四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦“1.18”頂板事故調查報告

2018年1月18日15時20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦(以下簡稱太平煤礦)發生一起頂板02manbetx.com ，造成2人死亡、3人受傷，直接經濟損失238萬元。

02manbetx.com 發生後，四川省安全監管局 四川煤監局和攀枝花市委、市政府高度重視，立即指派相關人員趕赴現場，指導02manbetx.com 搶險救援及善後處理工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)的相關規定，成立了由四川煤監局牽頭，四川煤監局攀西分局，攀枝花市監察委員會、安全監管局、公安局、總工會等相關部門參與的四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦“1·18”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、03manbetx 論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

太平煤礦為四川省煤炭產業集團有限責任公司所屬國有重點煤礦，原名為渡口礦務局太平煤礦，於1965年開工建設，設計生產能力75萬噸/年,1969年10月1日建成投產；1999年更名為攀枝花煤業(集團)有限責任公司(以下簡稱攀煤〈集團〉公司)太平煤礦，2010年更名為四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦，核定生產能力120萬噸/年。2016年礦井瓦斯鑒定結果為低瓦斯，水文地質類型屬中等，水患類型中等，所有可采煤層自燃傾向性均為不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。礦井安全生產標準化等級為二級。

太平煤礦采用平硐+斜井(暗斜井)開拓，壓入式通風，總進風量為12238m3/min，總回風量為11858m3/min。礦井現有2個生產水平：+900m水平及+700m水平；3個生產采區：+900m水平南四采區、+700m水平南一采區和北一采區，2個準備采區：+700m水平北二采區和南二采區。礦井布置有采煤工作麵5個、掘進工作麵10個，其中綜合機械化采煤工作麵3個(3221-21、32241、31112)，柔性掩護支架采煤工作麵2個(27186、27135)，掘進工作麵均為炮掘機裝。

太平煤礦為礦、隊兩級管理，現有5個采煤隊、6個掘進隊，設有安全監管科、生產技術科、機電運輸科、地質測量科、調度室、信息化科、通防科等管理機構，全礦在崗職工1973人。

(二)事故地點基本情況

事故地點位於31112綜采工作麵。31112綜采工作麵開采11號煤層，頂板為粉砂岩，煤層平均厚度1.36m，平均傾角44°。工作麵平均走向長度743m，平均傾斜長度131m。《31112綜采工作麵作業01manbetx 》(以下簡稱《作業01manbetx 》)規定：工作麵采用走向長壁綜合機械化采煤法采煤，仰偽斜布置，仰斜角≤3°，使用MG320/710-WD3型銷軌式電牽引采煤機截割落煤，SGZ730/200型刮板輸送機運煤，ZY3400/09/24Q和ZY3400/10/23Q型兩柱掩護式液壓支架支護頂板，最大控頂距4.18m，最小控頂距3.58m，端麵距(支架或支柱頂梁端頭與煤壁間最小距離)≤0.34m，移架步距0.6m。2017年7月開始回采，10月初，工作麵出現局部煤層變薄(底板底鼓、頂板下沉)現象，10月6日，太平煤礦時任總工程師胡仲國組織召開專題會，決定對煤層變薄地段的頂板和底板采用鬆動爆破方式處理，並編製了《31112綜采工作麵爆破專項安全技術措施》(以下簡稱《技術措施》)。至事故發生時，該工作麵已沿走向推進248m。

