山西寧武大運華盛莊旺煤業有限公司“6·19”較大頂板事故調查報告
2019 年 6 月 19 日 15 時 10 分左右，山西寧武大運華盛莊 旺煤業有限公司(簡稱“莊旺煤業”)50206 回風順槽發生一起 較大頂板02manbetx.com ，造成 6 人死亡，直接經濟損失 891 萬元。
一、02manbetx.com 單位概況
莊旺煤業隸屬於山西钜盛能源集團有限公司(以下簡稱“钜盛集團”)，钜盛集團是寧武縣屬地方煤炭集團主體企業。
(一)钜盛集團概況
钜盛集團的前身是寧武能源投資有限責任公司(以下簡稱 “寧武能源”)。2009 年寧武能源是依據寧政辦發〔2009〕98 號及中共寧武縣委出具的〔2009〕1 號《寧武縣黨政聯席會議 紀要》組建的地方煤炭集團主體企業，注冊資本為 3000 萬元， 經營範圍為以煤炭為主的能源投資。
2015 年經山西省工商行政管理局核發(晉)名稱變核內字 〔2015〕第 859 號同意，寧武能源正式變更為钜盛集團，其隸 屬關係和管理體製不變。
钜盛集團下轄山西寧武大運華盛南溝、莊旺、老窯溝和山 西寧武德盛、張家溝煤業有限公司五座煤礦企業，另有益興新 型建材有限公司和職工安全培訓中心，五座煤礦生產總規模為 630 萬噸/年，钜盛集團集團擁有職工近 3000 人、擁有資產約 45 億元人民幣。
(二)莊旺煤業概況
1.礦井基本情況
2009 年莊旺煤業由原寧武縣大運華盛莊旺井田與山西寧武 達康煤業有限公司整合而成。
2012 年莊旺煤業兼並重組整合項 目竣工驗收。
2013 年 1 月取得安全生產許可證，轉為生產礦井。
2015 年 9 月，莊旺煤業 2、3#煤層增層與 5#煤層配采項目竣工 驗收。
莊旺煤業由钜盛集團及自然人股東共同出資設立，注冊資 本 5800 萬元(其中钜盛集團出資 2958 萬元，自然人股東出資 2842 萬元)。股東會由钜盛集團(持股比例 51%)和自然人股東 胡亦通(持股比例 49%)組成。
董事會由 5 名董事組成，分別 為代表钜盛集團的莊旺煤業總經理張保文、安全副經理亢建華、 通風區長汪利平、總工程師張海平和自然人胡亦通。
監事會由 5 名監事組成，分別為地測副總工辛銀春、財務科科長張寅生、 工會主席賀秀崇、采煤副總工張海峰、林型平(為 49%股東代 表)。
莊旺煤業位於寧武縣鳳凰鎮後石湖村一帶，礦井井田麵積 6.8455km2，批準開采 2～5 號煤層，生產能力為 150 萬噸/年， 全礦在冊人數 563 人。
2.證件證照情況
《采礦許可證》證號：C1400002009121220054642，有效期：2018 年 12 月 29 日至 2038 年 12 月 29 日。
《安全生產許可證》證號：(晉)MK 安許證字〔2017〕 D107Y3B2，有效期：2017 年 8 月 21 日至 2019 年 8 月 4 日。
《營業執照》證號：91140000051988717Q，有效期：2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日。
3.礦井係統概況
(三)02manbetx.com 發生區域情況
二、02manbetx.com 發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2019 年 6 月 19 日約 6 時 30 分，像往常一樣，綜掘二隊班 長柳誌軍召集智豔豐、柳永江、郝風雷、張立同、武振玉、王 士傑、王勇輝在其宿舍開班前會，安排工作任務是繼續對 50206 回風順槽進行加固維護作業，強調了安全注意事項。
7 時 10 分左右，上述 8 人開始下井，8 時左右到達 50206 回風順槽。
首先進行清浮煤割底作業，智豔豐、張立同在巷口 負責開皮帶、開溜子，班長柳誌軍負責駕駛綜掘機割底，柳永 江負責給柳誌軍打信號，郝風雷、武振玉、王士傑、王勇輝到 綜掘機後方三至五米處清浮煤，清浮煤和割底工作完成後拉機 尾，智豔豐、張立同在巷口負責鬆皮帶，柳誌軍負責開綜掘機， 柳永江負責給柳誌軍觀察，其餘 4 人負責其他輔助工作。
10 時 左右，這些工作結束後開始進行支護作業，平常一個班可以完 成三排錨索鋼梁組合支護。當班發現前方待維護區片幫嚴重， 班長柳誌軍安排先進行擴刷幫護幫作業。兩幫同時進行作業， 作業順序為：先剪開舊網，拆掉錨杆托盤，溜煤鏟煤、擴刷幫， 然後鋪幫網、上錨杆托盤、打錨索、裝鋼梁、緊鎖具。
智豔豐 和柳誌軍負責備料，武振玉、王勇輝、柳永江在巷道左幫作業， 張立同、王士傑、郝風雷在巷道右幫作業，幫部基本控製住後， 柳永江和郝風雷去右幫打了四根頂錨杆，14 時後，錨杆攪拌器 損壞，班長柳誌軍安排智豔豐升井取攪拌器，然後繼續作業， 柳永江、郝風雷準備將位於右幫的錨杆機移到左幫打錨索眼， 這時水管長度不夠，兩人開始找水管接水管，然後開始打頂板 錨索眼，兩幫人員繼續緊固幫錨索，左幫支護了 4 排錨索，右 幫支護了 6 排錨索。
