窯街煤電集團有限公司三礦 “7·10”傷亡事故調查報告
2019年7月10日0時57分，窯街煤電集團有限公司三礦(以下簡稱三礦)1300水平集中煤倉上口1#回柱絞車處發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失89.07萬元。
02manbetx.com 發生後，三礦向窯街煤電集團有限公司報告了02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故礦井。
2019年7月10日，依照《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市監察委員會(委托紅古區監察委員會)、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局紅古分局)、蘭州市總工會等有關部門，依法成立了三礦“7·10”事故調查組。
事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、03manbetx 論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質、類別和事故責任，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議和防範措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司是經甘肅省人民政府批準，於2000年3月由窯街礦務局整體改製而成，2008年7月經國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司。2017年8月根據甘肅省人民政府《關於組建甘肅能源化工投資集團有限公司的批複》，其股東由甘肅省人民政府國有資產監督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團有限公司，公司駐地位於甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，現有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業有限責任公司等4處生產礦井。
(二)三礦概況
1.礦井概況
三礦始建於1958年，是窯街煤電集團公司主力生產礦井之一，位於甘肅省蘭州市紅古區窯街鎮，東距蘭州市120km，西至西寧市124km。1998年3月和2009年12月先後與原窯街礦務局二礦、蘭州市紅古區獐兒溝煤礦進行資源合並。現礦井核定生產能力為180萬噸/年，剩餘服務年限10年。
礦井為煤(岩)與CO2突出及衝擊地壓礦井，煤層自燃發火傾向性為I類容易自燃，自燃發火期為3～6個月，最短為18天，煤塵具有爆炸危險性。
礦井采用盤區斜井與暗斜井聯合開拓，走向長壁水平分層綜采放頂煤開采，現有五、七兩個生產采區。
礦井通風方式為分區對角式，通風方法為抽出式通風。現有五個進風井，兩個回風井，總進風量為14101 m3/min，總回風量為14769m3/min。
礦井水文地質類型為中等。井下排水係統由1650水泵房、1525水泵房、1400水泵房及1300臨時水泵房4個泵房組成，分級進行排水。
礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震區域監測係統、應力在線局部監測係統及電磁輻射衝擊地壓監測係統；建立了預抽煤層瓦斯的三大抽采係統(地麵永久抽采係統、井下固定抽采係統和工作麵上隅角移動抽采係統)。
礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區狀態多參數在線監測等係統。
礦井安全生產管理機構健全。目前，全礦共有在崗職工2332人，設置機關部室10個，基層區隊14個，其中專業技術人員187人，三項崗位人員830人(主要負責人1人，安全生產管理人員105人，特種作業人員724人)。
2.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002010121120102790 | 2020年11月16日 |
| 安全生產許可證 | （甘）MK安許證字〔2018〕G0012Y | 2020年11月16日 |
| 主要負責人 安全資格證 | 620403197112160075（王永忠） | 2020年7月25日 |
| 工商營業執照 | 620000000004753 | 2051年12月29日 |
3.事故發生前礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態。當班帶班礦領導為安全副總工程師楊誌學，事故當班一直在1300水平集中煤倉上口帶班。
