵及運輸巷、回風巷的作業人員撤至新鮮風流中並設崗警戒，然後按程序向礦值班領導、駐礦救護中隊、其他礦級領導及部門負責人、廣能公司調度室等進行了彙報。礦長馬文峰接到情況報告後立即啟動應急救援預案，成立了應急救援指揮部，下達井下斷電撤人指令，召請礦山救護隊入井開展搶險救援工作。當班全礦入井作業人員87人，4月10日21時02分安全升井84人，3103南采煤工作麵3人失聯。

10日18時53分，廣能公司救護大隊接到救援指令，先後派出6批救護隊員共42人到礦，開展入井偵察搜救和搶險救援工作。

10日20時03分，第一支救護小隊到達3103南采煤工作麵上安全出口，20時43分，在中央變電所設立井下救援指揮基地。11日16時28分，救援人員在3103機巷工作麵下出口距1#超前支柱約40cm處發現1#遇難者盧大華。12日17時23分，在46#—47#支架之間發現2#遇難者何勇。17日9時56分，救援人員在1#支架與運輸巷端頭支架之間發現3#遇難者黃德權。隨著最後一名遇難人員運送出井，救援工作結束。

在整個應急救援過程中，領導重視、決策科學、措施得當、保障有力，杜絕了次生事故。

(三)事故報告情況

4月10日18時52分，李子埡煤礦南二井調度室向廣能公司調度室報告3103南采煤工作麵發生瓦斯超限三級報警。礦長馬文峰接到事故報告後，向廣能公司有關領導報告，但未向煤礦安全監管監察部門報告。廣能公司於10日21時02分核實3人失聯後，於當日22時31分分別向廣安市應急管理局和四川煤監局川東分局報告了事故情況。川東分局立即上報，並於11日20時43分續報死亡1人，失聯2人；12日20時33分續報死亡2人，失聯1人；17日11時54分續報死亡3人。

(四)善後處理情況

目前，3名遇難者善後工作已處理完畢，礦區秩序穩定。

三、事故基本要素和類別認定

(一)事故現場勘查及垮塌煤量計算

4月11日和4月18日進行了兩次現場勘查，發現3103南采煤工作麵39#支架至64#支架之間煤壁垮塌，煤壁垮塌最大深度9.15m；最大高度2.4m，最低1.2m，平均高度1.8m。垮塌部位下部堆積大量煤矸，垮塌煤矸沿運輸巷最遠堆積22.5m，堆積物主要為粉煤，未見分選現象。3103南采煤工作麵及運輸巷內傳感器、真空電磁啟動器、支護、皮帶、纜線、隔爆水袋、壓風自救均為完好。

專家組對比了4種計算方法，最終選擇依據煤炭堆積體積和實測散煤密度(0.94t/m3)，考慮運輸巷22.5m範圍內原存煤因素，計算出垮塌煤量約470.6t。

詳見圖2、3。

圖2　第一次現場勘查示意圖

圖3　現場第二次勘查圖

(二)瓦斯湧出量計算

根據+515m回風井風量和甲烷傳感器監測數據，2019年4月10日19:07:41～21:33:37甲烷增量為8817.91m3；21:33:37～22:21:19甲烷增量為零；10日22:21:19～11日6:12:57甲烷增量為2949.36 m3；11日6:12:57～17:55:26甲烷增量為1960.72 m3；11日17:55:26以後，甲烷濃度恢複到正常值0.22%以下。據此，認定此次事故瓦斯湧出量為13728 m3。詳見圖4。

圖4 +515m回風井甲烷傳感器濃度變化曲線

(三)事故基本要素認定

1.事故工作麵處於初次來壓期間。3103南采煤工作麵從4月3日開始液壓支架礦壓監測出現超壓報警，頂板壓力逐步增大。4月10日18:39:25開始，出現密集報警，18:46:00出現壓力數值急劇增大，至18:49:25因事故造成數據中斷。搶險救援期間多次傳出頂板斷裂聲響。

