長春市雙陽區薑家溝煤礦“1.7”較大頂板事故調查報告

2018年1月7日2時39分，長春市雙陽區薑家溝煤礦+53m水平1202采煤工作麵運輸順槽與集中溜子道三岔口處發生一起較大頂板02manbetx.com ，造成3人死亡，1人輕傷，直接經濟損失373.95萬元。

02manbetx.com 發生後，省委、省政府高度重視，巴音朝魯書記和景俊海省長作出重要批示，對做好02manbetx.com 調查處理和加強安全生產工作提出了明確要求。長春市人民政府、長春市安全生產監督管理局、吉林煤礦安全監察局、吉林省安全生產監督管理局以及雙陽區人民政府等有關部門負責同誌趕赴現場，指導02manbetx.com 搶險救援和善後處理等相關工作。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等法律法規，2018年1月8日依法成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局主要負責人李亞民同誌為組長，長春市安全生產監督管理局、監察局、總工會、公安局、發改委、雙陽區人民政府相關人員組成的長春市雙陽區薑家溝煤礦“1•7”較大頂板事故調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請長春市人民檢察院派員參加，同時聘請了有關專家成立專家組參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、查閱有關資料並綜合03manbetx 搶險救援報告和專家鑒定報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況及屬地監管情況

（一）事故礦井概況

薑家溝煤礦隸屬於長春市雙陽區長嶺煤炭有限責任公司（以下簡稱長嶺公司），為私營股份合作製企業，位於吉林省長春市雙陽區境內。1997年3月建成投產，設計生產能力2萬噸/年，經改造後，2011年礦井核定生產能力為9萬噸/年。2013年4月至2015年9月一直處於停產狀態。2015年10月礦井進入整改階段，按照《吉林省人民政府辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》（吉政辦發〔2014〕18號）要求，經驗收合格後，於2017年8月3日恢複生產，當年生產原煤3.668萬噸。

礦井開拓方式為斜井片盤開拓，采煤方法為走向長壁水平分段放頂煤，機械化開采，共有三層煤，煤層傾角46°～50°。地層中、上部為粉砂岩、凝灰質粉砂岩、凝灰岩、泥岩，局部為中～粗粒砂岩，岩石塊狀。礦井分為兩個水平，分別為+53m水平、+30m水平，現布置+53m水平1202　　采煤工作麵和+53m水平1301采區回風巷掘進工作麵，巷道支護采用工字鋼棚支護。

礦井通風方式為中央並列式，通風方法為抽出式，礦井提升方式為斜井串車提升，井下蓄電池機車運輸。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120089306）、安全生產許可證（（吉）MK安許證字〔2016249〕）、工商營業執照（91220112244062283C），主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證編號(220125196308023219)，均在有效期內。

《吉林省安全生產委員會辦公室關於對列入去產能計劃煤礦加強管理的函》（吉安委辦函〔2016〕19號）規定薑家溝煤礦屬於去產能退出礦井，2018年1月1日起應停產、關閉。2017年12月26日，吉林省安全生產委員會辦公室下發了《吉林省安全生產委員會辦公室關於決定延期退出長春市雙陽區長嶺煤炭有限責任公司丁家煤礦等8處礦井的函》（吉安委辦函〔2017〕38號），確定薑家溝煤礦可延長生產期限至2020年5月31日。薑家溝煤礦於2017年12月28日停止井下生產，進行煤礦安全生產標準化驗收準備工作。

薑家溝煤礦於2018年1月2日向長春市雙陽區安全生產監督管理局（以下簡稱雙陽區安監局）呈報了長春市雙陽區薑家溝煤礦維護翻修井下巷道方案及措施。在雙陽區安監局備案後，該礦於1月2日三班開始組織工人進行井下維修工作。1月6日白班，當班帶班礦長辛同彥發現+53米水平1202采煤工作麵集中溜子道“抬棚”後第一架工字鋼棚比“抬棚”低，便安排四點班帶班領導王景洲處理，由於四點班沒時間處理，王景洲交代與他交接班的零點班帶班領導張文海安排處理，1月7日零點班翻修處理該架棚子時引發事故。

（二）事故地點概況

事故發生地點位於薑家溝煤礦+53m水平1202采煤工作麵運輸順槽與集中溜子道三岔口處。1202采煤工作麵走向長度55.78m，工作麵長度23m，煤層平均厚度8m，采用MG150-NW型采煤機落煤，ZH2000/16/23Z型整體頂梁懸移液壓支架支護頂板，運輸順槽、集中溜子道采用SGB420/30A型刮板輸送機運輸。2017年10月26日開始回采，2017年12月28日停止回采。運輸順槽、集中溜子道采用工字鋼棚支護，集中溜子道為梯形巷道，上寬2.2m，下寬3.0m，淨高2m，淨斷麵麵積為5.2㎡。

