犍為縣新店兒煤業有限公司“3.18”頂板事故調查報告

2019年3月18日10時，犍為縣新店兒煤業有限公司1204采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失368.3萬元。

02manbetx.com 發生後，礦方瞞報02manbetx.com ，沒有向煤礦安全監管監察部門報告。2019年4月17日，犍為縣應急管理局根據樂山市市長熱線(心連心)轉來的信訪舉報材料，牽頭組織犍為縣監察委、公安局、檢察院、人社局、總工會等部門組成聯合調查組，查明犍為縣新店兒煤業有限公司瞞報02manbetx.com 屬實。2019年5月7日，犍為縣應急管理局向四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西監察分局)移送了犍為縣新店兒煤業有限公司事故案件。

2019年5月7日，川西監察分局依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由川西監察分局牽頭，會同樂山市應急管理局，犍為縣監察委、應急管理局、公安局、人社局、總工會等部門，組成犍為縣新店兒煤業有限公司“3?18”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請犍為縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過調查取證、查閱資料、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和有關責任人的責任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防範措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

犍為縣新店兒煤業有限公司位於犍為縣羅城鎮二龍村5組，屬鄉鎮煤礦，係生產礦井，核定生產能力150kt/a。

礦井采礦許可證號：C5100002010091120075630，有效期至2019年9月21日；安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5111231831B，有效期至2020年6月15日；工商營業執照號：91511123784720873D，長期有效。

井田範圍由21個拐點坐標圈定，麵積3.6133km2，開采標高+245m至+95m。法定許可開采K10d煤層，煤層傾角2～4°，煤層平均厚度0.39m。煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，水患危險性級別為Ⅲ級。

礦井采用斜井開拓，共有3個井筒，分別是+449m主斜井、+446m副斜井、+439m回風斜井。現生產水平為+160m水平，布置有2個盤區、1個采煤工作麵和3個掘進工作麵。礦井通風方式為中央分列式，在+439m回風斜井安裝了兩台FBCDZ№.19/2x132kW型主要通風機。礦井共有兩回路電源供電，分別來自新店兒35/10kV變電站和羅城35/10kV變電站。礦井主斜井采用串車提升，主要運輸大巷采用帶式輸送機運輸，采煤工作麵采用普通機械化采煤，刮板輸送機加帶式輸送機運輸，掘進工作麵采用帶式輸送機運輸。

礦井安裝有安全監測監控係統、人員定位係統、通訊聯絡係統、防塵供水施救係統、壓風自救係統、緊急避險係統、應急廣播係統和地麵固定瓦斯抽采係統。

(二)管理機構

犍為縣新店兒煤業有限公司由股東彭承斯擔任法人代表、董事長，負責煤礦全麵工作，分管煤礦經營和後勤保障工作；股東李光榮分管煤礦安全生產工作。礦井設置有安全生產管理機構，配備有“五長、五科、五隊”管理人員和負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。

(三)生產情況

2019年3月11日，原犍為縣安全監管局批複同意該礦恢複生產，並於3月14日核定同意1204采煤工作麵、1304機巷掘進工作麵、1302東回風巷掘進工作麵、1304聯絡巷掘進工作麵作業。

5月6日，犍為縣應急管理局等相關部門查實該礦瞞報事故後，犍為縣應急管理局立即對該礦下達了停止井下生產作業的監管指令。

(四)事故工作麵基本情況

1204采煤工作麵采用對拉布置，位於+160m水平二盤區。1204采煤工作麵長度190m，傾斜長515m，從2017年9月開始回采，“3?18”頂板事故發生時，該工作麵已推進437m。

1204采煤工作麵采用傾斜長壁後退式采煤法，普通機械化采煤，開采的K10d煤層平均厚度0.39m，破偽頂開采，采高0.70m，煤層傾角2～4°；偽頂為灰黑色炭質頁岩，平均厚0.31m；直接頂為灰色細砂質粘土岩，平均厚2.2m；老頂為灰白色、深灰色粘土岩，平均厚9.0m；直接底為砂質粘土岩，平均厚1.5m。

