鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故調查報告

鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板02manbetx.com 調查報告

2019 年 8 月 3日12 時 20分左右，鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司(以下簡稱檜樹亭煤礦)發生一起頂板02manbetx.com ，造成 1人死亡，直接經濟損失 287.3 萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，河南煤礦安全監察局鄭州監察分局於8月6日組織鄭州市工信局、新密市人民政府、新密市監察委、公安局、應急管理局、總工會等單位成立了檜樹亭煤礦“8·3”頂板02manbetx.com 調查組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證等工作，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，製定了防範措施及整改建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

檜樹亭煤礦為鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司(以下簡稱鄭煤集團)直管礦井，位於新密市來集鎮王堂村境內，礦井設計生產能力30萬噸/年。礦井采用三立井單水平上、下山開拓方式，通風方式為中央分列式，瓦斯等級為高瓦斯礦井，開采二1煤層，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，屬不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質條件為中等，采煤工藝為懸移支架炮采放頂煤。

礦井主井裝備一對2.5t非標準箕鬥，擔負提煤和進風任務。副井裝備一個1.0t非標單罐籠，擔負礦井的提矸、升降人員及進風等任務。風井作為礦井的專用回風井，擔負礦井回風任務。

井田分東西部兩個區域開采，現開采西部區域，布置有13采區，剩餘可采儲量50萬噸。接替采區為東部的15采區，15采區設計總工程量4891m，預計2022年4月具備生產條件。

(二)建設項目基本情況

1.設計概況

檜樹亭煤礦主斜井工程為技術改造項目，開采15采區時用於擔負礦井煤炭運輸及人員升降任務，技術改造後礦井生產能力維持30萬噸/年。

主斜井井口位於副井工業廣場內井口北部，井口坐標X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口標高+212m，井底標高-70m；按110.64°方位掘進，井筒傾角-25°。斷麵為直牆半圓拱形，淨寬5.2m，淨高3.85m，淨斷麵17.1㎡。主斜井井筒工程設計長度667.5m，其中明槽段30.0m，表土段48.1m，基岩段589.4m。明槽段、表土段支護方式采用砌镟支護；基岩段采用錨網噴支護；當出現破碎帶等地質變化時采用架U型鋼棚+噴漿複合支護方式。井筒內設計安裝帶式輸送機、軌道和架空乘人裝置，實現“機軌合一”。

2.批複情況

主斜井工程由河南省豫西煤田地質勘察有限公司勘察，由中贇國際工程股份有限公司進行初步設計，由檜樹亭煤礦投資建設。初步設計於2018年2月5日由河南省煤炭工業管理辦公室以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計的批複》(豫煤行〔2018〕40號)文件批複同意，安全專篇於2018年4月9日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計的批複》(豫煤安監一函〔2018〕38號)文件批複同意。2018年11月由於征地問題新建主斜井井口位置由副井工業場地北側調整到副井工業場地內，礦井對初步設計和安全設施設計進行了修改，於2018年12月11日由河南省煤炭工業管理辦公室以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計(修改)的批複》(豫煤行〔2018〕327號)文件批複同意，於2019年2月27日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計(修改)的批複》(豫煤安監一函〔2019〕19號)文件批複同意。

3.施工情況

主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司(以下簡稱永旭公司)承建，檜樹亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協議》，明確了雙方的安全管理職責和應當采取的安全措施。監理單位為河南仁誠工程管理服務有限公司，公司派駐有監理工程師對該項目進行監管。作業01manbetx 和安全技術措施均由項目部編製，並經監理單位、檜樹亭煤礦分別審批。

主斜井於2018年12月開工。作業01manbetx 規定主斜井井巷施工方式為人工打眼光麵爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業方式。勞動組織方式為“滾班製”，分為掘進班(主要負責爆破作業)、支護噴漿班(主要負責打錨杆、掛網、初噴複噴工作)和出矸班(主要負責出矸工作)，即全斷麵爆破後開始進行支護噴漿，支護噴漿後再進行出矸工作，完成一個正規循環，每個循環進度1.9m。通風采用局部通風機壓入式通風，風筒為直徑800mm的軟質風筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m³箕鬥，掘進工作麵采用150型挖掘式裝載機裝岩。

