蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調查報告

蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦“5.29”頂板02manbetx.com 調查報告

蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦“5.29”頂板02manbetx.com 調查組

2019年7月16日

蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦“5.29”

頂板02manbetx.com 調查報告

2019年5月29日13時30分，蓮花縣荷塘鄉打鼓嶺煤礦(下稱“打鼓嶺煤礦”)井下+340m水平北翼六通石門與七通石門聯絡巷維修工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，死亡2人，直接經濟損失195萬元，事故發生後遲報。

6月4日，依據有關法律法規的規定，江西煤礦安全監察局贛西南監察分局會同萍鄉市應急管理局、蓮花縣公安局、蓮花縣總工會、蓮花縣應急管理局等單位組成事故調查組，蓮花縣監察委員會未派員參加、蓮花縣人民檢察院受邀但未派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範措施建議。現將事故調查處理情況報告如下。

一、礦井概況

礦井為正常生產礦井，個人合夥製企業，核定生產能力為4萬噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，水文地質類型中等。

礦井采用平硐開拓，有主井、南風井和北風井共3個井筒，均為平硐。通風方式為兩翼對角抽出式，主井進風，南風井、北風井回風，南風井、北風井井口各安裝2台FBCZ-NO11.2/30型隔爆軸流式通風機。目前開采標高為+340m。礦井配有KJ78N型安全監控係統和KJ393型人員位置監測係統。

礦井主采煤層為B5煤層，位於老山段下部，煤層為藕節狀，穩定性一般，結構簡單，煤層一般不含夾矸，煤層厚度0.25～1.06m，平均厚度0.58m，局部不可采，傾角為25°～50°。B5煤層頂、底板岩性變化較大，其厚度不定。偽頂一般為泥岩或炭質泥岩，厚度0.05～0.75m，穩定性較差。直接頂、底板均為粉砂岩，較堅硬，易於管理，底板無底鼓現象。

礦井由賀誌勇、賀成友、朱珍福、朱誌雄4名股東代表董事會行使日常經營管理職權，其他股東不參與管理，賀誌勇為法人代表。礦井董事會聘請礦長王文立、安全礦長賀文華、生產礦長朱貴良、機電礦長賀金正、技術負責人周小華等安全管理人員進行安全生產管理工作,均取得安全生產知識和管理能力考核合格證。礦井采用一班製作業，時間為8:00-16:00。

礦井證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002009061120024377，有效期至2022年12月12日；安全生產許可證編號為(贛)MK安許證字〔2018〕019，有效期至2019年12月31號；營業執照證號為9136000077585399XL,有效期至2019年12月31日；礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號為360321196010080030，有效期至2020年7月8日。

礦井自建井至2019年5月28日，未發生生產安全事故。2018年12月11日，萍鄉市人民政府向江西省化解過剩產能工作領導小組辦公室報送30萬噸/年以下煤礦有關情況的函，該礦擬關閉退出時間為2025年12月。

二、事故地點概況

事故地點位於該礦+340m水平北翼六通石門與七通石門聯絡巷維修工作麵。該聯絡巷於2017年10月施工，設計采用工字鋼支護，巷道寬1.6m、高1.8m，巷道長130m，作為北翼+340NN15采區聯絡用。2018年7月完工，實際上該聯絡巷工字鋼支護間距多處超寬，部分為裸巷。

該聯絡巷沿B4煤層走向掘進，煤層厚0.1～0.4m，平均厚0.25m，傾角60°～70°，不可采；偽頂為泥岩或炭質泥岩，厚0.05～0.75m，穩定性較差，直接頂、底板為砂岩或粉砂岩，較堅硬。

今年5月初，礦井安全管理人員發現該聯絡巷中段有多處片幫、漏頂現象，危及行人安全，急需維修。待維修段巷道寬1.5m、高1.6m，長度約10m，預計工期4天。

5月13日，礦井安全辦公會研究決定由朱貴良負責組織該段巷道維修；之後，組織編製《六通石門與七通石門聯絡巷維修安全技術措施》《六通石門與七通石門聯絡巷維修補充安全措施》，並組織有關人員學習。

5月28日開始，根據朱貴良工作安排，由維修班大工張青榮、小工楊祖祥2人負責，並要求安全檢查員重點監督該維修工作麵。當天維修了3m，新安裝支架2架。

事故現場勘察發現，維修工作麵有2架新安裝支架(為前一天架設的)，支架前方有一長4m、寬1m、高3.5m的垮冒空洞。垮冒下方巷道中堆有約4m3煤矸和倒下的2架臨時支架及腐爛的坑木。據參加現場搶救人員描述，為搶救掩埋的2名遇難人員，已清理了7礦車煤矸。