1204采煤工作麵配套選用的主要設備有MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機、SGB-420/55型刮板輸送機、DW06-300/100型單體液壓支柱配JTC800/280型鉸接頂梁。1204采煤工作麵采高0.7m，采用“四、五”排控頂，最大控頂距4.4m，最小控頂距3.6m，排距0.8m，柱距0.8m，端麵距≤0.7m，采用全部垮落法管理頂板。

該采麵采用兩班作業(分早班和中班)，自采自準，每日2個循環，采煤機雙向割煤，往返一次進兩刀，截深為0.8m。

《1204采煤工作麵作業01manbetx 》規定：跟機掛梁必須兩人一組，一人負責掛梁、一人進行協助；跟機掛梁前，首先對掛梁處頂板進行敲幫問頂，找淨危岩活矸後才能掛梁、摻設臨時支柱，並將頂板背接牢實；采煤工作麵必須嚴格執行敲幫問頂製度，發現頂板破碎、片幫或頂板來壓等不安全因素必須采取加強支護措施，確保安全後才能生產。

(五)事故現場情況

調查證實：事故地點位於1204采煤工作麵機道內(第一排支柱與煤壁之間)，距1204采煤工作麵東回風巷40m左右。

事故區域采高0.7m，采用四排支柱控頂，排距0.8m，柱距0.8m。事故地點區域(采煤機滾筒後方3m至5m區域，長2m、寬1.5m)無支護。冒落的矸石(係節理發育的地質構造，俗稱“陰冒盔”，以下簡稱“陰冒盔”)長0.8m、寬0.4m、厚0.4m，“陰冒盔”與煤壁呈60度夾角。

劉成元側躺在采煤機機道上，頭朝機巷方向，腳朝回風巷，臉朝煤壁，背朝采空區，雙腳彎曲，雙手平放，頭上戴著安全帽，礦燈掛在安全帽上。“陰冒盔”的一端(靠煤壁側)壓在劉成元左肋上，另一端(靠采空側)被頂梁托住。劉成元右側(靠煤壁側)有1根平放的單體支柱，身體下方壓著1根鉸接頂梁，全身無傷痕，無血跡。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2019年3月18日7時左右，采煤隊長夏中林在井口會議室組織召開早班班前會，會上采煤隊長夏中林、采煤二班班長稅宗海在班前會上強調了安全工作，當班共有 18 人參加班前會。

7時20分左右，采煤隊長夏中林、班長稅宗海帶領當班作業人員開始入井，7時45分左右，當班作業人員陸續到達1204采煤工作麵。其中，稅宗海、謝素賢、劉成元、楊玉銀、劉文義、範國成、餘讓林、塗可先、跟班瓦斯檢查工張祖方等人從1204采煤工作麵東回風巷進入采煤工作麵。

稅宗海檢查完工作麵安全後，對當班工作進行了分工，其中楊玉銀(司機)、劉文義、範國成3人為一組操作采煤機，謝素賢、劉成元為一組負責采煤機割煤後跟機掛梁、摻設臨時支柱工作，餘讓林負責拖采煤機電纜，塗可先負責將回撤後的支柱和鉸接頂梁搬運到采煤機道內，蘇元洲、趙仲良、王旭明3人為一組負責摻設基本支柱，李太友負責管理刮板輸送機，其他人員負責采煤工作麵移溜、清浮煤、回柱等工作。

8時20分左右，采煤機從1204采煤工作麵東回風巷直接進刀、開始割煤；大約10時，采煤機割煤至距1204采煤工作麵東回風巷45m處，謝素賢正在采煤機後方5m處跟機掛梁，劉成元在謝素賢後方協助跟機掛梁。塗可先在謝素賢右側(靠采空側)搬運支護材料，餘讓林在劉成元後方5m處拖采煤機電纜，瓦斯檢查工張祖方在劉成元後方8m處檢查瓦斯情況，蘇元洲、趙仲良、王旭明在劉成元後方10m處摻設基本支柱。

