雞東縣福源煤礦“11•28”較大瓦斯（燃燒）事故調查報告
2015年11月28日9時25分，雞東縣福源煤礦(以下簡稱福源煤礦)發生一起較大瓦斯(燃燒)02manbetx.com ，死亡3人，受傷9人，直接經濟損失439萬元。
02manbetx.com 發生後，煤礦蓄意瞞報02manbetx.com 。2015年11月28日15時，雞西市人民政府接到政府應急管理辦公室報告，稱雞西礦業集團總醫院收治了多名福源煤礦燒傷礦工。接到報告後，雞西市人民政府、雞東縣人民政府立即組織相關部門人員分赴醫院、福源煤礦核實了解情況，並隨即成立了02manbetx.com 核查組對該起事故展開調查核實。經核查，確認福源煤礦2015年11月28日發生一起瓦斯(燃燒)事故，造成3人遇難、9人受傷。隨即將事故逐級進行上報。
接到事故報告後，各級領導高度重視，國家煤礦安全監察局詢問了解事故相關情況；黑龍江省人民政府副省長胡亞楓對事故作出重要批示；黑龍江煤礦安全監察局派事故調查處負責人對事故調查工作進行現場督導。
2015年12月3日，依法成立了由黑龍江煤礦安全監察局哈南監察分局、雞西市煤炭生產安全管理局、雞西市紀委監察局、雞西市公安局、雞西市總工會等單位組成的雞東縣福源煤礦“11•28”較大瓦斯事故調查組，並邀請雞西市人民檢察院派員參加事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和03manbetx 論證，查明了事故發生的時間、地點、經過、類別和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議和防範措施建議。現報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況。
雞東縣福源煤礦位於黑龍江省雞西市雞東縣東海鎮高峰村，距東海火車站15km，距方虎公路10km，企業經濟性質為個人獨資企業，安全監管工作隸屬於雞東縣人民政府管轄。
該礦原名為雞西市新世紀煤礦，始建於2001年，設計生產能力9萬噸/年，2006年更名為雞東縣福源煤礦。2009年核定生產能力為9萬噸/年。法定代表人為王振偉，投資人為張洪偉(占80%股份)、薑寶福(占20%股份)，實際控製人為張洪偉，薑寶福和王振偉不參與煤礦管理。
該礦批準開采煤層為23#、32#、35#、36#層，現開采的35#煤層平均厚度0.75-0.82m，煤層傾角為45°。礦井絕對瓦斯湧出量0.339m3/min,相對瓦斯湧出量為1.80m3/t,2015年鑒定為瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為Ⅲ級不易自燃，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為片盤斜井開拓，現已進入二段生產。一段主井絞車道斜長600m，傾角27°，主井絞車型號為JK-2.0×1.5；二段絞車道斜長200m，傾角26°二段提升絞車型號為JKB-2.0×1.5；單鉤串車運輸提升。礦井通風方式為中央並列抽出式，主備扇型號均為FBCDZ№14-55kw×2。礦井供電方式為雙回路供電。礦井安裝了安全監控係統、人員定位係統、壓風自救係統、供水施救係統和通訊聯絡係統，緊急避險係統尚未施工建設。
(二)礦井證照情況。
采礦許可證編號：C2300002011061120113333，有效期：2014年11月29日至2017年12月4日。
安全生產許可證編號：(黑)MK安許證字〔2012〕1471Y，有效期：2014年12月23日至2017年12月22日。
工商營業執照注冊號：230000100084533，注冊日期：2014年10月27日。
礦長安全資格證編號：MKA102303255，有效期:2013年6月17日至2016年6月17日，持證人胡雲光。
福源煤礦管理人員備案登記情況：礦長胡雲光、生產副礦長王恩宏、技術副礦長韋朝朋、安全副礦長劉躍忠、機電副礦長王同春。
2015年9月7日該礦複工時聘用的煤礦管理人員：礦長張岩(所持安全資格證已過有效期)、生產副礦長栗懷臣(無安全資格證)、技術副礦長王相軍(所持安全資格證已過有效期)、安全副礦長由礦長張岩兼任，機電副礦長王同春。
(四)礦井整合關閉情況。
福源煤礦現剩餘儲量38萬噸，不具備保留及整合條件，《雞西市地方煤礦整頓關閉工作初步規劃方案》(雞煤整字〔2014〕25號)將該礦列入雞西市擬關閉地方礦井名單。2015年10月23日，黑龍江省政府下發了《關於雞西市煤礦整頓關閉實施方案的批複》(黑政函〔2015〕128號)，批複了雞西市地方煤礦整頓關閉方案，福源煤礦被列為2015年底前限期關閉礦井。