三、事故發生及救援經過

(一)事故發生經過

5月29日7時，帶班礦長王文立主持召開進班會，當天井下共安排4個作業點(共20人下井，其中安全管理人員7人)：+340NN15051回采工作麵(4人)、+340NN15運輸巷掘進工作麵(3人)、+340SS11運輸巷掘進工作麵(4人)和六通石門與七通石門聯絡巷維修工作麵(2人)。

9時和10時，王文立和安全員向愛明先後來到聯絡巷維修工作麵，發現張青榮、楊祖祥正在準備臨時支護材料，現場布置他們要先架設好臨時支護，然後從外往裏清理煤矸，架好支護等操作工藝和安全注意事項。10時30分，向愛明看到安裝好2架臨時支架後，離開維修現場。

13時30分，向愛明返回維修工作麵時，發現維修工作麵頂板垮冒了，垮冒的煤矸堆積在巷道中，長約5m，高1.3m。沒有發現張青榮、楊祖祥2人，仔細察看，發現一個人被煤矸掩埋，僅露出一點頭部；另一個人也被煤矸掩埋，僅露出一隻膠鞋。

(二)事故救援經過

向愛明發現頂板垮冒的煤矸將張青榮、楊祖祥2人掩埋了，呼叫幾聲，沒有回應，於是立即向礦調度室電話報告事故情況。值班安全礦長賀文華接事故報告後，立即通過應急廣播係統通知井下作業人員趕赴事故地點參加救援，同時通知朱貴良、賀金正立即組織人員下井參加事故救援。

王文立聽到應急廣播通知後，立即趕到事故現場組織救援。首先搶救出張青榮，隨後搶救出楊祖祥，整個搶救過程持續3個小時，因擔心發生二次垮冒，架設了臨時支護，清理煤矸7礦車。現場對2人身體檢查，發現瞳孔放大、心跳停止，沒有了生命跡象。至16時30分，將2名事故遇難者運至地麵井口。

6月3日，經過談判協商，煤礦企業分別與2名遇難者親屬簽訂賠償協議，至此事故善後處理工作基本結束。

四、事故報告及遲報原因

(一)事故報告

事故發生後，煤礦法人代表賀誌勇於5月30日11時30分向荷塘鄉人民政府報告事故。荷塘鄉人民政府接到事故報告後向蓮花縣應急管理局進行報告，蓮花縣應急管理局隨後向江西煤礦安全監察局贛西南監察分局報告事故。

(二)遲報原因

煤礦接到井下事故報告時間為5月29日13時30分，煤礦向政府部門報告時間為5月30日11時30分,事故遲報。

據調查，現場救援結束後，礦方立即約見2位遇難者親屬，遇難者親屬代表為求得更多善後賠償金，要求煤礦法人代表在談妥賠償金前不要上報事故，直到30日11時雙方才基本談妥。11時30分，煤礦法人代表賀誌勇向荷塘鄉人民政府報告了事故。

五、事故原因和性質

(一)直接原因

維修工作麵突然垮冒的大量煤矸，衝倒支架，將正在下方的2名作業人員掩埋致死。

(二)間接原因

1.巷道維護安全技術措施貫徹落實不力，未敲幫問頂，臨時支護架設不牢固。

2.勞動用工安排不合理，進行井巷維修作業隻安排2名人員，沒有安排專人觀測頂板。

3.煤礦當班安全管理人員未認真履行現場安全檢查職責，對重點部位、關鍵環節巡查不認真、不仔細，未及時發現並消除事故隱患。

4.煤礦安全教育和培訓不到位，從業人員自保與互保意識差。

5.安全監管部門督促檢查煤礦企業落實安全生產責任製及井巷維修安全技術措施不力。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定，這是一起生產安全責任事故。

六、責任劃分與處理建議

1.張青榮，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修大工。安全意識淡薄，違規違章作業，進行井巷維修作業，未敲幫問頂，臨時支護架設不牢固，未觀測頂板情況，導致事故發生。對事故發生負有直接責任，鑒於其已在事故中遇難，不再追究其責任。