此時，劉成元發現正準備掛梁的謝素賢上方頂板有個“陰冒盔”，很不安全，就大喊謝素賢趕快躲開，謝素賢就立即丟下鉸接頂梁，朝采煤機處爬去。

隨後，劉成元就拿上單體液壓支柱注液槍，爬到離層頂板下方準備摻設臨時支柱，正在扶起單體液壓支柱時，“陰冒盔”突然冒落，砸中劉成元左肋部。

餘讓林看見劉成元被冒落的“陰冒盔”砸中了，就急忙晃礦燈，同時喊：“搞快點，出事了”。

聽到喊聲後，采煤機司機楊玉銀立即停止采煤機、刮板輸送機運行，正在附近作業的楊玉銀、謝素賢、塗可先、餘讓林、蘇元洲、趙仲良、王旭明、稅宗海等現場人員陸續到達事故地點施救。大家一起用單體液壓支柱把“陰冒盔”頂開，把劉成元從“陰冒盔”下方移到附近的安全地點，當時劉成元還能夠說話，全身無血跡和明顯外傷。

(二)事故應急處置情況

事故發生時，當班帶班礦領導陳才(總工程師)、采煤隊長夏中林正在1204采煤工作麵東回風巷檢查工作，得知發生事故後，陳才和夏中林立即趕到事故現場參與救援。陳才指揮楊玉銀、謝素賢、塗可先、餘讓林、蘇元洲、趙仲良、王旭明等作業人員用“拖船”(用於采煤工作麵運輸材料)將劉成元運到1204采煤工作麵東回風巷。

10時20分，夏中林到1204采煤工作麵東回風巷給地麵調度室打電話彙報事故情況，並要求調度室安排人員送擔架到井下。隨後，楊玉銀、範國成、張德貴、熊永冬等人用手將劉成元抬到人行下山下部車場。10時40分，正在井下開展安全檢查的礦長鍾正華、生產副礦長謝仁忠得知事故消息後，相繼趕到事故地點查看相關情況，鍾正華安排現場人員王學明對冒落區域頂板進行加強支護。

當地麵人員錢聯超將擔架送到人行下山下部車場後，稅宗海、楊玉銀、蘇元洲、稅德輝等4人利用擔架，於10時50分左右將劉成元護送出井。

出井後，唐棟華、稅宗海、楊玉銀等5人用皮卡車將劉成元送到犍為縣羅城鎮中心衛生院搶救。經搶救無效，劉成元於當日13時死亡。

(三)事故瞞報情況

3月18日10時23分，法人代表、董事長彭承斯在煤礦財務室接到辦公室主任龔華光報告說井下有人受傷，隨即到井口等待傷者出井，然後安排唐棟華、稅宗海、楊玉銀等5人用皮卡車將劉成元送到羅城鎮中心衛生院進行搶救。13時，安全副礦長塗晉向彭承斯電話報告劉成元死亡。隨後，彭承斯給股東李光榮打電話，提出該起事故外界曉得的人很少，看能不能跟家屬私了，不向政府有關部門報告事故，李光榮表示同意。

3月18日14時，法人代表、董事長彭承斯召集股東李光榮、礦長鍾正華、勞資科長唐方兵在彭承斯辦公室研究瞞報事故的具體措施，研究決定：唐方兵負責死者的善後事宜；鍾正華負責煤礦內部封鎖消息，瞞報事故；彭承斯、李光榮負責與死者家屬商談賠償事宜。

3月18日15時，礦長鍾正華召集全礦管理人員召開安全隱患排查會和每周例會。會上，鍾正華要求全體參會人員統一口徑，說劉成元3月18日請假沒有到煤礦上班，不要亂傳“3?18”事故情況。

3月18日17時，彭承斯、李光榮、唐方兵與死者的妻子範淑蘭、女兒劉小紅、女婿袁本軍在羅城鎮若水山莊商談瞞報事故情節及事故賠償事宜。礦方和死者家屬均同意：一是私了該起事故。二是死者家屬對外謊稱劉成元在維修家中房屋時，從屋頂摔下死亡。三是商定事故賠償金額為148萬元。根據協議，勞資科出納戴曉媛通過私人賬戶分別於3月19日、3月25日轉入袁本軍賬戶100萬元、48萬元。3月18日下午，劉成元遺體被運到樂山市殯儀館，並於3月19日下午火化。

直到5月6日相關部門查處，共隱瞞事故49天。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失368.3萬元。

