山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司“1.27”其他事故調查報告

山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司“1.27”  其他02manbetx.com 調查報告

2019 年 1 月 27 日 10 時 50 分，山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司 15509 回風順槽距切巷 110m 處發生一起其他02manbetx.com ，死亡1 人，直接經濟損失 91.5 萬元。

02manbetx.com 發生後，陽泉市委市政府領導非常重視，作出重要批示。依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》  和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，山西煤礦安全監察局陽泉監察分局於 1 月 28 日組織陽泉市公安局、陽泉市煤炭工業局、陽泉市總工會、盂縣人民政府等有關單位成立了山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司“1·27” 其他事故調查組

（以下簡稱事故調查組），同時邀請盂縣紀委監委派員參加。事故調查組下設技術、管理和綜合組。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效的基本原則，通過現場勘察、調查取證、技術03manbetx 、綜合認定， 查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定 了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議， 以及防範和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業基本情況

山西晉盂煤業(集團)有限公司成立於 2009 年 10 月，位於陽泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設立並授權委托盂縣財政局履行國資出資人職責，注冊資本 4.67 億元，公司性質為國有獨資有限責任公司。2009 年 11 月經省政府批準為陽泉市煤礦兼並重組整合的 11 個主體企業之一。該公司以煤炭為主導產業， 以貿易物流、生態種植養殖、鋁礬土開采、旅遊開發為輔助產業。

該公司現擁有 14 個子公司。其中全資子公司為 1 個，絕對 控股（股份在 51%以上）子公司 9 個，相對控股（股份低於 51%） 子公司 4 個，山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司為絕對控股子公司。

目前該公司正常生產的礦井 5 座：東坪煤業（生產能力 120萬噸/年）、躍進煤業（生產能力 120 萬噸/年）、石店煤業（生產能力 90 萬噸/年）、路家村煤業（生產能力 60 萬噸/年）、辰通煤業（生產能力 60 萬噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業（生產能力 120 萬噸/年）；停工停產礦井 4 座：興發煤業（生產能力 60萬噸/年）、眾誠煤業（生產能力 60 萬噸/年）、清城煤業（生產能力 60 萬噸/年）、南灣煤業（生產能力 90 萬噸/年）。安全生產許可證證號（：晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營業執照統一社會信用代碼：91140322680225720D，營業期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理 體係和法人治理結構。下設生產技術部、安全監察部、經營管理 部、財務資產部、人力資源部、黨群工作部、法律審計部、工程管理部、行政管理部、調度指揮中心、政策研究室。

（二） 煤礦基本情況

1. 礦井基本情況

山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司（以下簡稱躍進煤業）位於陽泉市盂縣路家村鎮滴水崖村，隸屬於山西晉盂煤業（集團）有 限公司，地方國有煤礦。躍進煤業前身為躍進煤礦，成立於 1958 年，2009 年由山西省煤礦企業兼並重組整合領導組辦公室以晉煤[2009]73 號文核準為兼並重組整合保留礦井，更名為山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司，屬股份製有限公司，山西晉盂煤業（集團）占股份 51%，盂縣城鎮集體工業企業聯合社占 49%。

礦井設計生產能力 120 萬噸/年，核定生產能力 120 萬噸/ 年。井田位於沁水煤田東北端，井田麵積 4.7851k ㎡，井田保有煤炭資源儲量為 3586 萬噸，可采儲量 437 萬噸，礦井設計服務

年限為 5.4 年。該礦於 2012 年 2 月開工建設，2013 年 9 月竣工投產，屬生產礦井，經濟類型是有限責任公司。礦井安全管理機 構健全，采掘隊組為本礦自有，銷售為集團公司統一銷售。