(三)事故地點概況
通過現場勘察及調查詢問，綜合03manbetx 認定事故地點為：1300水平集中煤倉上口1#回柱絞車彈性聯軸節處。
1.1300運輸大巷基本情況
1300運輸大巷為直牆半圓拱形，淨寬5m，淨高4m，淨斷麵19.2m²，錨噴支護，設計長度865m，已施工785m。巷中布置有軌道，右側布置有水溝。
2.1300水平集中煤倉情況
1300水平集中煤倉擔負著該礦井下五、七兩個采區綜放工作麵儲煤及轉載運煤任務。煤倉上口位於五采區1300運輸大巷皮帶機頭硐室，標高1300m，下口位於1400皮帶下山，標高1266m。煤倉設計高度34m，淨直徑5m，煤倉容積648m3，煤倉上口四周安裝有防護圍欄。
事故發生時，1300水平集中煤倉正在進行安裝煤倉鐵板內壁及澆築鋼筋混凝土施工，施工位置距煤倉上口8.3m。
3.事故地點主要設備設施情況
事故地點附近安裝的設備設施有：
(1)1#回柱絞車：型號JH-20A,功率22kW，電機轉速970轉/min,用於提升吊盤運送人員(吊盤為外接圓直徑2.5m的正六邊形)。絞車彈性聯軸節處未加裝護罩，絞車四周安裝有防護圍欄(防護圍欄與絞車間通道寬度最窄為0.34m)，在巷幫側留有人員出入口。絞車操作按鈕裝設在出入口對側圍欄上，安設有自製鎖扣。
(2)2#回柱絞車：型號JH-20A,功率22kW，用於提升物料。絞車彈性聯軸節處未加裝護罩，絞車四周未安裝有防護圍欄，絞車操作按鈕安設有自製鎖扣。
(3)3#調度絞車：型號JD-1.6,功率25kW，用於牽引大巷運輸車輛。絞車操作按鈕安設有自製鎖扣。
(4)軌道：安裝22kg/m軌道，長度785m，軌距0.6m。
(5)電氣設備：QBZ-80N型啟動開關4台，QBZ-80型啟動開關1台，ZBZ-4.0型照明信號綜保1台，KBZ-400型饋電開關2台，3個急停保護，1個過卷保護，3個啟動按鈕。
(6)其它：煤倉上口操作硐室內放有10副“3M”公司保泰特牌全身式安全帶，安全帶的連接子係統為雙鉤限位型安全繩，繩長2m(以下簡稱安全繩)，供施工人員進入煤倉上口圍欄範圍內作業時使用。
相關規定：
(1)《煤礦安全01manbetx 》第四百五十九條規定：“硐室內各種設備與牆壁之間應當留出0.5m以上的通道”。
(2)《JH-20A絞車使用說明書》規定：“本絞車用於煤礦井下回柱放頂，綜采設備的搬遷及工作麵安裝的牽引動力”。
(1)《1300水平集中煤倉作業01manbetx 》規定：“煤倉上口使用JH-20A型絞車配合8分鋼絲繩及直徑10噸滑輪、吊盤提升人員及煤倉內支護所需物料”。
(2)《1300水平集中煤倉作業規程》和補充技術措施的風險辨識及評估中未包含佩戴安全帶操作絞車、絞車傳動部位裸露等風險點。
(3)《小絞車司機安全生產責任製》規定：“絞車工必須隨身保管絞車操作按鈕鑰匙”。
二、事故發生經過及救援、善後處理情況
(一)事故發生經過
2019年7月9日夜班19時40分，岩巷二隊跟班副隊長王海東主持召開班前會，當班出勤7人，會上進行了人員分工，其中王海東負責現場指揮，輪值班長兼安檢員趙翻軍負責現場安全監督檢查，絞車工王玉青負責操作3台絞車。當班職工陸續到達作業地點後，22時13分王玉青操作1#絞車下放吊盤將趙翻軍、潘明山、徐棟成、薑西勤等4人以及施工工具、材料一起放至煤倉內工作平台，進行配筋錨杆施工，之後王海東、王玉青、張峰佩戴安全帶到煤倉上口檢查並緊固懸吊煤倉工作平台的4根鋼絲繩。7月10日0時18分，王海東操作1#絞車將煤倉內工作的4人提升出倉。0時24分，當班6名職工去平板車處卸下3塊鐵板內壁並綁紮後掛到2#絞車的鉤頭上，王海東操作2#絞車將3塊鐵板內壁下放至煤倉內工作平台。0時57分，4名施工人員留在煤倉上口幹其他工作，徐棟成和潘明山進入吊盤準備下倉安裝鐵板內壁，王海東在操作1#絞車時，其身上安全帶的安全繩卷入絞車彈性聯軸節內瞬間被拽倒，頭部碰撞到絞車的減速器上。
(二)搶險救援過程
趙翻軍聽到異響後立即跑到1#絞車處，看到王海東倒在絞車旁且身上安全帶的安全繩被卷到絞車彈性聯軸節內，迅速關閉絞車電源，隨後趕來的當班職工用鋼鋸條鋸斷安全繩，與此同時在現場帶班的礦領導楊誌學向調度室彙報。當班人員將王海東抬至1650南大巷交給正在趕來的救護隊員，2時32分王海東被送往蘭州市第五醫院進行搶救。3時20分，王海東經搶救無效死亡。
(三)傷亡人員情況
結合蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學屍體檢驗鑒定報告》(蘭紅)公(司)鑒(法)字[2019]3號和蘭州市第五醫院《居民死亡醫學證明(推斷)書》認定：死者王海東係急性閉合性顱腦損傷死亡。