(二)死者基本情況

劉成元，男，51歲，小學文化，身份證號：511123196811194782，家住犍為縣金石井鎮群英村9組，采煤工，本礦工齡11年。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

作業人員在采煤工作麵跟機掛梁時，未執行敲幫問頂製度，在破碎頂板下摻設臨時支柱，被突然冒落的矸石砸傷，經搶救無效死亡。

(二)間接原因

1.現場安全管理不到位。在摻設臨時支柱時，未嚴格執行一人觀察頂板、一人處理頂板的安全技術措施。現場作業人員發現存在“陰冒盔”的事故隱患後，在未采取敲幫問頂等安全措施的情況下，違章冒險作業。

2.生產技術管理不到位。一是《1204采煤工作麵作業01manbetx 》未明確規定跟機掛梁、摻設臨時支柱時作業人員的具體站位。二是《1204采煤工作麵作業01manbetx 》對頂板遇地質構造帶或危岩時的處置方法、措施等內容不完善，缺乏針對性。

3.風險管控不到位。一是煤礦未排查出采煤工作麵遇地質構造後的安全風險。二是未排查出采煤機割煤後，跟機掛梁、摻設臨時支柱時存在的安全風險。三是煤礦對選用爬底板采煤機采煤工藝時存在的安全風險管控不到位。

4.安全教育培訓不到位。一是作業人員安全意識淡薄，自主保安意識差，長期習慣性違章，致使敲幫問頂、杜絕空頂作業等安全製度未得到有效落實。二是現場作業人員自保、互保安全意識差，未及時製止作業人員空頂作業等違章行為。

(三)事故性質

通過查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，認定該起事故為生產安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.建議免予追究責任的人員

劉成元，男，51歲，犍為縣新店兒煤業有限公司采煤工。安全意識淡薄，自主保安意識差。當發現頂板“陰帽盔”的事故隱患後，在沒有采取任何安全措施的情況下，違章冒險蠻幹，空頂作業摻設臨時支柱，被冒落矸石砸傷，導致事故發生。應對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.建議移交司法機關追究法律責任人員

(1)鍾正華，男，53歲，中共黨員，犍為縣新店兒煤業有限公司礦長，負責全礦安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，一是未認真督促、檢查安全生產工作，對各級管理人員履職情況監督檢查不力。二是對工人安全教育培訓不到位。三是組織、參與瞞報事故，不僅自己不按規定向政府有關部門上報事故，還召集全礦管理人員開會，要求全礦管理人員瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第八十條、第一百零六條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條的規定，應對此次事故及事故瞞報負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定，建議移送公安機關依法追究其法律責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

(2)彭承斯，男，66歲，中共黨員，犍為縣新店兒煤業有限公司法人代表、董事長，負責煤礦全麵工作。未認真履行崗位職責，決定瞞報事故，不僅自己不按規定向政府有關部門上報事故，而且召集李光榮、鍾正華、唐方兵開會，研究決定事故瞞報工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第八十條、第一百零六條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條的規定，應對本次事故及事故瞞報負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定，建議移送公安機關依法追究其法律責任。

3.建議給予行政處罰的人員

(1)稅宗海，男，54歲，犍為縣新店兒煤業有限公司采煤二班班長，負責當班安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，現場安全檢查不到位，未及時檢查頂板存在的安全隱患，對當班工人敲幫問頂等工作督促不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

(2)夏中林，男，46歲，犍為縣新店兒煤業有限公司采煤隊長，負責采煤隊安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，現場安全檢查不到位，對當班工人未及時開展敲幫問頂、未及時檢查頂板存在的安全隱患工作督促不力，對采煤隊工人長期習慣性違章督促、整改不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款15000元。

(3)塗晉，男，53歲，犍為縣新店兒煤業有限公司安全副礦長，負責礦井安全管理、教育培訓工作。未認真履行崗位安全生產責任製，對敲幫問頂、杜絕空頂作業、自保互保等安全製度落實不到位，對“三違”行為長期存在監督檢查不到位，對工人安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款16000元。