該礦安全生產管理機構健全，成立了以總經理為首的安全生產委員會，設置有四部三室一中心，分別為安全部、生產技術部、通風部、機電部、調度室、地測防治水辦公室、安全生產標準化 辦公室、信息監控中心。該礦董事長王懷寶，總經理尹建兵，生 產副總經理韓慶，安全副總經理郭軍財，總工程師韓興華、機電 副總經理王林貴，通風助理梁金鎖。

2. 礦井開采自然條件 井田構造形態總體為一寬緩的背、向斜組合構造，其中北中部為背斜構造區，南部為向斜構造區。井田內發育 2 條斷層和20 個陷落柱。批準開采 8#-15#煤層，現開采 15#煤，15#煤層傾角一般為 2°—5°。15#煤為井田穩定可采煤層，位於太原組下部。15#煤厚度為 6.95～8.60m，平均 7.92m，含 1 層夾矸，煤層結構簡單。15#煤直接頂為泥岩；老頂為 K2 灰岩；底板為砂質泥岩。截止 2018 年底 15#煤層保有儲量 3586 萬噸。該礦為高瓦斯礦井，水文地質類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級為Ⅲ級,屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。

3. 礦井各生產係統情況

（1） 開拓開采係統：

礦井采用斜井開拓，現布置有主斜井、副斜井、回風斜井 3 個井筒。井下布置有一個水平，為+858 水平。井田內現有一個采區（五采區）。

15#煤層現布置有 1 個綜采工作麵（15504 綜采工作麵），暫無掘進工作麵。回采工藝為走向長壁後退式綜采放頂煤，采用液壓支架支護，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進方式為綜掘，支護 形式為錨杆、錨索、錨網聯合支護。

（2） 通風係統：

礦井通風方式為中央並列式，通風方法為機械抽出式。進風井為主斜井、副斜井；回風斜井為專用回風井。主要通風機為FBCDZ-№20/B 型軸流式通風機，一台運行，一台備用。

（3） 供電係統：

礦井工業場地內建有 35/6kV 變電所一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地麵 35kV 變電站以雙回路6kV 電壓供井下用電。井下+860 水平大巷建有一座中央變電所。

（4） 提升運輸係統：

副斜井安裝 JK-2/30X 型礦井提升機，提升方式為單鉤串車提升，擔負著輔助材料運輸任務。副斜井安設RJKZ45-35/1200u(A) 型大坡度可摘掛式抱索器架空乘人裝置，擔負礦井人員升降。主斜井安裝 DTⅡ-1000 型膠帶輸送機一部，長度 630m，擔負礦井原煤提升。井下輔助運輸為調度絞車。

（5） 排水係統：

礦井在主斜井井底車場附近設有主排水泵房和主副水倉，主副水倉容積均為 500m3。水泵房安裝有 DF155-30×7 型排水泵 3 台，一台運行、一台備用、一台檢修。礦井現最大湧水量為 79m3/d,正常湧水量為 57m3/d。

（6） 安全避險六大係統情況：

該礦在井底車場附近布置有永久避難硐室，15504 綜采工作麵和 15510 切巷附近分別布置一個 KJYF96/10（A）移動救身艙。礦井配有 KJ90X 煤礦安全監控係統、KJ128A 型人員定位係統、KT105A 型無線通訊係統和 KXT23 型井下數字語音廣播係統。供水施救係統和壓風自救係統均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門。工作麵配有 ZYJ 型礦用壓風自救裝置和 KGS—2 型礦用供水裝置。安全避險“六大係統”運行正常。