2.采煤機割煤過程中，作業人員未打開護幫板支護煤壁，事故後形成的空洞具有大傾角綜采麵煤壁片幫特點。

3.3103南采煤工作麵煤層原始瓦斯含量為19.8m3/t，執行掘進條帶底板網格穿層鑽孔和順煤層長鑽孔預抽工作麵瓦斯措施後，現場取樣進行煤層殘餘瓦斯含量測定其最大殘餘瓦斯含量5.9511m3/t，判定3103南采煤工作麵K0+000m～K0+500m段預抽範圍內的瓦斯抽采達標。3103南采煤工作麵自開采以來連續進行工作麵突出危險性預測，未出現預測超標情況。

4.無明顯瓦斯動力現象，煤炭無分選現象，噸煤瓦斯湧出量29.17 m3/t，小於30 m3/t的判定標準。事故後3103南采煤工作麵運輸巷、回風巷等處設施設備及支護等完好，工作麵及其運輸巷和回風巷多人成功逃生。

見圖5、6、7、8。

圖5　3103南采煤工作麵運輸巷

圖6　3103南采煤工作麵支架及人行道

圖7　3103南采煤工作麵上隅角傳感器

圖8　3103南回風石門風門

5.3名遇難者中2人被垮塌的煤矸全部掩埋，1人腹部以下被煤矸掩埋，主要死因均為窒息死亡。

(四)事故類別認定

調查認定，此次事故為煤壁垮塌伴隨瓦斯大量湧出較大事故。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

3103南采煤工作麵采空區頂板初次來壓，導致工作麵煤壁突然破壞垮塌，部分垮塌煤炭具有一定的彈射效應，垮塌和彈射煤炭在重力作用下經大傾角機道和人行道下滑，撞擊、掩埋附近作業人員，堵塞工作麵通道；垮塌煤炭殘餘瓦斯解吸釋放，垮塌空洞周圍和采場四周煤體瓦斯湧出，加之垮塌煤炭堵塞進風道使工作麵及其進回風道處於微風狀態，瓦斯濃度迅速升高，工作麵及回風風流瓦斯濃度長時超限，進風風流瓦斯擴散回流。被垮塌煤炭掩埋的人員以及未被全身掩埋的人員窒息死亡。

(二)間接原因

1.頂板管理製度及措施落實不到位。一是3103南采煤工作麵礦壓監測係統無專人管理，當係統出現頻繁報警時，未采取針對性措施。二是違反割煤時滯後采煤機5-10架打開護幫板支護煤壁的規定，事故當班割第二刀煤期間未打開護幫板支護煤壁。三是違反割煤時下安全出口人員必須撤離至下安全出口1#端頭支架15m以外的規定，盧大華遇難地點距工作麵下安全出口約13m。四是事故當班采煤機司機未得到跟班副隊長許可即進入工作麵割第二刀煤。

2.瓦斯治理存在缺陷。一是在單一突出煤層開采、不具備保護層開采條件下，3103南采煤工作麵采用順煤層長鑽孔預抽煤層瓦斯作為區域防突措施，在平均厚度2.3m、軟分層厚度約1m的煤層中施鑽，且工作麵長度達140m，鑽孔施工難度大，加之鑽孔未下套管，工作麵中部區域瓦斯抽采效果受到影響。二是部分失效鑽孔無補救措施，3103南采煤工作麵回風巷52號鑽孔長度僅25.5m(設計50m)，無該處補打鑽孔記錄；事故搶險救援時發現40號鑽孔位置有鑽杆掉在鑽孔內，但鑽孔竣工驗收台賬中無40號鑽孔掉鑽杆和補打鑽孔記錄。三是未嚴格執行區域驗證孔應盡可能布置在軟分層中的規定，區域驗證孔布孔隨意(未明確鑽孔在煤層中與頂板或底板的距離)。

