琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司“7．28”頂板事故調查報告

琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司

“7•28”頂板02manbetx.com 調查報告

2016年7月28日4時10分，琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司（以下簡稱“八連城煤礦”）發生一起頂板02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失98萬元。

02manbetx.com 發生後，琿春市政府高度重視，副市長王啟章到02manbetx.com 現場指導救援工作。吉林煤礦安全監察局延邊監察分局、

延邊州總工會、琿春市監察局、琿春市公安局、琿春市安全生產監督管理局等有關單位接到事故報告先後趕到事故礦井，參與並指導事故救援工作。

7月29日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局任組長單位、延邊州總工會、琿春市監察局、琿春市公安局、琿春市安監局為成員單位的八連城煤礦“7•28”頂板事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請琿春市人民檢察院參加事故調查工作。

經過現場勘查，調查取證和技術03manbetx ，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和有關責任者的處理建議及事故防範和整改措施，經事故調查組共同研究形成了事故調查報告，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬於琿春礦業（集團）有限責任公司，國有獨資企業,位於琿春市三家子鄉東崗子村境內，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內。

2013年核定生產能力340萬噸/年，現確定生產能力為252萬噸/年。今年，截止到7月28日共生產原煤100.74萬噸。

該礦井為立井單水平開拓，設有主井、副井、中央回風井、西風井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風，高瓦斯礦井。四個生產采區，其中西三區一個綜采工作麵、一個綜采安裝工作麵，西二區一個綜采安裝工作麵，北部區一個綜采工作麵、二個掘進工作麵，西六區三個掘進工作麵。全礦現有從業人員2302人，分三班作業。

（二）發生事故的工作麵情況

西三區31912綜采工作麵走向長度1100米，開切眼長200米，開切眼淨寬度為6.5米，淨高度為2.7米，巷道平均傾角5度。支護為錨杆、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯合支護，錨杆間距為0.8米、排距為1米、錨杆長度2.2米，錨索排距為3米、間距為1.6米、錨索長度10.3米，單體工字鋼梁“一梁二柱”支護，工字鋼梁長2.6米、排距3米、柱距2米。7月15日從工作麵下出口開始安裝，現已安裝88部液壓支架。事故當班距88號液壓支架最近的單體工字鋼梁“一梁二柱”為4米，之後每隔3米一架。軌道從“一梁二柱”支架兩柱間由回風巷一直鋪到距88號支架4米處。工作麵開切眼兩出口對麵各有一台雙速絞車，距88號液壓支架8米處有一台備用雙速絞車。

二、事故經過及搶險、善後和應急處置評估情況

（一）事故簡要經過

2016年7月28日零點班，安裝區入井13人，副區長齊全嶺帶班，技術區長車生明負責安裝電纜筐夾板，班長郎成程等7人負責在31912回風巷組裝支架，副班長王強、工人王炳峰、張傳明、張希滿4人負責在工作麵安裝液壓支架。

作業人員零時30分入井，1時50分左右到達工作麵做生產準備。3時10分，將組裝完的第89號液壓支架用平板車運到距第88號液壓支架2米處，工人王炳峰、張傳明、張希滿將89號液壓支架卸下平板車，當時89號液壓支架方向垂直88號液壓支架，尾部向前，副班長王強等人發現頂板不太好，就在89號液壓支架尾旁邊順著液壓支架方向補打了一架工字鋼“一梁一柱”臨時支護，隨後王炳峰、張傳明、張希滿用單體液壓支柱推動89號液壓支架轉向並向88號液壓支架方向靠近，當液壓支架轉向靠近88號液壓支架最近的一架“一梁二柱”支護時，因液壓支架前梁方向單體阻礙89號液壓支架安裝移動，張傳明就將這個單體卸壓，然後繼續推動89號液壓支架靠至88號液壓支架。

大約4點10分，在89號液壓支架距88號液壓支架0.3米時，王炳峰把單體液壓支柱尾部頂在刮板機運輸槽上，張傳明將單體液壓支柱頭部頂在液壓支架上，在單體穩固後，齊全嶺喊張傳明和王炳峰回到支架下麵來躲避，張傳明回到支架下，王炳峰沒有聽從指揮往回風巷方向走去，張希滿升槍推支架，此時，89號液壓支架外側頂板突然冒落將王炳峰掩埋。經勘查冒落範圍大約15米長、6.5米高、6.5米寬。