(4)陳才，男，43歲，犍為縣新店兒煤業有限公司總工程師，負責礦井技術管理工作，當班帶班礦領導。未認真履行崗位安全生產責任製，技術管理不到位，一是審定的《1204采煤工作麵作業01manbetx 》未明確規定跟機掛梁、摻設臨時支柱時作業人員的具體站位；對頂板遇地質構造帶或危岩後的處置方法、措施等內容不完善、缺乏針對性。二是作為當班值班礦領導，事故發生時段到該采煤工作麵開展安全檢查時，未督促當班作業人員及時開展敲幫問頂工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款16000元。

(5)唐方兵，男，47歲，犍為縣新店兒煤業有限公司勞資科科長，負責公司勞資工作。參與瞞報事故，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條規定。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的規定，按其2018年年收入69450元的100%罰款69450元。

(6)李光榮，男，49歲，犍為縣新店兒煤業有限公司股東，負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行崗位職責，一是對企業長期存在的安全生產責任不落實、現場管理製度執行不嚴、工人安全教育培訓不到位等問題監督檢查不到位。二是事故發生後參與瞞報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條規定，應對此次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處2018年年收入(107500元)的30%罰款32250元；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項的規定，建議處2018年年收入(107500元)的100%罰款107500元。合並處罰，建議處2018年年收入(107500元)的100%罰款107500元。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

犍為縣新店兒煤業有限公司，安全生產主體責任落實不到位，現場安全管理不到位，風險管控不到位，生產技術管理不到位，安全教育培訓不到位，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第二款的規定，建議處罰款50萬元。

犍為縣新店兒煤業有限公司瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款第(一)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十二條的規定，建議處罰款135萬元。

合計處罰，建議對犍為縣新店兒煤業有限公司處罰款185萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定撤銷其三級安全生產標準化等級。

六、防範措施建議

(一)牢固樹立安全生產“紅線”意識和底線思維。煤礦企業要嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規，強化“紅線”意識和底線思維。加強安全生產管理，嚴防生產安全事故發生。發生事故後必須按相關規定及時報告，不得瞞報、遲報、謊報、漏報。

(二)加強班組建設，強化現場管理。一是全麵落實班組長的安全崗位職責，強化現場安全管理，加大現場監督檢查力度，嚴厲打擊各類“三違”行為。二是落實采煤隊安全管理人員責任，現場安全管理人員必須對采煤機割煤前、割煤後的頂板情況進行敲幫問頂，及時消除生產中存在的事故隱患。三是采煤機割煤後，必須在確保安全的前提下及時跟機掛梁，發現采煤工作麵出現頂板破碎、離層等情況時，必須按照作業規程的要求處理頂板，嚴禁空頂作業。

(三)加強生產技術管理。一是工程技術人員要深入現場實地考察，結合實際情況編製作業規程、安全技術措施，提高作業規程、安全技術措施的現場針對性和可操作性。二是加強作業規程、安全技術措施的會審，嚴格按照現場實際情況變化及時修訂完善。三是認真研究爬底板采煤機采煤過程中的工藝、工序問題，加強爬底板采煤機采煤過程中的技術管理，采取有效措施消除事故隱患。

(四)強化風險管控。煤礦要牢固樹立安全風險意識，建立健全風險管控體係，認真辨識各作業場所、各個作業環節的安全風險，並采取切實有效措施管控風險。加大現場隱患排查力度，全麵開展采煤工作麵頂板管理專項整治工作，加強采煤工作麵遇地質構造後的安全風險管控。

(五)加強安全教育培訓。一是組織全礦管理人員和職工認真反思該起生產安全事故反映的問題，深刻吸取事故教訓。二是認真03manbetx 安全教育培訓工作中存在的問題和不足，采取切實有效措施開展職工安全教育培訓工作，不斷提高從業人員風險辨識能力、現場處置能力、自救能力、互救能力。三是狠反“三違”，讓違章人員真正受到懲處和教育，營造不敢違、不想違、不願違的安全氛圍。四是采取多種形式開展警示教育，組織相關人員觀看事故警示教育片和事故視頻，安排“三違”人員現身說法，全麵提升從業人員安全意識。

附件：犍為縣新店兒煤業有限公司“3?18”頂板事故調查組成員簽名表

犍為縣新店兒煤業有限公司

“3?18”頂板事故調查組

2019年5月31日