事故發生後，+53m水平1202采煤工作麵運輸順槽與集中溜子道三岔口處頂板垮塌並冒落，冒落的煤矸堆積，冒落物破碎、鬆散，無大塊，沿1202采煤工作麵運輸順槽方向冒落長度3m，沿集中溜子道方向冒落長度3.3m，冒落物體積大約40m3，頂板冒落高度2m，冒落處鄰近支護完好。

（三）屬地監管情況

雙陽區安監局2009年成立，下設煤礦監管科，負責雙陽區煤礦安全監管工作。

2017年雙陽區安監局召開煤礦安全生產工作會議8次，按照年初編製的工作計劃，采取日常監管、專項監管、重點監管、夜查等方式下礦檢查119礦次，先後組織開展了煤礦安全“體檢”、“瓦斯防治”、“防治水”、“機電運輸”、“一通三防”、“打非治違”煤礦安全生產大檢查等專項整治行動。

二、事故發生經過、搶救過程及善後處理情況

(一)事故發生經過

2018年1月7日零點班，薑家溝煤礦當班出勤33人。帶班安全副總張文海組織召開班前會，安全檢查工柴長山布置工作任務。一組由班長趙金光帶領5人到+53m水平1202采煤工作麵集中溜子道翻修“抬棚”後的第一架工字鋼棚；一組6人到+53m水平1202采煤工作麵集中溜子道鋪下水管；一組7人到+30m水平右二層回風巷拉底。

23時50分，張文海、柴長山、趙金光等人一起乘斜井人車入井。到達翻修地點後，趙金光安排工人先把上一班翻棚留下煤、矸裝車運走，運完後開始翻修第一架工字鋼棚。張文海向趙金光安排了施工順序，簡單說明注意事項後就離開了。趙金光觀察頂板，發現三岔口處“抬棚”的4根“竄梁”完好，但“竄梁”下無加強支護，於是他安排工人先在“竄梁”下靠煤幫600mm的位置打了3根單體液壓支柱。

隨後，趙金光安排工人把工字鋼棚與“抬棚”中間頂板的金屬網剪開，從頂板大約放出半噸的煤、矸，然後帶領工人掛金屬網，竄刹杆。1時45分左右，張文海回到翻修作業地點，發現“抬棚”上頂板比較破碎，有冒頂的危險，於是要求趙金光繼續加強支護，之後又離開了作業地點。

張文海走後，趙金光安排工人繼續作業，在要翻修的工字鋼棚和“抬棚”之間準備用一架工字鋼棚作為臨時支護，臨時支護先用單體液壓支柱臨時支撐，再用工字鋼棚腿支撐。打完單體液壓支柱後，趙金光在集中溜子道右幫側挖棚腿窩子，工人閆冬扶工字鋼的棚腿，工人劉忠、王紅江在“抬棚”底下作業。此時，黃金林去工作麵拿金屬網，宋連昌去風門方向找釺子，兩人剛離開三岔口兩三米遠，就聽到一聲巨響，發現三岔口已經被頂板下來的煤、矸冒嚴了。

(二)事故搶救過程

事故發生後，在事故現場附近風門處的柴長山喊來張文海，張文海趕到事故地點查看後，回到+30m軌道巷向調度室打電話說：“井下冒頂埋人了，通知礦長下井救援”。打完電話後張文海趕回+53m水平集中溜子道和柴長山等人一起將腿部被煤、矸埋住的閆冬拉了出來，隨後和其他工人一起組織救援。

雙陽區安監局接到事故報告後，立即向雙陽區人民政府彙報，雙陽區人民政府啟動《雙陽區煤礦安全生產事故應急預案》，成立以雙陽區區長馬國成為組長的應急救援指揮部，迅速調集雙陽區救護隊到達事故現場進行救援，按照應急救援指揮部安排，5時15分，救護隊開始清貨搜尋失蹤人員，16時30分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險救援工作結束。

（三）事故善後處理情況

事故發生後，長春市雙陽區人民政府及薑家溝煤礦積極開展事故善後工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業人員在+53m水平1202采煤工作麵集中溜子道三岔口翻修作業時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠，頂板來壓，引發冒頂，三人被埋壓致死。

（二）間接原因

1.礦井安全檢查工未盡到工作職責。安全檢查工發現作業人員在巷道維修時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠而繼續作業的違章行為未製止，且未向上級領導彙報。

2.礦井帶班領導未及時排除事故隱患。帶班領導對檢查中發現的作業地點可能發生冒頂的生產安全事故隱患未組織排除，且對現場作業人員違章作業的行為未製止。

3.個別安全管理人員違章指揮，生產副礦長未認真執行國家煤礦安全生產相關要求，在巷道維修作業未按《煤礦01manbetx 01manbetx 》的要求製定安全措施的前提下，安排作業人員進行巷道維修作業。

4.礦井安全生產教育和培訓工作缺乏針對性。作業人員對《巷道維修工01manbetx 01manbetx 》掌握程度不夠，安全意識淡薄，風險辨識能力差，未做到自我安全和相互安全。