15 時 10 分左右，柳永江、郝風雷在打頂板第一個錨索眼 時，砰地一聲，50206 回風順槽距離巷口 369-377m 範圍內巷道 頂部突然垮落，將現場作業的柳誌軍、郝風雷、張立同、武振 玉、王士傑、王勇輝 6 人埋壓，柳永江腿部被埋，他掙紮出來 跑向膠帶輸送機機頭，用固定電話向生產調度指揮中心進行了 彙報。
(二)事故報告情況
6月19日15時12分，莊旺煤業生產調度指揮中心接到井下 50206回風順槽綜掘工作麵的電話報告後，立即將事故情況彙報 給礦長張保文及钜盛集團調度中心，15時38分，钜盛集團向寧 武縣應急管理局報告了事故情況，15時58分寧武縣應急管理局 向忻州煤礦安全監察站進行了報告。
(三)事故應急處置情況
應急救援評估結論 接到事故報告後，莊旺煤業及寧武縣委、縣政府分別立即 啟動應急預案，按照預案展開救援，截止 18 時 59 分，井下被 困 6 人全部救出；20 時 36 分至 41 分，6 名被困人員全部被送 往寧武縣人民醫院進行救治，經確認，6 名被困人員全部遇難， 搶險救援工作結束。
在本次事故救援中，事故企業、各級政府以及各方救援力 量均以搶救礦工生命為第一任務，分工明確，響應及時，處置 科學，措施得當。
三、事故原因03manbetx
(一)事故原因03manbetx
結合與事故相關的人證、物證、技術鑒定結果等方麵的分 析結果，造成事故發生的技術原因和安全管理方麵的主要原因 有以下幾方麵：
1.經調查，作業人員進行巷道修複時，未執行由上向下、 逐排推進的施工作業順序，實際先進行起底、刷幫作業，後進 行頂板補強錨固支護，且一次性刷幫循環進尺右側達 7.1m，左 側達 5.8m，明顯違反了礦方批準的安全技術措施規定。
2.根據事故地點起底、刷幫痕跡判斷，作業人員進行巷道 修複時，頂底板、兩幫移近量均已超過 1m，錨固結構的平衡狀 態鄰近極限，起底、刷幫作業會打破原有平衡。大尺度的起底、 刷幫循環進尺加大了巷道穩定狀態劣化的程度和範圍，造成了 冒頂事故的發生。
3.從尚未進行修複的位置看，頂、幫錨固結構均已發生不 同程度的鼓出變形，據此判斷，錨杆、錨索不僅承受破碎圍岩 的重力荷載，更承受著碎脹、剪脹、離層等膨脹變形荷載，因 此，依據慣用的懸吊原理確定的錨固強度難以承受巷道變形地 壓，斷錨、脫錨現象就會出現。
4.巷道圍岩條件複雜多變，冒頂區存在小型褶曲構造、節 理裂隙發育，礦壓顯現劇烈且規律不明顯。
5.3 號煤層與 5 號煤層的層間距約 50m，30102 綜采工作麵 與事故巷道之間的水平距離約 60m，從空間位置關係判斷，3 號 煤層 30102 綜采工作麵開采形成的動態擾動、靜態支承壓力以 及 2 號煤層開采遺留煤柱的支承壓力對事故巷道穩定性有不利 影響。
6.事故前後在事故巷道能聽到煤炮聲，說明事故地點處在 鄰近區域堅硬岩層斷裂震動應力波的影響範圍內，應力波是引 起錨杆、錨索產生破斷的原因之一。
基於上述03manbetx 認定：這是一起受圍岩條件複雜、煤層群多 重采掘擾動、巷道圍岩及錨固結構的時間效應等多重因素影響， 由巷道修複作業工序錯誤、執行煤礦製定的 50206 回風順槽巷 道維護安全技術措施不到位導致的較大頂板事故。
(二)事故類別
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 6 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟 損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成 直接經濟損失 891 萬元。
五、事故發生前安全管理情況
(一)莊旺煤業安全管理情況
1、安全管理機構設置情況
莊旺煤業有 8 名礦領導，分別為總經理為張保文，支部書 記侯金義，工會主席賀秀崇，安全副經理為亢建華，通風區長 兼經理助理為汪利平，總工程師為張海平，機電副經理為秦克 榮，生產副經理為王誌敏。
莊旺煤業另外配備有地測副總工、 采煤副總工、機電副總工、技術副總工、通風副總工及 2 名經 理助理。
莊旺煤業共設立有 20 個職能科室，分別為生產科、技術科、 機電科、地測科、通風科、安檢科、提升運輸科、生產調度指 揮中心、行政綜合辦、職業病防治科、黨工辦、培訓科、環保 科、財務科、供應科、人力資源科、銷售科、保衛科、火工品 庫區、考核辦，並配備有科長及副科長進行管理。另外設有 6 個作業隊組，分別是綜采隊、綜掘一隊、綜掘二隊、機電運輸 隊、通風維修隊、探放水隊，隊長為副科編製。
2.隊組管理情況
