山西高平科興龍馬煤業有限公司7·27”一般運輸事故調查報告

山西高平科興龍馬煤業有限公司7·27”一般運輸02manbetx.com 調查報告

2019年7月27日淩晨3時19分左右，山西高平科興龍馬煤業有限公司(以下簡稱龍馬煤業)北翼采區運輸巷與3307運輸順槽交叉處發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，02manbetx.com 直接經濟損失約114.5萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，7月27日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局組織高平市公安局、總工會、應急管理局等部門組成山西高平科興龍馬煤業有限公司“7·27”一般運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請高平市監察委員會派員參加，對該起事故進行調查。事故調查組下設技術鑒定組、管理調查組和綜合資料組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範和整改措施。

一、事故單位基本情況

(一)山西科興能源發展有限公司概況

山西科興能源發展有限公司(以下簡稱科興能源)位於高平市米山鎮米山村南高平經濟技術開發區，是2009年全省煤礦企業兼並重組期間成立的高平市地方國有煤炭主體企業，注冊資本5.49億元，股權比例為高平市中興投資經營有限公司65，高平市集聯資產經營有限公司35。目前，總資產156.89億元，資產負債率69.09。公司營業執照由山西省工商行政管理局頒發，注冊號為“91140000689861440C”，營業期限為長期。安全生產許可證由山西煤礦安全監察局頒發，編號為“(晉)MK安許證字[2018]DQ20Y2B1”，有效期自2018年2月17日至2021年2月16日。

科興能源下屬有煤礦企業12個，設有董事會和監事會，在冊職工17450餘人。

科興能源建立了以董事長為組長，總經理、總工程師和分管副總經理為副組長，各部門負責人為成員的安全管理機構。成立了安檢部、生產部、通風機電部、安標部、培訓部、規劃部、調度監控中心等安全生產部室。

科興能源所屬礦井開采3#、9#、15#煤層，安全許可總生產能力為1260萬噸/年。2018年，科興能源生產原煤937萬噸。

(二)龍馬煤業基本情況

1.礦井概況

龍馬煤業位於高平市馬村鎮馬村村北，礦井始建於1983年，投產於1985年，原為馬村鎮辦煤礦，2009年資源整合為科興龍馬煤業有限公司，為單獨保留礦井。整合後由科興能源和馬村鎮政府共同持股(持股比例為科興能源51，馬村鎮政府49)，整合後井田麵積3.3316km2。2013年9月30日山西省煤炭工業廳以晉煤行發[2013]1369號文批複核定生產能力為90萬噸/年，批準開采3#—15#煤層，現開采3#煤層。該礦為低瓦斯礦井，水文地質類型中等，3#煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。

2.持證情況

該礦為證照齊全有效生產礦井，采礦許可證證號：C1400002009111220043384，有效期自2018年9月21日至2020年9月21日；安全生產許可證證號：(晉)MK安許證字[2018]D175，有效期自2018年11月1日至2020年9月21日；企業法人營業執照證號：911400001113555842，有效期自1985年12月02日至2045年12月02日。

3.安全管理機構設置情況

龍馬煤業配備有執行董事、經理(礦長)、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師、通風助理、防治水助理和副總工程師等礦級領導，設有安全科、調度室、生產科、通風科、機電科、地測防治水科、安標辦、項目辦、培訓中心、職衛科、監控中心等職能部門，設有綜放隊、綜掘隊、機運隊、探水隊、井上機電隊、選運隊等隊組。

4.各係統基本情況

(1)開拓開采係統

礦井開拓方式為斜井開拓，現布置有主斜井、副斜井和回風立井三個井筒。主斜井擔負礦井的原煤提升任務，副斜井擔負礦井的輔助提升任務，回風立井為專用回風井，主斜井、副斜井和回風立井均為礦井安全出口。目前井下布置有1個綜采回撤工作麵(3307綜采回撤工作麵)和1個綜采安裝工作麵(3308綜放安裝工作麵)，4個掘進工作麵(北翼回風巷開拓工作麵、3309回風順槽掘進工作麵、30101運輸順槽掘進工作麵、北翼采區變電所掘進工作麵，其中30101運輸順槽掘進工作麵、北翼采區變電所掘進工作麵交替作業)。