（二）

事故搶救過程

礦調度得知出事後，立即彙報礦領導並啟動應急救援預案，成立搶險救援領導小組，井下人員立即趕赴現場搶險救援，在冒區兩側挖掘清貨，尋找涉險人員王炳峰。經過近43個小時的全力救援，7月29日22時55分發現被掩埋的王炳峰，23時30分救出，現場確認已無生命體征。

（三）事故的善後情況

事故發生後，八連城煤礦與遇難人員家屬進行協商，按規定給予了賠償，8月1日善後處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發生後煤礦企業能夠積極組織進行搶險救援，由於冒落區域過長，冒落浮貨多，具體涉險位置不明，造成救援進度較慢，搶險救援過程中沒有發生次生災害事故。琿春市政府相關部門能夠迅速做出反應，組織相關部門人員立即趕赴現場，分工明確，參加事故救援指導工作。

三、事故類別

頂板事故

四、事故原因及性質

(一)直接原因

作業地點采用錨杆、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯合支護，頂板有隱蔽構造，錨杆長度不足，失去支護作用；作業人員安裝綜采液壓支架時，在沒有先補打臨時支護的情況下，撤掉原支護“一梁二柱”的一根支柱，造成支護強度不足，產生局部冒頂，引發大麵積冒頂；作業人員沒有聽從指揮，未及時撤出危險區域，導致事故發生。

(二)間接原因

1.支護設計不合理。未進行巷道圍岩地質力學評估證明可以采用錨杆支護的情況下，設計西三區31912工作麵開切眼為錨杆、錨索、單體液壓支柱π鋼“一梁二柱”聯合支護；對錨杆長度設計未經計算，按經驗值選取，不能滿足支護要求。

2.安裝區未製定01manbetx 01manbetx ，安全技術措施內容不全。安裝區沒有編製安裝工作各工種01manbetx 01manbetx ，沒有編製安裝液壓支架工作標準流程；安全技術措施針對性、可操作性不強。

3.未進行危險源辨識。在撤支柱前未進行危險源辨識、風險評估，對撤掉支柱，改變原支護設計，降低支護強度後，可能引發冒頂，沒有采取控製措施。

4.礦井沒有認真落實隱患排查治理主體責任。隱患排查要求不嚴格，執行不到位，對掘進施工作業支護采用錨杆、錨索、單體液壓支柱工字鋼“一梁二柱”聯合支護及工作麵開切眼130米至150米頂板破碎未加強支護的安全隱患沒有及時消除。

(三)事故性質

經認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關責任人員的處理建議

1.王炳峰，安裝區工人，負責本班綜采支架安裝工作。在將單體尾部頂在工作麵刮板機槽子上，單體頭部頂在支架上穩固後，帶班區長齊全嶺喊他回到支架下麵躲避，王炳峰沒有聽從指揮而是往回風巷方向走去，冒頂引發事故，對這起事故的發生負直接責任。鑒於本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.齊全嶺，中共黨員，安裝區生產副區長，事故當班是區隊入井帶班負責人。現場管理不到位，在撤支柱前未進行危險源辨識、風險評估，沒有采取控製措施；對工人沒有按照安裝技術措施規定作業，在拆除單體液壓支柱前未補打臨時支護的違章行為，沒有采取措施加以製止。對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處六千元罰款的行政處罰。

3.

車生明，中共黨員，安裝區技術區長，負責安裝區技術管理工作。工作不到位，沒有參與擬定安裝各工種01manbetx 01manbetx ，編製的31912開切眼安裝技術措施針對性、可操作性不強，未履行安全生產管理人員職責，對該起事故負有重要責任。建議撤銷其與安全生產有關的資格。

4.

崔廣才，中共黨員，安裝區區長，負責安裝區日常管理工作。工作不到位，沒有組織擬定本單位01manbetx 01manbetx ，隱患排查治理製度不落實，未將31912綜采工作麵開切眼130-150米之間頂板破碎的事故隱患排查治理情況如實記錄並向從業人員通報，未履行安全生產管理人員職責，對該起事故負有重要責任。建議撤銷其與安全生產有關的資格並處一萬元罰款的行政處罰。

5.