4. 礦井持證情況： 采礦許可證證號：C1400002009111220044315，有效期從2012年 11 月 14 日至 2021 年 11 月 14 日；安全生產許可證證號：（晉）MK 安許證字[2016]D110Y1，有效期從 2016 年 10 月 20 日至 2019年10 月19 日；營業執照統一社會信用代碼：91140000558747365R，營業執照長期有效。 （三） 事故發生區域情況 15509 回風順槽全長 407m,巷道斷麵呈矩形，淨寬 4.2m，淨高 2.5m，淨斷麵 10.5m2,巷道支護方式為錨索、錨杆、鋼帶、金屬網聯合支護。頂錨杆選用 0.018m×2.5m 的鐵錨杆，間距 1.2m、排距 1m，每排 3 根;幫錨杆選用 0.016m×1.6m 的樹脂錨杆，間距 1m，排距 1m，每排 2 根；錨索選用 0.01524m×8m 型，每排 1根、排距 1m。15509 回風順槽南幫共布置三趟管路，由上到下分別為供水管路、壓風管路、排水管路，管壁外邊緣距離均為0.25m， 管壁外邊緣距煤幫 0.23m。供水管路距頂 1m，排水管路距底 0.7m； 15509 回風順槽北幫距頂 0.17m 處吊掛著間距為 0.13m 的四趟線路掛鉤，由上到下依次為：第一趟監控線、光纜、膠帶信號線， 第二趟絞車信號線，第三趟刮板輸送機動力線，第四趟掘進機專用電纜線。15509 回風順槽底板輔設 18kg 單軌，軌距 0.6m，軌道中心距北幫 1.2m。

在 15509 回風順槽內距切巷 110m 處停放一台 EBZ-132 型掘進機。該掘進機停放在局部地段為下坡的中部，坡長 91m，坡度約為 8°-10°，掘進機處於下坡方向停放，掘進機全長 9.1m， 高 1.5m。掘進機機身距南幫管路最大 0.23m，最小 0.12m，距北幫 1.74m。掘進機機尾利用木梁盤掛有 35 圈掘進機專用電纜線， 長約 120m。南側軌道順巷分別鋪設長為 1.2m 的枕木 5 根，掘進機前部北側履帶碾壓在順巷枕木上，後部北側履帶距道軌0.13m。 掘進機前後無雜物，機身兩側無突出部位。掘進機處巷道北幫錨杆外露最小 0.01m,最大 0.04m。

二、 事故發生經過及應急處置情況

（一） 事故發生經過

2019 年 1 月 27 日前班入井人數共計 109 人，其中跟班領導郭軍財 1 人、調度室 2 人、安全部 2 人、機電部 4 人、通風部 5人、信息中心 3 人、生產技術部 4 人、通風隊 10 人、抽放隊 8人、坑口領導 3 人、檢修隊 18 人、掘進隊 25 人、機電隊 19 人、雜工隊 5 人。班後自行出井 108 人。

2019 年 1 月 27 日 7 時 30 分，坑口主任趙保清在坑口會議室組織召開坑口班前會。7 時 40 分，趙保清留下班組長李寶軍、工人趙新平、郝計雲、胡寶紅、付良棟、付建業、趙二元、郝妹成和安全員付海虎召開會議，安排 15509 回風順槽掘進機搬遷作