(2)通風係統

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式，由主斜井、副斜井進風，回風立井回風。回風立井安裝有兩台FBCDZ№22/2×160型防爆抽出式對旋軸流通風機，配套電機功率2×160kW，一用一備，總進風量為4488m³/min，總回風量為4576m³/min。采煤工作麵采用“U”型通風，運輸順槽進風，回風順槽回風；掘進工作麵采用局部通風機壓入式供風。

(3)提升運輸係統

礦井原煤提升采用帶式輸送機運輸，在主斜井裝備一部DTL100-63-200型鋼絲繩芯帶式輸送機，擔負整個礦井的原煤提升任務；井下主要運輸巷采用DSJ-80型帶式輸送機運輸。

礦井物料和設備運輸采用礦車、平板車裝運，在副斜井裝備一部JTP-1.6型纏繞式單滾筒提升機，擔負材料、設備的出入井運輸；在井下運輸大巷安裝一部SQ120/132B型無極繩連續牽引車，擔負材料運輸任務；采區運輸巷、順槽運輸使用膠帶運輸方式，另在副斜井井筒內安裝一部RJKY30-25/900(A)型架空乘人裝置，擔負礦井人員運送任務。

(4)排水係統

采用單水平開采直接排水係統，主斜井井底設有中央水泵房和主、副水倉(主水倉容積1040m³，副水倉容積400m³)。中央水泵房安裝有2台MD280-43×3型離心水泵,1台D155-30×4型離心水泵，其中一用一備一檢修。

(5)供電係統

礦井采用10kV雙電源雙回路架空線路供電，其中主供電源引自馬村110kV變電站10kV母線段，備供電源引自關嶺110kV變電站10kV母線段；礦井井下供電電源為兩回路，均引自礦井工業場地10kV變電所10kV不同母線段，沿主斜井井筒敷設至井下中央變電所，後由中央變電所引向采區變電所。

(6)消防防塵係統

礦井消防防塵係統采用靜壓供水，地麵建有1個容量為500m3靜壓水池。由主斜井敷設Φ108mm管路入井，在北翼運輸巷敷設Φ76mm支管，每50m安裝一個閥門，並在相應位置按規定設置噴霧裝置，在各轉載點設置手動噴霧灑水裝置；采掘工作麵和回風巷敷設Φ57mm支管，每50m安裝一個閥門，並在相應位置按規定設置噴霧裝置。

(7)礦井井下安全避險“六大係統”

①安全監控係統

礦井選用KJ83N型煤礦安全監控係統，目前井上下共安裝監控分站16台，在各作業地點及重要場所安裝有甲烷、一氧化碳、二氧化碳等各類傳感器，實現了對井下各地點的瓦斯、一氧化碳濃度、溫度、風速的動態監控。

②井下人員定位係統

礦井選用KJ236(A)型人員定位係統，共安裝9台人員定位識別分站，對下井人員進行監測,並對井下作業人員的分布情況進行動態跟蹤，可隨時查詢下井人員的身份，下井次數、下井時間或任一指定時間段的活動蹤跡。

③井下緊急避險係統

在井下建有一個永久避難硐室，額定容納人數為60人；工作麵設置可容納12人的可移動救生艙。

④礦井壓風自救係統

在地麵空壓機房安裝有2台VAH160-8(帶變頻器)型螺杆式空氣壓縮機，電動機功率160kW，一台工作，一台備用。每台空壓機各配備一台3m³的儲氣罐。

主管路采用φ108mm無縫鋼管，由地麵敷設至主斜井→運輸大巷→北翼運輸巷；支管路采用φ57mm無縫鋼管，由北翼運輸巷→各采掘工作麵及壓風自救裝置設置點。

⑤礦井供水施救係統

礦井供水施救係統管路由主斜井引入井下，沿巷道枝狀布置。各采掘工作麵每間隔50m安設一個三通閥門，距回采、掘進工作麵25-40m範圍內安裝有供水施救裝置。

⑥礦井通信聯絡係統

礦井現裝備一套KTJ129型礦用調度通信終端，可共安裝電話300門；裝備一套KY200煤礦無線通訊係統，另裝備一套KTK113型煤礦安全數字廣播係統，用作輔助通信。

