華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦“5·8”傷亡事故調查報告
華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦
“5·8”傷亡02manbetx.com 調查報告
2019年5月8日22時05分，華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦(以下簡稱山寨煤礦)西翼三號進風聯絡巷內發生一起傷亡02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失91.41萬元。
2019年5月9日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市應急管理局、平涼市監察委員會、平涼市總工會及華亭市公安局依法成立了山寨煤礦“5·8”傷亡02manbetx.com 調查組。華亭市人民檢察院應邀派員參加02manbetx.com 調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施、建議，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)華亭煤業集團有限責任公司概況
華亭煤業集團有限責任公司成立於2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產總額137.56億元。礦區總麵積134平方公裏，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現有9對生產礦井和1對基建礦井，核定生產能力1980萬噸/年。
(二)礦井概況
山寨煤礦位於甘肅省華亭市策底鎮，隸屬於華亭煤業集團有限責任公司，礦井核定生產能力為210萬噸/年，為安全生產標準化一級礦井。開拓方式為斜井開拓，通風方式為中央分列抽出式，礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業地點有3504綜放工作麵、25012準備工作麵、二采區三號進風聯絡巷掘進工作麵、25031回風順槽掘進工作麵。
2019年1月22日，該礦下發《關於礦領導行政工作分工的通知》(山寨礦發〔2019〕13號)文件，馬良慧任礦長、黨委副書記，史新順任礦井黨委書記、副礦長，王利利任生產副礦長，聯係綜采隊，關小智任機電副礦長，閆林任安全副礦長，牛得䓍任運輸副礦長，分管職工教育培訓工作，馬小衛任總工程師。山寨煤礦設置有安全檢查科、調度室、職工培訓中心、機電動力科等23個職能科室。其中，安全檢查科設有科長1名，副科長2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。
(四)礦井“三證一照”情況
| 證件名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C1000002010011120053942 | 2030年6月12日 |
| 安全生產許可證 | (甘)MK安許證字〔2019〕G0109B | 2019年8月16日 |
| 礦長安全生產知識和管理能力考核合格證 | 610113197004200054 | 2019年11月8日 |
| 工商營業執照 | 91620824MA726HAC2E | 2023年5月21日 |
(五)事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態，3504綜放工作麵正在鋪網做回撤準備工作，25012準備工作麵正在安裝支架。事故當天中班帶班礦領導為關小智，事故發生當班帶班礦領導為閆林。
(六)事故地點情況
通過現場勘察及調查詢問，認定事故地點為：山寨煤礦西翼三號進風聯絡巷向裏70m處人行道一側。
事故地點巷道為拱形巷道，寬4.5m、高3.8m，淨斷麵14.7m2，采用錨網索聯合支護，支護完好。
事故地點後方5m處巷道拱肩處有一根∅20mm的永久支護錨杆被拉斷，外露長度約5cm；另外一根錨杆上掛有一根錨鏈(載荷40t)。事故點前方(麵朝巷道裏為前)3.4m處，底板上有一個滑輪(載荷10t)，滑輪防脫繩閉鎖裝置被拉劈，鋼絲繩穿過滑輪與前方15.8m處的列車組一平板車通過錨鏈(載荷40t)相連。右方軌道上有一組20輛設備列車，列車之間連接完好，列車從3504綜放工作麵運輸順槽通過彎道一直延伸至西翼三號進風聯絡巷，在第八和第九輛車之間有一推移裝置，推移裝置的油缸處於完全伸出狀態，彎道處的泵箱車處於掉道狀態，列車組輪轂處均堆積有淤泥。