莊旺煤業實行三級管理建製，即為礦、科、隊。生產副經 理王誌敏分管生產科、生產調度指揮中心及綜掘二隊等部門， 生產科負責生產采掘管理工作，協助生產副經理管理綜掘二隊。綜掘二隊設立一名隊長範雪強，一名副隊長董利輝，共有工人 42 名。其中 34 名正式員工在 30103 運輸順槽掘進工作麵作業；另外 1 名正式工柳誌軍作為班長帶領 7 名新工人負責 50206 回 風順槽加固維護作業，隻在早班作業。
3.安全檢查、隱患排查情況
莊旺煤業成立了以總經理為組長的事故隱患排查治理領導 組，采取“班組日檢、領導旬檢、公司月檢、隨時抽檢、跟班 檢查、專項排查”的方式進行隱患排查，另外在“兩節”期間 等特殊時段開展安全檢查。對存在問題及查出的隱患，按“五 落實”要求進行整改複查閉合銷號。
4.礦領導帶班情況
莊旺煤業製定了礦領導帶班計劃，總經理每月不得少於 5 次、副經理不少於 8 次、副總工不得少於 10 次。帶班期間全麵 負責礦井井下安全生產工作，及時消除發現的事故隱患和險情。全麵掌握當班井下的安全生產狀況，及時製止“三違”，遇到險 情時，組織停產撤人確保安全。2019 年 6 月 19 日早班帶班礦領導為總工程師張海平，人 員軌跡記錄顯示“張海平上午 6 時 37 分入井，下午 15 時 20 分 升井”，行走路線為：副井-猴車巷-2#暗斜井-30103 回風順槽- 30103 運輸順槽-軌道巷-50206 回風順槽-50207 綜采麵-猴車巷 -副井。
(二)钜盛集團安全管理情況
钜盛集團安全管理按照母子公司的組織框架模式實行分級 管理、分級負責、二級運行。钜盛集團成立了以總經理為主任， 黨委書記為常務副主任，安全副總經理、機電副總經理、通風 副總經理、總工程師為副主任，其他副總經理和職能部門負責 人為成員的安全生產委員會，並設置了安全監察部、一通三防 部、機電運輸部、生產科、地測防治水科、調度中心等 21 個職 能管理部門。
钜盛集團印發了《生產安全事故隱患排查治理工作方案》 和隱患排查治理、隱患整改、隱患分級管理、重大隱患報告、 重大隱患掛牌督辦、隱患排查治理資金保障及專項使用等二十 項製度。
钜盛集團由安全生產委員會成員組織進行安全大檢查與隱 患排查，各安委會成員行使各自職責，對所屬礦井進行月度、 季度現場檢查。另由安全監察部牽頭，各相關人員參加，由安 委會主任、常務副主任、副主任帶隊進行專項檢查，專項檢查 由安委會對應專業成員並聘請專家進行專項檢查。1-6 月份，钜盛集團對莊旺煤業檢查了 8 次，查出 69 條隱 患和問題。
六、事故發生前地方安全監管情況
(一)寧武縣應急管理局(縣地方煤礦安全監督管理局)
2019 年 3 月，寧武縣機構改革中成立了寧武縣應急管理局 (地方煤礦安全監督管理局)，負責應急管理工作，按照分級、 屬地原則，負責監督管理工礦商貿行業企業安全生產工作。負 責煤礦安全監督管理工作，承擔縣屬煤礦安全生產監督檢查工 作。該局設局長 1 名，副局長 2 名，設置股室有綜合辦公室、 應急管理指揮中心、綜合風險減災管理股、煤礦安全監督管理 股、煤礦綜合監督管理股、綜合業務管理股、安全生產綜合協 調股。局長等班子成員已到位。原寧武縣安全生產監督管理局人員全部劃轉至現寧武縣應 急局，目前該局有局長 1 名，副局長 2 名，管理煤礦的股室為原寧武縣安全生產監督管理局設置的安全生產監督管理股、瓦 斯防治利用股、財務股、行業管理股、經濟運行股、規劃發展 股。待進一步分離。
2019 年以來，該局開展了各項專項檢查督查工作,共檢查煤 礦企業 506 礦次，查處安全隱患 1319 條，其中 2 條重大隱患， 責令 2 座煤礦停產整頓。1-6 月份，該局對莊旺煤業開展檢查督查 10 礦次，複查 6 礦次，發現隱患 26 條，其中對 50206 回風順槽檢查 2 次，發現 隱患 7 條；寧武縣應急管理局(縣地方煤礦安全監督管理局)負責管 理 3 個煤礦安全監管檢查組(簡稱包保小組)。
第 1 小組有 6 名 成員：段雄宏、李建新、王成明、程樹文、吳晉庭、賈斌榮， 負責對莊旺煤業等七座煤礦的監管檢查。其中段雄宏任組長， 李建新負責包保莊旺煤業。1-6 月份，第 1 小組對莊旺煤業檢查 22 次，發現隱患 51 條。涉及 50206 回風順槽的檢查和複查有 10 次，發現隱患 11 條， 已全部整改。
(二)寧武縣能源局
2019 年 3 月，寧武縣機構改革中成立了寧武縣能源局，負 責全縣能源行業管理。設局長 1 名，副局長 2 名，設置股室有：綜合辦公室、煤炭股、能源股、稽查監督。目前局長副局長等 班子成員已到位，各股室人員未確定。
(三)寧武縣委、縣政府