(三)事故地點及相鄰區域基本情況

1.事故地點基本情況

根據詢問和現場指認，並結合事故現場勘察，事故發生地點為北翼采區運輸巷與3307運輸順槽交叉口處。

北翼采區運輸巷巷道斷麵寬4.2m，高3m。支護方式采用錨網支護。3307運輸順槽巷道斷麵寬4.2m，高3m。支護方式采用錨網支護。北翼采區運輸巷與3307運輸順槽交叉口處斷麵寬6.3m，高3m，此處采用錨網加鋼棚補強支護，共5架鋼棚，架間距為1m，前3架鋼棚梁長5.5m，柱腿高3.0m，後2架鋼棚梁長3.9m，柱腿高3.0m。

正常運輸作業時，3307順槽運架車采用絞車由北向南下坡運行至交叉口，通過道岔進入彎道停車摘掛鉤，後由北翼采區運輸巷絞車牽引向前運行。

2.事故地點相鄰區域情況

3307綜采工作麵西、北均為礦界，南為北翼采區回風巷，

東為3308回風順槽。3.勞動組織

綜放隊實行“三八製”作業，事發當班為2019年7月27日綜放隊零點班，3307運輸支架共有5人上崗作業。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2019年7月26日23時許，龍馬煤業綜放隊零點班工人27人在隊部召開班前會，安排本班任務和注意事項，會後工人陸續入井，於27日0時20分許到達3307綜放工作麵撤架通道，按照工作分工，張誌負責的拆架組負責拆除支架和將支架運至裝車平台處，邢延紅負責的運輸組負責將支架裝到平板車上，並使用3#絞車運輸至3307運輸順槽與北翼采區運輸巷交叉處，運輸組趙廣會負責裝車後扳道岔和警戒。

7月27日淩晨3時許，邢延紅等人將本班的第一個支架(編號87#)裝到平板車上固定，趙廣會到3307運輸順與北翼采區運輸巷交叉處將道岔打至北翼采區運輸巷方向，後到北翼采區運輸巷進行警戒,另一工人史誌強到風門外進行警戒。信號工袁忠慧確認安全後，向3#絞車司機發出三聲鈴聲放車信號，絞車司機範義兵操作3#絞車下放運架車。運架車行駛至道岔處不知道什麼原因突然停車未進入彎道方向，袁忠慧趕緊向3#絞車發出一聲停止運行的鈴聲信號。帶班長胡素軍看見停車後，與邢延紅、袁忠慧、楊占海一起推車，車推不動。胡素軍叫來北翼采區運輸巷運輸組的楊文明，計劃讓楊文明使用11#絞車鋼絲繩拉一下平板車，將平板車拉至北翼采區運輸巷運輸線上。此過程中沒有人看到趙廣會在什麼地方。

袁忠慧摘掉了3#絞車鋼絲繩的繩頭，楊文明將11#絞車鋼絲繩勾頭掛在運架車上固定好，胡素軍向11#絞車打出兩聲鈴聲信號，絞車司機接到信號後開始提繩，鋼絲繩剛一拉緊，運架車就突然順著3307運輸線軌道竄至風門處，頂住空的平板車

後發生掉道。胡素軍看見後立即向絞車打出一聲停止運行的鈴聲信號，司機楊文明看見鋼絲繩放鬆，從北翼采區運輸巷出來查看情況，發現風門處附近有礦燈燈光，就喊叫胡素軍也過來查看，看見運架車上的支架尾梁與煤壁之間擠住一個人(經確認此人為趙廣會，呈半蹲狀，臉部朝工作麵方向，支架尾梁頂在該人脖子右側)。胡素軍見狀立即喊叫其他人員停止工作前來救人。同時，胡素軍安排邢延紅等人去取液壓柱和液壓槍，並讓副隊長王安平向井上進行彙報。

王安平於3時19分許，使用固定電話分別向調度室和綜放隊隊長郭鮮芳進行事故彙報，後到運架車處，發現胡素軍、邢延紅等人已使用液壓柱頂開空隙將趙廣會救出。後兩組工人將趙廣會抬到自製的簡易擔架上升井(當時趙廣會無意識，尚有呼吸)。