據現場勘查，31112綜采工作麵傾斜長度140.8m，安裝有89架液壓支架(從下往上依次編號)。采煤機上滾筒位於距下安全出口138m處(第87號液壓支架)，下滾筒位於距下安全出口126.5m處(第80號液壓支架)。采煤機上滾筒處煤壁與刮板運輸機擋矸板間距3.3m，與支架端麵相距1.5m。冒頂區域在距下安全出口122m-126.5m段(第77-79號液壓支架)，此段煤層厚0.8m、傾角42°、采高1.6m，端麵距1.3m。冒落部位頂板為粉砂岩，冒落麵積長約4.5m、寬約1m、厚約0.4m。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2018年1月18日早上7時，太平煤礦綜采二隊隊長唐建國主持召開本隊班前會，安排當班主要工作是對31112綜采工作麵煤層變薄地段的底板采用爆破方式進行鬆動，覃建君(班長)等15人出勤。9時左右，唐建國帶領作業人員到達31112綜采工作麵，在距下安全出口12m處先對上班發生故障的采煤機冷卻管路進行修理。11時，礦安監科執法小分隊李海玉到該工作麵巡查，發現工作麵從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端麵距達到2m-2.5m，超過《作業01manbetx 》規定，便現場下發《安全隱患整改通知單》，要求唐建國將隱患處理完再生產。11時21分，李海玉向礦調度室彙報了對31112綜采工作麵的檢查和處理情況。

修好采煤機冷卻水管後，唐建國安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設施等作業。班長覃建君先將采煤機上行到上滾筒距下安全出口138m處，然後與陳光明(副班長)、楊方玉(皮帶司機)一起，從第1號液壓支架開始往上移架推溜(移架步距0.6m)，當班未對移架後端麵距仍然超寬處打設臨時支護。隨後，陳光明、舒宜偉(采煤工)使用釺杆沿煤壁敲幫問頂，在距下安全出口103m處打設一組擋矸設施、73m處打設一組防墜設施，每組擋矸或防墜設施沿走向打設三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網。擋矸防墜設施打好後，唐建國安排覃建君、陳光明等人開始打眼作業，自己往工作麵回風巷去了。

當日15時20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區域突然發生冒頂。此時趙成光、王小平、舒宜偉、滿吉利在工作麵距下安全出口93m處進行打眼作業，鄧紹書在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度衝擊。

(二)事故搶險救援經過

事故發生後，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風巷下來的李洪明和楊洪等人一道，立即進入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發現受傷的滿吉利，在距下安全出口31.6m處發現受傷的鄧紹書，在工作麵下安全出口附近發現趙成光、王小平、舒宜偉躺在運輸巷刮板運輸機內，身上壓著單體液壓支柱、半圓木、岩石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號器通知在回風巷的隊長唐建國，唐建國趕到後組織施救並向礦調度彙報了事故。當日16時41分，救護隊員和醫生趕到工作麵，經現場搶救，發現舒宜偉已無生命體征。隨後救援人員將傷亡人員陸續運送出井。

出井後，王小平和趙成光因傷勢嚴重，被送往攀枝花市第二人民醫院搶救，滿吉利和鄧紹書被送往攀煤(集團)公司總醫院治療。王小平經搶救無效於當晚20:03時死亡。

經攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉係開放性顱腦損傷死亡，王小平係胸腔髒器損傷死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

31112綜采工作麵端麵距超過《作業01manbetx 》規定，大麵積空頂導致頂板冒落，冒落物衝垮擋矸防墜設施，衝擊到正在下方作業的人員，導致事故發生。

(二)間接原因

1.現場管理人員違章指揮。事故當班礦安監科執法小分隊發現31112綜采工作麵距下安全出口55m(第35號液壓支架)到上安全出口頂板暴露麵積超過規定等隱患，現場向綜采二隊隊長唐建國下發了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產。唐建國在工作麵支架端麵距超過規定、未采取臨時支護措施、且未確認擋矸及防墜設施打設強度的情況下，安排人員進入煤壁側進行打眼等作業。

2.現場作業人員違章作業。現場作業人員未落實《技術措施》和《作業規程》的規定。(1)《技術措施》規定擋矸、防墜設施單體液壓支柱柱距為0.2m，實際工作麵刮板運輸機擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護設施僅打設三根單體液壓支柱，柱距超過規定，導致擋矸和防墜設施強度不夠。(2)《技術措施》規定打眼前將采煤機開至作業點以上不超過15m處，實際采煤機與作業地點之間間距約30m，未起到擋矸作用。(3)《技術措施》規定嚴禁平行作業，事故發生時，打眼、裝藥平行作業。(4)事故工作麵距下安全出口63m-140.8m段端麵距超過0.34m，未按《作業規程》規定打設臨時支護。