2018 年，寧武縣委出台了《中共寧武縣委常委會 2018 年 工作要點責任分解方案》(寧發〔2018〕15 號)、《寧武縣貫徹 落實<地方黨政領導幹部安全生產責任製規定>實施辦法》(寧辦 發〔2018〕85 號)，明確了縣黨政領導班子成員的安全生產職 責，把安全生產納入縣委常委會及其成員職責清單，實行黨政 領導幹部安全生產責任製，堅持黨政同責、一崗雙責。縣委、 縣政府主要負責人是全縣安全生產第一責任人，縣委常委會其 他成員和政府班子其他成員對分管範圍內的安全生產工作負領 導責任。
2018 年，寧武縣人民政府出台了《寧武縣人民政府辦公室 關於調整縣政府領導工作分工的通知》(寧政辦發〔2018〕60 號)明確常務副縣長田賀玉負責縣人民政府常務工作，協助縣 長負責審計、工業、煤炭、安全生產、市場監督管理、公路交 通、國有資產管理、經研、信訪等方麵的工作；蘆芽山風景區 管理中心副主任喬玉龍(副處級)協助常務副縣長負責煤炭安 全生產方麵的工作。2019 年機構改革後，他們倆人關於安全和 煤炭的工作分工沒有變化。田賀玉分管縣應急管理局、钜盛集 團等部門。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1、直接原因
現場作業人員在對 50206 回風順槽修複過程中，違反由上 向下、逐排推進的作業順序、一次性擴幫進尺過大，執行巷道維護安全技術措施不到位，造成局部巷道頂部錨杆、錨索破斷 失效，頂板失穩，瞬時冒落，是造成這起事故的直接原因。
2.間接原因
(1)莊旺煤業技術管理不到位。綜掘二隊安排班長代替技 術人員(請假)向 7 名作業人員貫徹學習《50206 回風順槽掘 進巷道維護安全技術措施》，沒有學習記錄，現場作業人員沒有 掌握正確的施工順序；技術科對《50206 回風順槽掘進巷道維 護安全技術措施》的執行情況監督不嚴格，未發現現場作業人 員一直存在的錯誤施工順序。
(2)莊旺煤業安全管理不到位。綜掘二隊隊領導對作業人 員班前教育缺失，安排班長在宿舍簡單召開班前會；50206 回 風順槽作業人員無上崗證，入井不登記，沒有佩戴人員定位識 別卡，這些現象沒有得到檢查製止；安全管理人員對 50206 回 風順槽安全檢查流於形式，未發現現場作業人員一直存在的錯 誤施工順序並加以製止和糾正；安全員工作失職，未掌握巷道 加固維護安全技術措施，跟班期間安全檢查不到位，發生事故 時，已脫離崗位。
(3)莊旺煤業勞動用工不合規、安全教育培訓不規範。招 聘不符合準入條件的工人，招錄新工人用工手續不完備；新招 錄人員先上崗後培訓，一直未取得上崗證，違反規定安排入井 作業，隱藏不符合規定用工的信息。
(4)钜盛集團未認真落實主體企業安全生產管理責任，對 莊旺煤業安全生產工作管理存在盲區。未發現莊旺煤業措施貫 徹、現場施工、安全教育培訓、勞動用工等方麵存在的隱患和 問題。
(5)寧武縣應急管理局(縣地方煤礦安全監督管理局)督 促企業落實安全生產主體責任不到位，對莊旺煤業安全生產監 管不到位；寧武縣委、縣政府領導煤礦安全生產工作不力。
(二)事故性質
經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。
八、責任劃分與處理建議
(一)不再追究責任人員(1 人)
柳誌軍，男，1980 年 3 月出生，群眾，莊旺煤業綜掘二隊 指定的 50206 回風順槽加固維護作業班班長。本人及帶領的 7 名作業人員沒有認真學習安全技術措施，沒有掌握正確的施工 順序；帶領現場作業人員在對 50206 回風順槽加固維護作業時， 違反《50206 回風順槽掘進巷道維護安全技術措施》規定的 “一次隻準擴刷一排錨杆，擴刷後及時支護”、“施工嚴格按由 上向下的順序施工，必須待頂板或上部幫支護完畢後方可施工 下部”的施工作業順序，連續擴幫進尺過大，現場也沒有采取安全措施，違章指揮工人冒險作業。對事故的發生負有直接責 任。鑒於本人在此次事故中遇難，不予追究。
(二)已采取刑事措施人員(4 人)
1、董利輝，男，1980 年 4 月出生，群眾，莊旺煤業綜掘二 隊副隊長，分管 50206 回風順槽加固維護作業班。本人沒有掌 握 50206 回風順槽加固維護安全技術措施，沒有向新工人貫徹安全技術措施，對現場作業人員按照錯誤的施工順序進行加固 維護作業沒有檢查到位、沒有糾正製止；不參加該班班前會， 未履行班前教育職責，對該班工人無上崗證和人員定位識別卡 沒有實施管理。對該作業班管理不到位，現場管理失控，工作 失職。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，2019 年 7 月 8 日忻州市紀委監委 指定寧武縣監委辦理，7 月 28 日寧武縣人民檢察院批準逮捕。