龍馬煤業調度室調度員張瑋3時20分許接到王安平電話彙報後，於3時21分許向值班副礦長畢文林、調度室主任姬誌鵬進行彙報，畢文林立即通知值班科長賈建軍安排救護車到主斜井井口等候，姬誌鵬3時46分向龍馬煤業董事長蘇小紅彙報了事故初步情況，畢文林趕到井口後，又向蘇小紅彙報事故發生。4時28分許趙廣會出井後，按照蘇小紅的指示由車隊隊長趙樹林駕駛救護車拉著趙廣會前往晉城大醫院，同行人員有邢延紅等六人。6時20分許，趙廣會經搶救無效死亡。

(二)事故應急處置情況

1.組織指揮情況

3時46分調度室主任姬誌鵬向蘇小紅彙報了事故初步情況，蘇小紅隨即下達了救援命令，並立即啟動事故應急救援預案。

事故發生後，按照應急處置方案第一時間積極搶救傷者，值班領導畢文林電話通知救援指揮部成員迅速趕到了礦調度指揮中心，啟動預案後，根據總指揮(執行董事)蘇小紅的命令分工協作，進行人員救援、事故的上報、停產、撤人、善後處置相關工作。

2.現場救援方案製定及執行情況

趙廣會受傷後，帶班長胡素軍迅速組織現場工人對其采取了救治措施，使用液壓柱和液壓槍頂開空隙將趙廣會救出，隨後兩組工人將趙廣會抬到自製的簡易擔架上升井，同時由副隊長王安平將現場情況向礦調度室進行彙報，調度室接到彙報後安排救護車到主斜井井口等候。

3.評估結論

事故發生後，龍馬煤業迅速啟動了預案，主要領導趕赴現場組織指揮搶救，並對傷者進行了積極救治，同時為避免事態擴大，采取了積極有效措施。

三、事故上報情況

7月27日淩晨3時19分，綜采隊副隊長王安平打電話向龍馬煤業調度室彙報：3307運輸順槽風門處運架車掉道把職工趙廣會擠傷。調度室當班調度員焦宇宙、張瑋分別向值班礦領導畢文林、值班科長張利智及調度室主任姬誌鵬進行了彙報，調度室主任姬誌鵬接電話後對井下情況進行了些了解後於3時

46分向董事長蘇小紅彙報。5時42分蘇小紅向山西煤礦安全監察局晉城監察分局報告了事故。

龍馬煤業未按規定及時向上級有關部門上報事故，屬於遲報。

四、事故現場勘察及技術原因03manbetx

2019年7月29日，技術鑒定組到北翼采區運輸巷、3307

運輸順槽、北翼采區運輸巷與3307運輸順槽交叉口處即事故地點進行勘察，情況如下：

(一)事故現場勘察路線

地麵—副斜井—井底車場—運輸大巷—北翼運輸巷—北翼采區運輸巷—事故地點。

(二)事故現場勘察情況

技術鑒定組途經北翼運輸巷，行至北翼采區運輸巷419m處，有一台小型回柱絞車位於巷道北幫，絞車鋼絲繩延伸進入北翼采區運輸巷道西方向。據事發時在場人員描述，該絞車為拖拉支架時所用絞車。該絞車型號為JH-14，編號為11#。

沿北翼采區運輸巷向裏41米後到達與3307運輸順槽交叉點，即事發地點。

交叉口向東為北翼采區運輸巷，北翼采區運輸巷鋪設有30kg/m單軌，軌道轉彎通過3#道岔與3307運輸順槽的軌道相連。巷道北幫懸掛有通訊和動力電纜，交叉口北幫附近懸掛一部電話機，為井下通訊工具(事故發生後現場人員用此電話上報事故情況)，電話機往前5m處，放置有3台開關。巷道南幫懸掛有壓風、供水管路各一趟以及一塊“行車不行人，行人不行車”標識牌。