事故點前31.1m處，在原無極繩絞車硐室內安裝有一台JHMB-14型回柱絞車，絞車采用壓柱配合地錨固定，前部兩根壓柱，尾部4根地錨通過錨鏈(載荷40t)連接在絞車底座上，絞車固定完好未見鬆動。絞車後方6m處巷幫上懸掛有一可上鎖的鐵箱，鐵箱內裝有操作按鈕，後方3m處巷道另一側懸掛有一信號鈴，另一端信號鈴安裝在事故點向後20m處，經現場測試信號裝置完好；絞車滾筒上纏繞有∅22mm的鋼絲繩，絞車前方5m處巷道頂部錨索上懸掛有一滑輪(載荷20t)，鋼絲繩繩頭穿過滑輪連接在設備列車組上。絞車硐室未見絞車01manbetx 01manbetx 及崗位責任製等管理牌板。
1.《山寨煤礦3504綜放工作麵回采作業01manbetx 》規定，設備列車正常移動方式為自移，其中設備列車自移安全技術措施中規定：特殊情況下(上下山坡度較大)拉移設備列車時，必須製定專項安全技術措施，經審批後嚴格執行。
2.《華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦安全生產標準化管理製度》規定：綜采工作麵回采過程中，如遇地質構造變化，需爆破、更換大件設備、處理歪架、“死架”等特殊情況時，要編製專項安全技術措施。
3.《華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦第十四次安全辦公會議紀要》規定：拉移設備列車時，必須通知相關科室，安排人員加強現場檢查，嚴禁強行拉拽。
4.材料的橫截麵受外力作用，並沿外力方向發生相對錯動變形的現象叫做剪切。能夠使材料產生剪切變形的力稱為剪切力。
二、事故發生經過、搶險救援、事故彙報及善後情況
(一)事故發生經過
2019年5月8日12時30分，山寨煤礦綜采隊檢修班在值班副隊長路廣安主持下召開班前會，隊長張小江、跟班副隊長朱存偉、張進寶等33人參加會議。會上，路廣安安排了3504綜放工作麵拉移設備列車12m等工作任務，交待設備列車過轉彎處時，如有困難可用絞車輔助拉移，同時還強調了一些安全注意事項。
15時左右，當班人員陸續到達工作地點，部分人員按照分工開始做清理淤泥、檢查設備列車連接等拉移列車準備工作。18時左右，跟班副隊長朱存偉、張進寶和班長王紅紅等人采用自移方式拉移設備列車，列車移動約六、七米後出現自移困難。19時左右，朱存偉、張進寶等人商議采用絞車輔助拉移，在安排人員檢查絞車、清理淤泥等準備工作的同時，還安排李耀國等4人，分別在設備列車前方巷道頂部永久支護錨杆和運輸順槽與西翼三號進風聯絡巷交岔口處永久支護錨索上懸掛了兩個導向滑輪。約20時30分，中班安檢員張洪喜巡檢至拉移設備列車作業地點，發現綜采隊在沒有製定專項安全技術措施的情況下準備用絞車拉移設備列車，未有效製止便離開。21時20分左右，王紅紅安排劉傑負責開絞車，史登科負責絞車刹車，魏彥鵬、魏文生分別在西翼三號進風聯絡巷口處和信號鈴處設警戒，馬軍負責發信號，王紅紅本人和朱存偉、張進寶操作自移裝置，隨後按照分工開始用絞車輔助拉移設備列車。約22時，夜班安檢員苟永宏巡檢至西翼三號進風聯絡巷口魏彥鵬警戒處，了解到綜采隊中班檢修人員還未下班，正在用絞車輔助拉移設備列車，苟永宏便準備進去檢查，魏彥鵬進行了勸阻，但苟永宏未理會執意向裏走；當苟永宏行進至魏文生警戒處時，仍無視警戒人員魏文生的勸阻，繼續向裏走。魏文生立即讓馬軍發出停車信號，絞車隨即停止運轉。約22時05分，當苟永宏越過設備列車行進到導向滑輪前方時，掛著導向滑輪的支護錨杆突然斷裂，導向滑輪迸落將苟永宏擊倒在地。
(二)搶險救援過程
魏文生聽到“砰”的一聲，便立即跑向裏麵查看情況，發現苟永宏倒在底板上，頭部流血不醒人事，便立即喊人。朱存偉、王紅紅等人隨即到達現場查看苟永宏傷情後，製作了簡易擔架護送其升井。同時，張進寶於22時07分向調度室進行了彙報，調度室隨即啟動應急預案並安排救護車到副井井口等候。23時06分，苟永宏被護送升井，隨即送往華亭市第二人民醫院進行搶救。23時27分，苟永宏經搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 |
| 苟永宏 | 男 | 漢 | 50 | 初中 | 安全檢查工 | 陝西省隴縣 | 死亡 | 1998.5 |
(四)事故報告情況
5月8日23時50分、9日1時整，華亭煤業集團有限責任公司安監部向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局先後電話、傳真彙報了事故情況，無遲報瞞報。
(五)對事故應急處置的評估
經對現場實際救援過程03manbetx 認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，山寨煤礦積極進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