(五)福源煤礦停工及設備回撤情況。
2015年8月25日，福源煤礦向雞東縣安全生產監督和煤炭管理局(以下簡稱雞東縣煤炭局)提交了回撤設備的請示報告， 該報告於2015年8月26日由雞東縣煤炭局批準。
經雞西市、雞東縣兩級煤炭監管部門驗收合格，2015年9月7日雞西市煤炭生產安全管理局(以下簡稱雞西市煤炭局)批準福源煤礦開工生產。
黑龍江龍煤雞西礦業有限責任公司杏花煤礦發生“11•20”火災事故後，黑龍江省政府於11月22日召開了全省煤礦安全生產緊急工作會議，要求雞西市轄區開工礦井停產停工，開展隱患排查工作。根據會議精神，11月24日，雞西市煤炭局下發了《關於全市煤礦(含托管)停產整頓的通知》(雞煤局〔2015〕47號)，要求包括福源煤礦在內的雞西市所屬地方礦井停產整頓，開展隱患自檢自查，經三級驗收合格後，方可開工生產，並由縣(區)安全生產監督和煤炭管理局落實專人負責包保和監管。
2015年11月23日16時，雞東縣煤炭局召開會議，要求24日零點班之前全縣所有開工礦井落實停工停產指令，雞東縣煤炭局永安分局(以下簡稱永安分局)負責落實福源煤礦等管轄煤礦停產期間的具體監管工作，永安分局王清德為福源煤礦和哈達崗煤礦七井包保人。當日會議後，永安分局立即組織人員於17時到達福源煤礦，傳達停工指令，並在井口門關閉了安全鎖。
福源煤礦沒有執行政府下達的24日開始停產的監管指令，使用非正常手段打開安全鎖，組織人員在32#層左零路采煤工作麵違規采煤和回撤設備，監管部門來礦檢查時提前將安全鎖鎖好。違規生產活動一直持續到事故發生。
(六)事故發生工作麵情況。
事故發生時，井下隻有二段左零路35#層采煤工作麵一處作業地點。該工作麵於2015年11月中旬回采完畢，采麵下巷為采後留巷，留設5 m×5m的護巷煤垛，采麵下出口采用木垛封閉，隻有距離采止線32m附近的下出口呈敞開狀態，該處設置一台JD-25調度絞車和一台饋電開關。距離采止線125m處使用板閉封閉裏部巷道，該處設置一台JD-11.4調度絞車。JD-25調度絞車至板閉的95m範圍內的采空留巷靠下出口的木垛縫隙回風。事故地點為二段左零路35#層采煤工作麵下巷采後留巷。
二、事故發生經過、搶險救援過程和善後處理情況
(一)事故發生經過。
2015年11月28日早6時30分，福源煤礦礦長張岩組織召開生產調度會，技術副礦長王相軍、生產副礦長栗懷臣(白班帶班井長)、機電副礦長王同春、通風班長單寶金、大修段長封國君參加會議，布置當天的任務是集中所有人員到二段左零路35#層采煤工作麵下巷采後留巷(以下簡稱采麵下巷采後留巷)回撤該巷道內的設備。8時左右，包括張岩在內的當班25名作業人員分批入井。王同春到達一段車場後進行導車，並安排賀忠、張詩平、李金才3名機電工人到采麵下巷采後留巷拆卸取自JD-25調度絞車饋電開關電源的JD-11.4調度絞車電纜。王同春完成導車工作後，到達采麵下巷采後留巷帶領上述3名機電工人回撤JD-11.4調度絞車，采麵下巷采後留巷內的其餘作業人員正在清貨、幹零活。8時30分左右，王相軍、單寶金分別進入采麵下巷采後留巷查看了瓦斯監測情況，檢查無異常後，離開了采麵下巷采後留巷。
9時20分，礦井地麵安全監控係統報警，二段左零路35#層采煤工作麵上巷瓦斯超限，當班值機員羅利靜立即打電話與井底的礦長張岩聯係，多次聯係，均未接通。此時3名機電工人正在運送拆卸下來的電纜，拉扯中造成巷道內距離采止線32m處的JD-25調度絞車饋電開關傾倒，產生電火花，因饋電開關失爆，引燃了該處積聚的瓦斯，瞬間產生的高溫氣體衝擊回撤巷道內的設備及作業人員，現場人員遭受不同程度燒傷及挫傷。
(二)搶險救援過程。
9時25分左右，位於一段三路的張岩突然間發現絞車道底部有氣流和灰塵湧出，感覺出事了，立即前往二段左零路35#層采煤工作麵下巷作業區域，路上會同單寶金、王相軍一同趕往二段左零路35#層采煤工作麵下巷作業地點，於二段上部車場子發現從采麵下巷采後留巷撤出的第一批傷員，得知采麵下巷采後留巷發生了瓦斯燃燒事故，張岩立即趕往采麵下巷采後留巷組織展開搜救工作。到達時發現JD-25調度絞車處原敞開的下出口已被岩石插住，該處有冒落的煤炭及石塊，李吉喜、張洪祥兩名工人燒傷嚴重。距離JD-25調度絞車70餘米處的機電班長賀忠被冒落的石塊壓在腰部。 JD-11.4調度絞車處王同春等3人意識不清，有外傷。其餘人員有不同程度外傷。張岩組織部分未受傷的人員立即展開救援，將傷員陸續撤離事故地點。王相軍帶領首批受傷人員於9點50分升井，並立即將該事故向煤礦投資人張洪偉進行了彙報。12時左右，最後一名傷者被發現，運送升井，現場救援到此結束，升井人員分別被安排到不同醫院救治。張岩隨後與單寶金巡視了所有井下巷道，未發現人員滯留井下，於15時最後升井，至此全部人員升井。
