四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦“7·12”頂板事故調查報告

2019年7月12日8時16分，四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦(以下簡稱魯班山北礦)1378采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，導致一人死亡，直接經濟損失105萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同宜賓市公安局、應急管理局、人社局、總工會等單位組成四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦“7·12”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)對事故進行了調查，並邀請宜賓市紀委監委派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

四川省古敘煤田開發股份有限公司(以下簡稱古敘公司)，成立於2008年12月，注冊資金15億。 所轄4處煤礦：魯班山北礦、石屏一礦、觀文煤礦、宏達煤業公司，均為生產礦井，合計產能345萬噸/年。古敘公司法定代表人許開華，總經理譚友定，設置有安全生產管理機構和管理人員。

(二)礦井概況

魯班山北礦位於四川省宜賓市筠連縣巡司鎮鹽井三組境內，國有重點煤礦，煤與瓦斯突出礦井，核定生產能力為90萬噸/年，安全生產標準化等級為三級，全礦在冊人數1487人。

礦井證照齊全有效。采礦許可證有效日期至2020年7月，安全生產許可證有效期至2020年11月，企業工商營業執照有效期為長期，代理礦長黃偉及主要管理人員均持有有效的安全生產知識和管理能力考核合格證。

煤礦設置有“五長五科五隊”機構。配備礦長、書記、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長各1人；配備副總工程師6人(安全副總工程師、通風副總工程師、地測副總工程師、機電副總工程師、采掘副總工程師、經營副總工程師各1人)；設置有安全監察處、調度室、機電運輸部、通防部生產部、地質測量部等安全生產機構；設置有采煤隊3個、掘進隊8個，巷修隊、機電隊、運輸隊、通風隊、抽采隊各1個。煤礦建立了崗位責任製、安全生產責任製、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理製度。

煤礦許可開采2、3、7、8號煤層，其中2、3號煤層不易自燃、7、8號煤層自燃，煤塵均無爆炸性，水文地質類型為中等。礦井采用平硐開拓，4個井筒(+447m運煤斜井、+450m主平硐、+732m排矸斜井、+740m回風平硐)。采煤方式為綜采，礦井平硐以上劃分為3個上山采區開采，其中11采區、12采區已開采完畢，目前正在開采13采區，現布置有2個采煤工作麵(1378、1393)，5個掘進工作麵(2個岩巷、1個半煤巷和2個煤巷)。14采區正在開拓，布置有7個掘進工作麵(5個岩巷、2個煤巷)。

煤礦采用中央邊界抽出式通風，共有3個進風井(+450m主平硐、+732m排矸斜井、+447m運煤斜井)和1個回風井(+740m回風平硐)，風井安設2台FBCDZ№35/2×630型防爆對旋軸流式主要通風機，1台工作，1台備用，目前礦井總進風量10086m3/min，總回風量10200m3/min。礦井采用雙回35kV電源線路供電，兩回分別來自國網宜賓電力公司筠連110kV變電站I段母線和Ⅱ段母線，兩回架空電源線路直接進入礦井地麵35/10kV主變電所。采用平硐自流排水。采煤工作麵煤炭經皮帶運輸機運至采區煤倉，再通過蓄電池機車從+450m主平硐運出至地麵，矸石及材料運輸采用軌道礦車運輸。地麵建有兩套瓦斯抽采泵站，其中+450m安設5台水環式瓦斯抽采泵，配套電機功率855kW，額定抽采能力960m3/min；+740m安設2台2BES-80型瓦斯抽采泵，配套電機功率1800kW，額定抽采能力500m3/min。

煤礦安全避險“六大”係統齊全。建有KJ90N型安全生產綜合瓦斯監控係統，安裝有各類傳感器647台；安裝了KJ251型人員位置監測係統，設人員定位分站18台、讀卡器84台，識別卡1694個；通信聯絡係統由地麵辦公通信係統、井下生產調度指揮通信係統兩部分組成，地麵、井下分別安裝有通訊電話機30台和82台。井下防塵、消防灑水、供水施救係統為一體，地麵設有兩個容量600m3的高位蓄水池。安設DN100管路從+670m總回風(靜壓)供水到各采區、各采掘頭麵。地麵+740m風井配5台SA-120A型空氣壓縮機，通過DN150管路向井下供風，各采掘頭麵、放炮警戒位置、啟爆硐室、避險硐室、井底車場及流動人員較多的地段均按規定安設了壓風自救裝置。建設了2個永久避難硐室，6個臨時避難硐室，其中13采區永久避難硐室能容納100人。