基岩段井筒掘進設計采用人工打眼光麵爆破施工法，全斷麵設計炮眼數量86個、總裝藥量60.5Kg。工作麵先施工半圓拱內上部炮眼，再施工半圓拱內下部炮眼，全斷麵實行分次裝藥和分次起爆。總的爆破分為兩部分，先爆破拱基線(距底板1.6m)以下的斷麵，後對拱基線以上的部分進行爆破。全斷麵爆破完成以後，進行臨時支護，並用錨網支護新暴露的圍岩，當噴漿支護完成後再進行出矸作業，完成一個正規循環。

(三)施工單位基本情況

淮北永旭礦山工程有限公司成立於2012年7月31日，位於淮北市淮海國際商貿城，注冊資本貳億零壹佰捌拾萬元，法定代表人張振法。該公司擁有礦山工程總承包壹級資質，主要承攬豎井、斜井、平硐等礦建工程。合同顯示項目負責人(項目經理)為滕茂文，專業職稱一級建造師，負責該建設項目全麵工作；技術負責人陳大金，專業職稱高級工程師，主要負責技術管理工作；安全經理王世嶽，主要負責安全管理工作；機電經理張俊輝，主要負責機電管理工作；生產經理王啟永，主要負責生產管理工作。項目部現有施工人員31人，其中管理人員8人，一線施工人員23人。

二、事故發生、救援經過和報告情況

(一)事故發生經過

2019年8月3日8點班，安全經理王世嶽安排班長張華堂與掘進工陳繼鵬、洪祥電、楊國豪和爆破工郭鬆奇及安全檢查工楊忠勇6人到主斜井掘進工作麵進行掘進作業，入井前未召開班前會，8點30分左右6人到達主斜井掘進工作麵，開始進行打眼作業，在工作麵距底板2m範圍內打42個炮眼，加上8月2日3點班在工作麵距底板2m以上已打的14個炮眼，全斷麵共打56個炮眼。爆破工郭鬆奇和安全檢查工楊忠勇將所有炮眼一次性裝藥，共計裝藥88.8Kg。待所有人員撤退到躲避硐後，12點12分爆破工郭鬆奇向調度室打電話彙報後，起爆了距底板2m以下42個炮眼、74.4Kg炸藥。

12時20分左右，張華堂、陳繼鵬、洪祥電、郭鬆奇、楊忠勇5人來到工作麵，發現第一次爆破對距底板2m以上半圓拱內炮眼破壞比較嚴重，工作麵右側基本坍塌到頂部，部分炮眼炮泥甩出、藥卷裸露，右上角一炮眼起爆藥卷掉出，雷管腳線埋在渣堆裏；工作麵左側2m以上沒有塌落。張華堂拿一根1.5m長的鐵釺子對工作麵右側進行“敲幫問頂”，陳繼鵬站在工作麵中間，洪祥電站在工作麵左側，爆破工郭鬆奇和安全檢查工楊忠勇站在他們三人身後約2m的地方。隨後，張華堂把鐵釺子交給陳繼鵬，進入空頂區域彎腰撿拾工作麵右側渣堆裏的雷管腳線，工作麵右側頂部一塊長約1.2m、寬0.7m、高0.6m的大塊岩石瞬間垮落，將張華堂砸傷。

(二)事故救援經過

張華堂被砸傷後，在場的4人無法搬動岩石，其中爆破工郭鬆奇立即用電話向安全經理王世嶽彙報情況，其他3人在現場呼救，巷道中部噴漿班工人聽到呼救聲後趕赴現場救援，將受傷的張華堂從岩石下救出，放在金屬網上用礦車運往井口。在井口等候的王世嶽、王啟永，用私家車將其送往醫院，途中王世嶽打120求救，12時56分鄭州市中康醫院接診出車，13時02分120急救車在新密市新華路辦事處趙坡附近接診，經返院搶救30餘分鍾後，醫院於13時40分宣布張華堂經搶救無效死亡。