2.範雪強，男，1988 年 5 月出生，群眾，莊旺煤業綜掘二 隊隊長兼技術科副科長，負責綜掘二隊全麵工作。未認真檢查 監督副隊長的工作情況；組建 50206 回風順槽加固維護作業班 後，沒有貫徹安全技術措施，安排未取得上崗證的新工人下井 作業；安排 8 人多組平行作業，勞動組織不合理；對該作業班 疏於管理，隱患排查工作不嚴不細，對現場作業人員按照錯誤 的施工順序進行加固維護作業沒有檢查到位、沒有糾正製止；班前會製度執行不嚴格；對該作業班管理不到位，現場管理失 控，工作失職。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，2019 年 7 月 8 日忻州市紀委監委 指定寧武縣監委辦理，7 月 28 日寧武縣人民檢察院批準逮捕。
3.宮俊明，男，1993 年 4 月出生，群眾，莊旺煤業 50206 回風順槽加固維護作業班跟班安全員，負責 50206 回風順槽加 固維護作業安全工作。未掌握 50206 回風順槽加固維護作業安 全技術措施，沒有檢查製止當班工人錯誤的施工順序和擴幫進 - 20 - 尺過大的作業行為，沒有采取安全措施的情況下，沒有檢查製 止班長違章指揮工人冒險作業，跟班期間安全檢查不到位；沒 有檢查製止該班班長無特殊工種操作證操作綜掘機的違規行為、 沒有及時發現現場作業人員無上崗證、無人員定位識別卡的現 象；發生事故時，已提前脫離崗位，正在乘猴車準備升井，工 作失職。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌重大責任事故罪，2019 年 7 月 8 日忻州市紀委監委 指定寧武縣監委辦理，7 月 28 日寧武縣人民檢察院批準逮捕。
4.李建新，男，1966 年 10 月出生，中共黨員，寧武縣煤 礦安全監管檢查組第一包保小組成員，負責包保莊旺煤業，規 定每周入井巡回檢查不少於一次。安全檢查不細，沒有認真檢 查 50206 回風順槽加固維護作業情況，未發現 50206 回風順槽 加固作業錯誤的施工順序；隱患排查不認真，未發現莊旺煤業 新工人無證上崗、入井不登記、不戴人員定位識別卡的問題， 未認真履行安全檢查職責。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌玩忽職守罪，2019 年 7 月 8 日忻州市紀委監委指定 寧武縣監委辦理，7 月 28 日寧武縣人民檢察院批準逮捕。依據《公職人員政務處分暫行規定》第七條的規定，對上 述公職人員由監察機關給予政務處分，屬於中共黨員的由黨組 織給予黨紀處分。
(三)建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員 (24 人)旺煤業(10 人)
5.張奮全，男，1990 年 1 月出生，群眾，莊旺煤業安檢科 副科長，分管宮俊明、宮誌君、王斌三名安全員，事故當班帶 領秦文飛、趙斌兩名安檢員進行井下安全巡回檢查工作。對安 全員不能先於工人到達現場早於工人離開現場、工人作業時絕 大部分時間呆在巷口安全位置的情況習以為常不加管理，安全 員盯班製度形同虛設，安全員、安檢員不認真履行安全檢查職 責，作業麵安全管理出現空檔；當班沒有認真檢查 50206 回風 順槽加固維護作業情況，未能發現現場作業人員一直存在的錯 誤施工順序並加以製止和糾正。對事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務撤職處分。
6.賈永全，男，1988 年 10 月出生，群眾，莊旺煤業安檢 科科長，負責安全檢查工作。隱患排查不認真，新工人無證上 崗、入井不登記、不戴人員定位識別卡；沒有認真檢查 50206 回風順槽加固維護作業情況，沒有發現和製止現場作業人員一 直存在的錯誤施工順序；安檢科內部管理不嚴，安全員盯班製 度形同虛設，安全員、安檢員現場安全檢查不細致不深入，不 能履行安全檢查職責，作業麵安全管理出現空檔。對事故的發 生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務撤職處分。
7.溫林軍，男，1976 年 10 月出生，群眾，莊旺煤業技術 副總工程師兼技術科科長，負責技術科工作。對《50206 回風 順槽掘進巷道維護作業安全技術措施》貫徹學習情況缺少監督， 對措施的執行情況監督不嚴格，沒有發現現場作業人員一直存 在的錯誤施工順序並加以製止糾正。事故發生後向事故調查組 提供虛假資料。對事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務撤職處分。
8.陳海斌，男，1986 年 6 月出生，群眾，莊旺煤業生產科 科長，負責生產管理工作。對 50206 回風順槽加固維護作業點 疏於管理，多組平行作業，勞動組織不合理；安全技術措施執 行不到位，未發現錯誤的施工順序並加以製止和糾正。對事故 的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務降級處分。
