武岡市司馬衝鎮棧家衝煤礦“3.29”瓦斯窒息事故調查報告

武岡市司馬衝鎮棧家衝煤礦“3.29”瓦斯窒息02manbetx.com 調查報告

2010年3月29日，武岡市司馬衝鎮棧家衝煤礦井下發生一起瓦斯窒息02manbetx.com ，造成2人死亡，直接經濟損失45萬元。

根據《煤礦安全監察條例》(國務院令296號)和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令493號)規定，依法成立了由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局監察專員肖劍峰任組長，武岡市人民政府辦公室副主任曾國華、湖南煤礦安全監察局婁底監察分局02manbetx.com 審理室主任林吾學任副組長，湖南煤礦安全監察局婁底監察分局、武岡市監察局、安監局、公安局、煤炭局和總工會為成員單位的事故調查組，同時邀請武岡市人民檢察院派員參加。

聯合調查組依法按程序對事故進行了調查，通過現場勘察、技術認定、調查取證、綜合03manbetx ，查明了事故原因、經過、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防範與整改措施。現報告如下：

一、事故概況

㈠企業名稱：武岡市司馬衝鎮棧家衝煤礦。

㈡企業性質：個人獨資企業。

㈢事故時間：2010年3月29日20時20分。

㈣事故地點： +350m水平回風下山。

㈤事故類別：瓦斯窒息事故。

㈥事故傷亡情況：死亡2人。

㈦直接經濟損失：45萬元。

二、事故發生單位概況

㈠煤礦概況

棧家衝煤礦位於武岡市司馬衝鎮東塘村和田心村境內，有簡易公路與S220線相通，交通方便。

棧家衝煤礦為個人獨資企業，2008年，原股東周孝滿以4080萬元將棧家衝煤礦全部產權轉讓給黃國武，由黃國武獨資經營。

棧家衝煤礦為湖南省人民政府規劃保留的整合技改擴能礦井。2008年，原棧家衝煤礦與毗鄰的原田心煤礦實行資源整合，整合後礦井命名為棧家衝煤礦。整合技改設計已經邵陽市煤炭局以邵煤字[2009]101號文予以批複；安全設施設計已經湖南煤礦安全監察局婁底監察分局以婁煤安字[2009]256號文予以批複。生產能力由3萬噸/年提高到6萬噸/年。設計利用原棧家衝煤礦主井作為主井，原棧家衝煤礦的西南風井作為南翼風井，利用並改造原田心煤礦的副井作為北翼風井，原田心煤礦主平硐作為排水井。在原棧家衝礦 +350m水平新掘大巷與原田心煤礦貫通形成統一生產係統，至事故時，尚有200m沒有貫通。技改工程啟動以來，礦井共投入資金2000餘萬元對地麵工業廣場、通風係統、井下機電設備和安全設施進行建設和更換。

整合後原田心煤礦所有證照被依法注銷。原棧家衝煤礦的煤炭生產許可證(證號204305810418，有效期2007年7月6日～2008年5月30日)和安全生產許可證( [2005]0918號，有效期2005年11月6日～2008年6月30日)已過有效期。整合後的棧家衝煤礦重新取得的采礦許可證(證號4300000820256，有效期2008年6月～2009年6月)已過有效期，礦長劉德輝的礦長資格證和礦長安全資格證尚在有效期內；工商營業執照主要投資人仍為周孝滿，尚未變更。

棧家衝煤礦由劉德輝擔任礦長，負責礦井全盤工作；仇來軍擔任安全副礦長，負責礦井安全隱患排查治理、安全培訓工作；陳顯密擔任生產副礦長，負責礦井生產開拓布置、勞動力組織安排工作；馬生龍擔任技術負責人，負責礦井的技術工作；配備有5名帶班礦長(原棧家衝煤礦區域2人：陳玉光、周維書；原田心煤礦區域3人：周常喜、周宜旱、周常友)和4名值班長兼瓦斯檢查工(原棧家衝煤礦區域2人：周光武、曾維亮；原田心煤礦區域2人：廖武林、鄭大發)，負責現場安全生產管理和瓦斯檢查工作。

㈡礦井基本情況

1、礦井開采技術條件

棧家衝煤礦開采石炭係測水組煤層，共含煤14層，Ⅳ2分煤層為唯一可采煤層。Ⅳ2煤層傾角一般為12～25°，厚為0.24～1.20m，平均0.57m，屬較穩定的薄煤層。為特低揮發份，中灰、中高硫、特高熱值無煙煤。