3.隱患整改不到位。事故發生前，礦安監科執法小分隊就發現事故工作麵距下安全出口55m(第35號液壓支架)到上安全出口頂板暴露麵積超過規定等隱患，向該采煤隊下達了《安全隱患整改通知單》，現場勘查時工作麵該段端麵距達0.6m-1.5m，且無臨時支護。

4.管理人員履職不到位。(1)礦級管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作麵檢查達29人次，均未及時發現和糾正未按規定打設臨時支護、未按規定打設擋矸及防墜設施的違章行為。(2)31112綜采工作麵共安設有17組支架測壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數據，所顯示的數據中，每天僅有1至7個數據達到《作業規程》規定的24MPa，未及時采取措施。

5.安全管理製度執行不到位。(1)《攀枝花煤業(集團)有限責任公司礦井安全生產隱患分級》將“在支護不可靠或者空頂下作業”列入A級隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理製度》規定“公司規定的A級事故隱患由副礦長督促責任單位(科室)落實整改”，但當班31112綜采工作麵發現的A級隱患未按規定向相關人員報告並建檔督辦，調度室接到A級隱患彙報後，未通知相關責任人。(2)攀枝花煤業(集團)有限責任公司《事故隱患排查製度》第二十八條第二款規定，礦井必須每月向公司書麵報告事故隱患的排查、整改情況，實際礦井隻向公司上報《安全工作通報》。(3)太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會議，實際未開展此項工作。(4)太平礦2017年4月6日下達了《關於印發<互動式班前會製度>等七項製度的通知》，但《安全約談製度》、《安全教育製度》、《安全大課製度》未嚴格執行。

6.安全教育不到位。煤礦對從業人員的安全教育不力，未讓安全意識入心入腦，導致習慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實安全管理製度和要求不到位，未深入開展安全大整治專項行動，對檢查太平煤礦31112綜采工作麵反複出現的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網連接質量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網等隱患，未引起足夠重視，沒有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質

經調查組認定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

(一)對太平煤礦相關責任人員處理建議

1.唐建國，男，中共黨員，太平煤礦綜采二隊隊長。違章指揮，事故當班未執行礦安監科執法小分隊要求隱患處理完再生產的指令，在工作麵支架端麵距超過規定、未采取臨時支護措施、且未確認擋矸及防墜設施打設強度的情況下，安排人員進入煤壁側進行打眼等作業。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，根據《安全生產法》第九十三條和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條規定，建議按幹部管理權限給予黨紀政紀處分後，移送司法機關追究刑事責任。由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

2.胡仲國，男，中共黨員，太平煤礦副礦長，分管生產工作，對頂板管理負主要管理責任。頂板安全管理不到位，對分管範圍工作現場安全管理檢查、落實不到位，對31112綜采工作麵存在的未按規定打設臨時支護、未按規定打設擋矸及防墜設施、安裝的液壓支架壓力監測儀器無數據和初撐力不足等隱患和違規違章行為，未及時發現並采取有效措施處理。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負主要管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號，下同)第十二條第(七)項規定，建議給予行政降級處分。

3.何順強，男，中共黨員，太平煤礦副礦長，分管安全工作，事故當班帶班礦長。安全管理不到位，對現場違規違章行為查處不力；隱患排查治理落實不到位，對31112綜采工作麵存在的未按規定打設臨時支護、未按規定打設擋矸及防墜設施、安裝的液壓支架壓力監測儀器無數據和初撐力不足等隱患未及時發現並督促整改。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予行政記大過處分。