9.張海平，男，1980 年 8 月出生，中共黨員，莊旺煤業總 工程師，分管礦井技術管理工作。作為當班帶班的礦領導，沒 有發現 50206 加固作業錯誤的施工順序並加以製止和糾正，當 班安全管理工作有漏洞；對《50206 回風順槽掘進巷道維護作 業安全技術措施》的貫徹學習和執行情況檢查不到位。對事故 的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務撤職處分。依據《中國共產黨 紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
10.亢建華，男，1979 年 7 月出生，中共黨員，莊旺煤業 安全副經理，分管礦井安全管理工作。隱患排查治理工作不認 真，安全技術措施宣貫監管不到位，新工人無證上崗、入井不 登記、不戴人員定位識別卡，未發現錯誤的施工順序並加以製 止和糾正，現場安全工作出現空檔；礦井安全管理混亂，對安 檢科疏於管理，安全員、安檢員不認真履行安全檢查職責，安 全檢查工作不深入、不細致，安全檢查製度流於形式。對事故 的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務撤職處分。依據《中國共產黨 紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
11.王誌敏，男，1986 年 4 月出生，中共黨員，莊旺煤業 生產副經理，分管礦井生產管理工作。對綜掘二隊疏於管理， 勞動組織不合理；未發現錯誤的施工順序並加以製止和糾正， 生產管理不到位。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務降級處分。依據《中國共產黨 紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
12.賀秀崇，男，1981 年 12 月出生，中共黨員，莊旺煤業 工會主席，分管全礦培訓、勞資等工作。新工人不符合準入條 件，用工手續不完備，先上崗後培訓，沒有取得上崗證。對事 故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記過處分。
13.張保文，男，1985 年 3 月出生，中共黨員，莊旺煤業 法人代表、總經理，負責礦井全麵管理，礦井安全生產第一責 任者。對礦井安全管理不到位，隱患排查、安全檢查不深入， 現場安全管理存在嚴重漏洞；新工人招錄違反規定，勞動用工 不合規，安全培訓工作不到位；未發現 50206 回風順槽加固維 護作業錯誤的施工順序並加以製止和糾正。對事故的發生負有 主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務撤職處分。依據《中國共產黨 紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，處上 一年年收入人民幣 180962 元 40%的罰款人民幣 72385 元。
14.侯金義，男，1969 年 9 月出生，中共黨員，莊旺煤業 黨支部書記，負責礦井黨務工作，履行安全生產黨政同責、一 崗雙責，分管工會主席。新工人招錄違反規定，勞動用工不合 規，安全培訓工作不到位；對礦井安全生產工作監督管理不到 位。對事故的發生負有主要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予撤銷黨內職務處分。
钜盛集團(8 人)
15.江建國，男，1967 年 6 月出生，群眾，钜盛集團安全 監察部部長，負責集團所屬礦井安全檢查工作。對莊旺煤業隱 患排查、安全檢查不到位，未發現莊旺煤業在技術管理、現場 管理、安全管理、勞動用工、安全培訓等方麵存在的問題，安 全管理失控。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務降級處分。
16.劉保銀，男，1963 年 1 月出生，中共黨員，钜盛集團 安全副總經理，分管集團安全生產工作。對莊旺煤業安全生產 管理不到位，對莊旺煤業隱患排查、安全檢查不認真，對莊旺 煤業存在的技術管理、現場管理、安全管理、勞動用工、安全 培訓等方麵的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。依據《中國共產 黨紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