Ⅳ2煤層頂板以砂質頁岩為主，底部有一層O.6～1.2m厚的淺灰色致密的石英粉砂岩，局部為泥質粉砂岩或砂岩。為不易冒落的Ⅱ級頂板。底板亦以頁岩為主，局部見粉砂質成分，遇水產生底鼓現象。

棧家衝煤礦2009年進行了瓦斯等級鑒定，根據湘煤行[2010]9號文件，礦井屬低瓦斯礦井，該礦相對瓦斯湧出量為6.03m3/t，相對二氧化碳湧出量為9.72m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。

礦井水文地質簡單，礦井正常湧水量10m3/h，最大湧水量為20m3/h。

2、礦井通風係統

礦井采用對角式通風方法，抽出式通風方式。南北翼風井各安裝2台YBK56-Ⅱ-6-№11型軸流式風機，配套電機功率為15kW，其中一台工作，一台備用。

采、掘工作麵采用YBT-11型11kw局部通風機壓入式供風。

3、礦井作業製度

正常生產時，礦井采用“三.八”作業製，早班：8時～16時，中班：16時～24時，晚班：次日0時～8時。整合技改時期，晚班不作業。

㈢複工情況

按照《武岡市煤炭局2010年春節節後複產(複工)驗收工作方案》要求，棧家衝煤礦於3月1日製定了《棧家衝煤礦節後複產(複工)整治方案》，對排查出來的包括“部分巷道斷麵小影響通風”等安全隱患開始治理。並於3月3日編製了《武岡市棧家衝煤礦+350m北回風大巷維修作業01manbetx 》進行貫徹學習後準備進行維修。因3月5日至3月15日為全國兩會期間，棧家衝煤礦停止了整改維修，礦井隻進行了通風排水。3月16日全國兩會結束後開始按照3月1日和3月3日編製的複工整治方案和作業01manbetx 開始組織巷道維修。3月29日在進行井巷維修時發生了事故。

㈣安全監管情況

武岡市司馬衝鎮於2010年3月起由司馬衝鎮黨委委員王金訓負責棧家衝煤礦原田心煤礦區域聯礦督查工作，主要是負責監督原田心煤礦區域是否違法組織生產和執行湘政辦發28號文件控製下井人數。王金訓在聯礦督查期間分別於3月11日、15日和28日先後到原田心煤礦區域進行督查，沒有發現棧家衝煤礦存在違法違規生產行為。

㈤事故地點概況

事故發生在棧家衝煤礦原田心煤礦區域+350m水平回風下山。

+350m水平回風下山沿IV2煤布置，全長110m，上部標高+350m，下部標高+305m，坡度250，於2006年掘進完畢，2007年在下山46m處和落底處分別布置煤平巷進行過巷道式采煤。+350m水平回風下山為半圓拱形，采用料石砌镟支護，巷道高2.0m，寬1.8m。

2008年7月份礦井進行整合技改後，礦井重點放在原棧家衝煤礦區域技改施工上，原田心煤礦屬被整合礦井，隻進行通風、排水和維修。考慮到按照整合技改設計後期還要在+350m回風下山布置采區，形成負壓通風係統，礦方沒有設置密閉，隻在+350m水平回風下山下去2m處用木板設置了柵欄，在木板上用粉筆寫下“瓦斯超限，嚴禁入內”的警告語，局扇和風筒均未撤除。

(詳見附件4：事故現場示意圖)

三、事故發生經過、救援和報告情況

㈠事故發生經過

2010年3月29日18時，安全副礦長仇來軍組織召開了進班會，當班共8人下井作業，安排2個作業地點：+350m南回風巷維修3人；+350m北回風大巷維修3人(大工兼班長許朝望、大工匡小貞，小工匡前友)；跟班礦長兼安全員仇來軍，值班長兼瓦斯檢查工鄭大發。

18時30分，許朝望、匡小貞和匡前友等三人開始下井，三人推了一車河砂，一車水泥到+350m北回風大巷維修點。19時，仇來軍和鄭大發來+350m北回風大巷維修點檢查，交待了一些安全注意事項後，就去南回風巷維修地點檢查去了。從南回風巷維修地點檢查完後仇來軍出班了，鄭大發則在南回風巷維修地點蹲守。

