湖北省巴東縣辛家煤礦有限責任公司“12·5”重大煤與瓦斯突出事故調查報告

2016年12月5日19時10分，湖北省巴東縣辛家煤礦有限責任公司（以下簡稱辛家煤礦）發生煤與瓦斯突出02manbetx.com ，造成11人死亡，直接經濟損失1531.5萬元。

根據《安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規，經湖北省人民政府批準，成立了湖北省巴東縣辛家煤礦“12·5”重大煤與瓦斯突出02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），由湖北煤礦安監局局長石文懷同誌任組長，湖北煤礦安監局及湖北省監察廳、安全監管局、公安廳、能源局、總工會和恩施州人民政府等單位派員參加，負責事故調查工作。同時，邀請湖北省人民檢察院派員參加。事故調查組下設技術、管理、責任追究和綜合組，並聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人員和責任單位的處理意見以及事故防範和整改措施建議。有關調查情況如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.基本情況。辛家煤礦位於巴東縣茶店子鎮關口山村，為私有股份製企業。注冊資本5000萬元。其中，巴東大眾煤業集團出資2300萬元，黃勇出資2200萬元，向洲出資500萬元。礦井年生產能力6萬噸，現有職工246人，井下采用“三八”製作業。

2.證照情況。辛家煤礦為證照齊全的生產礦井。采礦許可證、安全生產許可證、企業法人營業執照均在有效期內。

3.安全管理機構及人員設置情況。法人代表黃勇全麵負責辛家煤礦的管理工作，向洲沒有參與礦井的管理。礦井安全管理機構文件任命：王賜良為礦長，向運平、張澤安為安全生產副礦長，鄢科為技術副礦長，譚元輝為機電副礦長。礦井實際安全管理機構組成為礦長王賜良、生產副礦長李輝、安全副礦長張澤安、技術副礦長鄢科、防突副礦長向運平、通防副總工程師鄧富民、機電副礦長譚元輝。其中，譚元輝於2016年9月份辭職後至事故發生時，礦井沒有配備新的機電副礦長。

（二）礦井開采情況

1.開采條件。辛家煤礦開采煤層為二疊係上統吳家坪組，煤層賦存較穩定，厚度0.26～1.2m，平均0.65m；傾角13°～18°，平均16°；礦井開采範圍內有F17、F25、F30及F37、F44斷層，其中以F17斷層對煤層開采影響最大，F17斷層以南同時還發育F17-1次生斷層。

2.主要生產係統。礦井采用平硐上下山開拓，單水平布置。主平硐井口標高+612.73m，副井井口標高+761.70m，風井井口標高+758.94m。水平標高為+617m，劃分為4個采區。其中，+617m水平以上設置Ⅰ、Ⅱ2個采區，+617m水平以下設置Ⅲ、Ⅳ2個采區（見圖1）。礦井主平硐采用CTY2.5-GGB型蓄電池電機車運輸；通風方式為中央邊界抽出式通風，風井安裝2台FBCZ-6-№12防爆抽出式通風機，掘進工作麵采用局部通風機供風；礦井為單回路供電，配備100KVA柴油發電機作為備用電源，電壓等級為660V。礦井現生產區域位於礦區中部F17斷層以南的Ⅰ采區。受斷層影響，Ⅰ采區北部呈一狹長塊段，礦井將該塊段劃分出來，作為邊角煤采區進行獨立回采，即+617m采煤工作麵，礦井編製了《邊角煤采區設計》。

+617m采煤工作麵設計運輸平巷為+617m平巷。該平巷兼工作麵進風巷，經三石門與主平硐相連。設計回風平巷為+660m回風平巷（全長240m）。該平巷布置在煤層底板岩石內，與軌道上山連通，並布置了繞道與采區回風上山相連。該回風平巷掘進200m後布置斜石門（即+660m斜石門）進入煤層，見煤後沿煤層走向布置沿煤平巷，即+617m～+660m區段上部回風順槽，兼作+617m采煤工作麵上安全出口。

+617m采煤工作麵采用前進式采煤，在采至該斜石門前，+617m采煤工作麵通風係統為：新鮮風流由+612m主平硐→+617m三石門→進風斜巷→+617m采煤工作麵；+617m采煤工作

圖1 辛家煤礦開拓方式平麵圖

麵乏風經+660m回風順槽→+660m斜石門→+660m回風平巷→繞道→采區回風上山→回風暗斜井→+760m回風平硐，經風井抽排至地麵（見圖2）。在采煤工作麵推進到斜石門後，該安全出口垮塌，不能保證人員通行安全，不能保證工作麵通風。因此，礦井取消+660m回風平巷作為+617m采煤工作麵的回風通道，在+660m回風平巷入口處設置了風門，並對采煤工作麵回風係統進行了改造。一是將+686m～+720m區段南部邊界保留的沿煤上山進行了維護；二是在+686m回風平巷端部設置了斜石門見煤，見煤後沿煤層向下布置開切眼連通+617m采煤工作麵，采煤工作麵乏風經該開切眼進入+686m回風平巷。經過改造後的回風線路為：工作麵乏風經+660m～+686m開切眼→+686m回風平巷（一段）→+686m～+720m區段保留的沿煤上山→+717m全岩回風平巷→回風暗斜井→+760m回風平硐，經風井抽排至地麵（見圖3）。