業。會上，趙保清組織學習了 15509 回風順槽搬遷掘進機安全技術措施，強調了安全注意事項，安排李寶軍負責掘進機搬遷工作的組織協調。8 時 30 分，李寶軍帶領工人從人行井坐猴車下井。9 時左右，當班工人陸續到達了 15509 回風順槽距切巷 350m 停放掘進機處。李寶軍對現場工人進行了分工：胡寶紅負責掘進機後側北幫電纜，趙新平負責掘進機後側南幫風水管，郝計雲負責掘進機前側南幫的風水管，付良棟負責掘進機前側北幫電纜，掘進機司機趙二元負責查看掘進機前方的頂板，掘進機司機付建業負責開掘進機，安全員付海虎負責現場安全。安排完工作後，由趙新平和胡寶紅先將掘進機後方的電纜從北幫電纜掛鉤摘下，摘20m 放在地上，前方的兩個人負責鋪板，確認安全後掘進機開始前行，前行 7-8m 盤一次，重複了十多次。10 時 30 分左右，掘進機開到了 15509 切巷約 150m 處停下。停機後胡寶紅和趙新平將掘進機後麵拖在地上的電纜盤到掘進機尾部，然後再將掛在北幫的電纜從掛鉤上取下放在地上，付良棟和郝計雲把掘進機履帶壓過的木板從後麵倒到掘進機履帶前麵，以備掘進機前進。一切工作準備就緒後，李寶軍就進行安全確認，先向後方的胡寶紅喊話是否退到安全距離內，胡寶紅回答後方人員已退到安全範圍， 然後李寶軍又向前方的付良棟詢問是否退到安全範圍內,付良棟回答說準備就緒，已到安全範圍。李寶軍拿頭燈照了照後方，確定好工人們的位置，又詢問了副司機趙二元頂板是否安全，趙二元回答頂板安全，他已退到安全範圍。安全員付海虎確認掘進機可以開動，李寶軍就給付建業下達開動掘進機的指令。掘進機啟動以後李寶軍通知趙二元照看好頂板上方。10 時 50 分，付良棟發現機尾胡寶紅進入掘進機附近，並直撲向掘進機方向，立刻向付建業晃燈示意停機。掘進機走了不到一米停機，胡寶紅摔了一跤倒地，付良棟向胡寶紅方向走去，看見胡寶紅往起爬，但是沒有爬起來。當時胡寶紅跌倒時頭部靠近機組尾部。付良棟過去後把胡寶紅扶著坐起，問胡寶紅什麼情況，胡寶紅說疼。此時胡寶紅的頭燈在正前方地上扔著，安全帽在前方，胡寶紅右臉擦破， 右耳朵上方有血窟窿。

（二）事故報告情況 1 月 27 日 12 時 13 分，躍進煤業調度室主任賈衛明在礦主要負責人安排下向盂縣煤炭工業局調度室電話彙報事故情況，稱 躍進公司井下發生一起一人重傷事故。盂縣煤炭工業局於 12 時44 分開始依次向陽泉市煤炭工業局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監察局陽泉監察分局、陽泉市安全生產監督管理局電話彙報事故情況。13 時 4 分，躍進煤業調度室主任賈衛明在主要負責人安排下向盂縣煤炭工業局調度室第二次電話彙報事故情況，稱傷者於 12 時 58 分經盂縣人民醫院搶救無效死亡。盂縣煤炭工業

局於 13 時 10 分開始依次向陽泉市煤炭工業局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監察局陽泉監察分局、陽泉市安全生產監督管理局電話彙報事故情況。

（三）事故應急處置情況 付良棟扶著胡寶紅並詢問傷情，胡寶紅喊疼。李寶軍也蹲下身子叫胡寶紅，胡寶紅隻是說疼，李寶軍看見胡寶紅右側臉部有擦傷，右頭部也有傷，問他能不能動，他說能。李寶軍就安排趙二元和郝計雲製作簡易擔架，安全員付海虎去找跟班副礦長郭軍才彙報情況，李寶軍和付良棟、趙新平、付建業看護傷者。做好擔架後，現場人員把胡寶紅抬到擔架上往井底走，到了井底李寶軍安排付良棟打電話通知調度室，此時為 11 時 15 分。11 時 17 分，值班領導韓興華通知礦醫院院長郝愛成組織救護車到副斜井井口救援。11 時 23 分胡寶紅上井，礦方醫護人員進行簡單救治， 然後胡寶紅被緊急送往盂縣人民醫院治療。11 時 58 分，胡寶紅到達盂縣人民醫院。12 時 58 分，胡寶紅經搶救無效宣布死亡。

三、 事故原因03manbetx

（一） 事故原因03manbetx

現場作業人員安全意識不強，在掘進機下坡行進中，跟隨掘進機行進，未認真查看周圍環境狀況，被外露的軌道枕木絆倒， 摔倒過程中安全帽掉落，頭部撞在幫錨杆上是造成這起事故的直接原因。現場管理不力，安全監護不到位，職工在佩戴安全帽時未係帽帶行為沒有得到及時糾正，是事故發生的主要原因。