19時20分，許朝望等三人開始工作，由許朝望和匡小貞進行斷麵擴刷、裝模和砌镟，小工匡前友負責拌沙漿和搬運材料。20時，大工許朝望和匡小貞在裝模的過程中，發現鋼拱架寬度過大，不能使用，兩人就商量去尋找合適的鋼拱架。20時10分，兩人走到+350m回風下山口時，估計下山裏麵可能有合適的鋼拱架，就打開柵欄進去尋找。20時30分，小工匡前友看到許朝望、匡小貞兩人去回風下山尋找鋼拱架後一直沒有出來，就進入回風下山內尋找，當進入到回風下山往下4m處時，看到許朝望和匡小貞倒在回風下山內往下約30m的位置，匡前友想可能是兩人在搬運鋼拱架時摔倒了，就急忙跑下去搶救。匡前友走到匡小貞旁邊準備搬開壓在匡小貞身上的鋼拱架時，匡前友也突然倒地昏迷過去了。

㈡事故救援情況

20時30分，鄭大發在南回風巷維修地點再次返回到+350m北回風大巷維修頭檢查時，沒有看到作業的許朝望、匡小貞和匡前友。鄭大發開始到處尋找，當尋找至回風下山口時，看到下山下去30m的位置有礦燈光，還有人在呻吟，鄭大發急忙將南回風巷維修作業的三人叫來，接好+350m回風巷的風筒後開始送風，同時安排1人到地麵彙報情況。20時40分，排放完瓦斯後，鄭大發就帶著兩人進入下山內搶救。

在下山下去30m處發現了匡前友，三人將匡前友抬到+350m回風巷。隨後鄭大發安排人員將匡前友送往地麵，又和地麵下來的搶救人員周維書等人下去搶救許朝望和匡小貞。

20時50分，救援人員在下山32m處找到匡小貞，在34m處找到許朝望。搶救人員將兩人抬至+350m北回風巷，經搶救無效，兩人死亡。

㈢事故報告情況

2010年3月29日21時，武岡市駐礦幹部王金訓接到棧家衝煤礦礦長劉德輝打來的事故報告電話。21時5分，王金訓將事故情況向司馬衝鎮黨委書記和鎮長進行了彙報。3月30日8時，婁底監察分局接到武岡市煤炭局事故報告傳真。

四、人員傷亡及直接經濟損失

本次事故共造成2人死亡(詳見附件1)，直接經濟損失45萬元(詳見附件3)。

五、事故原因及性質

㈠事故直接原因

1、+350m水平回風下山長時間停風，巷道內積聚了大量高濃度瓦斯，氧氣含量大幅度減少。

2、許朝望和匡小貞違章打開+350m水平回風下山柵欄，冒險進入+350m水平回風下山拿取鋼拱架時缺氧窒息死亡。

㈡事故間接原因

1、盲巷管理不到位。長期停工的盲巷未按規定設置永久性密閉，隻設了臨時性柵欄，且柵欄不合格。

2、礦井瓦斯檢查製度執行不到位。一是班長許朝望沒有配備便攜式甲烷檢測儀；二是沒有按要求對柵欄處的瓦斯進行檢查；三是瓦斯檢查工陳大發下井時未佩帶光學瓦斯檢測儀。

3、現場管理不到位。事故當班+350北回風大巷維修沒有安排安全管理人員現場盯守，不能及時有效製止職工違章作業。

4、安全生產管理人員和特種作業人員配備不足。沒有配備專職安全員和瓦斯檢查工。

5、礦井安全教育培訓不到位。新工人入礦前沒有按要求進行72小時強製性教育培訓，全員沒有按要求進行輪訓，從業人員安全意識淡薄、安全素質差、缺乏必要的瓦斯災害防治知識，不具備自保、互保能力。

㈢事故性質

經調查認定，這是一起責任事故。

六、責任劃分及對責任者的處理建議

㈠建議不再追究責任的人員

1、許朝望，大工(班長)。違章打開+350m水平回風下山口處的柵欄，冒險進入+350m水平回風下山拿取鋼拱架。對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

2、匡小貞，大工。違章打開+350m水平回風下山口處的柵欄，冒險進入+350m水平回風下山拿取鋼拱架。對事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

㈡建議給予行政處分、處罰的責任人員和單位

1、陳大發，值班長兼瓦斯檢查工。沒有按要求對柵欄處的瓦斯進行檢查；下井時未佩帶光學瓦斯檢測儀。對事故發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予罰款人民幣1000元。

2、仇來軍，安全副礦長、事故當班帶班礦長。對職工安全教育培訓不到位；盲巷管理不到位，隱患排查處理不力；+350北回風大巷維修沒有安排安全管理人員現場盯守。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條，暫停其安全管理人員資格證1個月。