（三）礦井災害及管理情況

1.礦井災害情況。該礦煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類、不易自燃。礦井水文地質條件中等，正常湧水量212.68m3/h，最大湧水量373.20m3/h。目前隻開采+617m水平上部采區，湧水以自流方式經主平硐排出地麵。2014年10月，恩施州佳力礦業技術谘詢服務有限責任公司對該礦進行了瓦斯鑒定，礦井絕對瓦斯湧出量2.07m3/min，相對瓦斯湧出量20.84 m3/t，鑒定結論為高瓦斯礦井。

插圖2 邊角煤采區前期通風係統圖

圖3 邊角煤采區後期通風係統圖

2.災害管理情況。2013年7月2日，相鄰開采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號井發生煤與瓦斯突出事故，根據《防治煤與瓦斯突出規定》要求，辛家煤礦委托河南煤炭科學研究院工作人員杜澤生進行了煤與瓦斯突出鑒定。鑒定結論為拐點坐標A（3420258.3，37418294.7）、B（3420207，37418428.7）、C（3419971.7，37418335.9）、D（3419088.4，37418536.8）、E（3419064.8，37418070.75）、F（3419382.17，37417960.58）所圈定範圍煤層無突出危險性。因此，該礦仍然按照高瓦斯礦井進行管理。

經調查，2013年9月，杜澤生安排由其擔任總經理的北京必安必拓公司工作人員到現場進行了參數測定。該公司不具備煤與瓦斯突出鑒定資質，偽造煤炭科學研究總院沈陽研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》的虛假報告。辛家煤礦開采的煤層位於上述拐點所圈區域內，導致企業仍然按照高瓦斯礦井管理，降低了生產的安全標準，也導致監管部門降低了礦井的瓦斯監管等級，未將該礦列為煤與瓦斯突出礦井進行重點監管。

2015年11月19日，礦井在+617m南三石門半煤平巷掘進作業時，發生過響煤炮、卡鑽等瓦斯動力現象，因此礦井成立了防突隊，配備防突隊員14人，製定了+617m采煤工作麵作業01manbetx 和防突技術措施，並配備了一台WTC瓦斯突出參數儀，用於煤層突出危險性參數（鑽屑瓦斯解析指標K1）測定。但是，礦井沒有采取區域防突措施，沒有進行瓦斯排放效果檢驗，防突隊成員進礦後沒有進行專門的防突培訓，沒有堅持使用WTC瓦斯突出參數儀測定瓦斯（無參數測定數據記錄），沒有達到消突效果。

3.安全避險“六大係統”情況。

（1）礦井安全監控係統。礦井安裝了KJ203N型安全監控係統。+617m采煤工作麵進風口（裝載點處）安裝一台甲烷傳感器；+660m回風平巷內安裝了一台甲烷傳感器，工作麵通風係統調整後，該傳感器已無法監測+617m采煤工作麵回風流的瓦斯實時變化情況；+617m工作麵及上隅角、+686m回風平巷內均未安裝甲烷傳感器，無法實時監控工作麵瓦斯湧出情況；+717m全岩回風平巷內安裝一台甲烷傳感器。

（2）人員位置監測係統。礦井安裝了KJ227型人員位置監測係統，但井下讀卡分站與地麵監控中心不能實現信號傳輸，無法查詢人員位置狀況。

（3）供水施救係統。礦井安裝了供水施救係統，地麵建有水池，供水管路已敷設至采區各采掘作業點及避難硐室。

（4）壓風自救係統。礦井地麵主井口設有空氣壓縮機房，安裝2台VF-13/7型空壓機，壓風管經風井敷設至井下各用風地點。

（5）通訊聯絡係統。礦井地麵監控中心安裝了SOC1800程控電話係統，井下各掘進工作麵、絞車房、井底車場等地安裝了KTH3型礦用本質安全型電話11部，可以與地麵調度室等部門通訊聯絡。

（6）緊急避險係統。礦井在+617m井底車場布置了避難硐室，設置了供水、壓風管及呼吸罩，配備了45min壓縮氧自救器、人員定位讀卡器及消防器材，室內外安裝了O2、CH4、CO2、CO和溫度傳感器與地麵監控中心相連。

另外，礦井安裝有工業視頻監控係統。地麵工業廣場、井底車場、井下絞車房及各硐室等地安裝了視頻設備。井下各機電硐室設置了滅火器等防滅火器材，工作麵煤炭裝載點處設置了防塵管網用於灑水防塵，掘進工作麵采用濕式打眼用於掘進時防塵。

（四）事故地點及事故類型

事故發生在邊角煤采區+617m采煤工作麵。邊角煤采區位於距主平硐口2300m的井底車場附近，與中央變電所、避難所等硐室相鄰。采區中央布置了軌道上山、通風行人上山，形成采區回風係統，沒有布置專用回風上山。現采煤工作麵布置在+617m～+660m區段，采用明令禁止的走向壁式前進式采煤法。+617m采煤工作麵全長117m，煤層傾角16°，采用MG75/86-TPD型割煤機落煤，截深1m，可彎曲刮板輸送機輸送煤炭，單體液壓支柱配1m鉸接頂梁支護頂板，全部垮落法管理頂板。工作麵下部（60～70m範圍）煤層厚度1.2m～1.4m，上部（40～50m範圍）煤層厚度0.6m，頂板完整，部分采空區頂板撤除支柱後未垮落。

事故地點位於+617m采煤工作麵中部距下出口52m煤壁處。突出孔洞呈喇叭形，深12m，中心線朝向工作麵下部，口麵直徑15m；孔洞端頭被石塊充填。割煤機位於突出點上方側，突出煤矸將刮板輸送機道、人行通道、未垮落的采空區及斜巷全部充填，下部裝載點附近平巷9m範圍被煤矸充填，堆積的煤矸與巷道頂板之間留有瓦斯泄流通道，高度0.2m～0.6m。割煤機向上往安全出口方向有少量突出煤矸堆積，割煤機、刮板輸送機及裝載點附近的開關及礦車均被煤矸壓埋。