4.劉四平，男，中共黨員，太平煤礦礦長(2017年12月19日到任)，負責礦井行政全麵工作，全礦安全生產第一責任者。安全管理不到位，安全生產責任落實不到位，對各級管理人員的履職情況督促不到位，對隱患排查治理督促不到位。違反了《安全生產法》第十八、二十二條的規定，對此次事故負重要管理責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予行政記大過處分；根據《安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處上年度收入30%的罰款53558元。

5.潘永剛，太平煤礦黨委書記，負責黨委全麵工作，分管安全培訓工作。作為黨委主抓安全生產的責任人，未認真落實黨的安全生產方針政策，對煤礦安全生產相關法律法規宣傳貫徹不到位；督促落實安全生產責任製不到位，安全教育不到位。違反了《安全生產法》第二十二、二十五條的規定，對此次事故負重要管理責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；根據《安全生產法》第九十二條第(一)項規定，建議處上年度收入30%的罰款62907元。

6.王永紅，男，中共黨員，太平煤礦副礦長，分管礦井機電、運輸工作，事故當班地麵值班礦領導。值班期間未及時掌握全礦安全生產工作動態，事故當班礦安監科執法小分隊發現31112綜采工作麵端麵距超規定並向礦調度室及安監科彙報後，未督促相關部門采取有效措施處置隱患，對此次事故負重要管理責任，建議由攀煤(集團)公司按照內部規章製度處理。

7.李紹華，男，中共黨員，太平煤礦機電副總工程師，礦包保綜采二隊小組組長。包保職責落實不到位，對31112綜采工作麵存在的未按要求打設臨時支護、未按要求打設擋矸及防墜設施、液壓支架壓力監測儀器無數據和初撐力不足等隱患，未及時發現並督促整改。對此次事故負重要管理責任，建議由攀煤(集團)公司按照內部規章製度處理。

8.周川，男，中共黨員，太平煤礦采煤副總工程師，調度室主任。對31112綜采工作麵存在的未按要求打設臨時支護、未按要求打設擋矸及防墜設施、液壓支架壓力監測儀器無數據和初撐力不足等隱患，未及時發現並采取有效措施處理；事故當班礦安監科執法小分隊發現31112綜采工作麵端麵距超規定並向礦調度室彙報後，未按規定向值班礦領導彙報和建檔督辦。對此次事故負重要管理責任，建議由攀煤(集團)公司按照內部規章製度處理。

9.陳社全，男，中共黨員，太平煤礦安監科科長。隱患排查治理不到位，對31112綜采工作麵存在的未按要求打設臨時支護、未按要求打設擋矸及防墜設施、液壓支架壓力監測儀器無數據和初撐力不足等隱患，未及時發現並督促整改；事故當班執法小分隊發現31112綜采工作麵端麵距超規定並向安監科彙報後未督促建檔督辦。對此次事故負重要管理責任，建議由攀煤(集團)公司按照內部規章製度處理。

10.張義明，男，中共黨員，太平煤礦生產技術科科長。編製的31112綜采工作麵《技術措施》針對性和可操作性不強，對未按要求打設臨時支護、未按要求打設擋矸及防墜設施、液壓支架壓力監測儀器無數據和初撐力不足等隱患，未及時發現並采取有效措施處理。對此次事故負重要管理責任，建議由攀煤(集團)公司按照內部規章製度處理。

(二)對攀煤(集團)公司相關責任人員處理建議

1.黃繼，男，中共黨員，攀煤(集團)公司生產技術部部長，負責公司煤礦的采掘技術、生產調度、頂板管理等工作。對公司檢查中反複出現的31112綜采工作麵支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網連接質量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網等隱患，未有效督促太平煤礦采取措施治理。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，根據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款19000元。

2.曾慶林，男，中共黨員，攀煤(集團)公司安監部部長，主要負責公司安全監督和安全培訓等。對公司檢查中反複出現的31112綜采工作麵支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網連接質量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網等隱患，未督促太平煤礦及時整改。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，根據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款19000元。

