遼源市西安區山興煤業有限責任公司 “1·29”瓦斯窒息事故調查報告

遼源市西安區山興煤業有限責任公司

“1·29”瓦斯窒息02manbetx.com 調查報告

2017年1月29日1時30分，遼源市西安區山興煤業有限責任公司+180m水平1803溜子道掘進工作麵發生一起瓦斯窒息02manbetx.com ，造成2人死亡，直接經濟損失160.82萬元。

02manbetx.com 發生後，吉林煤礦安全監察局、吉林省安全生產監督管理局以及遼源市人民政府、西安區人民政府有關領導及時趕赴02manbetx.com 現場，指導事故救援等相關工作。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關規定，於2017年1月30日依法成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局任組長單位，遼源市安全生產監督管理局、遼源市西安區安全生產監督管理局、遼源市西安區監察局、遼源市西安區總工會、遼源市公安局仙城分局等部門有關人員參加的遼源市西安區山興煤業有限責任公司“1·29”瓦斯窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請遼源市西安區人民檢察院派員參加，依法對事故開展調查。

事故調查組通過現場勘察、調查取證、收集相關資料和技術鑒定，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

遼源市西安區山興煤業有限責任公司，原為吉林省遼源礦務局西安煤礦多種經營公司小井，2006年改製為民營企業,更名為遼源市西安區雙盛煤礦。2012年礦井生產能力核定為9萬噸/年，2014年10月該公司更名為遼源市西安區山興煤業有限責任公司。

礦井開拓方式為片盤斜井，主運輸水平為+180m水平；布置1802回采工作麵和1803溜子道掘進工作麵，1802回采工作麵剩餘走向17m，工作麵長27m；1803溜子道掘進工作麵設計走向長230m，現在施工95m。

礦井采用中央並列抽出式通風方式，主井入風，副井回風,

安裝二台FBCDZ№12.5×22型主要通風機，一台工作、一台備用，目前礦井總入風量1290 m³/min，總排風量為1340

m³/min。2014年度礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。瓦斯絕對湧出量0.787m³/min，礦井瓦斯相對湧出量6.538m³/t。礦井二氧化碳絕對湧出量1.01m³/min，相對湧出量8.39m³/t，自然發火傾向性為Ⅱ類（自燃），煤塵有爆炸性。

礦井持有采礦許可證（C2200002009121120050207）、安全生產許可證（（吉）MK安許證字[2016250]）、工商營業執照（912204030819268831），均在有效期內。原礦長劉海2016年12月20日辭職，投資人朱炳山指派總工程師王誌暫時代理礦長。礦井現有從業人員104人，下設技術、安辦、通風、采煤、掘進、機電運輸、巷修等隊組。該礦於2017年1月18日開始放假。

（二）事故地點概況

事故發生在1803溜子道掘進工作麵巷道內，該巷道長度95m，采用工字鋼梯形支架支護，中寬2.5m、高度2.0m，支架間距0.8m。

掘進工作麵由兩台自動轉換對旋軸流式局部通風機供風，風機設在180主巷上方約20m全風壓處，型號為FBDN6.0/2×5.5，在工作過程中使用φ385mm風筒供風。事故發生時，該掘進工作麵的局部通風機處於停風狀態。

二、事故發生經過、搶救過程及善後處理情況

(一)事故發生經過

2017年1月28日23時30分左右，調度員王玉臣發現安全監控係統顯示1803溜子道掘進工作麵報警，按照礦規定，王玉臣立即通知監測工趙貴財來礦處理。1月29日8時20分左右，趙貴財家人來礦尋找趙貴財，王玉臣才知道趙貴財仍未升井。約10時，王玉臣向井下打電話，找到通風段白班在井下巡視的範守山，讓他去1803工作麵找趙貴財。大約一個小時後，王玉臣未得到範守山的消息，又向井下打電話，找到了在+150m水泵房抽水的與範守山同班的瓦斯檢查工陳立加，讓他去找人。陳立加接完電話後，就去1803溜子道掘進工作麵找人。當他走到1803溜子道掘進工作麵局部通風機安設位置時，看到局部通風機未開啟，就把局部通風機啟動。十多分鍾後，陳立加到掘進工作麵距回風巷道口1-2米範圍內檢查甲烷濃度0.3%，二氧化碳濃度6%。又過了十多分鍾後，檢查甲烷濃度為0，二氧化碳濃度為3%。陳立加在距掘進工作麵15米處發現範守山趴在底板上，沒有反應。在距掘進工作麵5米處發現趙貴財躺在底板上，也沒有反應。

(二)事故搶救過程

事故發生後，陳立加用1803溜子道掘進工作麵的電話向調度員王玉臣彙報，說趙貴財和範守山都死了。這時機電段長周玉雙也來到該處，兩人到工作麵發現趙貴財和範守山已經死亡。周玉雙升井後向總工程師（代理礦長）王誌彙報，兩人一起下井，與陳立加和王成文一同將趙貴財和範守山運至+180米井底車場。後由遼礦集團救護隊將趙貴財和範守山運到地麵，送到遼礦集團總醫院，經確認兩人已經死亡。

（三）事故善後處理情況

事故發生後，遼源市西安區山興煤業有限責任公司按照有關規定積極開展善後處理工作，善後處理工作已經結束。

三、事故原因

（一）直接原因

1803溜子道掘進工作麵局部通風機長時間停風，導致瓦斯積聚，作業人員違章進入，造成窒息死亡。

（二）間接原因

1.未嚴格執行瓦斯檢查製度，假檢、漏檢。瓦斯檢查工未執行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作麵進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，並向調度彙報檢查情況。