(三)事故地點情況

1378工作麵位於13采區第四區段，標高+612.6m～+636.4m；工作麵北為正在布置的1398工作麵，南為1358工作麵已回采完畢，西為1388工作麵(未采，已封閉)，東為礦井邊界煤柱。工作麵走向長度290m～305m，平均298m，傾斜長度96m～104m，平均100m，工作麵煤層傾角2°～14°，平均7°；煤層厚度2.20～4.90m，平均利用厚度3.50m；采用綜合機械化開采方式，開采方法為走向長壁法後退式。該工作麵老頂為粉砂岩、細砂岩，厚度大於5.0m；直接頂為泥質砂岩，厚度1.0～3.0m之間；偽頂為炭質泥岩，厚度0.1～0.2m之間；直接底為粘土岩、炭質泥岩，厚度1.0～5.0m之間；老底為細、粉砂岩，厚度大於7m。

1378采煤工作麵於2019年1月份開始回采。2019年5月26日，礦井根據1378采煤工作麵回采工作進展情況，編製下發了《魯班山北礦1378采煤工作麵末采安全技術措施》；2019年6月11日， 礦井在1378采煤工作麵進入斷層區域回采前，編製下發了《魯班山北礦1378采煤工作麵過地質構造安全技術措施》；6月25日開始末采掛網。因受F 307(∠30°H=4.0m)斷層影響，頂板破碎，局部地點漏矸嚴重，礦井為加強斷層區域管理，防止頂板漏矸，在7月8日編製下發了《1378采煤工作麵掘進硐室安全技術措施》，並於7月10早班至11日早班，在頂板破碎的26#與27#、30#與31#支架之間分別施工了一個寬2.5m、深度3.7m、高度為1.3m的硐室，采用2組一梁二柱(其中梁的一端搭接在液壓支架頂梁上)走向抬棚支護，柱距1.2m，排距1.5m。

現場勘查情況：事故地點位於工作麵第28#與29#支架之間，距機巷42m，距離風巷55.5m。事故地點底板上有一堆散落在刮板運輸機溜槽上的矸石，傾斜長×寬×高=8.2m×1.5m×0.55m；26#與27#支架煤壁側冷拔絲金屬網內有斜長×高×厚=1.6m×1.3m×0.5m的煤矸垮落在網兜內；在 28#至29#支架煤壁側，距支架頂梁前端1.5m處有光滑斷層構造麵，此處煤矸片幫，其厚度0.7m，高度0.8m，長度2.0m。28#支架煤壁側頂板發生垮冒，高度約0.8m、寬度1.3m、長度約2.0m。在29#支架下方懸掛的金屬網，自護煤板下端口往下下垂，高度約1.5m(事故發生前用於補接28#架頂梁上未鋪到位的金屬網)；救援時在該處打設有一根傾斜單體支柱，支柱下方靠煤壁側有1張長×寬=2.5m×1.5m的金屬網，網眼為6.5mm。

據施救人員介紹，現場施救時發現唐思忠在溜子與煤壁之間，頭向溜子，腳向煤壁，麵朝機頭，側臥、卷縮，身體表麵無明顯外傷，鼻子裏麵有少量血跡，並有微弱心跳。

二、事故發生經過、報告及搶險救援情況

(一)事故發生經過

2019年7月12日05時許，采煤三隊副隊長仁華倫組織召開隊班前會，安排當班工作及安全注意事項，重點強調了1378工作麵末采期間搭接金屬網作業過程的安全注意事項。6時許，唐思忠(班長)、唐錄祥等17名作業人員入井，仁華倫入井跟班，地測副總工程師周昌彬入井帶班。

7時20分，作業人員到達1378采煤工作麵，仁華倫先對該工作麵進行安全確認合格並向調度室彙報後開始作業。人員分工情況：9人負責機、風巷的整治工作，4人搭接金屬網(唐思忠、唐錄祥、王幫才、李超奎)，1人(鉗工)檢查維護設備，1人開乳化泵，1人開刮板輸送機，1人運送班中餐。