3.安全風險辨識、管控不到位。一是煤礦誤判3103南采煤工作麵頂板初次來壓步距。該工作麵煤層直接頂厚度14.5m，基本頂厚度15.05m，煤礦實施的水力致裂控製技術措施，隻起到直接頂及時放頂的效果，但煤礦誤認為基本頂已斷裂、初次來壓已結束，於4月1日後中止了水力致裂強製放頂措施；結束了初采階段風險管控措施，未安排礦管理人員定點跟班；4月10日中班帶班礦領導未到3103南采煤工作麵檢查。二是3103南采煤工作麵4月5日瓦斯超限報警後，煤礦未引起足夠重視，未嚴格落實頂板和瓦斯災害防範措施。

4.安全教育培訓不到位。一是職工安全意識淡薄，自保互保意識差，工作麵作業人員未意識到不及時護幫的危害。二是未按規定對全礦人員進行頂板和瓦斯管理方麵的專項安全培訓，作業人員不熟悉頂板初次來壓預兆，執行防治煤與瓦斯突出措施不嚴格。

5.廣能公司對李子埡煤礦南二井安全生產管理不力。一是對李子埡煤礦南二井未深入考察3103南采煤工作麵頂板初次來壓步距及未采取針對性措施失察。二是李子埡煤礦南二井3103南采煤工作麵4月5日瓦斯超限報警後，未引起足夠重視，未嚴格督促李子埡煤礦南二井及時落實頂板和瓦斯災害防範措施。三是組織開展安全風險分級管控和隱患排查治理不力，推進煤礦安全專項治理不深入。

(三)事故性質

調查認定，此次事故為生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)對事故責任人的責任認定及處理建議

1.建議給予黨紀、政紀處分及行政處罰人員

(1)馮雄，中共黨員，李子埡煤礦南二井采煤隊隊長。未嚴格督促作業人員割煤過程中使用護幫板護住工作麵煤壁；對3103南采煤工作麵初次來壓導致煤壁垮塌風險管控不力，對3103南采煤工作麵礦壓顯現存在異常情況檢查不到位；對職工培訓教育不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安監總局令第11號，下同)第十二條的規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

(2)唐雲軍，李子埡煤礦南二井采煤隊黨支部書記。未有效督促管控好3103南采煤工作麵初次來壓導致煤壁垮塌風險；對采煤隊職工安全培訓教育不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

(3)謝正才，李子埡煤礦南二井采煤隊副隊長。現場跟班管理不到位，割煤前未及時檢查工作麵煤壁及頂板變化情況；未有效監督3103南采煤工作麵割煤後及時使用護幫板護住工作麵煤壁；對3103南采煤工作麵初采期間現場礦山壓力顯現檢查不到位，對現場作業人員違章行為未有效製止。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

(4)馮全科，李子埡煤礦南二井防突隊隊長。對3103南采煤工作麵區域防突措施和區域驗證工作過程管控不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。

(5)周鴿，中共黨員，李子埡煤礦南二井生產技術科科長。對3103南采煤工作麵頂板初次來壓存在誤判；礦壓監測報警後，未向有關部門及領導彙報，未及時采取有效的防範措施；對采煤隊現場管控頂板安全技術措施落實情況檢查不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分。

(6)徐星，中共黨員，李子埡煤礦南二井采掘副總工程師。對3103南采煤工作麵頂板初次來壓存在誤判；礦壓監測係統安裝後，未落實專人管理；對采煤隊現場管控頂板安全技術措施落實情況檢查不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

(7)秦榮，中共黨員，李子埡煤礦南二井通風副總工程師、通防科科長。未根據煤層賦存條件選擇先進、適用的瓦斯抽采方法和工藝；對3103南采煤工作麵區域防突措施和區域驗證工作監督檢查不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