經現場勘察、測算，本次煤與瓦斯突出事故共突出煤矸225.2t，湧出瓦斯量9925.4m3。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故經過

根據地麵監控中心監控站顯示的+617m采煤工作麵下出口裝載點處甲烷傳感器瞬間超限報警的情況，認定事故發生時間為2016年12月5日19時10分。

12月5日二班（16：00-24：00），全礦共有46名工人入井作業。其中+617m采煤工作麵16人；+720m二石門回風上山維修作業8人；+720m三石門維修作業7人；+660m采煤作業點6人；+617m掘進工作麵3人；+720m絞車工1人、掛鉤工1人；+686m絞車工1人、掛鉤工1人；主平硐運輸工2人。

16時5分，+617m采煤工作麵16人入井後，進入工作麵采煤。18時，工作麵刮板機停止運轉，質量管理員孫家恒到下部平巷發現全部礦車已裝滿，便與機車工張德友去找礦車。18時30分，孫家恒帶著礦車回到采煤工作麵下部裝載點，工作麵恢複采煤作業。孫家恒留在裝載點幫助裝車工張元學、齊軍現2人裝車。19時10分，工作麵上部發出轟轟的響聲，並有大量的煤粉湧到裝載點處，風流逆向，煤塵彌漫看不清，在裝載點附近作業的孫家恒、張元學、齊軍現、陳小濤、張德友5人立即向三石門外跑，進入主平硐內。5分鍾後，三石門風流恢複正常，煤塵濃度降低，孫家恒和張德友返回裝載點，發現裏麵的礦車被煤壓埋，安裝在+617m采煤工作麵進風口（裝載點處）的甲烷傳感器（量程0～4﹪）超限報警。

19時15分，張德友用三石門的電話向地麵調度室報告：“+617m采煤工作麵發生了突出事故”。孫家恒到中央變電所切斷了工作麵電源。19時15分，+660m采煤工作麵、+720m二、三石門維修作業人員隨身攜帶的便攜式甲烷報警儀報警，立即停止作業並出井。

（二）事故上報及搶險救援情況

12月5日19時10分，地麵監控中心監控顯示+617m采煤工作麵下出口裝載點處甲烷傳感器瞬間超限報警，值班員黃俊飛立即向投資人黃勇、礦長王賜良報告情況。19時15分，井口調度值班員劉雲虎接到事故報告後，到監控中心報告井下發生了事故。黃勇、王賜良2人在監控室查看情況後，安排劉雲虎向井下打電話通知撤人。王賜良組織人員入井救援，黃勇在地麵調度。

23時20分和23時30分，辛家煤礦分別向巴東縣安監局和茶店子鎮政府報告了事故情況。6日淩晨1時9分，巴東縣安監局報告恩施州安監局；6日1時50分，恩施州安監局報告省安監局值班室；6日2時20分，省安監局、湖北煤礦安監局分別向湖北省政府和國家安全監管總局上報了事故。

事故發生後，礦長王賜良等人於19時25分入井查看事故現場。先到+617m采煤工作麵下出口檢查，由於工作麵被煤矸充填，無法進入，改由+686m上出口進入工作麵查看情況。由於瓦斯濃度高，加上攜帶的自救器供氧不足，救援人員無法到達采煤工作麵。王賜良等人返回到+617m運輸平巷，組織人員進入三石門裝載點清理突出來的煤矸。

接到事故報告後，恩施州、巴東縣黨委政府負責人及時趕到事故現場，成立了事故搶險救援指揮部，並抽調相關專家參與救援。救援指揮部緊急調集了巴東縣和建始縣礦山救護隊，查勘事故區域情況、搜救被困人員。省委書記蔣超良、時任代省長王曉東分別作出批示，副省長許克振連夜出發，帶領省安全監管局、省能源局、湖北煤礦安監局等單位負責人，趕到事故現場指導救援。國家安全監管總局負責人對事故作出重要批示，國家煤礦安監局副局長李萬疆帶領總局工作組，趕到事故現場指導搶險救援。經過全力搜救，6日16時，發現5名遇難人員；7日7時至下午17時，相繼發現4名遇難人員；7日23時18分，發現最後2名遇難人員。8日0時05分，11名遇難人員遺體全部運出井口。至此，事故現場救援結束。經核實，事故當班共46人入井作業，35人安全出井。事故造成11人死亡。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

事故的直接原因是：辛家煤礦開采煤層具有突出危險性，+617m采煤工作麵位於采動應力集中區，未按規定采取防治煤與瓦斯突出措施，在未消除突出危險的情況下違法生產，割煤機擾動誘發煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.煤礦企業。辛家煤礦沒有執行停產整改指令，在瓦斯、通風、技術、管理等方麵存在重大隱患的情況下，擅自生產。沒有落實兩個“四位一體”綜合防突措施，沒有有效處置好+617m采煤工作麵發生的瓦斯動力現象，導致發生煤與瓦斯突出事故。

⑴沒有執行《防治煤與瓦斯突出規定》。2013年7月2日，相鄰開采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號井發生煤與瓦斯突出事故，辛家煤礦沒有按照《防治煤與瓦斯突出規定》要求按突出礦井進行管理。2015年11月19日，在+617m南三石門運輸順槽掘進過程中發生響煤炮、卡鑽等瓦斯動力現象後，礦井沒有按照《防治煤與瓦斯突出規定》的規定重新進行煤與瓦斯突出危險性鑒定，沒有按突出煤層管理，沒有向有關部門報告。

