鹽邊縣金隆煤業有限責任公司金隆煤礦“7·12”頂板事故調查報告

2019年7月12日4時33分，鹽邊縣金隆煤業有限責任公司金隆煤礦(以下簡稱金隆煤礦)發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失113萬元。

依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)等文件規定，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局(以下簡稱攀西分局)牽頭，會同鹽邊縣紀委監委、應急管理局、公安局、總工會、人社局等部門組成了鹽邊縣金隆煤業有限責任公司金隆煤礦“7?12”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井基本情況

金隆煤礦位於鹽邊縣紅果彝族鄉三灘村，鄉鎮煤礦，二級煤礦安全生產標準化礦井，核定生產能力9萬噸/年，高瓦斯礦井，水文地質類型中等，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

金隆煤礦采用平硐開拓，現布置有+1600m主平硐、+1627m副平硐、+1683m回風平硐3個井筒。礦井采用中央分列抽出式通風，在+1683m回風平硐安裝有2台FBCZ№11/45kW的主要通風機(1台工作，1台備用)，礦井現開采二采區，布置有2個采煤工作麵(3801采煤工作麵、3901采煤工作麵)，1個掘進工作麵(3001運輸巷掘進工作麵)。

金隆煤礦分別配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長各1人，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員各1人，設有安全管理科、生產技術科、通風科、機電運輸科、調度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等管理機構，全礦在崗職工115人。

金隆煤礦證照齊全。營業執照統一社會信用代碼為91510400734862304B；采礦許可證號為C5100002010011120054341，有效期至2021年6月22日；安全生產許可證號為(川)MK安許證字〔2019〕5104220573B，有效期至2021年6月21日；礦長陶勇，係金隆煤礦2019年7月3日下發《鹽邊縣金隆煤業有限責任公司金隆煤礦關於調整專職安全生產管理人員、專業技術人員的通知》(金隆煤業〔2019〕105號)任命，目前尚未參加安全生產知識和管理能力考核。

(二)複產複工情況

金隆煤礦因礦級領導學曆不符合要求於2019年7月1日自行停產。7月5日更換礦長、總工程師以及機電副礦長完成後啟動全礦隱患整改工作。

(三)事故地點基本情況

1.3901采煤工作麵基本情況

3901采煤工作麵位於B113背斜以北220m，由北向南開采，開切眼以北約41m為2000年以前采空區；南麵是+1674m38#～39#煤層回風石門；東麵是3901采麵運輸巷(最低標高+1606m)，為礦井開采下限；西麵是3901采麵回風巷(最高標高+1678m)，為礦井開采上限。工作麵以+1645m運輸巷為界，分上下兩段進行開采。

2018年12月，3901采煤工作麵投入生產，事故發生時，該工作麵正在開采+1678m～+1645m的上段。截至2019年7月13日，3901采煤工作麵運輸巷剩餘走向長度為146m，回風巷剩餘走向長度為112m。

3901采煤工作麵開采39#煤層，平均煤厚1.78m，含夾矸一般1～3層，厚0.02～0.50m，夾矸以泥岩為主，煤層傾角44～50°；煤層頂板有0.5～1m厚的偽頂，一般為泥岩，硬度小；直接頂多為粉砂岩，局部為細粒砂岩，厚度約15m，岩石結構較致密，但局部裂隙發育，在煤層開采後較易垮落。底板為泥岩、粉砂岩，不穩定。自2019年6月開采以來，煤層出現變厚變鬆軟的地質變化，采煤作業能正常推進，礦井未針對此情況製定相關安全技術措施。

3901采煤工作麵采用俯偽斜柔性掩護支架采煤方法，爆破落煤。該工作麵斜長74m，偽傾角30～35°，采高1.60m，工作麵與運輸巷間留設5m煤柱，每間隔15m掘進一條超前溜煤眼。掩護支架采用11#工字鋼製作，呈四邊形，架長1.6m，采用6根直徑32mm鋼絲繩連接，架間距0.15m，架間墊設木板。掩護支架沿煤層緊貼頂板推進，工作麵內控架支柱間距為1.5m(調架期間控架支柱間距為1m)，允許空頂麵積不大於0.5m2，超過時必須打設帶帽點柱作為臨時支護。

3901采煤工作麵煤炭經工作麵、溜煤斜巷自溜至3901采麵運輸巷礦車內，通過CCG3.0/600型防爆柴油機車牽引礦車沿+1600m二采區運輸巷，經+1600m主平硐到地麵煤倉。