5.礦井主要負責人對礦井的安全管理工作不到位，組織製定並實施的礦井安全生產教育和培訓計劃缺乏針對性,未有效防範從業人員的“三違”行為。

6.長嶺公司對下屬礦井的安全管理工作未實施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位。

四、事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

頂板事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.因在事故中死亡，免於追究責任人員。

趙金光，群眾，薑家溝煤礦采煤段班長，當班作業地點負責人。在巷道維修時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠，頂板來壓，引發冒頂，對事故發生負有直接責任。

2.建議移送司法機關處理人員。

（1）柴長山，群眾，薑家溝煤礦安全檢查工，負責當班維修作業地點的安全檢查工作。現場排查生產安全事故隱患工作不到位，發現作業人員在巷道維修時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠而繼續作業的違章行為未製止，且未向上級領導彙報，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議移送司法機關處理。（事故發生後，已被公安部門采取強製措施）。

（2）張文海，群眾，薑家溝煤礦安全副總，當班礦井帶班領導。現場安全管理工作不到位，對檢查中發現的作業地點可能發生冒頂的生產安全事故隱患未組織排除，且對現場作業人員違章作業的行為未製止，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議移送司法機關處理。（事故發生後，已被公安部門采取強製措施）。

（　　3）辛同彥，群眾，薑家溝煤礦生產副礦長，負責礦井生產、巷道維修組織工作。在+53m水平1202采煤工作麵集中溜子道維修未編製安全措施的前提下，違規安排作業人員進行巷道維修作業，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議移送司法機關處理。

3.建議給予行政處罰人員

（1）李豔軍，群眾，薑家溝煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理和安全培訓、教育工作。礦井安全生產教育和培訓缺乏針對性，導致作業人員對《巷道維修工01manbetx 01manbetx 》掌握程度不夠，安全培訓、教育工作不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議給予撤銷《安全生產知識和管理能力考核合格證》的行政處罰。

（2）高鳳俊，群眾，薑家溝煤礦礦長，礦井主要負責人（法定代表人），負責礦井安全生產全麵工作。對礦井的安全管理工作不到位，組織製定並實施的礦井安全生產教育和培訓計劃缺乏針對性,未有效防範從業人員的“三違”行為，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第一款第（二）項的規定，建議處上一年年收入（共計110233.82元）40%的罰款，共計罰款44093.5元；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、第三款的規定，建議給予撤職處分，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

（3）郭立波，群眾，長嶺公司安全副總經理，負責長嶺公司安全管理和安全培訓、教育工作。對下屬礦井的安全管理工作未實施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議給予暫停《安全生產知識和管理能力考核合格證》的行政處罰。

（4）於雷，群眾，長嶺公司總經理（薑家溝煤礦實際控製人），負責長嶺公司安全生產全麵工作。對下屬礦井的安全管理工作未實施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第一款第（二）項的規定，建議處上一年年收入（共計116050元）40%的罰款，共計罰款46420元。

（二）對事故責任單位的處罰建議

1.薑家溝煤礦安全生產教育和培訓工作不到位，未能保證作業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章製度和01manbetx 01manbetx ，掌握本崗位的安全操作技能，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第一款第（一）項的規定，建議對薑家溝煤礦處60萬元罰款。

2.建議長春市雙陽區人民政府依照有關法律法規及相關文件規定對薑家溝煤礦作出相應處理。

建議雙陽區安監局就吸取事故教訓、防範類似事故再次發生和下一步安全監管工作應采取的措施方麵向長春市雙陽區人民政府作出深刻書麵檢查。

七、事故防範措施建議

1.認真貫徹落實煤礦安全生產法律法規和本單位編製的規章製度。嚴格執行煤礦01manbetx 、01manbetx 、作業規程和安全措施，堅決杜絕無安全措施施工。

2.加強現場安全管理，加大安全檢查工作力度。一是加強現場安全管理，帶班領導對安全風險大、容易發生生產安全事故的作業地點進行重點盯守；二是對檢查中發現的生產安全事故隱患及時組織排除，不能及時排除的，必須停止現場作業；三是現場作業時，必須確認作業場所的安全狀況後方可作業。

3.加強安全生產教育和培訓，提高從業人員業務能力和安全防範意識。強化安全生產教育和培訓的針對性，保證培訓和教育的質量，提高從業人員安全素質和安全操作技能，重點抓好新員工和調換工種員工的安全生產教育和培訓工作。

4.長嶺公司要加大對下屬礦井的督促、檢查力度，及時發現並消除生產安全事故隱患；要建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防的工作機製，查清各類隱蔽性致災因素，嚴防事故發生。

5.長春市雙陽區人民政府及煤礦安全監管部門要認真吸取事故教訓，認真監督落實各項安全管理製度和安全隱患排查治理製度，認真落實屬地監管和部門監管責任，切實發揮監管執法人員的監管作用。

長春市雙陽區薑家溝煤礦

“1•7”較大頂板事故調查組

2018年2月8日