交叉口向南為北翼聯絡巷。北翼聯絡巷設有兩道風門，風門距交叉口11m。緊靠風門處放置一輛平板車，平板車前方為運架車輛，運架車輛上裝有編號為87#的支架，事故發生後車輛已經掉道，向西北方向傾斜。支架尾梁右側距離北翼聯絡巷煤壁約20cm。一根單體液壓支柱一端頂在支架上，另一端頂在破碎機上(經現場人員指認，單體液壓支柱為事發後救人使用)。運架車輛與北翼采區運輸巷回柱絞車鋼絲繩相連。

交叉口向西為北翼采區運輸巷末端，深度為4m，放置有一台PCM160破碎機。緊靠破碎機放置有兩台電機、一台風泵、兩台變速箱。電機和風泵上方懸掛兩塊職業衛生危害告知卡。破碎機後方的管路上懸掛有兩台聲光信號器，一台為北翼采區運輸巷回柱絞車信號器，一台為3307運輸順槽絞車信號器。

交叉口向北為3307運輸順槽。3307運輸順槽坡度為3-5°，巷道中鋪設有30kg/m軌道，軌距為600mm。軌道中間有一根鋼絲繩與3307運輸順槽的絞車相連(經現場人員指認，該絞車為運支架的絞車)，該絞車型號為JSHB-10,編號為3#。該絞車距離3307運輸順槽口約86.6m，繩頭未連接車輛，放置在兩巷道交叉處的底板上。距離交叉點6.4m的位置有一付3#道岔，道岔直道尖軌有明顯的撞擊痕跡。轉轍器附近放置一個摘鉤後的插銷。3307運輸順槽西幫底部與道岔位置平行處，放置有一根單體液壓支柱(據現場人員指認，當時準備了兩根液壓單體支柱以供救人使用，但實際隻使用了一根，未使用的一根放置於此處)，型號為DW35-250/100X。3307運輸順槽西幫懸掛有四趟動力電纜，以及兩趟液壓管路，一趟防塵噴霧管路。3307運輸順槽東幫安裝有兩組壓風、供水自救裝置，懸掛有一塊瓦斯員交接班地點牌板、五趟監控電纜、兩趟備用電纜。

(三)傷者位置

根據當班現場人員描述，趙廣會受傷位置位於液壓支架尾梁右後側與北翼聯絡巷煤幫之間，是被掉道的運架車輛裝載的支架與煤壁擠壓頸部後受傷。

(三)事故技術原因03manbetx

技術鑒定組經過現場勘察、詢問相關人員、查閱有關法律法規及礦方提供的作業01manbetx 、安全技術措施等資料，通過03manbetx 造成這起事故的原因有以下幾個方麵：

1.扳道器與尖軌連接部分、尖軌與基本軌之間的浮煤、煤泥較多，致使扳道器轉動不靈活，岔尖不密貼，裝載支架的平板車沒有順利通過道岔進入彎道，而是撞擊直道岔尖進入直道方向受阻停留在道岔上。支架車受到北翼采區運輸巷絞車牽引後，向前運行造成車輛掉道，支架尾梁右後側撞向北翼聯絡巷煤幫，將位於此處的趙廣會擠傷。

2.《3307綜放工作麵搬家作業01manbetx 》中的3307搬家安全技術措施第五項第13條中規定“過道岔時，必須提前將扳道器解鎖並扳到所用方向再次將道岔上鎖，才可運輸”。現場運輸作業前，扳道人員未對現場進行認真檢查，道岔中的浮煤、煤泥未及時清理，扳道器不靈活，道岔扳到彎道後道岔不密貼，實際上沒有執行上鎖。

3.支架車在道岔處停車後，作業人員未對停車原因進行檢查，就進行摘掛鉤，向北翼采區運輸巷絞車司機發出開車信號。

4.屍檢報告。高平市公安局公安司法鑒定中心出具的“(高)公鑒(法病)字[2019]64號”《鑒定文書》鑒定意見為：死者趙廣會係因擠壓致嚴重胸腔髒器損傷破裂出血而死亡。

(四)事故類型

經事故調查組分析認定，該起事故為運輸事故。

五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接經濟損失約114.5萬元。

六、事故發生前安全管理及監管情況

(一)龍馬煤業領導帶班情況

經查龍馬煤業礦領導帶班下井記錄、台賬等資料，2019年5月至7月龍馬煤業礦領導下井帶班沒有空班情況。根據本礦規定，7月1日起，龍馬煤業綜采麵搬家期間執行雙帶班。事故當班帶班礦領導分別為機電礦長牛建生、生產礦長申進偉。牛建生負責3308安裝工作麵運輸順槽150米至切眼內的設備運