傷亡人員基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加 工作時間 | 安全教 育情況 |
| 王海東 | 男 | 漢族 | 46 | 大專 | 岩巷二隊 副隊長 | 甘肅 隴西 | 死亡 | 1996年7月 | 本礦安全培訓 |
(四)事故報告情況
7月10日1時56分、3時34分，窯街煤電集團有限公司安監部向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局先後電話、傳真彙報了事故情況，無遲報瞞報。
(五)對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織得力、處置措施得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，三礦和遇難職工家屬積極協商，已簽訂善後處理協議，按照國家相關政策給予了經濟賠償和撫恤金，善後工作已妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
跟班副隊長違章操作絞車，其身上佩戴安全帶的安全繩卷入絞車彈性聯軸節內瞬間將其拽倒，頭部碰撞到絞車的減速器上致其受傷死亡。
(二)間接原因
1.現場未嚴格落實崗位安全生產責任製。跟班副隊長帶頭違章作業、帶班礦領導見錯不糾、現場安檢員形同虛設、絞車工未隨身保管絞車操作按鈕鑰匙。
2.隱患排查治理不認真、不徹底。各職能部門在曆次的隱患排查中，未發現事故地點的絞車操作按鈕裝設位置不當，絞車與圍欄之間的通道小於0.5m及絞車傳動部位裸露的隱患。
3.技術管理有缺陷。煤倉施工作業規程中違規選用JH-20A回柱絞車用於提升、未對煤倉施工人員佩戴安全帶操作絞車和絞車傳動部位裸露的風險進行辨識及評估。
4.職工安全培訓不到位。職工安全意識淡薄，“三違”現象突出，自保互保能力差，現場作業人員未及時製止違章作業。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察，並結合《法醫學屍體檢驗鑒定報告》，綜合03manbetx 認定：該起事故為機電事故。
(四)事故性質
通過調查取證、現場勘察、查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
1.王海東，當班跟班副隊長。安全意識淡薄，違章作業。對事故發生負直接責任，鑒於其在事故中死亡，免予追究責任。
2.王玉青，當班絞車工，負責當班絞車操作工作。崗位安全生產責任製不落實，未隨身保管絞車操作按鈕鑰匙，未勸阻和製止無證人員違章操作絞車。對事故發生負主要責任，建議調離工作崗位，並依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處1000元的罰款。
3.趙翻軍，當班班長兼安檢員，負責現場安全管理工作。未履行現場安全管理職責，未及時製止無證人員違章操作絞車，對事故發生負主要責任。依據《煤礦安全培訓規定》第四十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議煤礦安全培訓主管部門撤銷其煤礦安全檢查工特種作業操作證，並處3000元的罰款。
4.楊海滄，中共黨員，岩巷二隊技術副隊長，負責本隊規程和技術措施的編製工作。規程措施編製不全、不嚴、不細。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，並處3000元的罰款。
5.朱守雄，中共黨員，岩巷二隊黨支部書記，負責全隊職工的安全培訓工作。未嚴格履行安全培訓工作職責。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，並處5000元的罰款。
6.張曉軍，中共黨員，岩巷二隊隊長，岩巷二隊安全生產第一責任人。對絞車工崗位風險辨識及評估不全麵。對事故發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，並處5000元的罰款。
7.張生宏，中共黨員，生產部部長，負責生產技術工作。規程措施審查不嚴。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處6000元的罰款。
8.王誌傑，中共黨員，機電動力環保部部長，負責機電運輸安全管理工作。開展機電運輸係統隱患排查治理不徹底。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。
9.高財元，中共黨員，安全管理部部長，負責安全檢查工作。未及時發現和消除事故隱患。對事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處5000元的罰款。