⑵采掘部署和通風管理混亂。邊角煤采區采用明令禁止的前進式采煤和巷道式采煤，沒有布置專用回風上山。+660m回風平巷沒有按照設計施工到采區邊界，+617m采煤工作麵采過+660m回風平巷與工作麵的聯絡點後，工作麵的回風無法按照設計從+660m回風平巷進入采區回風上山，而是經過采區上部采空區維護巷道（+660-+686區段開切眼、+686-+720區段邊界回風上山）回到總回風巷。礦井在+660m回風巷上部違規布置采煤作業點，並利用局部通風機供風，沒有形成全風壓通風，工作麵回風同+617m采煤工作麵（事故地點）回風一起經過采空區排入總回風巷。

⑶技術管理混亂。礦井在發生動力現象後，沒有編製防突專項設計，編製的+617m采煤工作麵排放瓦斯措施嚴重不符合要求，措施無效。沒有測定煤層瓦斯含量、壓力等與突出危險性相關的參數，沒有采取區域防突措施，沒有進行瓦斯排放效果檢驗，沒有堅持使用WTC瓦斯突出參數儀測定瓦斯（無參數測定數據記錄），無法確定采煤工作麵煤層是否消除突出危險性。

⑷安全管理混亂。礦井實際生產過程中的安全管理人員與文件任命的安全管理人員及職責不一致，部分安全管理人員不清楚自己的管理職責，生產副礦長李輝的安全管理資格在新家煤礦二號井事故後已經被撤銷，不具備安全管理資格。+617m采煤工作麵的作業工人沒有經過崗前培訓就上崗作業，部分安全員和瓦檢員沒有取得特殊工種上崗證，防突隊成員進礦後沒有進行防突培訓，不具備防突的能力。沒有配備機電副礦長。

⑸違反監管指令違法生產。9月28日，全省煤礦交叉執法檢查時，發現該礦存在“+617m采煤工作麵、+660m回風巷未安裝甲烷傳感器”“+617m采煤工作麵利用采空區回風”“未嚴格執行瓦斯檢查製度”等21條隱患，責令礦井停產整改，隱患整改結束後報巴東縣安監局複查合格後才能恢複生產。但該礦無視監管監察指令，在隱患未整改到位且未申報巴東縣安監局驗收的情況下，擅自於10月20日安排人員到+617m采煤工作麵采煤。

2.安全監管和行業管理部門。相關監管部門對辛家煤礦日常監管不到位，對辛家煤礦複工複產的審批把關不嚴，對辛家煤礦被停產整改後擅自組織生產的違法行為失職失察。

（1）鎮安監辦。鎮安監辦未組織對該煤礦複工複產檢查，對該煤礦擅自組織生產的違法行為不掌握，未認真履行協助縣安監局對辛家煤礦進行監管的職責。

（2）巴東縣安監局（縣安委會辦公室）。未嚴格按照執法計劃到辛家煤礦進行安全生產工作檢查，在發現該礦存在采掘部署不合理、通風不暢、執行瓦斯監測製度不嚴等安全隱患後，未認真督促該煤礦整改；辛家煤礦申請複工複產後，縣安監局檢查人員僅在地麵檢查，專家雖下井但未到采煤工作麵認真檢查，在檢查人員及專家都未按複工複產驗收表的要求逐項對該礦井進行檢查的情況下，縣安監局批準了辛家煤礦複工複產；執行上級監察指令不力，2016年9月28日，湖北煤監局下達辛家煤礦停產整改的執法文書後，縣安監局相關人員僅電話詢問該礦負責人整改情況，未到該礦進行核查，未派專人進行盯守，對該礦於10月20日未經驗收便擅自組織生產的違法行為失察。

（3）恩施州安監局（州安委會辦公室）。對該煤礦複工複產審批流於形式，在未對辛家煤礦複工複產條件和標準進行實質性審核的情況下，僅對複工複產的驗收程序進行了審核就批準複工複產，未將辛家煤礦複工複產的情況及時通報州經信委等相關行業管理部門，造成行業監管漏洞；未按鄂安監[2016]20號、48號文和鄂煤監察[2016]121號文的要求，對辛家煤礦進行重大災害防治和瓦斯治理專項檢查；未認真督促執行上級監察指令，僅電話詢問了巴東縣安監局該煤礦的整改情況，未認真督促縣安監局落實停工停產的處理決定。

（4）恩施州經信委。恩施州經信委未按照州委定責切實履行煤礦安全生產責任；未按鄂安監發[2016]20號、48號文和州經信煤[2016]22號文的要求，對煤礦的瓦斯狀況進行檢查；未按鄂能源煤炭發[2016]79號、98號文的要求，對複工複產的煤礦進行明察暗訪。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤礦瓦斯災害綜合治理和對複工複產煤礦開展明察暗訪的工作不足。2016年，省能源局會同省安監局、湖北煤監局等部門下發了對煤礦開展瓦斯綜合治理以及對複工複產煤礦開展明察暗訪的相關文件，省能源局未切實采取相應措施保障相關檢查執行到位。