2.事故後現場勘查情況

事故地點位於3901采煤工作麵距溜煤斜巷上口以上15m處。

3901采煤工作麵距溜煤斜巷上口以上13m範圍內打設的10根控架單體液壓支柱，柱距最大1.46m、最小1.2m；距溜煤斜巷上口以上9m(第8根單體液壓支柱)處，支架頂端距煤壁0.4m；距溜煤斜巷上口以上9.6m處，打設有1根戴帽單體液壓支柱，木帽緊貼掩護支架架頭，距煤壁有0.2m，柱窩處有1塊約為 0.8m×0.4m×0.25m(長×寬×厚)的石塊；距溜煤斜巷上口以上12m處，煤壁和掩護支架間堆積有高度約為0.5m的煤矸。距離溜煤斜巷上口以上16m處，上下段煤壁形成90°直角，錯距為0.6m。距溜煤斜巷上口以上13～15.5m範圍內掩護支架仰架，架頭近水平，2.2m範圍內無控架支柱，煤壁片幫體積為2m×1.8m×0.6m(長×高×深)，掩護支架架頭與煤壁之間有0.6m的間隙，間隙處卡有1塊矸石。此段煤層鬆軟，煤厚1.8m。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2019年7月11日23時，采煤隊跟班副隊長蔡國均主持召開班前會，帶班領導韓光(總工程師)參加。當班采煤隊和掘進隊出勤16人，安排李加虹(班長)、張國忠(工人，死者)、曾曉華(瓦檢員)、盛中勇(放炮員)到3901采煤工作麵調整掩護支架，李美華(機車司機)負責3901采煤工作麵煤矸運送工作。23時30分左右，蔡國均、李加虹、張國忠、曾曉華從+1627m副平硐入井經3901石門進入3901采煤工作麵，安全檢查並填好安全確認單後，4人清理了上一班遺留的浮煤。期間韓光到3901采煤工作麵檢查安全情況、查看安全記錄後，到3001運輸巷掘進工作麵檢查安全工作。12日0時20分，開始第一輪打眼工作，蔡國均負責觀察安全情況，李加虹負責打眼，張國忠負責穩定鑽機，曾曉華負責檢查瓦斯，在距溜煤斜巷上口以上14m處施工了2個炮眼。1時10分，炮眼施工結束，由曾曉華檢查瓦斯無異常後，盛中勇進行裝藥，再次檢查瓦斯無異常後，蔡國均到3901采煤工作麵回風巷警戒，曾曉華撤至運輸巷警戒，其餘人員撤至溜煤上山，盛中勇放炮。放炮後，由曾曉華檢查瓦斯無異常，李加虹、張國忠檢查完安全後，清理浮煤。然後由張國忠用單體液壓支柱控製支架調整移架。2時左右，移架結束，在工作麵距溜煤斜巷上口以上15m處開始第二輪打眼作業。蔡國均向現場人員交代了安全注意事項後，到3801采煤工作麵檢查安全工作。約3時30分，打眼放炮後，再次進行了安全檢查和清理浮煤工作。4時左右，由張國忠負責調整移動支架，李加虹在張國忠下方6m處觀察安全，曾曉華在張國忠上方觀察安全，盛中勇到溜煤斜巷查看煤(矸)是否堵塞。4時33分，在移架過程中，張國忠站在靠煤壁側，其所站位置處煤壁發生片幫，上方煤(矸)垮落，將張國忠擊倒後掩埋。

(二)搶險救援經過

事故發生後，曾曉華喊救人，李加虹、盛中勇參加救援。曾曉華到回風巷向調度室彙報情況，然後加入救援。經過10多分鍾的救援，將張國忠救出，無外傷，呼之不應答，李加虹對張國忠進行人工呼吸急救。4時50分，韓光和蔡國均先後來到3901采煤工作麵，組織人員將張國忠於5時20分送至+1627m副平硐井口，送上已在井口等待的礦救援車。救援車接到張國忠後，立即送往鹽邊縣人民醫院。6時，在送往醫院的途中與鹽邊縣人民醫院救護車相遇，醫生就地對張國忠實施急救。6時25分，張國忠經搶救無效死亡。

事故發生後，金隆煤礦向攀枝花市鹽邊縣應急管理局、攀西分局等部門報告了事故情況。接到事故報告後，攀西分局立即派員趕赴事故現場組織事故調查。

攀枝花市公安局物證鑒定所出具的《03manbetx 意見書》鑒定意見為：死者張國忠係創傷性窒息死亡。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

3901采煤工作麵放炮後，在移架過程中，從業人員冒險站在空頂處，被片幫垮落的煤(矸)擊倒後掩埋窒息致死。

(二)間接原因

1.現場管理不到位。一是2019年7月3日編製的《3901采煤工作麵煤壁、支架調整施工安全技術措施》規定“采煤工作麵煤壁調整期間，每班必須有一名隊級幹部跟班作業，無隊級及以上幹部跟班時，嚴禁施工作業”，而3801采煤工作麵和3901采煤工作麵同時進行移架作業，隻安排一名跟班隊長進行跟班。事故發生時，3901采煤工作麵無隊級及以上管理人員跟班。二是《3901采煤工作麵煤壁、支架調整施工安全技術措施》規定控架支柱間距為1m，實際控架支柱間距均在1.2m以上，事故地點控架支柱間距達2.2m且事故當班放炮後未打設臨時支護。

2.技術管理不到位。《3901采煤工作麵作業01manbetx 》中未明確遇煤層變厚變鬆軟預防片幫垮落的安全技術措施，且3901采煤工作麵遇煤層變厚變鬆軟後，未及時編製補充安全技術措施。