輸、安裝等安全管理工作；申進偉負責3307回撤工作麵至3308安裝工作麵運輸順槽150米之間撤設備、裝車、運輸等安全管理工作。其他各作業點的安全管理由兩人共同負責。

牛建生於7月26日23時32分入井，在井下交接班後，先後到北翼采區變電所工作麵、北翼回風巷開拓工作麵進行了安全巡查。27日0時53分，牛建生到達3308運輸順槽150米6號絞車處，現場監督工人往3308準備工作麵運送支架;1時07分到達3308準備工作麵進行了全麵檢查。1時34分從3308準備工作麵返回至3308運輸順槽150米絞車處，監督工人運輸第二架支架。約4時29分時遇到跟班副隊長範雙富，範雙富說3307運輸順槽運架車可能發生了事故，牛建生便立即趕往事發地點。當走到北翼采區配電點後，得知傷者已被工人抬走，隨即便往井底車場走去，到達井底後，值班人員告知受傷者已被抬送至地麵。牛建生於6時44分升井。

申進偉於7月26日23時31分入井，在井下交接班後，先到3307撤架工作麵，對3307運輸順槽的軌道、道岔、絞車、鋼絲繩等進行了安全檢查，在3307撤架工作麵檢查無重大隱患後，並叮囑當班跟班副隊長王安平一些注意事項，於0時50分左右離開3307撤架工作麵到北翼采區運輸巷運輸線路進行安全檢査，未發現重大隱患。3時25分左右，申進偉準備返回3307撤架工作麵，到達北翼采區運輸巷與3307運輸順槽交叉處時，得知事故發生。隨後看到現場救援人員正在把傷者往擔架上抬，後和工人一起護送傷者升井。

(二)龍馬煤業隱患排查情況

經查，龍馬煤業依照有關法律法規的規定，每月對礦井進行安全生產隱患排查，2019年5月至事故發生，經排查無重大安全生產隱患。

龍馬煤業事故隱患排查治理製度規定：執行董事、礦長每月至少組織參加一次事故隱患排查。2019年5月1日至事故發生，執行董事、礦長及各分管副礦長共組織參加隱患排查69次，排查各類安全隱患問題227條。具體統計情況如下：執行董事組織參加6次隱患排查，查出一般隱患問題22條；礦長組織參加6次隱患排查，查出一般隱患問題25條；安全副礦長組織參加15次隱患排查，查出一般隱患問題49條；生產副礦長組織參加隱患排查14次排查各類隱患問題43條；總工程師組織參加隱患排查14次，排查各類隱患問題45條；機電副礦長組織參加隱患排查14次，排查各類隱患問題43條。

對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查都符合有關規定要求。

(三)科興能源監督檢查情況

根據科興能源安全檢查製度規定，科興能源每月對所屬礦井進行2次安全檢查。經查，2019年5月1日至事故發生，科

興能源共對龍馬煤業進行了6次安全檢查，共檢查出一般隱患

問題32條，均下達了現場檢查記錄及整改意見書，所提問題及隱患均已整改完畢。

以上檢查都符合有關規定要求。

(四)高平市應急管理局、駐礦安監員及五人包保小組的安全監管情況

高平市應急管理局依法履行所監管煤礦企業的安全監管職責，對所監管煤礦派有駐礦安監員，履行安全檢查、隱患排查、報告安全生產情況等職責，同時對安全包保責任小組進行監管。根據晉城市《地方監管煤礦分類安全監管實施意見》劃分類別要求，對A類和B類煤礦每月檢查不少於1次。龍馬煤業屬於B類煤礦，高平市應急管理局每月對龍馬煤業檢查1次，包保責任小組成員每周對龍馬煤業進行1次全麵檢查，駐礦安監員實行駐礦監管。