（二） 事故類別 經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為其他事故。

四、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 本次事故共造成 1 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故共造成直接經濟損失 91.5 萬元。

五、 事故發生前安全管理情況

（一） 事故單位安全管理情況

山西陽泉盂縣躍進煤業有限公司各專業副總經理每旬組織 一次井下安全大檢查。總經理每月組織一次隱患排查治理活動， 各副總經理、各生產職能部室正副職參加，檢查中發現的問題由安全部負責督促落實。

（二）主體企業安全管理情況 晉盂公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下屬的安監站負責。安監站的職責為：負責隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織安全檢查，及時反饋安全信息；經常深入現場抓“三違”，掌握礦井安全生產動態。

2019 年 1 月 1 日以後，晉盂公司對躍進煤業檢查 3 次，分別為：1、1 月 9 日安全檢查，發現 6 條隱患；2、1 月 15 日安全檢查，發現 12 條隱患；3、1 月 24 日安全檢查，發現 6 條隱患。以上檢查發現的隱患有 17 條已整改，7 條未完成整改，未整改問題與本次事故無直接關係。

六、 事故發生前地方安全監管情況 盂縣煤炭行業管理由縣煤炭工業局負責，躍進煤業屬盂縣煤炭工業局第二五人小組監管。第二五人小組主要負責采掘機運通等方麵的安全檢查工作，成員有王永軍（組長，負責通風專業）、康俊慧（副組長，負責防治水專業）、孫文義（負責機電運輸專業）、楊永亮（負責回采專業）、羅素雲（負責掘進專業）。

2019 年盂縣煤炭工業局對躍進煤業共檢查 3 次，查出問題10 條，其中 1 月 24 日檢查出的 5 問題未複查，其餘 5 條已整改， 未複查的 5 條問題與本次事故無直接關係。

七、 事故原因和性質

（一） 事故原因

1. 直接原因

現場作業人員安全意識不強，在掘進機下坡行進中，跟隨掘進機行進，未認真查看周圍環境狀況，被外露的軌道枕木絆倒，摔倒過程中安全帽掉落，頭部撞在幫錨杆上是造成這起事故的直 接原因。

2. 間接原因

（1） 現場安全管理不到位，職工在佩戴安全帽時未係帽帶行為未得到及時糾正，是造成本次事故的主要原因。

（2） 煤礦職工安全培訓教育不到位，職工素質不高、日常安全管理不嚴、不細是造成本起事故的重要原因。

（3） 煤礦安全生產主體責任落實不到位，安全風險管控和隱患排查治理工作不力，是造成事故的重要原因。

（4） 主體企業對躍進公司安全生產工作指導、督促不夠， 隱患排查治理工作不全麵、不細致，是造成事故的重要原因。

（二）事故性質 經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

八、 責任劃分與處理建議 針對這起事故，事故調查組建議政紀處分 8 人，行政處罰 3

人，事故單位罰款人民幣 40 萬元。

九、 防範和整改措施及建議

 （一）躍進煤業要加強全員安全技術培訓，提升員工安全意識，強化職工應急處置能力，嚴格執行“手指口述”安全確認。

（二）躍進煤業要強化現場管理，督促班組長、安全員等現場管理人員落實崗位職責，嚴格落實風險分級管控和隱患排查治 理製度。

（三）躍進煤業要加強日常監督考核，礦領導、科隊長下井要突出細節管理，加大關鍵環節、薄弱環節、零散崗位、零星工 程、重要崗位巡查力度，發現“三違”行為要嚴格考核。

（四）躍進煤業要建立健全激勵考核機製，采取獎懲結合， 最大限度的調動廣大職工安全生產的積極性、主動性，讓員工“上標準崗、幹標準活”成為習慣。