梁旭，中共黨員，掘進一區技術區長，負責技術管理工作。工作責任心不強，對《31912開切眼作業規程》審核不認真，未進行巷道圍岩地質力學評估證明可以采用錨杆支護的情況下設計采用錨杆支護，計算錨杆長度的公式中，圍岩巷道鬆動圈的取值範圍未經過計算，而是取用經驗值，錨杆長度滿足不了支護要求，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處五千元罰款的行政處罰。

6.

楊連生，中共黨員，安管科科長，負責全礦的安全監管工作。監管工作不到位，對31912綜采工作麵開切眼頂板未按照《31912開切眼作業規程》規定采用錨杆、錨索、錨網及單體π鋼梁（一梁二柱）進行支護而是采用錨杆、錨索、錨網及單體工字鋼（一梁二柱）進行支護及安裝作業人員在安裝液壓支架未進行先備後撤的違章行為，未及時加以製止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處四千元罰款的行政處罰。

7.

肖守仁，中共黨員，總工程師，負責全礦技術管理工作。工作不到位，對《31912開切眼作業規程》審核把關不嚴，設計采用錨杆支護沒有進行巷道圍岩地質力學評估；計算錨杆長度的公式中，圍岩巷道鬆動圈的取值範圍未經過計算，而是取用經驗值；發現31912開切眼掘進作業時，未按照《31912開切眼作業規程》規定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進行支護頂板的違章行為，未及時加以製止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

8.

於友斌，中共黨員，安全副礦長，負責全礦安全管理工作。監管工作不到位，檢查時發現作業人員安裝液壓支架時，未做到先備後撤的隱患，雖現場要求立即改正，但在製度執行上沒有落實到位，作業人員仍然存在違章作業的行為。發現31912開切眼掘進作業時，未按照《31912開切眼作業規程》規定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進行支護頂板的違章行為，未及時加以製止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

9.

王玉民，中共黨員，生產副礦長，負責全礦的生產管理工作。工作不到位，檢查時發現作業人員安裝液壓支架時，未先備後撤的隱患，雖現場要求立即改正，但在製度執行上沒有落實到位，作業人員仍然存在違章作業的行為。發現31912開切眼掘進作業時，未按照《31912開切眼作業規程》規定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁的違章行為，未及時加以製止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

10.柴士彬，中共黨員，礦長，負責全礦安全生產管理工作。安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對該起事故負有重要責任。建議給予上一年年收入（45071元）30%的行政處罰，共計罰款13500元。

對以上有關責任人員，建議琿春礦業（集團）有限責任公司，按幹部、人事管理權限，依據有關規定給予相應的黨紀處分；參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予相應的紀律處分。

六、對八連城煤礦行政處罰的建議

經事故調查組調查認定，八連城煤礦對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款三十五萬元的行政處罰。

七、事故防範和整改措施

1.加強重要崗位工作人員操作技能培訓及作業規程學習貫徹，確保重要崗位員工能夠熟練掌握本崗位操作技能；加強員工不安全行為的控製，聽從指揮，杜絕違章操作；加強隱蔽致災因素普查，做好地質預測預報工作；加強錨杆支護設計管理，做好地質力學評估，確保支護設計合理。

2.對礦井各項規章製度，操作規程等開展一次全麵排查，發現問題及時補充、修改完善，建立健全礦井安全生產規章製度和製定各工種操作規程。科學編製安全技術措施並具有可操作性，對安裝區原安全技術措施要進行補充完善，確保能指導施工。

3.建立涵蓋本礦生產管理全過程的風險預控管理體係，完善“網格化”責任體係。對危險源進行辨識、評估，製定相應的管理標準與管理措施對危險源進行控製，在生產過程中做到人員無失誤、設備無故障、係統無缺陷、管理無漏洞，切斷事故發生的因果鏈，達到人員、機器設備、環境、管理的風險預控。

4.嚴格執行隱患排查治理製度，采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患，按照事故隱患的等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，並向從業人員通報，按照職責分工實施監控治理並落到實處，確保安全生產。

琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司“7.28”頂板事故調查組

2016年8月18日