(三)事故報告情況

2019年8月3日13時40分，礦總工程師李林輝接到王世嶽電話，報告井下發生1人重傷事故，傷者為張華堂。14時50分，李林輝接到王世嶽電話報告張華堂死亡，李林輝立即向礦長韓興剛報告。15時15分，檜樹亭煤礦調度室向鄭煤集團公司調度室報告了事故情況。15時50分，鄭煤集團公司調度室通過電話向河南煤礦安全監察局鄭州監察分局報告了事故情況。事故存在遲報行為。16時02分，鄭州監察分局向河南煤礦安全監察局調度室報告了事故情況。

三、事故要素認定

1.事故時間認定。根據監控係統一氧化碳曲線圖顯示，第一次爆破後，井口的一氧化碳傳感器監測一氧化碳值升高時間為12時28分，根據風速計算炮煙吹至一氧化碳傳感器時間需要16分鍾，由此推斷放炮時間為12時12分。爆破工郭鬆奇向調度室報告放炮電話記錄時間也為12時12分。另據郭鬆奇、楊忠勇、洪祥電、陳繼鵬、楊國豪等人的詢問筆錄顯示，放炮後該工作地點人員在躲避硐內時間約5分鍾，從躲避硐到工作麵需要約2分鍾，到工作麵後1分鍾內即發生事故。經綜合03manbetx 判定，認定事故發生時間為8月3日12時20分左右。

2.事故地點認定。通過對相關人員的詢問，結合現場入井勘察，查看圖紙，查閱進尺驗收記錄及主斜井入井人員活動軌跡記錄等資料進行綜合03manbetx 認為：事故發生地點為檜樹亭煤礦主斜井掘進工作麵366.4米處。

3.遇難人員確定。根據2019年8月3日主斜井井口視頻記錄和入井作業人員調查詢問記錄，120、110接收和處置記錄，確定本次事故共造成1人遇難，遇難人員為張華堂。

四、事故類型

經調查認定，檜樹亭煤礦“8·3”事故是一起頂板事故。

五、事故人員傷亡和直接經濟損失

經調查認定，事故造成1人死亡，直接經濟損失287.3萬元。

六、事故原因及性質

(一)直接原因

檜樹亭煤礦主斜井工作麵爆破後圍岩離層，未采取臨時支護措施，張華堂違規進入空頂區域撿拾雷管腳線，頂板岩石垮落砸傷致死。

(二)間接原因

1.違規進行爆破作業。主斜井掘進工作麵未按照《爆破作業說明書》的要求進行打眼、裝藥，打眼少、裝藥量大，超過拱基線以上放炮，造成第一次爆破後工作麵頂部圍岩離層；違規采用一次裝藥、兩次起爆，未實現一次裝藥、一次起爆，導致工作麵上部準備二次爆破的雷管腳線落入空頂區域下渣堆。

2.頂板管理不到位。主斜井掘進工作麵爆破後頂板右側出現圍岩離層，“敲幫問頂”不充分，未按照《主斜井單位工程施工作業01manbetx 》的規定：首先采用木點柱或其它方法設置臨時支護，違規進入空頂區域作業。

3.安全技術管理薄弱。當主斜井井筒掘進到360.0～366.4m時，巷道圍岩岩性發生了變化，岩層易破碎、穩定性差。但現場施工仍采用穩定圍岩條件下的掘進打眼、裝藥和爆破參數，造成工作麵頂板岩石鬆動、破壞和垮落，未及時修訂作業01manbetx 和安全技術措施。