2.礦井主要負責人及安全管理人員未認真履行安全管理職責。一是放假期間未認真執行入井帶班製度，多數帶班人員不能保證與工人同上同下；二是在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產工作，未及時消除局部通風機停止運轉導致瓦斯積聚的安全隱患。

3.礦井調度值班人員安全業務知識和現場工作經驗匱乏，對發現的事故隱患處置不當，發現安全監控係統顯示1803溜子道掘進工作麵報警後，未向單位負責人彙報。

4.礦井安全教育不到位。從業人員缺乏必要的安全生產知識，未嚴格執行相關的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，違章進入瓦斯超限區域內，未做到自我保安。

四、事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

瓦斯事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.趙貴財，遼源市西安區山興煤業有限責任公司監測工。違章進入停風的掘進巷道內，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免於追究。

2.範守山，遼源市西安區山興煤業有限責任公司通風段班長。違章進入停風的掘進巷道內，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免於追究。

3.陳立加，遼源市西安區山興煤業有限責任公司瓦斯檢查工。負責1803溜子道掘進工作麵的瓦斯檢查工作，未嚴格執行瓦斯檢查製度，假檢、漏檢，未執行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作麵進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，並向調度彙報檢查情況，對這起事故負有重要責任。鑒於其在救援過程中，采取措施得當，避免事故繼續擴大，從輕處罰。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告的行政處罰。

4.陳慶友，遼源市西安區山興煤業有限責任公司瓦斯檢查工。負責1803溜子道掘進工作麵的瓦斯檢查工作，未嚴格執行瓦斯檢查製度，假檢、漏檢，未執行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作麵進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，並向調度彙報檢查情況，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款五千元的行政處罰。

5.王寶全，遼源市西安區山興煤業有限責任公司瓦斯檢查工。負責1803溜子道掘進工作麵的瓦斯檢查工作，未嚴格執行瓦斯檢查製度，假檢、漏檢，未執行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作麵進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，並向調度彙報檢查情況，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款五千元的行政處罰。

6.王玉臣，遼源市西安區山興煤業有限責任公司調度員，負責事故當班的調度工作，安全業務知識和現場工作經驗匱乏，對發現的事故隱患處置不當，發現安全監控係統顯示1803溜子道掘進工作麵報警後，未向單位負責人彙報，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款五千元的行政處罰。

7.王成文，遼源市西安區山興煤業有限責任公司通風段段長，負責礦井的通風、瓦斯監測工作。履行職責不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產工作，未及時消除局部通風機停止運轉導致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款五千元的行政處罰。

8.周玉雙，遼源市西安區山興煤業有限責任公司機電段段長，分管礦井機電工作。放假期間入井帶班製度執行不到位，履行職責不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產工作，未及時消除局部通風機停止運轉導致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款五千元的行政處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全管理人員資格證。

9.陳忠江，遼源市西安區山興煤業有限責任公司安全副礦長，分管全礦安全培訓教育工作。在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產工作，未及時消除局部通風機停止運轉導致瓦斯積聚的安全隱患，安全教育不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款八千元的行政處罰。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全管理人員資格證。

10.王誌，遼源市西安區山興煤業有限責任公司總工程師(代理礦長)，負責全礦安全管理工作和技術管理工作。放假期間入井帶班製度執行不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產工作，未及時消除局部通風機停止運轉導致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負有重要責任，涉嫌犯罪，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議移送公安機關進行處理。

（二）對事故責任單位實施行政處罰的建議

遼源市西安區山興煤業有限責任公司，安全教育不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識，從業人員也未嚴格執行相關的安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，違章進入瓦斯超限區域內，致使發生事故。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議罰款45萬元。

七、事故防範措施建議

1.嚴格執行通風管理製度，特別是使用局部通風機的工作麵，不得停止局部通風。因檢修、停電、故障等原因停風時，必須將人員全部撤至全風壓進風流處，切斷電源，設置柵欄、警示標誌，未進行有效通風、氣體檢測禁止人員擅自進入。嚴禁無風、微風、循環風作業。

2.嚴格礦井瓦斯防治，認真落實各項規章製度，著力解決瓦斯防治機製不健全、基礎工作薄弱、措施不到位、製度不執行、責任不落實等突出問題。牢固樹立“瓦斯超限就是事故”的理念，強力推進瓦斯“零超限”目標管理，嚴禁在瓦斯超限區域內作業。

3.加強瓦斯監測監控係統管理和日常維修檢查，強化監控設備調校、測試、巡檢，保障係統正常運行。瓦斯超限報警必須立即撤人，按事故追查，特別是瓦斯超限報警必須按規定進行彙報，采取措施及時處理。

4.加強對職工的安全教育和培訓，特別是職工的業務培訓，保證職工掌握從事行業的業務技能和安全知識；增強職工安全意識，築牢安全思想，提高職工自我保安和相互保安能力。要做到全員整訓、全員考核、人人過關，不合格不上崗，並對全礦人員進行清查，對超過法定退休年齡的人員予以辭退。

5.嚴格執行領導幹部帶班製度，尤其節假日，必須與工人同上同下，現場交接班，嚴防帶班空崗，管理失控。

6.必須建立雙重預防性機製，必須完善“網格化”責任體係，特別是落實好風險管控工作，做到每名職工都能準確識別本崗位的危險源，將風險管控挺到隱患前麵。

遼源市西安區山興煤業有限責任公司

“1·29”瓦斯窒息事故調查組

二0一七年二月二十七日