(三)善後處理情況
按照雞西市領導同誌的要求，雞西市人民醫院、雞西礦業集團總醫院認真開展傷員救治。目前，9名傷員已傷愈出院，遇難礦工善後事宜已處理完畢。
三、事故隱瞞、核查及報告情況
(一)事故隱瞞過程。
接到事故報告後，張洪偉於11時30分左右到達福源煤礦，組織車輛將後續升井人員送往雞西市人民醫院、雞西礦業集團總醫院診療救治，並安排3輛專車分別將3名重傷人員李吉喜、張洪祥、賀忠送往就近的正陽醫院、城子河醫院和東海醫院。到達醫院後，經檢查，3人已無生命體征。參與運送人員分別將該情況向張洪偉進行了彙報，張洪偉得知李吉喜等3人死亡後，沒有向有關部門報告事故，而是立即指派人員與死者家屬聯係善後事宜，進行了高額賠償，並分批轉移了屍體。
(二)事故核查及報告經過。
11月28日15時30分，雞西市政府接到應急指揮辦公室報告後，雞西市政府、雞東縣政府有關領導立即帶領有關部門人員趕赴福源煤礦調查核實情況。16時後陸續到達煤礦，留守煤礦的技術副礦長王相軍否認煤礦發生了事故，隨後趕到煤礦的投資人張洪偉承認發生了瓦斯事故，並稱事故造成多人受傷，無人員死亡。在現場的市領導安排人員入井勘查，發現二段左零路35#層采煤工作麵下巷采後留巷內確有瓦斯燃燒的痕跡。醫院相關救治醫生也反映有礦工燒傷，前來救治。針對這一情況，雞西市政府立即成立事故核查組，對該起事故的傷亡情況進行調查核實。11月30日晚間，雞西市政府接到群眾舉報，反映福源02manbetx.com 有2人死亡，雞西市政府核查組連夜安排公安機關控製煤礦企業相關人員，並查找遇難家屬，進一步調查核實事故傷亡情況。調查核實期間，煤礦投資人不予配合，躲避調查，經過公安部門偵查尋找有力證據，並對其家屬做細致思想工作後，投資人張洪偉於12月1日15時投案，並於12月1日18時30分，交代了該起事故造成3人死亡，9人受傷的情況。雞西市公安局立即組織核對，確認屬實後，雞西市煤炭局於12月1日19時16分逐級上報了事故。
四、事故原因、性質和類別
(一)事故原因。
1.直接原因
二段左零路35#層采煤工作麵下巷采後留巷內微風，采空區瓦斯湧出，造成留巷內瓦斯積聚，在留巷內的人員作業時將JD-25調度絞車饋電開關刮倒，致使饋電開關內電源線相間短路，產生電火花，引燃巷道內瓦斯，導致事故發生。
2.間接原因
(1)礦井隱患排查治理不到位。福源煤礦未按照停產期間市、縣煤礦安全監管部門的有關要求，開展隱患自檢自查。35#層左零路采煤工作麵回撤設備前，老頂來壓時，曾發生過瓦斯超限，發現這一情況後，煤礦未製定防範措施。
(2)礦井通風管理不到位。11月28日礦井回撤設備期間，對二段左零路35#層采煤工作麵下巷采後留巷存在風量不足、不符合通風要求和該工作麵上巷瓦斯監控異常的情況，沒有采取措施進行處理，致使瓦斯突然湧出，造成瓦斯積聚。
(3)礦井機電設備管理不到位。井下機電作業人員未嚴格落實回撤報告中井下電氣設備防爆的有關要求，違規作業。JD-11.4調度絞車與回撤運輸用JD-25調度絞車共用一台饋電開關作為電源，在拆除電纜時，未安裝饋電開關的防爆部件，造成饋電開關失爆。
(4)作業現場安全管理不到位。回撤作業地點現場安全管理混亂，布置多工種交叉作業，人員及設備集中，回撤無序，導致饋電開關傾倒，並造成饋電開關內電源線相間短路產生電火花。
(5)礦井未嚴格執行停產、停工監管指令。福源煤礦未執行各級煤礦安全監管部門下達的停產停工監管指令，通過非正常手段打開安全鎖，組織工人違規進行采煤和回撤設備。
(6)安全監管工作不到位。雞東縣煤礦安全監管部門對永安分局監管工作安排不細致、部署不到位，未對福源煤礦停產期間執法情況進行督查檢查，未能發現該礦停產期間擅自違規進行采煤、回撤設備和煤礦包保人不落實監管職責的情況。
(7)雞東縣政府對轄區回收回撤礦井監管工作監督不到位，對停工停產期間煤礦監管部門履職情況檢查不到位。
(二)事故性質：責任事故。
(三)事故類別：瓦斯(燃燒)事故。
五、對有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)建議不再追究責任人員(共1人)。
