廣西羅城偉隆煤業有限公司北崖煤礦“7.23”運輸事故調查報告

2019年7月23日5時40分左右，廣西羅城偉隆煤業有限公司北崖煤礦(以下簡稱北崖煤礦)二級軌道下山發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失113.71萬元。

依據國家有關法律法規，2019年7月24日，廣西煤礦安全監察局牽頭成立了由羅城仫佬族自治縣人民政府，羅城仫佬族自治縣應急管理局、工業信息化和商務局、公安局、總工會等部門組成的02manbetx.com 調查組,並邀請了羅城仫佬族自治縣人民檢察院派員參加調查。調查組經過現場勘察、查閱有關資料、調查取證、綜合03manbetx ，查明了02manbetx.com 的經過和原因，認定了02manbetx.com 的性質和責任，提出了對事故單位、責任人員的處理建議及事故的防範措施，現將有關情況報告如下:

一、礦井概況

北崖煤礦位於廣西羅城仫佬族自治縣新印村姚村屯附近，距羅城仫佬族自治縣縣城7km，為廣西羅城偉隆煤業有限公司下屬生產礦井，設計生產能力9萬噸/年，證照齊全。北崖煤礦屬瓦斯礦井，無煤塵爆炸性，煤層屬不自燃煤層，水文地質類型中等。

北崖煤礦主提升絞車型號為JTP-1.6-1.5P，配電動機型號為YTS315M2-6，功率160kw,鋼絲繩規格型號為3×7+FC-20;采區提升運輸設備：絞車型號為JTPB-1.2×1.2P型，配75KW電動機；斜井“一坡三檔”裝置、信號、躲避硐齊全。

礦井采用斜井開拓方式，目前作業點為二采區軌道上山、二采區回風平巷2個掘進工作麵。

本次事故發生在二級軌道下山。

二、事故發生、救援經過

2019年7月23日淩晨4點半左右，二采區回風平巷反打巷掘進工人方家敏，林金有兩人下班。當2人一起走到二采區運輸巷口時，方家敏說反正在井底要等人車，休息一會再走，林金有就說你休息一會，你的飯盒我幫你帶到井底。林金有看到軌道下山行人綠燈亮起，於是打電話給絞車司機說先不要放車，等他到二平台後再放車，然後林金有就一個人先上主井底了。

約5點30分左右，李家美經過三平(1103聯絡巷)車場時發現有重車，但未發現有掛鉤工，於是幫忙打鈴3聲(放車信號)，然後去檢查重車鏈環是否掛好，當時鋼絲繩是鬆的，絞車司機黃啟光沒有操作。此時在二平車場(1102聯絡巷)的掛鉤工鬱學富知道三平車場需要空車換重車，於是鬱學富開始掛空車，5點35分左右，鬱學富掛好6輛空車，未加裝保險繩，然後打2聲鈴(提車鈴)，黃啟光聽到後開始提升空車。提升了約20多米，李家美打3聲鈴，於是黃啟光往下放空車。

空車大約下放150m時，因礦車跳軌，造成6輛礦車中的第3輛脫銷飛車。擅自沿二級軌道下山行走的方家敏，被其中1輛礦車的車架撞到壓住，致使方家敏左右腿、右臂、頭部多處受傷。李家美聽見響聲趕緊跑到巷口查看，見到礦車車架翻倒壓在方家敏小腿上，車鬥已經與車架脫離，翻落在距車架十多米外的1103巷口上邊幫處。李家美掀開礦車架後，交待方家敏原地不動，立即打電話到調度室彙報。絞車司機黃啟光也感覺到鋼絲繩異常，趕緊停車，並打電話給鬱學富讓他沿二級軌道下山往下查看礦車情況。

調度員吳學群接到李家美電話後，趕緊報告礦長徐開軍，接著礦長通知井下帶班礦長曾祥元組織人員進行施救。約十分鍾後，曾祥元、魏大祥、鬱學富先後趕到，曾祥元用礦燈燈帶在方家敏的左大腿下段捆紮止血，6：20分左右，4人合作用礦車把方家敏送到井口，等候在井口的醫生給傷者進行包紮後，抬上救護車送至羅城仫佬族自治縣人民醫院救治。方家敏於11時左右因搶救無效死亡。

三、現場勘察與調查取證

(一)現場勘察情況。

本次事故地點發生在井下二級軌道下山中部1103車場巷口往上約16米處，二級軌道下山長460m，坡度傾角15o。

勘察發現，事故地點巷道完好，巷道高2700mm，寬2700mm，巷道左側(下山方向)的地麵有一條長約20cm、寬約1cm的血流痕跡，事故點附近軌道未見損壞痕跡，鋼軌距巷道邊幫約80cm。