（6）湖北煤礦安監局。湖北煤礦安監局指導地方政府及恩施州、巴東縣安監部門抓煤礦安全生產工作方麵存在不足，對恩施州安監部門在煤礦安全生產監管方麵的履職盡責情況失察。2016年9月，湖北煤監局對辛家煤礦下達停產整改的執法文書後，沒有采取措施監督該煤礦落實整改的情況。當年11月，該煤礦負責人向湖北煤監局口頭彙報稱整改到位後，湖北煤監局沒有采取措施核實實際整改情況。

3.黨委政府。相關地方黨委政府未認真貫徹落實2016年11月27日全國安全生產電視電話會議、11月30日全國02manbetx.com 警示教育視頻會議及12月4日全國安全生產緊急視頻會議的精神要求，切實履行對煤礦安全生產工作進行督導的職責，對相關部門對辛家煤礦監管不力的情況失察。

（1）茶店子鎮委鎮政府。茶店子鎮委鎮政府對鎮安監辦工作人員配備不足；對辛家煤礦安全生產的真實狀況不掌握，鎮領導雖多次到該礦進行安全生產檢查，但下井檢查少，未能掌握該礦導致事故發生的安全隱患；複工複產驗收不嚴格檢查，辛家煤礦向鎮政府申請複工複產驗收後，鎮安監辦負責人在僅審核該煤礦申請資料，未到現場檢查的情況下，代替分管安全生產的副鎮長簽字同意驗收；對鎮安監辦履職盡責情況失察，2016年，鎮領導帶領鎮安監辦工作人員多次到辛家煤礦公司檢查安全生產工作，但未發現該礦存在的安全隱患。

（2）巴東縣委縣政府。巴東縣委縣政府對縣安監局及下級政府在煤礦安全生產方麵履職盡責情況失察。未嚴格落實聯係安全生產工作機製，未及時明確縣委領導分工聯係安全生產工作。縣政府主要領導、分管安全生產工作和包保辛家煤礦的縣領導履職盡責不力，縣政府主要領導未按照規定每季度到轄區內煤礦下井督查指導安全生產工作，分管安全生產工作的副縣長也未認真執行規定每月到轄區內煤礦下井檢查，包保辛家煤礦的副縣長未按規定到辛家煤礦巡查，未掌握該礦安全生產狀況，未督促該礦整改安全隱患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤礦安全生產工作方麵重視程度不夠，州分管安全生產工作的領導未嚴格按文件規定履行職責，到轄區內煤礦下井檢查指導安全生產工作不夠；對下級政府及州安監局、州經信委履行安全生產監管的情況失察，州分管安全生產工作的領導對安監局在辛家煤礦公司監管上失職的情況不掌握，州分管經濟和信息化工作的領導對經信委未按上級文件要求開展瓦斯綜合治理及複工複產煤礦明察暗訪工作的情況失察。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起責任事故。

四、責任劃分及處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見：

司法機關已對10人采取刑事強製措施。其中，公安機關對辛家煤礦7名人員以涉嫌重大責任事故罪依法采取刑事強製措施，檢察機關對3名涉嫌職務犯罪人員以玩忽職守罪立案偵查並采取刑事強製措施。涉嫌犯罪人員待司法機關作出處理後，屬中共黨員或行政監察對象的，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀政紀處分。

事故調查組根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條，《中國共產黨問責條例》第六條，《行政機關公務員處分條例》（國務院令第495號）第二十條，《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十一條，《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，擬提出對22名責任人員給予黨紀、政紀處分和問責建議，其中，廳局級3人、縣處級10人、縣處級以下8人，事業編製1人。

事故調查組建議對涉嫌違法的責任人員杜澤生移送司法機關調查處理；對事故企業的違法行為給予行政處罰；責成恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤監局向湖北省政府作出書麵檢查。

（一）司法機關已經采取強製措施人員

1.黃勇。中共黨員，辛家煤礦股東、法人代表，全麵負責辛家煤礦管理工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

2.王賜良。中共黨員，辛家煤礦礦長，負責礦井全麵工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

3.鄧富民。辛家煤礦通防副總工程師，負責礦井的防突工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

4.向運平。辛家煤礦防突副礦長，事故當班防突工作帶班礦長。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

5.張澤安。辛家煤礦安全副礦長，負責礦井的安全工作，事故當班帶班礦長。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

6.李輝。辛家煤礦生產副礦長，負責礦井生產工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

7.鄢科。辛家煤礦技術副礦長，負責礦井技術管理工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關執行逮捕。

8.譚明林。中共黨員，巴東縣安監局煤炭行業管理股股長。2017年1月16日，檢察機關以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

9.易勤平。中共黨員，巴東縣茶店子鎮安監辦主任。2017年1月16日，檢察機關以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

10.陳國星。巴東縣茶店子鎮政府駐辛家煤礦安監員。2017年1月16日，檢察機關以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

（二）公安機關已經介入調查人員

11.杜澤生。在不具備煤與瓦斯突出鑒定資質的情況下，接受辛家煤礦委托，對辛家煤礦進行煤與瓦斯突出鑒定。涉嫌偽造煤炭科學研究總院沈陽研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》的虛假報告。公安機關已經介入調查。

（三）建議給予黨紀政紀處分的相關人員

12.譚江波，男，36歲，中共黨員，巴東縣國土局茶店子鎮國土所所長、茶店子鎮礦山專委會副主任，負責打擊煤礦非法越層開采、協助礦山專委會進行煤礦安全生產檢查。在多次參與檢查辛家煤礦公司安全生產時，未認真履行協助檢查職責，未能發現該礦的安全隱患。譚江波對事故發生負有直接責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其黨內警告處分。