17.葛小彬，男，1964 年 12 月出生，中共黨員，钜盛集團 總經理通風助理，分管集團“一通三防”工作，莊旺煤業掛牌 負責人。對莊旺煤業安全生產工作管理不到位，對莊旺煤業技 術管理、現場管理、安全管理、勞動用工、安全培訓等方麵存 在的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。依據《中國共產 黨紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
18.黨利亞，男，1972 年 10 月出生，中共黨員，钜盛集團 總工程師，分管集團技術管理工作。對莊旺煤業技術指導不夠， 審核莊旺煤業采掘計劃時未考慮多煤層的采動影響；工作不深 入，沒有了解和掌握 50206 回風順槽加固維護作業情況。對事 故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。依據《中國共產 黨紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
19.王卓瑜，男，1965 年 1 月出生，中共黨員，钜盛集團 經營副總經理，分管集團培訓工作。對莊旺煤業職工安全教育 培訓工作指導檢查不到位，對莊旺煤業存在的新工人先入井後 培訓、無證上崗的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。依據《中國共產 黨紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
20.王玉林，男，1972 年 12 月出生，中共黨員，钜盛集團 副董事長、總經理，兼生產副總經理，主持集團經理層工作。集團生產、安全管理人員少，對所屬礦井的生產、安全管理不 力；對莊旺煤業技術管理、現場管理、安全管理、安全培訓、 勞動用工方麵存在的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。依據《中國共產 黨紀律處分條例》第三十三條的規定，給予黨內嚴重警告處分。
21.郝彥青，男，1964 年 12 月出生，中共黨員，钜盛集團 董事長，負責集團管理工作。集團配備的安全管理人員少，對 所屬礦井的生產、安全管理力度不夠；對經理層工作檢查督促 不夠；對莊旺煤業技術管理、現場管理、安全管理、安全培訓、 勞動用工方麵存在的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記過處分。
22.黨衛東，男，1968 年 11 月出生，中共黨員，钜盛集團 黨委書記，主持集團黨委工作。履行安全生產黨政同責、一崗 雙責。對莊旺煤業技術管理、現場管理、安全管理、安全培訓、 勞動用工方麵存在的問題失察。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條的規 定，給予黨內警告處分。
政府及監管部門(6 人)
23.段雄宏，男，1974 年 2 月出生，群眾，寧武縣煤礦安 全監管檢查組第一包保小組組長，負責莊旺煤業等七礦包保工 作。規定每周入井巡回檢查不少於一次。帶領第一包保小組對 莊旺煤業的安全檢查不實不細，沒有認真檢查 50206 回風順槽 加固維護作業情況，未發現 50206 回風順槽加固作業錯誤的施 工順序；隱患排查不認真，未發現莊旺煤業新工人無證上崗、 入井不登記、不戴人員定位識別卡的問題，未認真履行安全檢 查職責。對事故的發生負有主要責任。建議：依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條的規定， 給予政務降級處分。
24.胡繼平，男，1962 年 3 月出生，中共黨員，寧武縣應 急管理局安全股股長，負責煤礦安全監管工作。對莊旺煤業技 術管理、現場管理、安全管理、安全培訓、勞動用工方麵存在 的問題監管不到位。對事故的發生負有重要責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。
25.王利峰，男，1981 年 3 月出生，中共黨員，寧武縣應 急管理局副局長，分管煤礦安全監管工作和五人包保組，莊旺 煤業掛牌責任人。對莊旺煤業技術管理、現場管理、安全管理、 安全培訓、勞動用工方麵存在的問題監管不到位。對事故的發 生負有重要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記大過處分。
26.胡增海，男，1966 年 3 月出生，中共黨員，寧武縣應 急管理局局長，負責應急管理局工作。對煤礦安全監管工作抓 的不緊，對莊旺煤業的安全監管不到位。對事故的發生負有重 要領導責任。建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務記過處分。