根據《高平市煤炭煤層氣工業局關於全市地方煤礦駐礦安全監督員管理辦法》(高煤發〔2018〕132號)規定：駐礦安監員每月駐礦天數不得少於22天，每月入井次數不得少於18次。經查，2019年5月，駐礦員張峰駐礦28天，入井檢查18次；駐礦員牛勇(2019年5月9日調整到牛山煤業駐礦)駐礦12天，入井檢查9次(考勤時間從上月26日算起)，駐礦員李誌勇(2019年5月5日調整到龍馬煤業駐礦)駐礦21天，入井檢查8次；2019年6月，駐礦員張峰駐礦29天，入井檢查18次；駐礦員李誌勇駐礦28天，入井檢查19次；2019年7月，駐礦員張峰駐礦30天，入井檢查18次；駐礦員李誌勇駐礦30天，入井檢查18次。

經查，2019年5月1日至事故發生，高平市應急管理局對龍馬煤業進行了6次安全檢查，發現問題58條。

2019年5月1日至事故發生，五人包保責任小組對龍馬煤業共計檢查15次，累計查處隱患136條。以上檢查都符合有關規定要求。

七、事故原因和性質

(一)事故原因

1.直接原因

綜放隊職工趙廣會扳道岔至彎道後，未發現道岔不密貼，致使支架車運行至道岔處，撞擊岔尖受阻停車，使用北翼采區運輸巷絞車牽引支架車時誤入直道，受到鋼絲繩側向拉力掉道，將設置警戒站位不當的趙廣會擠傷致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)龍馬煤業現場管理有漏洞，運送支架作業安排布置不嚴不細，安全技術措施在作業現場得不到有效落實，運架車未到達彎道突然停車，現場作業人員不認真檢查就將3307運輸順槽絞車鋼絲繩繩頭摘掉，是造成事故發生的一個原因。

(2)龍馬煤業機電運輸管理不到位，運輸線路軌道內煤泥多，道岔維護保養不到位，道岔的密貼性不好，也是造成事故發生的一個原因。

(3)龍馬煤業對職工安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄，自保互保意識差，是造成事故發生的一個原因。

(4)科興能源、高平市應急管理局對龍馬煤業安全監督檢查不嚴不細，是造成事故發生的一個原因。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

八、事故責任的認定及對事故單位和責任者的處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.趙廣會，男，漢族，44歲，群眾，龍馬煤業綜放隊職工。事故當班負責裝車後扳道岔和設置警戒，扳道岔至彎道後，未發現道岔不密貼，支架車在道岔處受阻停車，使用北翼采區運輸巷絞車牽引支架車時誤入直道掉道，設置警戒站位不當被掉道的支架車擠傷致死，對這起事故的發生應負直接責任。

鑒於其本人在事故中死亡，不再追究責任。

2.胡素軍，男，漢族，48歲，群眾，龍馬煤業綜放隊班組長。事故當班帶班長，安全生產第一責任人。對本班職工要求不嚴格，現場管理不到位，運架車未到達彎道突然停車，不認真檢查就指揮工人將3307運輸順槽絞車鋼絲繩繩頭摘掉，沒有及時發現警戒人員趙廣會站位不當，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予撤職處分。

3.武衛斌，男，漢族，45歲，群眾，龍馬煤業安全科安全員(證號：140523197407145813)。事故當班負責3307綜放麵至3308運輸順槽150m處變坡點區域的安全檢查工作。對該區域的現場作業人員監督檢查不到位，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，撤銷其安全檢查工操作證。

4.王安平，男，漢族，44歲，群眾，龍馬煤業綜放隊安全副隊長，事故當班跟班副隊長。現場安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予撤職處分。

5.程慧軍，男，漢族，39歲，群眾，龍馬煤業綜放隊機電副隊長。分管本隊機電運輸技術管理工作，對搬家期間運輸支架作業重視不夠，道岔及扳道溝內雜物多，隱患排查不到位，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予撤職處分。

6.郭鮮芳，男，漢族，48歲，群眾，龍馬煤業綜放隊隊長。本隊安全生產第一責任人。對職工安全教育培訓不到位，現場管理不到位，安全技術措施在作業現場得不到有效落實，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予撤職處分。

7.郭素峰，男，漢族，37歲，群眾，龍馬煤業機電科科長。負責本礦機電運輸管理工作，運輸係統安全隱患排查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予記大過處分。