1.賀忠，福源煤礦機電班長，事故當班帶領2名機電工人回撤設備。現場監督、指揮2名機電工人拆除回撤工作麵調度絞車饋電開關的接線電纜，未按照01manbetx 要求，對饋電開關進行隔爆處理，致使饋電開關失爆，饋電開關傾倒後，產生的電火花引燃了瓦斯，導致事故發生。對事故發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議移交司法機關責任人員(共3人)。
1.張洪偉，福源煤礦投資人，煤礦實際控製人。不執行政府下達的停產指令，指使礦長張岩擅自組織人員進行采煤生產、入井回撤設備。事故發生後，得知有人員遇難，瞞報事故。對事故發生及瞞報負有主要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條的規定，處上一年收入的100%的罰款；依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條的規定，處上一年收入40%的罰款；依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第二十條的規定，合並處罰上一年收入140%的罰款(合計人民幣106，680元)；建議移交司法機關依法處理。
2.張岩，福源煤礦礦長，並兼任安全副礦長。不執行停工監管指令，組織人員擅自打開安全鎖入井回撤設備，事故發生後未及時、如實向有關部門報告事故情況，參與瞞報事故。對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條的規定，處上一年收入的100%的罰款(合計人民幣38，100元)；建議移交司法機關依法處理。
3.王相軍，中共黨員，福源煤礦技術副礦長,負責全礦技術管理工作。對回撤作業01manbetx 的貫徹不到位；事故發生後，有關部門向其詢問事故情況時，謊稱沒有發生事故，參與瞞報事故。對事故發生負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。
(三)檢察機關已立案人員(共4人)。
1.王清德，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局永安分局監察員。因涉嫌玩忽職守罪，2016年3月2日被黑龍江省雞西市人民檢察院立案偵查。
2.楊金輝，中共黨員，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局永安分局局長。因涉嫌玩忽職守罪，2016年3月2日被黑龍江省雞西市人民檢察院立案偵查。
3.秦建華，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局永安分局監察員。因涉嫌玩忽職守罪，2016年3月2日被黑龍江省雞西市人民檢察院立案偵查。
4.龍慶波，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局永安分局監察員。因涉嫌玩忽職守罪，2016年3月2日被黑龍江省雞西市人民檢察院立案偵查。
以上人員屬於中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。
(四)建議給予行政處罰和政紀處分責任人員(共7人)。
1.單寶金，福源煤礦通風班長，礦井通風及瓦斯管理負責人。對35#層二段左零路采煤工作麵采後留巷內的瓦斯湧出變化情況未能及時發現。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處5，000元人民幣罰款。
2.栗懷臣，福源煤礦生產副礦長(無安全資格證)。事故當班帶班礦長，未履行帶班入井職責，對重點部位、關鍵環節的檢查巡視不力，不掌握當班井下的安全生產狀況，現場安全管理混亂。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處5，000元人民幣罰款。
3.王同春，福源煤礦機電副礦長，負責全礦機電管理工作。事故當班按照礦長張岩的安排私自打開井口安全鎖，未履行安全生產管理職責，電纜回撤過程中工作安排不細。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其(機電副礦長)安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，對其處5，000元人民幣罰款。