4.現場監督管理不到位。項目部長期未安排領導帶班，對井下現場管理失去有效監督；長期不召開班前會，未對安全技術措施進行班前貫徹；班組長嚴重失職，帶頭違章指揮爆破作業；安全檢查工未履行安全監督職責，對施工現場違規爆破作業、不采取臨時支護、違規進入空頂區域等違章行為不製止；監理員未認真履行監理工作職責，發現施工現場長期未按作業規程和安全技術措施要求施工，未下達整改通知書，監督其整改。

5.主體責任層層不落實。永旭公司項目經理長期未在現場執業，未實施有效管理。項目部重施工進度、輕安全管理，施工隨意性大，現場管理混亂。檜樹亭煤礦未將主斜井工程納入礦井統一協調、管理，安全管理“兩層皮”，未實施有效監督。

6.職工教育培訓不到位。職工安全意識差，自主保安意識不強，“三違”現象嚴重。檜樹亭煤礦未將施工單位人員納入礦井安全培訓總體計劃中，當班班組長、爆破工、安全檢查工均未取得相應資格證。施工單位未組織施工人員認真學習作業規程和安全技術措施。

7.應急處置能力差。事故發生後，項目部未按規定及時向檜樹亭煤礦報告，未啟動應急救援預案，擅自盲目施救，未能有效開展事故救援。

(三)事故性質

經調查認定，鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故是一起責任事故。

七、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)建議免於追究的責任人員

張華堂，永旭公司檜樹亭煤礦主斜井項目部掘進工，為事故當班班組長。未取得班組長資格證書上崗作業。違規指揮工人爆破作業，並冒險進入空頂區域撿拾雷管腳線，導致事故發生。對事故的發生負有直接責任，鑒於在事故中死亡，建議免於追究責任。

(二)建議給予黨政紀處分、行政處罰和處理的責任人員

1.王世嶽，檜樹亭煤礦主斜井項目部安全經理，負責該項目全麵工作。組織未經培訓人員違章作業，導致事故發生。應急處置不當，未及時報告事故，未對事故現場進行保護，對事故的發生負有直接責任。建議撤銷其煤礦安全管理人員從業資格，並處上一年年收入80%的罰款。

2.王啟永，檜樹亭煤礦主斜井項目部生產經理，負責現場施工管理。長期違章指揮，組織施工人員少打眼、多裝藥、不采取臨時支護，未對事故現場進行保護，對事故的發生負有直接責任。建議撤銷其煤礦安全管理從業資格，並處上一年年收入80%的罰款。

3.郭鬆奇，檜樹亭煤礦主斜井項目部當班爆破工。未持有井下爆破作業特種作業人員資格證上崗作業。違規超量裝藥且一次裝藥、兩次起爆，導致工作麵頂部圍岩離層；事故發生後，違規進行二次爆破，破壞事故現場。對事故的發生負有主要責任，建議撤銷爆破作業人員許可證，解除勞動合同。

4.楊忠勇，檜樹亭煤礦主斜井項目部當班安全檢查工。未持有安全檢查工特種作業人員資格證上崗作業。未履行安全監督職責，對施工現場違規爆破作業、未采取臨時支護、違規進入空頂區、破壞事故現場等違章行為不製止。對事故的發生負有主要責任，建議解除勞動合同。

5.陳大金，檜樹亭煤礦主斜井項目部技術經理，負責項目技術管理工作。施工現場發現岩性變化，未及時修訂作業規程和安全技術措施，對現場長期不按作業規程和安全技術措施要求施工未提出異議。對事故的發生負有重要責任。建議撤銷其煤礦安全管理執業資格。

6.滕茂文，檜樹亭煤礦主斜井項目部經理，長期未在施工現場執業，未履行其項目經理崗位職責，對事故的發生負有重要責任。建議撤銷其一級建造師資質證書。

7.王獻善，中共黨員，河南仁誠工程管理服務有限公司監理員，負責該項目礦建監理。未認真履行監理工作職責，發現施工現場長期未按作業規程和安全技術措施要求施工，未下達整改通知書。對事故的發生負有重要責任。建議撤銷其監理執業資格。