3.李德富，男，中共黨員，攀煤(集團)公司副總經理兼安監局局長，負責公司安全工作。未認真組織開展煤礦安全大整治專項行動，督促太平煤礦開展現場安全管理和隱患排查治理不力，對此次事故負重要領導責任，建議由四川省煤炭產業集團有限責任公司對其進行誡勉談話(書麵)。

4.趙茂森，男，中共黨員，攀煤(集團)公司副總經理，分管生產工作，太平煤礦包保組組長。包保職責落實不到位，督促太平煤礦開展頂板安全管理、隱患排查治理、安全生產責任製落實等不力，對此次事故負重要領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項規定，建議給予行政警告處分。

5.辛大平，男，中共黨員，攀煤(集團)公司總經理，黨委副書記，安全生產第一責任人。未認真督促開展煤礦安全大整治專項行動，督促落實安全生產責任製不夠。對此次事故負有領導責任，建議責成其向四川省煤炭產業集團有限責任公司作出書麵檢查。

6.張興敏，攀煤(集團)公司董事長，黨委書記，安全生產第一責任人。未認真督促開展煤礦安全大整治專項行動，督促落實安全生產責任製不夠。對此次事故負有領導責任，建議責成其向四川省煤炭產業集團有限責任公司作出書麵檢查。

(三)對事故責任單位處理建議

1.太平煤礦，安全管理製度執行不到位、安全生產責任製落實不到位、管理人員履職不到位、現場安全管理不到位、職工安全教育不到位。違反了《安全生產法》第十八、二十二、二十五條規定，對太平煤礦“1·18”頂板事故負主體責任，根據《安全生產法》第一百零九條第(一)項規定，建議處罰款49萬元。

根據國家煤礦安監局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。

2.攀煤(集團)公司，未認真開展煤礦安全大整治專項行動，督促太平煤礦落實安全生產責任製、隱患排查治理和職工安全教育工作不力，對此次事故負有責任，建議責成其向四川省煤炭產業集團有限責任公司和攀枝花市人民政府作出書麵檢查。

六、事故防範措施

(一)全麵落實煤礦企業安全生產主體責任

牢固樹立安全發展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，依法依規製定並完善企業全員安全生產責任製並落實到位；要深刻汲取事故教訓，從企業管理層安全擺位、工作作風、落實法規製度要求以及人機物環等方麵，全麵查找問題並整改落實到位；要強化人才培養、強化煤礦安全生產標準化工作，牢固樹立規範意識和標準意識，培育優秀企業文化；要深入持續開展煤礦安全隱患大排查大整治活動，強化現場管理，有效防範和遏製煤礦生產安全事故的發生。

(二)切實加強煤礦安全生產及技術管理工作

一是加強現場安全管理，充分發揮跟班隊幹部、班組長、安全員的作用，督促現場作業人員嚴格按照規程、措施作業，狠反“三違”，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律行為，嚴禁違反規定平行、交叉作業。二是進一步提升大傾角綜采工作麵的安全保障能力，提升作業人員素質和操作水平，提升防冒落和擋矸防墜安全防護設施的可靠性，提升技術措施的針對性、實用性、可操作性。

(三)進一步加強職工安全教育培訓

一是充分利用班前安全教育(班前會)、安全警示教育等方式提升職工安全意識。二是加強班組建設，優化勞動組織，發揮班組安全第一道防線作用。三是加強工人對規程、措施的培訓教育，確保工人熟悉崗位職責、熟練掌握崗位技能。

(四)著力構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製

切實增強風險辨識和風險管控能力，認真開展年度風險辨識和專項風險辨識，分級、分層、分類、分專業落實管控責任和措施。進一步細化隱患排查事項、內容和頻次，規範隱患排查、登記、治理、監督、銷號全過程自查自改自報閉環管理，實行重大隱患排查治理情況向有關部門和企業職代會“雙報告”。

附件:四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦“1.18”頂板事故技術鑒定報告.docx

四川川煤華榮能源股份有限公司

太平煤礦“1.18”頂板事故調查組

2018年2月28日