沿二級軌道下山巷道往下：

距事故地點約8m是1103聯絡巷(三平車場)巷口道岔，道岔邊地麵上有1輛無車架的車鬥，車鬥前方約1.5m處的軌道上有1輛礦車，該礦車架角鐵變形嚴重，車輪子已脫軌。下山巷道的另一側邊幫設置的直立防塵支管已經斷開，巷道頂板有非常明顯的水噴痕跡，上方掛有一塊被水噴髒的白板，白板上有2行紅色的字“行車不行人，行人不行車”。

距事故地點往下約10m處的巷道頂板下，掛著一個“正在行車，嚴禁行人”聲光報警器；16m處有一個擋車欄座架；19m處有一被撞脫擋車欄；22m處有1輛橫置且嚴重變形的礦車架；31m處有1輛傾斜且變形的礦車架；36m、40.5m處分別散落著兩個礦車車鬥。

沿二級軌道下山巷道往上：距事故地點約30m處的地麵上有一根約10m長的鋼絲繩，鋼絲繩兩端做有金屬扣。

勘察情況詳見事故示意圖。

(二)調查取證情況。

1.事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。死者：方家敏，男，54歲，湖北省遠安縣人，身份證號：422725196412063714。北崖煤礦從業人員培訓檔案顯示其於2006年2月至2015年2月年在貴州平壩縣樂平大源煤礦做掘進工，2019年3月24至2019年4月1日在北崖煤礦接受72學時的崗前培訓及4學時的職業培訓。

2.事故當班掛鉤工操作情況：本次事故點為傾斜井巷運輸，當次掛鉤工掛鉤時未加裝保險繩。

3.北崖煤礦於2019年3月16日出台了《北崖煤礦主下山行人管理規定》，規定行人不能走二級軌道下山。

4.羅城仫佬族自治縣公安局的法醫學屍體檢驗報告書記錄方家敏左小腿上段粉碎性骨折，脛前動脈、脛後動脈、脛前靜脈、脛後靜脈及脛神經完全斷裂，小腿後群肌肉大部分斷裂。方家敏在羅城仫佬族自治縣人民醫院的病曆資料記載，在搶救其的床單上淤血量約4000ml。

四、事故類型03manbetx ：本次事故地點為二級軌道下山，距1103運輸巷口10m處。依據現場勘察和現場人員陳述，結合法醫學屍體檢驗報告書等相關證明描述，死者受傷搶救無效死亡情況與二級軌道下山的事故現場情況相符，本次事故類別為：運輸事故。

五、事故原因03manbetx 及事故性質

(一)直接原因

方家敏擅自違章進入二級軌道下山行走，被正在該巷串車的3輛脫銷飛車中的1輛車架撞到壓住，受傷致死。

(二)間接原因

1.北崖煤礦員工未按安全技術01manbetx 01manbetx 操作，違章作業。當班員工鬱學富未按照北崖煤礦《斜井(斜巷)把掛鉤工安全技術01manbetx 01manbetx 》及《煤礦安全01manbetx 》四百一十六條第(六)項的規定，下放6輛礦車未加裝保險繩，造成跳軌、脫銷的3輛礦車飛車，造成事故。

2. 北崖煤礦員工違反行人管理規定。《北崖煤礦主下山行人管理規定》：從2019年3月17日早班起，入井人員不能在主下山中行走，並明確了具體的上下班路線，違者按嚴重三違處罰。方家敏違反上述規定，違章走二級軌道下山下班，且自保意識差，未先打電話通知絞車司機，被脫銷飛車撞倒受傷致死，造成事故。

3.北崖煤礦對二級軌道下山行人管理不嚴格。北崖煤礦於2019年3月16日出台《北崖煤礦主下山行人管理規定》，明確上下班行人路線，上下班不能走主下山。但實際上，仍有職工上下班行走主下山斜巷。

4.北崖煤礦安排的掛鉤工人員不足。北崖煤礦《單、雙筒絞車掛鉤01manbetx 01manbetx 》規定：“中、下平台摘掛鉤時，要由兩人操作，一人摘掛連環鉤，一人摘掛副繩。”事故二平台隻有鬱學富1名掛鉤工，致使其隻掛連環鉤，未記得掛副繩，造成本次事故的發生。

5.北崖煤礦對員工進行安全教育培訓不夠。按《北崖煤礦主下山行人管理規定》規定，行人不能走主下山；《煤礦安全規程》四百一十六條第(六)項及《北崖煤礦斜井(斜巷)把掛鉤工安全技術01manbetx 》規定，串車提升要加裝保險繩。由於教育培訓不夠，致使多個違章行為同時出現，造成本次事故的發生。