夜班安檢員苟永宏不聽勸阻違章進入警戒區域，被突然迸落的導向滑輪砸傷致死是本起事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.區隊違規違章冒險作業。現場作業人員違章將導向滑輪固定在巷道頂部的永久支護錨杆上，錨杆受剪切力作用斷裂，導向滑輪迸落。
2.現場安全管理責任失職失守。綜采隊在未經礦井有關部門許可、未製定專項安全技術措施的情況下，擅自組織拉移設備列車；5月8日中班安檢員未有效製止綜采隊檢修班違章作業；現場警戒人員未能有效阻止苟永宏進入作業危險區域；中班和夜班帶班礦領導及其他安全管理人員未及時製止並糾正現場違章作業行為。
3.隱患排查治理工作落實不力。3504綜放工作麵運輸順槽設備列車兩側及軌道上淤泥長期堆積，綜采隊清理整改工作不到位，礦井安全管理人員督促落實不嚴格；現場作業人員未及時發現設備列車部分車輛掉道的安全隱患，強行拉拽。
4.職工安全培訓教育不到位。職工安全教育流於形式走過場，員工責任心不強，安全意識淡薄，風險辨識、生產現場遇到問題處置能力不足。
(三)事故性質
經事故調查組認定，本起事故是一起責任事故。
(四)事故類別
其他事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)建議不再追究責任人員
苟永宏，安全檢查科安檢員。不聽警戒人員勸阻，違章進入警戒區域，被迸落的導向滑輪砸傷致死，鑒於其在事故中死亡，免予追究責任。
(二)建議給予政紀處分及其他處理的責任人員
1.魏文生，當班工人，負責當班警戒工作。未嚴格落實警戒責任，未有效製止苟永宏進入作業危險區域。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的行政罰款。
2.魏彥鵬，當班工人，負責當班警戒工作。未嚴格落實警戒責任，未有效製止苟永宏進入運輸作業的區域。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的行政罰款。
3.王紅紅，當班班長，負責現場安全管理工作。現場安全管理不到位，違章拉移設備列車。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處3000元的行政罰款。
4.朱存偉，中班跟班副隊長，負責現場安全管理工作。在未製定專項安全技術措施的情況下，當班違章拉移設備列車。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。
5.張進寶，中班跟班副隊長，負責現場安全管理工作。在未製定專項安全技術措施的情況下，當班違章拉移設備列車。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的行政罰款。
6.路廣安，事故當日值班副隊長，負責值班當日安全生產工作。在未製定專項安全技術措施、未經礦井有關部門許可的情況下，安排事故當班用回柱絞車輔助拉移設備列車。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處5000元的行政罰款。
7.張斌斌，綜采隊技術副隊長，負責編製安全技術措施、落實職工安全技能培訓工作。對職工安全教育工作落實不到位。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處4000元的行政罰款。
8.張康寧，綜采隊黨支部書記，綜采隊安全教育工作第一責任者。對綜采隊安全生產及職工安全教育工作落實不到位。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處6000元的行政罰款。
9.張小江，綜采隊隊長，綜采隊安全生產第一責任人。對全隊安全生產及職工安全培訓落實不到位，在未製定專項安全技術措施、未經礦井有關部門許可的情況下，安排事故當班用回柱絞車輔助拉移設備列車。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，並處8000元的行政罰款。
10.張洪喜，5月8日事故中班安監員，負責現場安全管理和安全檢查。對違章作業行為未有效製止，對事故發生負有主要責任，依據《煤礦安全培訓規定》第四十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議撤銷煤礦安全檢查工特種作業操作證，並處4000元的行政罰款。
11.徐小平，事故當班值班調度長，負責調度日安全生產調度管理。對值班期間礦井安全生產情況掌握不清，對事故當班綜采隊拉移設備列車未及時彙報處理。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的行政罰款。
12.王君，礦井職工培訓中心主任，負責職工安全技能培訓工作。職工安全教育培訓效果差，職工安全意識淡薄，風險辨識能力弱。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的行政罰款。