27.喬玉龍，男，1974 年 5 月出生，中共黨員，2009 年 1 月至 2017 年 1 月任寧武縣人民政府縣長助理，分管煤炭安全工 作，2017 年 1 月任蘆芽山風景區管理中心副主任(副處級)， 協助常務副縣長負責煤炭安全生產方麵的工作。對煤礦安全生 產工作抓的不緊，領導煤礦安全監管工作不力。對事故的發生 負有領導責任。 建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規 定》第十二條的規定，給予政務警告處分。
28.田賀玉，男，1964 年 10 月出生，中共黨員，寧武縣縣 委常委、常務副縣長，負責安全生產等工作，分管縣應急管理 局、钜盛集團等單位。對寧武縣應急管理局履行監管職責監督 指導不力；督促钜盛集團落實安全生產主體責任不夠。對事故 的發生負有領導責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第十九條的規定， 責令向寧武縣委、縣政府、市委、市政府作出深刻書麵檢查。
(四)對有關責任單位的處理建議
1、依據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦 安全生產工作的通知》(晉政辦發〔2012〕34 號)第四條第 (二)項的規定，責令莊旺煤業實行整頓恢複機製。整頓結束 後，履行複工複產驗收程序，合格後方可恢複生產。
2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第 一款的規定，暫扣莊旺煤業的《安全生產許可證》。
3.莊旺煤業發生事故，造成 6 人死亡，依據《生產安全事 故罰款處罰規定(試行)》第十五條的規定，對莊旺煤業處罰款 人民幣 100 萬元。
4.寧武縣委、縣政府貫徹落實上級關於安全生產的方針、 政策及規定不到位，對部門的機構改革工作抓的不緊；對寧武 縣應急管理局履行安全監管職責監督指導不力；督促钜盛集團 落實安全生產主體責任不夠。責成寧武縣委、縣政府向中共忻 州市委、忻州市人民政府作出深刻書麵檢查並切實做好整改工 作。
九、防範和整改措施及建議
煤礦企業和有關單位必須嚴格遵守安全生產法律法規及有 關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針， 強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展” 的理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦安全生 產、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安 全漏洞，完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故， 提出如下措施建議：
(一)完善技術體係，優化采掘接替方案，盡可能避免和 減緩采掘活動的多重擾動疊加。從礦井采掘接替現狀分析，5 號 煤層回采煤量約 5 年左右，建議將 50206 回風順槽暫時封閉， 以後根據接替需要再適時啟封。要加強與相關科研院所的合作， 進一步開展礦壓監測、支護研究等工作。
(二)加強頂板管理。在破碎圍岩條件進行掘進、維修巷 道等施工作業時，要事先評估穩定性狀況，預測可能的風險形 式及危險性大小；進行必要的支護方案研究，確定恰當的支護 方式；製定有針對性的安全技術措施，尤其是超前和臨時支護 措施，必要時進行超前注漿加固；進行必要的巷道變形、支護 受力等礦壓觀測研究工作，及時掌握巷道穩定性狀況，適時進 行支護加固工作。
(三)加強現場管理，確保安全管理人員認真履行職責， 發揮好安全員、安檢員、跟班隊組領導和礦領導的管理作用。做好隱患排查工作，杜絕違章指揮、違章作業行為。
(四)加強用工管理，規範勞動用工，招聘符合準入條件 的工人，嚴格辦理勞動用工手續。井下不得使用臨時工。要加 強新工人崗前培訓，嚴格做到持證上崗，培訓不合格不得上崗。
(五)钜盛集團要認真履行企業安全生產主體責任，健全 安全管理機構，充實管理人員。加強對所屬礦井的安全管理工 作，做實做細隱患排查治理工作，確保礦井安全生產。
(六)寧武縣要深刻汲取本次事故教訓，加大煤礦安全監 管工作力度，確保機構改革後煤礦安全監管、行業管理、勞動 用工等部門職能到位和人員配備到位，加強五人包保小組的管 理，切實發揮五人包保小組的監管作用；督促煤礦企業切實落 實安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理活動，嚴防類似 事故再次發生。