(8)肖海，中共黨員，李子埡煤礦南二井安全副礦長。對3103南采煤工作麵頂板初次來壓存在誤判；對采煤隊現場跟帶班製度落實情況監督考核不到位；未有效監督采煤隊落實3103南采煤工作麵頂板風險管控措施；現場安全監督檢查不力，未有效製止違章作業行為；對瓦斯防治工作存在的問題失察；組織職工培訓教育不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分。

(9)鄭小俊，中共黨員，李子埡煤礦南二井生產副礦長。對3103南采煤工作麵頂板初次來壓存在誤判，事故當班帶班未到3103南采煤工作麵檢查；對3103南采煤工作麵礦壓顯現異常相關安全管控措施落實情況檢查不到位；現場安全監督檢查不力，未有效製止違章作業行為。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。

(10)劉波，中共黨員，李子埡煤礦南二井總工程師。對3103南采煤工作麵初采期間相關安全管控措施落實情況檢查不到位；礦壓監測係統處於試運行階段，未采取有效措施進行礦壓管控；未組織03manbetx 研判3103南采煤工作麵頂板初次來壓情況；對3103南采煤工作麵區域防突措施和區域驗證工作監督檢查不力；3103南采煤工作麵4月5日瓦斯超限報警後，督促落實頂板和瓦斯災害防範措施不力。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分，免去其總工程師職務。

(11)馬文峰，李子埡煤礦南二井礦長，黨委副書記。未健全礦壓監測管理製度，督促3103南采煤工作麵礦壓監測和頂板初次來壓03manbetx 研判工作不力；對3103南采煤工作麵防突工作檢查不到位；對礦井開展安全風險分級管控和隱患排查治理工作督促檢查不力；對管理人員和職工的安全教育培訓不力；3103南采煤工作麵4月5日瓦斯超限報警後，督促落實頂板和瓦斯災害防範措施不力。違反了《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入(106218.5元)40%的罰款；事故發生後未按規定及時向煤礦安全監管監察部門報告，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十五條的規定，建議處上年度收入(106218.5元)60%的罰款。合並處罰，建議處上年度收入(106218.5元)100%的罰款106218.5元；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分，免去其礦長、黨委副書記職務。

(12)韋清方，李子埡煤礦南二井黨委書記。督促、檢查礦井安全生產工作不夠到位，對管理人員和職工的培訓教育不力。違反了《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入(106218.5元)40%的罰款42487元；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

(13)王煥明，中共黨員，廣能公司生技部部長。未組織考察李子埡煤礦南二井3103南采煤工作麵初次來壓步距，對3103南采煤工作麵安全技術措施落實不到位失察。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

(14)陳忠明，中共黨員，廣能公司副總工程師兼通防部部長。對李子埡煤礦南二井瓦斯抽采方法和工藝研究不夠，對存在的問題解決措施不力；對該礦區域防突措施和區域驗證工作監督檢查不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

(15)符明華，中共黨員，廣能公司安全副總工程師兼安全管理監察局局長。未認真組織開展安全專項整治，對李子埡煤礦南二井安全風險分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

(16)王燦華，中共黨員，廣能公司副總經理、總工程師。對李子埡煤礦南二井瓦斯治理工作和工作麵初采期間的技術管理工作指導不力，督促檢查不到位。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

(17)鄧壽明，中共黨員，廣能公司安全副總經理。未有效督促李子埡煤礦南二井開展安全專項整治，對李子埡煤礦南二井隱患排查治理不到位和職工培訓教育不力的問題失察。違反了《安全生產法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

(18)胡彬，廣能公司總經理，黨委委員。對廣能公司安全生產職能部門和李子埡煤礦南二井安全生產工作督促、檢查不夠，違反了《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

(19)肖前昌，廣能公司董事長，黨委書記。對廣能公司安全生產職能部門和李子埡煤礦南二井安全生產工作督促、檢查不夠，違反了《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

2.建議免於追究責任的人員

(1)盧大華，李子埡煤礦南二井采煤隊支護工。在割煤時違章站在機巷下出口15m範圍內，被垮落的煤矸掩埋窒息死亡，對此次事故負有責任。鑒於盧大華已在事故中遇難，建議免於責任追究。