8時許，唐思忠等人開始從22#至29#支架依次搭接或補掛金屬網(規格?3.8mm、3000mm×3000mm)，把27#、28#、29#三架支架護煤板放下。8時16分，當唐思忠連接28#支架上部金屬網第二扣時，煤幫頂部突然掉矸，將唐思忠從鐵梯子上砸下來，卡在金屬網和煤幫之間。距唐思忠斜下方2m處的王幫才聽見響聲，並聽見唐思忠在呼救，隨即煤壁片幫將唐思忠掩埋。距唐思忠斜上方2m處的唐錄祥看到頂板掉矸，馬上向支架側躲閃，沒有受傷。聞訊趕來的仁華倫立即安排工人使用鐵鏟、掏扒等工具施救，並於8時18分向調度室電話彙報事故情況。

(二)應急救援

魯班山北礦調度室在接到井下事故報告後，於8時19分啟動應急預案，並通知救護隊人員立即入井救援。同時，電話聯係井下采煤三隊附近的采煤一隊、采煤二隊和掘進四隊人員趕往現場協助救援。隨即向調度值班主任和礦領導進行彙報，電告筠連縣博康醫院120急救中心到礦搶救。

施救期間，頂板斷斷續續掉矸，煤幫還發生了1次大的垮塌，施救工作難度加大，至當日9時20分左右才將唐思忠從垮落煤矸中救出。救護隊員利用蘇生器對傷員進行救治，將傷員抬上擔架向外轉運。10時許，在三采區避難硐室處交醫生現場急救。11時35分，傷者唐思忠被運送出地麵並送往筠連縣博康醫院搶救。13時47分，唐思忠經搶救無效死亡。

(三)事故報告

事故發生後，7月12日9時11分，魯班山北礦向四川煤礦安全監察局川南監察分局、宜賓市應急管理局等相關部門報告了1人受傷事故情況。13時47分，傷者經搶救無效死亡後，按程序向相關部門進行了報告。

(四)善後處理情況

該事故造成1人死亡。死者唐思忠，男，50歲，采煤工，工齡9年，因呼吸循環衰竭死亡。事故發生後，地方政府及煤礦積極開展善後處理工作，安撫死者家屬。7月17日，善後工作處理完畢，礦區秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

1378綜采工作麵末采期間遇地質構造、鋪網不到位，作業人員未按規定摻貼幫支柱，在違規進入采高達3.3m的煤壁側進行補搭接金屬網作業時，發生煤壁片幫、頂板漏矸，將其掩埋，導致事故發生。

(二)間接原因

1.頂板安全風險辨識評估及管控措施不到位。一是事故點地質構造複雜，正處於斷層上盤，頂板破碎、煤層鬆軟、煤岩層傾角較大，容易產生垮冒風險；二是對末采區域潛在的地質構造、頂板破碎等安全風險預判不足；對末采期間搭接金屬網存在的安全風險辨識不細，管控措施不力。

2.隱患排查治理及現場管理不到位。一是措施不落實。回采時，已檢查發現事故區域頂板破碎，要求加強支護，並補充編製末采安全技術措施，進入煤壁側作業時必須先要摻好貼幫支柱，但現場督促落實不到位。二是隱患排查不細不實。現場安全管理人員未認真對作業地點進行隱患排查，未重點檢查斷層附近的頂板、煤幫支護情況。三是現場作業工序不合理。工作麵移架前鋪網不到位，留下安全隱患，致使事故當班作業人員重新鋪網。

3.技術管理上存在缺陷。《1378采煤工作麵末采安全技術措施》未明確連接金屬網時間節點及連網期間的人員站位，措施不細不具體；措施規定每次作業前均要采用單體液壓支柱打設帶帽點柱的方式進行臨時支護，可靠性不高、針對性不強。

4.職工安全培訓教育不到位。一是貫徹作業01manbetx 、安全措施以“以會代訓”針對性不強；二是作業人員安全意識差，自主保安、互助保安能力差，應知應會能力不強。

(三)事故性質

經調查認定，魯班山北礦“7·12”頂板事故為一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對相關責任人員的責任認定及處理建議

1.唐思忠，采煤工，當班班長。1378綜采工作麵末采期間遇地質構造，采高達3.3m。作業人員未摻貼幫支柱，進入煤壁側進行搭接金屬網作業時，煤壁片幫、頂板漏矸，將其掩埋，導致事故發生，對本次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，免予責任追究。