3.安全教育培訓不到位。事故當班作業人員不熟悉《3901采煤工作麵煤壁、支架調整施工安全技術措施》相關內容。3901采煤工作麵事故當班部分作業人員安全意識淡薄，移架時無安全防範意識。

4.駐礦安全監管夜班督促檢查不夠。按照《鹽邊縣煤礦駐礦安監員管理辦法實施細則》規定每月夜班入井檢查不少於5次，該礦兩名駐礦安監員6月夜班實際下井次數分別為3次、4次。

(三)事故性質

經調查認定，金隆煤礦“7·12”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對金隆煤礦相關責任人員處理建議

1.張國忠，金隆煤礦職工。安全意識淡薄，在3901采煤工作麵移架過程中冒險站在空頂處，被片幫垮落的煤矸擊倒後掩埋窒息致死。對此次事故負直接責任，鑒於其已在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2.李繼彬，金隆煤礦采煤隊隊長，負責采煤工作麵煤壁調整現場工作安排。現場管理不到位，事故當班3901采煤工作麵和3801采煤工作麵均安排調架作業，未按規定安排隊級管理人員跟班，且事故發生時，3901采煤工作麵無隊級及以上管理人員跟班；未督促作業人員按照安全技術措施調整控架支柱間距。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，對此次事故負主要管理責任，依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第九十一條、《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》(應急〔2019〕54號)第二十條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

3.馬光全，金隆煤礦副礦長，分管生產工作，負責工作麵煤壁調整期間的全麵指揮和協調工作，負責資金、物資準備和人員調配等工作。現場管理不到位，事故當班3901采煤工作麵和3801采煤工作麵均安排調架作業，未按規定安排隊級管理人員跟班，且事故發生時，3901采煤工作麵無隊級及以上管理人員跟班；未督促作業人員按照安全技術措施調整控架支柱間距。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，對此次事故負主要管理責任，依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第九十一條、《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》(應急〔2019〕54號)第二十條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

4.徐偉，金隆煤礦副礦長，分管安全工作，負責該礦安全生產管理，組織落實各項安全製度、安全生產管理、安全教育與培訓等工作。督促現場管理不到位，安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十二條第(二)項及第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對此次事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款11000元。

5.韓光，金隆煤礦總工程師，該礦安全生產技術第一責任人。技術管理不到位，未及時組織補充編製煤層遇變化帶的安全技術措施，違反了《安全生產法》第二十二條第(一)項、《四川省安全生產條例》第四條的規定，對此次事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議處罰款12000元。

6.陶勇，金隆煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，對礦井安全生產工作全麵負責。督促開展安全教育培訓、完善勞動組織和編製完善作業01manbetx 等工作不到位，違反了《安全生產法》第十八條第(二)項、第(三)項的規定，應對此次事故負重要管理責任，根據《安全生產法》第九十二條第(一)項規定，處上一年礦長年收入(126194元)百分之三十的罰款37858元。

(二)對事故責任單位處理建議

金隆煤礦，現場安全管理不到位、技術管理不到位，職工安全培訓教育不到位，違反了《安全生產法》第十八條、第二十五條的規定，依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款40萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定降低其安全生產標準化等級。

(三)對金隆煤礦駐礦安監員處理建議

駐礦安監員何勝龍、黃光勝已由鹽邊縣紀委監委責成鹽邊縣應急管理局根據相關規定進行處理。

五、事故防範措施

(一)加強現場管理。一是嚴格按照《四川省安全生產委員會辦公室關於認真吸取全省近期02manbetx.com 教訓的緊急通知》(川安辦〔2019〕38號)的要求，嚴格落實礦級領導現場帶班跟班製度，強化對重點部位和關鍵環節的檢查，加強作業現場動態安全管理，確保規章製度得到有效貫徹落實。二是充分發揮煤礦現場管理人員、班組長、安全員作用，督促現場作業人員嚴格按照01manbetx 和安全技術措施作業，杜絕出現“措施與現場監管和操作兩張皮”的現象。

(二)加強技術管理。一是嚴格按照《四川省應急管理廳 四川煤礦安全監察局關於印發煤礦安全生產“八定”措施內容的通知》(川應急函〔2019〕275號)要求，規範製定采掘頭麵數、檢維修作業點、工作內容、工作量、入井人數、組織方式、01manbetx 01manbetx 措施、安全管理責任等內容；二是強化地質預測預報基礎工作，遇地質變化帶及時補充安全技術措施，有效指導安全生產工作；三是加強安全技術措施的編製、審核把關工作，嚴格按照技術管理流程，堅持“現場查看、風險辨識、科學編製、集體會審、認真培訓、嚴格監管、反饋修訂、臨變補充”的原則，做到具體有效，有針對性。

(三)強化安全教育培訓。加強規程、安全技術措施的貫徹學習力度，對從業人員培訓杜絕走形式，確保培訓時間、內容、效果有效，切實提高作業人員安全意識和操作技能，強化自主保安和互助保安能力，杜絕違章指揮和違章作業。

(四)加強駐礦安全監管工作。嚴格落實駐礦安全監管工作職責，充分發揮煤礦駐礦安監員作用，督促煤礦落實企業主體責任。