8.趙明傑，檜樹亭煤礦生產技術部部長，負責監督檢查作業規程和安全技術措施的編製、審批和貫徹執行情況。未對主斜井工程貫徹執行作業規程和安全技術措施進行監督檢查。對事故的發生負有重要責任。建議給予撤職處分。

9.張福軍，檜樹亭煤礦安全檢查部部長，負責組織安全檢查、重大隱患排查工作。對施工現場安全管理混亂、未按作業規程施工等行為查處不力。對事故的發生負有重要責任。建議給予撤職處分。

10.李玉見，中共黨員，檜樹亭煤礦安全礦長，負責礦井的安全管理工作。未嚴格履行隱患排查治理和安全監督檢查職責。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分。

11.李林輝，中共黨員，檜樹亭煤礦總工程師，分管技術管理工作和主斜井工程項目。對主斜井項目疏於管理，未嚴格監督作業規程和安全技術措施貫徹執行。在事故發生後未及時上報事故情況。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告、行政記過處分。

12.韓興剛，中共黨員，檜樹亭煤礦礦長，負責礦井全麵工作。未按規定履行其安全生產第一責任人的職責，對檜樹亭煤礦主斜井項目管理不到位，對現場存在的違法違規行為失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分，並處上一年年收入30%的罰款。

(三)對相關單位的處理建議

依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款規定，對檜樹亭煤礦發生一般事故給予30萬元的處罰；依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項，對遲報行為處15萬元罰款；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規定，對檜樹亭煤礦(主斜井項目部)故意破壞事故現場行為處100萬元罰款。合計對檜樹亭煤礦實施行政處罰145萬元。

以上罰款由河南煤礦安全監察局鄭州監察分局執行。

八、防範措施及建議

(一)鄭煤集團公司及檜樹亭煤礦要提高政治站位，牢固樹立紅線意識，嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，爆破作業時必須采用一次裝藥一次起爆，深刻吸取“8·3”事故教訓，舉一反三，立即開展專項檢查，排查建設項目安全管理存在的突出問題及安全隱患，查找漏洞，完善措施，狠抓落實，有效防範同類生產安全事故發生。

(二)檜樹亭煤礦要嚴格履行安全生產主體責任，加強安全監督管理工作。必須將在建工程納入礦井統一安全管理，嚴格對項目施工單位的監督管理，規範對監理單位的監督考核，杜絕安全管理“兩層皮”現象。做到人員到位、措施到位、管理到位。

(三)檜樹亭煤礦要加強現場管理，提高工程質量，建立健全采掘工作麵支護質量班評估驗收製度，每班由專人按作業規程、安全措施的標準和規定，對工程進行檢查驗收，不合格的要立即整改。強化製度落實，杜絕違章指揮、違章作業。現場作業人員必須嚴格執行《煤礦01manbetx 》、作業規程、01manbetx 和頂板管理製度，嚴格執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”製度。加強臨時支護和現場監督檢查，發現安全措施與現場不符，應立即停止作業，修改完善審批後方可恢複作業。

(四)檜樹亭煤礦要提升應急處置能力。科學編製應急救援預案，定期組織應急演練，掌握應急處置基本知識和技能，發生緊急情況後，按規定啟動應急救援預案，防止災害擴大。

(五)鄭煤集團公司及檜樹亭煤礦要加強職工教育培訓。落實培訓責任，規範培訓管理，保障培訓質量，提升從業人員的安全意識和遵紀守法的自覺性，強化從業人員的安全操作技能和自保互保能力，確保安全技術措施有效貫徹執行，提高職工安全風險辨識能力。

(六)鄭煤集團及所屬煤礦要嚴格依法依規報告事故。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》和事故信息上報有關製度規定，如實及時報告事故信息，妥善保護事故現場和相關證據。嚴禁遲報、謊報、瞞報事故，破壞事故現場。

檜樹亭煤礦“8·3”頂板事故調查組

2019年9月6日