2.楊祖祥，男，群眾，打鼓嶺煤礦維修小工。安全意識淡薄，違規違章作業，進行井巷維修作業，未敲幫問頂，臨時支護架設不牢固，未觀測頂板情況，導致事故發生。對事故發生負有直接責任，鑒於其已在事故中遇難，不再追究其責任。

3.向愛明，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全檢查員。事故當班負責井下安全檢查工作，未認真履行現場安全巡查職責，對重點部位、關鍵環節巡查不認真、不仔細、未及時發現並消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予警告並處罰款0.3萬元。

4.賀文華，男，群眾，打鼓嶺煤礦安全礦長。安全檢查不到位，督促落實安全技術措施不到位，未及時發現並消除事故隱患，從業人員安全教育與培訓不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

5.朱貴良，男，群眾，打鼓嶺煤礦生產礦長，負責組織安排井巷維修工作。貫徹落實井巷維修安全技術措施不嚴，勞動用工安排不合理，未安排專人觀測頂板，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規定，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

6.王文立，男，群眾，打鼓嶺煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。未認真履行安全生產第一責任職責，未及時發現並消除事故隱患，對從業人員安全教育與培訓不到位；事故當班帶班下井，未認真履行現場安全職責，對重點部位、關鍵環節巡查不認真、不仔細，未及時發現並消除事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條的規定，對事故發生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、第九十三條的規定，建議撤職並撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。事故發生後遲報事故，違反《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條的規定，建議處上一年年收入80%的罰款計2.6萬元。

7.打鼓嶺煤礦。安全生產責任製不落實，井巷維修安全技術措施不落實，勞動用工安排不合理，現場事故隱患未采取有效措施消除，從業人員安全教育和培訓不到位，導致事故發生，違反《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議處49萬元罰款；事故發生後遲報事故，違反《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規定，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條的規定，建議給予警告並處14萬元罰款；兩項合並，建議給予警告並處63萬元罰款。

5月30日，蓮花縣應急管理局責令打鼓嶺煤礦停產整頓，江西煤礦安全監察局贛西南監察分局依據《國務院關於預防煤礦安全生產事故的特別規定》第十一條的規定，暫扣打鼓嶺煤礦安全生產許可證正、副本原件。

8.劉秋華，男，中共黨員，蓮花縣荷塘鄉司法所長(副科級)，分管荷塘鄉安全生產工作。對駐礦員管理不嚴，5月29日，打鼓嶺煤礦駐礦員賀林因公事於8時50分離礦，未及時安排其他人員駐礦，造成無人員駐礦，對該礦事故發生後安全生產工作情況失察，違反《中華人民共和國安全生產法》第八條的規定，對此負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第(一)項的規定，建議給予其警告政務處分。

9.朱永東，男，中共黨員，蓮花縣應急管理局執法大隊大隊長，負責全縣煤礦安全生產執法檢查工作。督促檢查打鼓嶺煤礦落實安全生產責任製及井巷維修安全技術措施不力，違反《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對此負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第(一)項的規定，建議給予其警告政務處分。

10.責成蓮花縣應急管理局、蓮花縣荷塘鄉人民政府向蓮花縣人民政府作出深刻檢查。

七、事故防範和整改措施

1.加強頂板管理。嚴格落實頂板安全管理製度和安全技術措施，強化現場安全管理，井巷維修要嚴格執行敲幫問頂製度，嚴禁空頂作業，撤換支架前要架設牢固的臨時支護，防止支架歪倒、頂板冒落傷人。強化勞動用工管理，井巷維修作業必須安排專人觀測頂板。

2.加強井下現場管理。強化煤礦領導下井帶班製度，及時有效消除事故隱患，加大安全巡回檢查力度，強化重點部位、關鍵環節的巡查，及時製止和糾正違章指揮、違章作業、違反01manbetx 01manbetx “三違”行為。

3.深入開展隱患排查治理行動。安全生產監督管理部門要及時督促煤礦落實安全生產責任製，督促煤礦嚴格落實各項01manbetx 01manbetx 和安全技術措施。

4.加強安全教育和培訓工作。不斷強化從業人員安全生產意識，提高全員安全素質，增強按章操作的自覺性及自主保安、相互安保能力。

5.規範事故報告工作。熟悉事故報告要求、程序與內容，依法依規報告煤礦生產安全事故，嚴防遲報、漏報、謊報或瞞報事故現象發生。

附件：1.打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故示意圖

2.打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調查組成員簽名表

打鼓嶺煤礦“5.29”頂板事故調查組

2019年7月16日