4.盧誌友，中共黨員，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局督查科科長，負責對雞東縣轄區地方煤礦企業安全生產情況進行監督檢查，未對福源煤礦停產期間執法情況進行督查檢查。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第一款的規定，建議給予行政記大過處分。
5.何建波，中共黨員，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局安監大隊大隊長，負責督查科和下轄分局的日常監管工作。礦井停產、停工期間，對永安分局監管工作安排不細致，部署不到位。對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第一款的規定，建議給予行政記過處分。
6.單秋利，中共黨員，雞東縣安全生產監督和煤炭管理局局長，負責雞東縣安全生產監督和煤炭管理局全麵工作。對停產、停工期間煤礦日常監管工作領導不力。對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第一款的規定，建議給予行政記過處分。
7.蔡藝華，中共黨員，雞東縣政府副縣長，分管安全生產工作。落實全省煤礦安全生產工作會議部署不力，對雞東縣煤炭局及永安分局監管不到位的情況失察。對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第一款的規定，建議給予行政警告處分。
(五)對事故礦井的處罰建議。
福源煤礦對事故發生負有責任，且存在瞞報情形，依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十二條的規定，對福源煤礦處150萬元人民幣罰款；《依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條的規定，對福源煤礦處100萬元人民幣罰款；依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第二十條的規定，合並處罰250萬元人民幣。
以上罰款，由黑龍江煤礦安全監察局哈南監察分局負責收繳。
(六)對雞東縣人民政府的有關建議。
1.根據《黑龍江省煤炭生產安全管理局公告》(2015年第2號)的有關規定，建議雞東縣人民政府要切實加強領導，落實責任，確保福源煤礦關閉到位。
2.建議雞東縣人民政府向雞西市人民政府做出深刻檢查。
六、事故防範和整改措施建議
(一)加強對02manbetx.com 隱患的排查治理。
要建立安全生產事故隱患排查治理長效機製，建立健全事故隱患排查治理製度，加大隱患排查、自檢自查力度。煤礦主要負責人在複工複產前，要組織有關人員全麵排查安全隱患，研究製定有針對性的防範措施，並報安全監管部門驗收。
(二)強化煤礦企業通風、瓦斯、頂板管理。
煤礦企業要深入貫徹瓦斯治理“十條禁令”等規定，加強通風係統的檢查，采煤工作麵采後留巷要嚴格按照01manbetx 規定進行留設，嚴禁微風、無風作業。加大對采煤工作麵采空區的頂板管理工作，采空區懸頂超過01manbetx 規定時必須進行強製放頂。加強瓦斯監控係統的管理、維護工作，確保有效運行。
(三)加強煤礦井下設備管理。
煤礦企業要加強煤礦的設備管理，製定井下機電設備安全管理措施，嚴格按照01manbetx 作業，杜絕電氣設備失爆，保證機電設備安全可靠。
(四)加強回撤期間的現場安全管理。
煤礦企業要規範設備回撤期間的各項製度，認真研究製定回撤方案，安全有序回撤。回撤期間加強領導，強化現場監督管理，嚴禁違章指揮，違規作業。
(五)強化煤礦依法辦礦意識。
煤礦企業要嚴格落實監管指令，在複產複工前，要嚴格履行開工手續，報請有關部門批準，堅決杜絕擅自開工，違法違章作業行為。
(六)加強對煤礦的日常監管檢查。
雞東縣煤礦安全生產行業管理部門要認真履行安全生產監督監管職責，特別是地方煤礦進入整治整合關閉階段，要強化設備回撤礦井的日常監督檢查，加強巡視力量，對未依法履行開工手續，擅自開工的礦井，嚴厲打擊。
(七)強化兩個主體責任的落實。
雞東縣人民政府要深刻吸取、總結這起事故的教訓，舉一反三，全麵落實煤礦企業安全生產主體責任和政府煤礦安全監管主體責任。要以這起事故為典型案例，組織縣域內煤礦投資人、法定代表人、礦長和有關安全管理人員開展安全生產警示教育活動，學習貫徹《安全生產法》、《安全生產事故報告和調查處理條例》等法律法規中關於事故報告的有關規定，強化煤礦各級負責人的法律意識，嚴格落實安全生產領域的有關規定，督促各有關部門依法履行安全生產監督管理職責，杜絕瞞報、謊報、遲報事故再次發生。
事故調查組
2016年3月9日