13.譚雲龍，男，44歲，茶店子鎮黨委委員、副鎮長，茶店子鎮礦山專委會主任，分管安全生產工作。未切實履行煤礦安全生產監管工作職責，未按文件規定及時組織對辛家煤礦公司進行安全生產檢查，到辛家煤礦公司指導安全生產工作少、下井檢查少，未能掌握該礦安全生產狀況；未切實履行鎮分管領導職責，未督促鎮礦山專委會工作人員認真履行煤礦安全生產監管職責。譚雲龍對事故發生負有主要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

14.宋傑，男，32歲，現任茶店子鎮紀委書記，2015年8月至2016年9月，任茶店子鎮黨委委員、人武部長，兼礦山安全專門委員會主任，分管安全生產工作。未切實履行檢查驗收職責，未按煤礦複工複產的標準、條件和程序，組織對辛家煤礦公司的複工複產進行嚴格的檢查驗收；未切實履行鎮分管領導職責，在知曉易勤平代其簽字同意辛家煤礦公司複工複產的情況後，仍未製止、未報告。宋傑對事故發生負有主要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

15.鄭愛華，男，40歲，中共黨員，茶店子鎮鎮長，負責鎮政府全麵工作。未切實履行鎮政府主要領導職責，對煤礦安全生產工作重視不夠，未及時按照上級要求專題研究部署對煤礦的複工複產、瓦斯專項檢查、重大災害防治等重點工作，到辛家煤礦檢查指導安全生產工作不夠，未能掌握該礦安全生產狀況，對鎮分管生產安全工作的領導及鎮安監辦履行煤礦安全生產監管職責督促不力。鄭愛華對事故發生負有重要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記大過處分。

16.宋良，男，41歲，茶店子鎮黨委書記，負責鎮黨委全麵工作。未切實履行鎮委主要領導職責，對煤礦安全生產工作重視程度不夠，未召集會議專題研究部署煤礦安全生產工作；對鎮分管生產安全工作的領導、鎮安監辦履行煤礦安全生產監管職責的工作情況失察。宋良對事故發生負有重要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

17.焦平，男，39歲，群眾，事業編製，九級職員，巴東縣安監局煤炭行業管理股副股長，2016年在該局煤礦安全監察股幹部被組織上安排從事其他工作後，代行煤礦安全監察股的工作職責，負責排查並督促整改煤礦井下作業現場安全隱患，組織協調聯係中介機構對煤礦安全生產人員的培訓工作。未認真履行對煤礦日常監督管理職責，2016年到辛家煤礦公司下井檢查少，在下井檢查發現問題後又未認真督促企業整改到位，未能及時了解掌握該礦采掘過程中發生的瓦斯突出征兆；未切實履行檢查驗收職責，未按規定的標準、條件和程序對辛家煤礦公司複工複產進行檢查驗收，在明知該礦井安全隱患未整改到位的情況下，仍然在驗收表上簽署合格意見，導致相關領導做出“同意辛家煤礦公司複工複產”的錯誤決策；未執行上級監察監管部門指令，未按要求落實湖北煤監局下達的辛家煤礦公司停產整改的處理決定，未認真督促該煤礦整改湖北煤監局指出的安全隱患，未及時發現該煤礦在沒有整改到位卻擅自組織生產。焦平對事故發生負有直接責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予其降低崗位等級處分。

18.汪文柱，男，46歲，中共黨員，巴東縣安監局局長，負責縣安監局全麵工作，在分管煤礦安全生產工作的局領導調離後，兼管煤礦安全生產工作。未認真履行對煤礦日常監督管理職責，2016年到辛家煤礦公司下井檢查不夠，對下井檢查發現的問題又未認真督促企業整改到位；未切實履行審查審核職責，在不了解辛家煤礦公司礦井安全生產真實狀況的情況下，在該煤礦複工複產審批表上簽字同意；未認真執行上級監管指令，未督促下屬股室嚴格執行上級監管部門下達的關於辛家煤礦公司停產整改的處理決定；未切實履行縣安監局主要領導職責，對幹部教育管理不嚴，對下屬煤炭行業管理股在日常監管、複工複產檢查驗收等方麵履職情況失察。汪文柱對事故發生負有主要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

19.謝成校，男，42歲，巴東縣政府副縣長、黨組成員，分管安全生產工作。未認真履行煤礦安全生產監督工作職責，未按規定每月到煤礦下井檢查一次，2016年未到作為重點礦和高瓦斯礦的辛家煤礦公司的礦井檢查安全工作，對該礦井的安全狀況不掌握；審查把關不嚴格，在不了解辛家煤礦公司礦井安全生產真實狀況的情況下，簽字同意該礦複產複工；未切實履行分管領導職責，未督促縣安監局認真履行煤礦安全生產監管職責。謝成校對事故發生負有主要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記大過處分。

20.錢才東，男，45歲，巴東縣委常委、常務副縣長，辛家煤礦包礦縣領導。未認真履行包礦縣領導職責，2016年未按相關規定到辛家煤礦公司進行安全生產巡查並報告和督促整改安全隱患。錢才東對事故發生負有主要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。

21.單豔平，男，49歲，巴東縣委書記，2014年3月至2016年12月任巴東縣縣長，負責縣政府全麵工作。對煤礦安全生產不夠重視，未認真執行相關規定，每季度到轄區內煤礦下井督查指導安全生產工作；未認真履行政府主要領導職責，未督促分管安全生產工作和包礦的縣領導認真履行煤礦安全生產監管工作職責，對縣安監局及茶店子鎮政府履行煤礦安全生產監管工作情況失察。單豔平對事故發生負有重要領導責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其黨內警告處分。