(三)事故的性質

經調查認定，本次事故的性質是一起責任事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的責任認定和處理建議

(一)方家敏，北崖煤礦采掘工。安全意識差，《北崖煤礦主下山行人管理規定》規定擅自走二級軌道下山下班，自保意識差，且未先打電話通知絞車司機；在二級軌道下山紅燈亮起且聲光報警響起時，未及時躲避，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，免於責任追究。

(二)鬱學富，北崖煤礦掛鉤工。安全意識差，不按安全技術操作規程操作，違章作業，給礦車掛鉤時未按規定加裝保險繩，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監管總局令第77號)第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(三)牙韓專，北崖煤礦分管機電、運輸安全管理的副礦長。分管全礦的機電、運輸安全管理，未按規定給各平台安排2名掛鉤工作人員，對串車提升未掛副繩等隱患檢查、排查不到位，致使當班二平掛鉤工鬱學富獨自1人從事掛鉤工作、違章作業，導致事故發生，對事故的發生負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監管總局令第77號)第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款玖仟元人民幣(￥9000.00)的行政處罰。

(四)曾祥元，北崖煤礦安全副礦長。分管全礦的安全管理、安全督查、工人培訓工作，未按規定開展工人培訓工作，致使方家敏擅自闖紅燈在二級軌道下山行走、鬱學富掛鉤串車提升時未加裝保險繩；隱患排查不到位，今年來未排查有串車提升不加裝保險繩的隱患，事故當班也未排查出該隱患，導致事故發生，對事故的發生負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監管總局令第77號)第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款玖仟元人民幣(￥9000.00)的行政處罰。

(五)徐開軍，北崖煤礦礦長。負責礦井的全麵管理工作，未有效履行安全生產第一責任人的職責，對本單位安全生產工作督促、檢查不夠，導致北崖煤礦員工違章闖紅燈、掛鉤工違章操作，導致事故發生，其行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定，對事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款的規定，建議由羅城偉隆煤業有限公司給予撤職處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條 規定，建議由河池市應急管理局暫停其與安全生產有關的資格，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款貳萬零肆佰元人民幣(￥20400.00)的行政處罰。

(六)楊均德，廣西羅城偉隆煤業有限公司機電副總工程師。分管偉隆公司整個機電係統，管理公司下屬煤礦的機電運輸、六大係統，督促北崖煤礦串車提升未掛副繩等隱患檢查、排查不到位，對事故的發生負有管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監管總局令第77號)第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(七)霍祥全，廣西羅城偉隆煤業有限公司安全副總經理。分管偉隆公司安全生產等工作。其對北崖煤礦串車提升未掛副繩等隱患檢查不到位，督促整改不力，對事故的發生負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全監管總局令第77號)第四十五條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(八)北崖煤礦。存在員工違章作業，隱患排查整改不到位，串車提升和二級軌道下山管理規章製度落實不到位，員工培訓不到位等問題，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條等有關規定，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議由廣西煤礦安全監察局給予罰款肆拾萬元人民幣(￥400000.00)的行政處罰。

七、防範措施

(一)加強對員工操作設施設備的培訓教育和作業檢查，杜絕員工違章操作作業。在全礦各崗位開展全員培訓，讓員工知章守法。加強對員工作業操作的監督檢查，發現違章行為要給予重罰，杜絕串車提、放車不加裝保險繩等各種違章操作、作業行為。

(二)加強對主下山的行人管理。對違章在主下山中行走的人員要嚴格按照嚴重三違落實處罰，因維修或處理跳軌等原因需要走主下山的，必須未先打電話通知絞車司機，告訴絞車司機必須在接到當事人可以提、放車的電話後方可提、放礦車。

(三)按規定配足掛鉤工。北崖煤礦要嚴格執行《單、雙筒絞車掛鉤操作規程》規定：“中、下平台摘掛鉤時，要由兩人操作，一人摘掛連環鉤，一人摘掛副繩”的規定，配足掛鉤工。

(四)嚴格落實企業主體責任。建立健全各級領導安全生產責任製，並按照責任製要求，明確分工，將安全生產工作層層分解，落實到礦領導、各個科室、班組及每一位員工，切實防範各類事故發生。加強日常安全監管工作，認真履行對本單位安全生產管理職責，認真開展安全隱患排查整治工作，落實“真查、真停、真盯、真改、真驗”措施，層層落實安全生產管理確保安全生產。

廣西羅城偉隆煤業有限公司北崖煤礦 “7.23”事故調查組

2019年8月12日