2.仁華倫，中共黨員，采煤三隊副隊長，負責現場本隊安全生產監督檢查工作，事故當班現場跟班隊幹。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全管理不力，未及時發現和製止作業人員的違章行為。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款8000元。

3.萬從義，中共黨員，采煤三隊隊長，負責采煤隊全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全技術措施現場監督落實不到位，現場安全管理不到位，作業工序不合理，對本隊職工安全教育培訓不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(六)項、第(七)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十三條的規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

4.遊中新，中共黨員，2019年7月1日擔任生產部長，負責組織生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，事故隱患排查整治不到位，督促落實安全技術措施不到位，生產過程中的安全監管不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款9000元。

5.劉文湧，中共黨員，安監處常務副處長，協助分管安全的副礦長工作，負責安全培訓及現場安全監督等工作。履行安全生產管理職責不到位，督促落實安全技術措施不到位，現場安全監督檢查不到位，生產安全事故隱患排查整治不力。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(七)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款8000元(因“3.13”事故，2019年5月13日已給予記過處分)。

6.周昌彬，男，地測副總工程師(事故當班帶班礦級領導)，協助總工程師分管地質測量技術管理工作；未認真履行自身安全生產管理職責，當班事故發生前未到事故區域進行檢查督促，現場監督、檢查不力，生產安全事故隱患排查整治不到位；違反《安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款10000元。

7.徐一冬，中共黨員，生產副礦長，分管生產、巷修、標準化等工作。履行安全生產管理職責不到位，頂板破碎安全風險研判不足，貫徹督促落實安全技術措施不力，現場安全監督檢查不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款12000元。

8.張華清，中共黨員，魯班山北礦副礦長，分管安全工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全監督檢查不到位，督促隱患排查治理不到位，對職工安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款10000元(2019年5月13日已給予記大過處分)。

9.劉鍵，中共黨員，2019年4月任魯班山北礦總工程師、常務副礦長，分管“一通三防”、地測防治水、技術管理、采掘接替等工作。履行職責不到位，采煤工作麵末采期間安全技術措施把關不嚴，現場安全管理不力。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，處罰款12000元。

10.黃偉，中共黨員，魯班山北礦代理礦長，負責煤礦全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不力；現場安全生產監督管理不到位；職工安全培訓教育不到位。違反了《安全生產法》第十八條第(一)項、第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對本次事故負主要領導責任，建議給予免職處理(2019年5月13日受到行政降級處分)。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項的規定，建議處上年度收入(72533.27元)30%的罰款21760元。

11.鄧智高，中共黨員，2019年1月2日任魯班山北礦黨委副書記，主持黨委全麵工作，分管隊伍建設及安全培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對幹部隊伍的作風建設督促指導不嚴，對職工的安全培訓教育不力。違反了《安全生產法》第二十二第(二)項、第二十五條的規定，應對本次事故負主要領導責任，建議給予免職處理(2019年5月13日受到黨內嚴重警告處分)。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項的規定，建議處上年度收入(41719.42元)30%的罰款12516元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

魯班山北礦，安全生產崗位責任製落實不到位，頂板安全風險辨識評估及管控措施不到位，隱患排查治理及現場管理不到位，安全培訓教育不到位，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其三級安全生產標準化等級。

五、事故防範措施

(一)加強頂板風險管控，落實安全技術措施。進一步加強頂板安全風險辨識評估及管控措施，加強頂板03manbetx 預報和動態管控，加強過斷層期間的頂板管理，強化過斷層的頂板支護，細化綜采工作麵末采期間搭接金屬網安全技術措施，提高安全技術措施的合理性、針對性和可操作性，嚴格按規定的工序進行作業。

(二)強化現場管理，嚴格落實隱患排查治理製度。進一步細化現場管理製度，落實各級管理人員的崗位職責，落實現場跟班隊幹和各級監管人員的現場責任，嚴格執行安全生產責任製度，嚴格落實措施和01manbetx 的相關規定，嚴格作業現場安全措施的監督落實，及時發現和製止作業人員的違章行為。

(三)強化職工安全教育培訓，提升職工安全意識和操作技能。采取多種形式加強職工安全教育培訓，貫徹01manbetx 、措施在現場實際操作，並開展分層級、分工種安全培訓；全覆蓋開展事故警示教育，切實提高職工安全意識和操作技能，提高職工自救互救水和能力。

四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦

“7·12”頂板事故調查組

2019年8月6日