22.陳行甲，男，45歲，2011年10月至2016年12月任巴東縣委書記，負責縣委全麵工作。對煤礦安全生產工作重視程度不夠，未按要求建立縣委聯係安全生產工作機製，在聯係安全生產工作的縣委領導調離後，未再明確聯係該項工作的繼任人員；未認真履行縣委主要領導工作職責，對分管安全生產工作和包礦的縣領導及相關部門履行煤礦安全生產監管工作職責情況失察，抓縣安監局班子建設不夠，縣安監隊伍人員力量配備不足。陳行甲對事故發生負有重要領導責任，根據《中國共產黨問責條例》第六條的規定，建議對其誡勉談話。

23.鄭正權，男，56歲，中共黨員，恩施州安監局煤礦安全監督科科長，負責該科全麵工作。未認真履行煤礦安全生產監管工作職責，未嚴格按相關規定每兩個月對重點煤礦開展一次督察，未主動對鑒定為高瓦斯礦井的辛家煤礦公司礦井進行現場指導，未按要求組織對辛家煤礦公司在複工複產後進行複核；未認真履行審核職責，未對辛家煤礦公司複工複產進行實質性審核便在審批表簽字同意；執行上級監管指令不力，未督促巴東縣監管部門嚴格執行湖北煤監局關於辛家煤礦公司停產整改處理決定。鄭正權對事故發生負有直接責任，根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

24.謝華平，男，50歲，恩施州安監局黨組成員、副局長，分管煤礦安全監督科。未認真履行煤礦複工複產審核職責，對辛家煤礦公司複工複產審核流於形式，未進行實質性審查便簽字同意該煤礦複工複產；未認真履行州安監局分管領導職責，督促下屬科室和巴東縣安監局按照上級要求，加強對煤礦特別是高瓦斯礦等開采風險大的煤礦的監管工作。謝華平對事故發生負有主要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記大過處分。

25.董興培，男，45歲，恩施州安監局黨組書記、局長，負責州安監局全麵工作。未切實履行州安監局主要領導工作職責，未督促下屬科室和巴東縣安監局認真按照上級要求做好煤礦安全生產監管工作，對下屬科室、縣安監局在煤礦安全生產日常監管、複工複產審批等方麵工作情況失察。董興培對事故發生負有重要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。

26.張洪傑，男，56歲，中共黨員，恩施州經信委煤炭行業管理科長，負責該科工作。未認真履行煤炭行業安全監管職責，未按相關文件要求，通過組織瓦斯專項治理、明察暗訪等方式強化對複工複產煤礦監管。張洪傑對事故發生負有直接責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記大過處分。

27.楊瓊，男，54歲，恩施州經信委黨組成員、副主任，分管煤炭行業管理科。未認真履行州經信委分管領導職責，對煤礦安全生產工作重視不夠，未督促下屬科室加強煤炭行業安全生產監管工作，組織開展瓦斯專項治理，組織開展對複工複產煤礦的明察暗訪工作。楊瓊對事故發生負有重要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。

28.李波林，男，57歲，恩施州經信委黨組書記、主任，負責州經信委全麵工作。未認真履行州經信委主要領導工作職責，對煤礦安全生產工作重視程度不夠，未按照州委定責切實履行煤礦行業安全監管職責，未督促委分管領導及下屬科室認真落實上級要求，開展煤礦安全生產的監管工作。李波林對事故發生負有重要領導責任，根據《行政機關公務員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記過處分。

29.張勇強，男，42歲，恩施州政府副州長、黨組成員，分管安全生產工作。未認真履行州政府分管領導工作職責，對煤礦安全生產工作重視程度不夠，對下級政府及州直監管部門履行煤礦安全生產監督管理工作情況失察。根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十一條的規定，建議責令其作出深刻書麵檢查。

30.鄒進華，男，54歲，中共黨員，湖北省能源局煤炭管理處處長，負責該處工作。未認真履行行業管理職責，未督促恩施州經信委嚴格按照上級要求開展煤礦瓦斯綜合治理工作以及對複工複產煤礦進行明察暗訪工作。根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十一條的規定，建議責令其作出深刻書麵檢查。

31.餘有鬆，男，53歲，中共黨員，湖北省能源局副局長，分管煤炭管理處。未認真履行省能源局分管領導工作職責，對恩施州經信委在煤炭行業管理的工作情況失察，未督促下屬處室嚴格落實本局下發的相關文件要求。根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十一條的規定，建議責令其作出深刻書麵檢查。

32.鄧文榮，男，50歲，中共黨員，湖北煤監局安全監察處處長，負責該處工作。未認真履行監管工作職責，未督促恩施州安監局嚴格按照上級要求加強對煤礦安全生產監督管理，未督促恩施州、巴東縣安監局嚴格執行湖北煤監局下達的關於辛家煤礦停產整改的決定。根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十一條的規定，建議責令其作出深刻書麵檢查。

33.馮國祥，男，47歲，中共黨員，湖北煤監局副局長，分管安全監察處。未認真履行湖北煤監局分管領導工作職責，對恩施州安監局煤礦安全生產監管工作情況失察，未督促下屬處室嚴格落實本局的相關處理決定。根據《湖北省安全生產黨政同責暫行辦法》第十一條的規定，建議責令其作出深刻書麵檢查。