(2)何勇、黃德權，李子埡煤礦南二井采煤隊割煤機司機。割煤前未經跟班隊長安全檢查確認同意即啟動割煤機割煤，對此次事故負有責任。鑒於二人已在事故中遇難，建議免於責任追究。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

1.李子埡煤礦南二井，應對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條的規定，建議處罰款64萬元。

根據《四川省安全監管局 四川煤監局關於印發〈四川省煤礦安全生產標準化考核定級實施細則(試行)〉的通知》(川安監〔2017〕28號)的規定，建議由安全生產標準化主管部門撤銷李子埡煤礦南二井安全生產標準化等級。

根據《國家安全監管總局關於印發〈對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法〉的通知》(安監總辦〔2017〕49號)的規定，建議將李子埡煤礦南二井納入聯合懲戒對象。

2.建議責成廣能公司向川煤集團寫出深刻書麵檢查。

六、事故防範及整改措施建議

(一)李子埡煤礦南二井

1.加強頂板安全技術管理。一是加大工作麵頂板來壓與煤壁垮塌的關聯研究，依據可靠的地質資料，深入考察工作麵初次來壓垮落步距，製定並嚴格落實工作麵初采期間安全技術措施。二是嚴格遵守作業01manbetx 和安全措施關於割煤流程的規定，每刀煤割煤前都必須經跟班隊幹安全確認，按規定及時使用護幫板支護煤壁，工作麵割煤時下出口人員必須撤到距下出口1#端頭支架15m以外，確保人員安全。三是健全《礦壓觀測製度》，落實采煤工作麵礦壓超限的管控措施。

2.加強煤礦瓦斯治理工作。一是開展區域和局部突出預測敏感指標及臨界值的研究考察，對K1煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等基本參數進行全麵、準確的測定。二是加強與科研院所合作，針對煤層傾角大、含較厚軟分層且透氣性低的特點，選擇先進、適用的瓦斯抽采工藝和方法，確保瓦斯抽采效果。三是依法依規嚴格進行抽采達標評判和防突措施效果檢驗。四是健全瓦斯治理有關的管理和考核獎懲製度，完善過程管控和技術檔案管理，確保兩個“四位一體”綜合防突措施全麵落實到位。

3.加強安全風險分級管控隱患排查治理工作。一是全方位、全過程對礦井開采工藝、瓦斯治理等方麵存在的安全風險進行係統排查梳理，全麵辨識生產過程中存在的各類安全風險，科學評定安全風險等級，有效管控安全風險。二是嚴格落實安全隱患自查、自改、自報製度，完善隱患排查治理體係，按照“五落實”的要求及時整改隱患。

4.紮實開展安全教育培訓工作。一是結合煤礦特點，分工種開展職工安全教育培訓工作，提高職工“應知應會”能力和安全操作技能。二是開展頂板和瓦斯管理專門培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來壓或煤與瓦斯突出預兆。三是定期開展應急救援演練，增強職工自保互保意識災害應對能力。

(二)廣能公司

1.牢固樹立安全生產“紅線”意識，正確處理安全與生產、安全與效益、安全與發展的關係。

2.開展采煤工作麵遠程操控技術研究，走智能化發展之路。

3.加強煤礦安全生產管理。一是加強對各煤礦采煤工作麵頂板初次來壓等重點時段、關鍵環節的檢查和指導。二是加大礦井瓦斯治理技術審查和監督檢查力度，督促所屬煤與瓦斯突出礦井嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施。三是加大對煤礦安全風險管控和隱患排查治理工作的監督檢查力度，健全並落實重大風險隱患跟蹤督辦製度。四是深入推進煤礦安全專項治理工作。

四川省華鎣山煤業股份有限公司李子埡煤礦

南二井“4·10”較大事故調查組

2019年6月6日