13.張小金，礦井安全檢查科科長，負責安全檢查科各項工作。對事故隱患檢查監督不到位，反“三違”力度不夠，職工安全教育培訓工作效果差。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的行政罰款。
14.關小智，礦井機電副礦長，5月8日中班帶班礦領導，分管機電工作。帶班現場未及時發現和組織消除事故隱患，製止“三違”行為不及時。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
15.牛得草，礦井運輸副礦長，分管職工教育培訓工作。對職工教育培訓工作督促落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
16.閆林，礦井安全副礦長，事故當班帶班礦領導，分管安全生產工作。帶班現場未及時發現和組織消除事故隱患，製止“三違”行為不及時，礦井事故隱患排查治理工作不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
17.王利利，礦井生產副礦長，聯係綜采隊，分管生產組織工作。對綜采隊拉移設備列車組織協調不力，對綜采隊管理不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，並處8000元的行政罰款。
18.史新順，黨委書記，礦井安全生產主要責任者。對職工安全教育工作督促落實不到位。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予警告處分，並處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款63371元。
19.馬良慧，礦長，負責礦井全麵工作。礦井安全生產第一責任者，未能有效監督、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予警告處分，並處上一年年收入百分之三十的行政罰款，罰款64148元。
(三)對事故單位的行政處罰建議
山寨煤礦發生一起事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項，建議給予山寨煤礦49萬元的行政罰款。
五、防範措施
1.華亭煤業集團有限責任公司要切實提高政治站位，始終把保護煤礦從業人員生命安全放在全麵建成小康社會的戰略高度來謀劃落實，正確處理安全與生產、安全與效益、安全與發展的關係，不越紅線、不破底線。要深刻吸取今年以來在機電運輸環節連續發生2起事故的慘痛教訓，立即全麵開展機電運輸安全大檢查，全麵研判公司及所屬礦井存在的安全風險，認真剖析事故暴露出來的深層次問題，對反複出現的問題從體製、機製上找原因，緊盯問題堵塞漏洞，舉一反三建章立製，全麵提升安全管理整體水平，嚴防同類事故重複發生。
2. 山寨煤礦要組織廣大幹部職工，對本起事故發生原因進行全麵深入的剖析反思，認真查找在責任落實、製度執行、現場管理、教育培訓、施工組織、安全措施、工作銜接等方麵暴露出來的問題，找準薄弱時間、薄弱地點、薄弱人員、薄弱專業和薄弱環節，有針對性的補短板、強弱項，堅決落實各項整改防範措施，堅決消除各類安全風險和事故隱患，做到不安全絕不生產。
3.礦井安全管理部門要針對3504綜放工作麵自移設備列車段巷道煤泥堆積、轉彎角度大、自移困難的實際情況，深入現場勘查論證，科學審慎研判風險，結合實際製定有針對性、可操作的專項安全技術措施；現場區隊要堅持不經許可不作業、沒有專項安全措施不作業，堅決杜絕任何形式的強拉硬拽等違章冒險作業方式；礦井要加大安全投入，積極采用綜采工作麵遠距離供液供電係統，減少安全風險，實現“無人則安”。
4.礦井要進一步強化現場安全管理，對可能存在較大安全風險的臨時性作業，有關部門要指派專人在現場協調指導，帶班礦領導要加強現場監督檢查，及時發現並製止糾正違規違章作業行為；基層區隊生產作業中遇到現場條件變化，現有作業01manbetx 、01manbetx 不能滿足安全生產需要時，必須立即停止作業，及時報告相關管理部門，不得違章冒險作業。
5.礦井各級安全管理人員要牢固樹立“隱患就是事故”的理念，全麵落實崗位安全生產責任，嚴格落實各項製度規定，把安全風險管控和隱患排查治理落實到生產全過程，做到全覆蓋，形成自檢自改、持續改進的內生機製。要堅決製止和嚴厲打擊“三違”行為，高壓嚴懲、絕不姑息，增強安全管理製度的權威性和約束力。
6.進一步提升煤礦從業人員教育培訓水平。要把會管理、懂業務、善教育的人員調整充實到培訓管理崗位，對教育培訓工作在人員上真傾斜、資金上真投入、工作上真支持。要嚴格落實《煤礦安全培訓規定》，堅決杜絕各類虛假式培訓、應付式培訓，確保礦井年度培訓計劃落到實處。
華亭煤業集團有限責任公司山寨煤礦
“5·8”傷亡事故調查組
2019年5月31日