（四）建議給予行政處罰的單位

辛家煤礦。安全生產責任製不落實，在+617m南三石門運輸順槽掘進過程中發生瓦斯動力現象的情況下，沒有向有關部門報告，沒有進行煤層突出危險性鑒定，采取的防範措施無效；在礦井停產整改期間擅自安排人員在+617m采煤工作麵進行采煤活動，導致發生重大煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡。根據《安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故罰款暫行規定》第十六條的規定，建議處150萬元的罰款。按照《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（國辦發〔2013〕99號）和《湖北省人民政府關於加快小煤礦關閉退出工作的意見》（鄂政發〔2014〕48號）精神，依法關閉辛家煤礦。以上行政處罰，由巴東縣政府執行。

（五）建議給予責任追究的政府及監管部門

責令恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤監局向湖北省政府作出書麵檢查。

五、事故防範措施與整改建議

（一）全麵落實屬地管理的職能。堅持條塊結合，壓實各級政府和安全管理部門的責任。一是強化安全生產組織領導。認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等中央領導同誌關於安全生產工作的一係列重要指示精神和省委省政府關於安全生產工作的要求，強化底線思維和紅線意識，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體係，把煤礦安全生產工作作為重點工作來抓，切實加強對煤礦安全生產工作的組織領導。二是落實屬地安全監管職責。定期召開會議專題研究煤礦安全生產工作，在構建安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機製上采取切實有效的措施。落實黨委、政府分管（聯係）安全生產領導的責任，承擔安全監管職責的部門之間要加強溝通和合作，共同商討解決煤礦安全工作上存在的問題。完善聯合執法機製，集中相關部門的力量，形成工作合力，通過專項督查、綜合督查、雙隨機抽查等形式，嚴厲打擊煤礦企業存在的各種違法違規生產行為。三是加強安全監管隊伍建設。加強監管機構建設，充實監管人員數量，增強專業技術力量，提高履職能力和執法效果。從人財物上給予重視，為煤礦安全生產工作創造條件，切實解決安全監管人員工作任務重、責任大、待遇低、工作積極性不高、隊伍不穩定的問題。

（二）認真落實停產整改的措施。恩施州人民政府要認真吸取事故教訓，全麵貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府領導重要指示批示精神以及近期國家、省召開的一係列安全生產工作會議精神要求，研究抓好本地區煤礦安全生產工作的措施。逐礦落實“盯守”責任，明確包礦責任領導和安全監管人員。政府及安全監管、煤炭行業主管部門要認真開展“六查”，確保領導責任和監管責任落實到位；煤礦企業要對照“八查”改善安全生產條件，確保主體責任落實到位。恩施州安全監管和行業管理部門要認真履行監管職責，切實加強煤礦安全監管工作。要把國家對煤礦安全生產工作已經確定的政策措施落實到位，不能以文件貫徹文件，不能強調客觀，不能打折扣。要突出監管重點，加大對煤與瓦斯突出、高瓦斯、水害嚴重、發生事故礦井的檢查力度，認真製定現場檢查方案，突出“查大係統、治大隱患、防大事故”，切實提高現場執法工作的針對性和實效性。對存在非正規采煤、不執行防治水規定、瓦斯管理措施落實不到位、通風管理混亂等重大隱患的礦井，要堅決責令停產整改，並施以重罰，隱患不消除不能恢複生產。要堅決防止“以停代整”“停而不整”的現象，堅決製止停產整改期間違規組織生產的行為，一經發現，要嚴罰重處，絕不姑息。

（三）嚴格複工複產驗收。各地要嚴格按照《省安委會辦公室關於切實做好春節後煤礦複工複產驗收工作的通知》（鄂安辦〔2017〕13號）要求，對照煤礦開工整改和複工複產條件，嚴格把關。具備開工條件的煤礦才允許開工整改，嚴禁借整改之名進行生產活動；對申請複工複產的煤礦，必須按照程序經地方縣級政府主要領導簽字同意後，才能複工複產，嚴禁未經驗收擅自複工複產；組織驗收合格的煤礦，要及時報市（州）煤礦複工複產牽頭部門備案。驗收不合格的煤礦，不得恢複生產或建設。

（四）積極開展煤礦全麵安全體檢專項工作。要按照《湖北省安監局湖北省能源局湖北煤監局關於開展煤礦全麵安全體檢專項工作的通知》（鄂安監發〔2017〕14號）和《湖北煤礦安全監察局關於進一步做好煤礦全麵安全體檢和煤礦安全自檢自改工作有關事項的通知》（鄂煤監察〔2017〕29號）要求，結合本地區實際，製定工作方案，積極部署煤礦全麵安全體檢工作。要堅持煤礦安全自檢自改工作與開工整改工作同步進行，煤礦全麵安全體檢與煤礦複工複產驗收工作同步進行。體檢整改合格一個，複工複產一個。

（五）全麵清理假借資質造假行為。在全省範圍內清理假冒中介機構資質造假行為。一是清理煤礦企業假冒中介機構的資質造假。在全省煤礦體檢期間，對涉及中介機構資質的鑒定報告或鑒定結論，抽檢出具報告或結論的單位，核對是否出具相關報告或結論。二是清理中介機構違規造假行為。開展中介機構專項監察，監察中介機構出具的報告是否符合相關法律法規的要求。

（六）加快淘汰落後的小煤礦。按照省政府的統一部署，積極推進煤炭行業化解過剩產能工作。結合全省煤礦全麵安全體檢工作，督促煤礦企業加大安全投入，保障安全條件，堅決做到不安全不生產，指導地方政府強化監管措施，依法關閉災害嚴重、長期停工停產和存在重大安全生產隱患難以整改的煤礦，堅決淘汰落後產能。

辛家煤礦“12·5”煤與瓦斯突出事故調查組

2017年5月5日