8.張俊偉，男，漢族，29歲，群眾，龍馬煤業安全科科長。負責本礦安全管理工作，對作業01manbetx 、安全措施執行情況監督檢查不力，對安全檢查工要求不嚴，安全管理不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予記過處分。

9.牛建生，男，漢族，50歲，中共黨員，龍馬煤業機電副礦長，分管機電、運輸管理工作，業務保安不到位，運輸係統安全隱患排查不力，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予記過處分。

10.申進偉，男，漢族，44歲，中共黨員，龍馬煤業生產副礦長，事故當班帶班礦領導。當班負責監督3307工作麵設備回撤及運輸的安全管理工作，現場安全監督不到位，對運送支架過程中存在的安全隱患排查不力，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予記過處分。

11.張曉光，男，漢族，42歲，中共黨員，龍馬煤業安全副礦長，分管全礦安全生產工作，對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予警告處分。

12.蘇小紅，男，漢族，48歲，中共黨員，龍馬煤業執行董事、經理(礦長)，安全生產第一責任人，安全生產管理有漏洞，對職工安全教育不夠，對這起事故的發生應負重要責任。在得知井下發生事故後，未及時向上級有關部門上報事故，對事故的遲報應負主要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣10000元的行政處罰。依據

《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第(二)項的規定，處上一年年收入(157110.82元)60的罰款計94266元。依據《山西省人民政府辦公廳關於印發山西省煤礦礦長安全生產考核記分辦法的通知》(晉政辦發〔2019〕47號)文件要求，給予蘇小紅記6分。

13.畢誌軍，男，漢族，44歲，中共黨員，科興能源通風機電部副部長，主持通風機電部工作，安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。

14.郭雷鳴，男，漢族，47歲，中共黨員，科興能源安監部部長，對龍馬煤業安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。

15.李誌勇，男，漢族，43歲，群眾，高平市應急管理局駐龍馬煤業駐礦安監員，對所駐煤礦的安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，給予警告處分。

16.張峰，男，漢族，45歲，群眾，高平市應急管理局駐龍馬煤業駐礦安監員，對所駐煤礦的安全監督檢查不到位，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，給予警告處分。

(二)對龍馬煤業的處理建議

1.2019年7月27日，山西煤礦安全監察局晉城監察分局接到事故報告後，已依據山西省人民政府辦公廳“晉政辦發

〔2012〕34號”文件要求，責令龍馬煤業實行整頓恢複機製，期限為1個月。

2.龍馬煤業發生一起一般責任事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，對該礦處30萬元人民幣的罰款。

3.龍馬煤業發生事故後，未按照規定及時向有關部門報告事故，鑒於該礦積極組織搶救，措施得當，遲報違法行為輕微，沒有造成危害後果，根據《煤礦安全監察條例》第四十六條的規定，給予該礦警告，並處5萬元人民幣的罰款。

八、防範和整改措施及建議

龍馬煤業必須嚴格遵守安全生產法律法規及有關規定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發展”的理念，落實安全生產責任，加強安全管理，促進煤礦生產安全及建設健康、穩定發展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下措施建議：

(一)龍馬煤業要加強對井下作業現場的管理力度，確保安全管理製度、作業01manbetx 和安全技術措施在現場真正得到有效落實。在工作麵搬家時，要加強對軌道線路、道岔質量、道岔密貼性的檢查，加強對運輸設備和設施的維護及保養，及時清理運輸線路上的淤泥、浮煤等雜物，確保運輸線路暢通、質量達標，提高礦井現場質量標準化管理水平。運送支架過程中，嚴禁任何人員進入警戒區域。堅決杜絕現場作業人員違章指揮和違章作業，做到有令必行、有禁必止。

(二)龍馬煤業要認真吸取本次事故教訓，做好對職工的安全教育培訓工作，增強自保互保意識，加大對井下隊組違章行為的查處力度，不斷規範從業人員的作業行為，做到“不安全不作業，不安全不操作”。

(三)科興能源要加強對下屬各礦井的管控力度，將本次事故通報所屬各礦井。督促所屬礦井認真汲取事故教訓，舉一反三，認真排查安全隱患，杜絕類似事故的發生，確保安全生產。

事故調查組

2019年8月23日