遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦四井“9.28”機械傷害事故調查報告

2016年9月28日12時30分，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作麵下出口發生一起機械傷害02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失65萬元。

02manbetx.com 發生後，依據《安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關規定，成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局正處級監察專員、副局長王炎君任組長、梅河口市安全生產監督管理局、梅河口市工信局（行業管理部門）、梅河口市監察局、梅河口市總工會、梅河口市公安局等部門人員參加的遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦四井“9.28”機械傷害02manbetx.com 調查組（以下簡稱事故調查組），並邀請了梅河口市人民檢察院派員參加。

事故調查組經過現場勘察、調查取證、收集相關資料和技術03manbetx ，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

1.梅河煤礦基本情況

梅河煤礦隸屬遼源礦業（集團）有限責任公司，地處梅河口市紅梅鎮境內。該礦始建於1966年，共有六對井口，核定能力397萬噸/年。現有二、四井共兩對井口，核定能力為142萬噸/年。

2.梅河煤礦四井基本情況

遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦四井，位於梅河口市紅梅鎮，隸屬於梅河煤礦，四井距礦本部5km，礦區鐵路專用線與沈吉線黑山頭火車站相連，距梅河口市火車站15km。

梅河煤礦四井屬於國有重點，礦井於1974年1月建井，1979年10月1日移交生產，原設計生產能力為21萬噸/年，後經采煤方法、運輸係統、通風係統改造，2016年礦井核定生產能力為50萬噸/年。礦井開拓方式為片盤斜井，兩條斜井入風，一條立井回風；主要生產水平布置在-300m水平；11101采區為下山開采，布置11101-1采煤工作麵和11101-2備用采煤工作麵，11101-1采煤工作麵開采走向剩餘55m，工作麵長度34.5m；11101-2備用采煤工作麵走向長度155m，工作麵長度26.5m。

礦井持有采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證及工商營業執照，均在有效期內。現有職工704人，下設通風、采煤、掘進、機電、運輸、巷修等段隊，安全管理機構健全。

（二）

事故地點概況

發生事故的地點為-348m水平11101-2備用采煤工作麵下出口處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，采用錨網、錨索及U型鋼棚聯合支護。該工作麵尚未安裝綜采設備，正在安裝端頭支護，端頭支護由四部邁步支架組成，現已安裝三部。其中遠離工作麵左側的邁步支架已接頂，支架上部由兩根鋼絲繩扣栓在U型鋼棚上，支架與巷道幫之間，緊靠巷道堆放了一摞0.65m高的刮板輸送機機槽。

二、事故發生經過、搶救過程及善後處理情況

(一)事故發生經過

2016年9月28日白班，梅河煤礦機電總廠當班安裝邁步支架共出勤14人，副廠長王成組織召開班前會，並布置工作任務，其主要工作是去梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作麵下出口處安裝邁步支架。開完班前會後，工人在王成帶領下，一同坐班車從機電總廠去梅河煤礦四井。

大約9時30分到達工作麵下出口後，在井下現場共分兩組作業，其中一組由班長範秀峰負責，帶領薑海濤、白俊傑、王剛、魏振博等四人，副廠長王成監督這組人員作業；另一組由班長李延海負責，帶領其餘六人作業，車間主任劉景春監督這組人員作業。範秀峰帶領四名工人在工作麵運輸順槽遠離工作麵的一側（外側）作業，李延海帶領張井軍等六名工人在運輸順槽靠近工作麵的一側（裏側）作業。範秀峰等人先安裝邁步支架底座，之後組裝液壓柱。做完這些工作後，副廠長王成帶領五名作業人員開始吊裝外側邁步支架的頂梁。12時多，王成先將在現場指揮的帶班礦長盛有財等人喊出作業區域內，然後分成兩組吊裝頂梁。範秀峰、白俊傑和薑海濤一組，王成、魏振博和王剛一組，先在頂梁兩端分別綁上鋼絲繩扣，然後使用起重機（手拉葫蘆）起吊頂梁，當頂梁靠近工作麵的一端吊過液壓柱的高度時，頂梁突然擺動，將站在巷道一側堆放的刮板輸送機機槽上的張井軍碰傷。

(二)事故搶救過程

事故發生後，王成立即過去察看，招呼張井軍，張井軍沒有說話。王成讓邵偉和高元忠攙扶張井軍到旁邊坐下，這時，在附近的帶班礦長盛有財看到這一情況後，立即向礦調度室彙報，並安排工人用錨杆、金屬網做成擔架，將張井軍抬上人車運至地麵，送往梅河口市中心醫院，經搶救無效，於9月28日16時20分死亡。