10.楊誌學，中共黨員，安全副總工程師，事故當班帶班礦領導。未履行帶班礦領導及重點工程科室跟班人員現場安全監督檢查職責。對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政撤職處分，並處7000元的罰款。
11.沈承明，中共黨員，生產副礦長，分管全礦岩巷施工安全管理工作。未及時發現和組織消除事故隱患。對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予行政警告處分，並處7000元的罰款。
12.湯以才，中共黨員，機電副礦長，分管全礦機電運輸安全管理工作。組織開展機電運輸係統隱患排查治理不到位。對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予行政警告處分，並處6000元的罰款。
13.李興廠，中共黨員，安全副礦長(2019年7月3日前任礦總工程師)，分管全礦安全生產工作。規程措施審查不嚴，組織開展隱患排查治理不徹底。對事故發生負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予行政警告處分，並處6000元的罰款。
14.王建鵬，中共黨員，駐礦安監處負責人(兼任安全副礦長)，分管全礦職工安全培訓工作。組織開展職工安全培訓工作不到位。對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予行政警告處分，並處5000元的罰款。
15.許萬虎，中共黨員，礦黨委書記，礦井安全生產主要責任人。安全培訓工作領導不力。對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規定，建議處27760元的罰款(2018年度年收入92535元的30%)。
16.王永忠，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理工作不到位。對事故發生負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規定，建議處25210元的罰款(2018年度年收入84033元的30%)。
五、對事故單位的處理建議
2019年7月10日0時57分，三礦發生一起機電事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予三礦肆拾玖萬元整(￥490000.00)的罰款，並責成三礦向窯街煤電集團有限公司作出深刻檢查。
六、防範措施
1.落實責任，強化現場監督和管理。采取職工參與的方式進一步完善和落實各崗位安全生產責任製，提升責任製的認可度，使每位職工“明責、知責”。建立監督製約機製，製定權責分明的責任追究製度，督促帶班礦領導、區隊跟班人員及安檢員切實履行現場安全監督檢查職責，及時發現並製止“三違”，增強員工遵章作業的自覺性，杜絕職工違章操作絞車，確保職工正確穿戴和使用安全帶等防護用品。
2.加強隱患排查治理工作。進一步細化各部門及有關人員隱患排查治理職責，明確排查內容、頻次和範圍，防止隱患排查治理工作出現盲區和死角。機電運輸隱患排查治理人員必須熟悉相關工種的《01manbetx 》和作業流程，掌握有關法律法規及《煤礦01manbetx 》的規定，確保設備設施安裝位置得當、間距及通道寬度符合規定，做到“有軸必有套、有輪必有罩、有台必有欄、有洞必有蓋”，避免類似事故的發生。
3.規範和改進技術管理。技術人員應提升業務能力，規程措施中選用的設備設施必須合法依規，嚴禁使用回柱絞車進行提升。規程措施編製前要深入開展風險辨識及評估，全麵辨識生產過程中存在的各類安全風險，風險評估工作必須綜合考慮多重風險疊加的致害情況(如：佩戴安全帶操作傳動部位裸露的絞車)，進而采取有效、可行的管控措施。改進規程措施審批程序，將其從“流轉”變為“會審”，從“單打”形成“合力”，真正起到把關作用。
4.加強職工安全培訓工作。結合現場工作內容利用班前班後會等多種學習形式，開展有針對性安全警示教育活動，增強職工安全意識，使其自覺認識和防範當下工作的風險和隱患。加強對職工風險辨識及評估方麵的安全培訓工作，結合各施工地點作業程序及各工種崗位操作流程向職工講解風險產生的原因和程度，使職工對風險辨識評估工作有更深入的理解，從而提高職工安全技能和自保互保能力。
5.窯街煤電集團有限公司各礦要深刻吸取本起事故教訓，立即對機電運輸係統，特別是內齒輪絞車及傳動部位裸露的設備設施全麵細致地開展一次專項風險辨識評估和隱患排查工作，根據發現的風險及隱患類別、等級，製定整改清單，分級落實風險管控和隱患治理措施，提升機電運輸安全管理水平。
窯街煤電集團有限公司三礦
“7·10”事故調查組
2019年8月9日