3、劉德輝，礦長。長期停工的盲巷未按規定督促設置永久性密閉；沒有配備專職安全員和瓦斯檢查工；便攜式甲烷檢測儀配備不到位。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條，由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局給予上年年收入30%行政處罰。

4、棧家衝煤礦盲巷管理不到位，特種作業人員配備不足，發生了死亡2人的瓦斯窒息事故，由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局責令棧家衝煤礦暫停整合技術改造施工，並依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規定依法進行行政處罰。

七、事故防範和整改措施

武岡市人民政府及煤礦安全監督管理部門要進一步加強煤礦安全監管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取棧家衝煤礦“3.29”瓦斯窒息事故教訓，切實做好2010年安全生產工作。

㈠棧家衝煤礦必須落實企業主體責任，加強安全管理。

1、棧家衝煤礦必須製定專門安全技術措施排放+350m水平回風下山內瓦斯，撤除+350m水平回風下山內材料和風筒，並在+350m水平回風下山口構築封閉。

2、棧家衝煤礦必須暫停整合技改施工，對事故調查組提出的防範措施和在事故調查時發現的隱患進行全麵整改到位後，經武岡市煤炭監管部門驗收合格，方可恢複技改施工。嚴禁違法組織施工和生產。

3、加強對職工安全教育培訓。棧家衝煤礦必須認真落實新入礦工人72小時入井前強製性安全教育培訓，加強在職職工上崗前培訓和定期輪訓，確保從業人員具備必要的煤礦安全知識，掌握本崗位的安全操作技能，確保熟悉煤礦各類災害特點和危害，杜絕違章作業行為。

4、加強礦井盲巷管理。臨時停工不得停風，確需停風的必須切斷電源，按規定要求及時設置牢固可靠的柵欄或密閉，掛好瓦斯檢查牌板和警示牌，禁止人員進入；停工區內瓦斯或二氧化碳濃度達到3.0%或其他有害氣體濃度超過煤礦01manbetx 01manbetx 第一百條規定不能立即處理時，必須在24h內封閉完畢；報廢的巷道必須封閉，並在井上、下對照圖上標明。

5、嚴格落實瓦斯檢查製度。必須嚴格按照《煤礦01manbetx 01manbetx 》第一百四十九條規定，嚴格瓦斯檢查製度，作業地點每班至少檢查2次瓦斯，總回風巷、臨時停工地點和主要機電硐室每班至少檢查1次，柵欄處每天至少檢查1次；同時必須認真執行瓦斯巡回檢查製度和請示報告製度，認真填寫瓦斯檢查班報，發現瓦斯濃度超限，必須將人員撤到安全地帶；嚴格按規定要求配足便攜式瓦斯監測儀等安全裝備，礦長、技術負責人、爆破工、班長、安全員和流動電鉗工下井時，必須按煤礦01manbetx 規定攜帶便攜式瓦斯檢測儀。

6、配齊安全生產管理人員和特種作業人員，加強現場管理。礦井必須配齊專職安全員和瓦斯檢查工；明確安全生產管理人員的職責和義務，權責一致，獎懲分明，嚴懲違章指揮、違章作業等“三違”行為，維修作業時必須安排安全生產管理人員在現場盯守，有效監督和及時製止職工的違章作業行為。

㈡武岡市、鄉(鎮)人民政府及其各級職能部門要進一步加強對煤礦的安全監管。

1、針對本次事故，武岡市煤礦安全生產監管部門應組織所有煤礦企業召開事故03manbetx 會，通報事故調查處理情況，吸取事故教訓，防止同類事故的再次發生。

2、強化日常安全監管，加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導。對煤礦的安全監管不能流於形式，凡發現存在重大隱患和嚴重違法行為的，一律先停產或停工，再嚴肅查處；對整合技改礦井，要指導其嚴格按批準的設計製定好施工方案，嚴格對照施工，督促煤礦加快技改工程進度。

3、督促煤礦企業加強對職工的教育和培訓。督促煤礦企業加大對職工教育和培訓的資金投入，多方聯合，層層把關，嚴把作業工人和安全管理人員培訓關。

4、加強監管隊伍建設，完善監管體製和考核辦法。一是在文坪、司馬衝鎮等重點產煤鄉鎮設立的安監站要配齊配足有專業知識和有經驗的煤礦安全監管人員，並強化培訓，提升監管水平；二是明確駐礦盯守責任製，加強對聯礦、駐礦監管人員的考核檢查，落實責任。