（三）事故善後處理情況

事故發生後，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦將事故情況通知遇難者家屬，並按照有關規定積極開展善後處理工作，善後處理工作已經結束。

三、事故原因

（一）直接原因

作業人員在采煤工作麵下出口安裝邁步支架，起吊頂梁過程中，頂梁傾斜、擺動，將違章進入作業區域的張井軍撞傷致死。

（二）間接原因

1.現場安全管理混亂，監督不嚴格。一是未嚴格按照《四井11101區2層安裝邁步支架安全措施》的要求，在安裝邁步支架過程中，設專人進行警戒，專人觀察支架的狀態；二是作業人員未按措施要求，違章進入作業危險區域內；三是現場工作指揮不力，未充分發揮班組作用，管理責任落實不明確；四是現場領導幹部監督檢查不力，帶班井長、帶班礦長均在現場，未發揮帶班作用；五是作業現場分兩組平行作業，責任分工不明確，安全管理不到位。

2.安全培訓、教育工作不到位。一是機電總廠工人到礦井作業，業務保安培訓、教育不夠，安裝邁步支架的工人由多個車間人員組成，部分人員安全業務知識和現場工作經驗匱乏；二是礦井對機電總廠工人的安全培訓、教育也不夠，致使職工安全意識淡薄，安全思想不牢；事故發生前，作業人員違章進入作業危險區域內，沒有人發現並製止，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.張井軍，群眾，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠工人。違章進入起吊邁步支架的作業區域內，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免於追究。

2.範秀峰，群眾，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠班長。未嚴格按01manbetx 措施要求進行現場管理，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款三千元的行政處罰。

3.王成，中共黨員，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠副廠長，當班帶班領導。未嚴格按01manbetx 措施要求進行現場管理，現場指揮不力，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款五千元的行政處罰。

4.杜景發，中共黨員，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦四井安全井長，當班井帶班領導。現場安全監督檢查不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款三千元的行政處罰。

5.盛有財，中共黨員，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦開拓掘進副礦長，事故當班礦帶班領導。現場監督管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款三千元的行政處罰。

6.馬德斌，中共黨員，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠廠長，負責機電總廠的全麵工作，是安全生產第一責任者。安全教育工作不到位,對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款三千元的行政處罰。

7.段俊傑，中共黨員，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦機電副礦長，分管機電總廠工作。業務保安培訓、教育工作不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款二千元的行政處罰。

8.韓玉紅，中共黨員，遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦安全副礦長，分管全礦的“一通三防”和安全培訓教育工作，安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、並處罰款二千元的行政處罰。

建議參照《安全生產領域違紀行為適用《中國共產黨紀律處分條例》若幹問題的解釋》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》對上述黨員幹部中存在違紀行為的給予黨政紀處分。

（二）對事故責任單位實施行政處罰的建議

遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦，在安裝邁步支架過程中，安全管理工作不到位，安全教育工作不到位，致使發生事故。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議罰款35萬元。

七、事故防範措施建議

1.嚴格安全技術措施的編製、審批和貫徹落實工作，對安全措施要嚴格執行，確保每項措施落實到位，保證作業人員的安全。

2.在特殊危險作業過程中，要設專人警戒，防止無關人員進入作業現場，現場管理人員也要認真觀察現場人員作業狀態，發現有人進入作業現場時及時製止或停止作業。

3.要充分發揮管理人員的現場管理作用，尤其是要落實班組長的現場管理責任，充分發揮風險識別和風險預控能力。

4.帶班領導加強安全管理工作力度，要認真檢查各環節、各地點、各崗位的安全狀況，尤其是隱蔽致災因素，發現安全生產隱患，要及時采取有效措施，及時消除；加強帶班領導的作業現場隱患排查治理工作力度，使其真正發揮帶班作用。

5.兩個以上單位在同一區域內作業時，必須明確安全責任，由上一級領導負責協調好安全生產各環節的工作。

6.加強對職工的安全教育和培訓，特別是職工的業務培訓，保證職工掌握從事行業的業務技能和安全知識；增強職工安全意識，築牢安全思想，提高職工自我保安和相互保安能力。

7.加強現場領導的應急處置能力，每項作業都要保證在安全的情況下進行，真正做到不安全不生產。

遼源礦業（集團）有限責任公司梅河煤礦四井“9•28”機械傷害事故調查組

二0一六年十月二十一日