琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司“12.7”機電事故調查報告

2016年12月7日7時25分，琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司（以下簡稱“八連城煤礦”）發生一起機電02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失100萬元。

02manbetx.com 發生後，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局，延邊州總工會、琿春市安全生產監督管理局、琿春市監察局、琿春市公安局等有關單位接到02manbetx.com 報告先後趕到02manbetx.com 礦井開展事故現場勘查工作。

12月8日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副監察專員張喜才任組長，延邊州總工會、琿春市安全生產監督管理局、琿春市監察局、琿春市公安局為成員單位的八連城煤礦“12•7”機電事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請琿春市人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組經過現場勘查，調查取證和技術03manbetx ，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和有關責任者的處理建議及事故防範和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬於琿春礦業（集團）有限責任公司，省屬國有獨資企業,位於琿春市三家子鄉東崗子村境內，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內,

2013年核定生產能力340萬噸/年，2016年5月按276個工作日確定生產能力252萬噸/年。2016年10月14日省安監局重新確定生產能力280萬噸/年，今年截止12月7日共生產原煤199.8萬噸。

該礦井為立井單水平分區開拓，設有主井、副井、中央回風井、西風井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風，高瓦斯礦井。礦井現有西三區、西二區、北翼區三個生產采區，三個采煤工作麵，七個掘進工作麵。其中西二區有一個綜采工作麵219-205。

該礦設有礦長1人,安全副礦長、機電副礦長、生產副礦長、總工程師各1人。礦井設有安管科、生產技術科、通風科等9個職能科室，采煤區、掘進區等13個生產區隊。安管科設有1名科長、14名安全檢查員，琿礦公司設有駐礦安監處，設有1名駐礦安監處長，4名駐礦安全檢查員。全礦現有從業人員2592人，其中特種作業人員804人，采煤區分4班作業，其他區隊分3班作業。

（二）發生事故的工作麵情況

西二區219-205工作麵於2016年8月開始生產，工作麵長度151米，走向長度911米，采高1.8米，平均傾角3度，下順巷道寬度4.2米，綜合機械化開采，事故發生時工作麵沿走向已經推進368米。工作麵采用掩護式液壓支架支護，鋪設SGZ-730/500型刮板輸送機（以下簡稱“溜子”）運煤，在工作麵推進至294米處時，因工作麵變短，需要根據實際情況縮短工作麵溜子和移除液壓支架，截止事故發生時，已經縮短工作麵溜子21米，移除液壓支架14架。工作麵下出口沿運輸巷鋪設一台長30米的150T型溜子。工作麵第一部液壓支架高度1.6米，距下順下幫1.3米，第二部液壓支架高度1.4米，其它支架依次沿工作麵向上順方向排列。

該礦編製了縮短工作麵溜子和移除液壓支架作業的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》（以下簡稱安全技術措施），在事故發生後該礦有關人員對此安全技術措施進行了補充，並將補充後（虛假）的安全技術措施提供給了事故調查組。

二、事故經過及搶險、善後和應急處置評估情況

（一）事故簡要經過

2016年12月7日零點班，綜采二區當班出勤18人，區帶班入井負責人是值班區長張洪軍，班長徐寶貴下達了工作任務，在工作麵正常開采1個循環後，停止采煤作業，在下出口位置縮短一節工作麵溜子槽，為白班移出下順液壓支架準備條件。

作業人員2時10分左右到達219-205綜采工作麵，采煤機位於工作麵50米處，開始向上順方向割煤，4時左右到達上順，然後向下順方向割煤，6時左右采煤機到達下出口，在繼續向上順槽方向割煤時發生故障，便停止了采煤生產。

6時10分，班長徐寶貴帶領張玉成、趙鳳波、張建臣、李寶財、周祥華在工作麵溜子頭處將溜子頂鏈斷開，用單體液壓支柱將溜子頭部向下順槽方向推移0.5米左右，這時溜子頭機頭架及電機便搭在下順槽150T型溜子槽上（溜子槽頂部距離底板高度0.25米左右），然後把工作麵溜子頭後第二節槽底鏈斷開，作業人員利用工作麵液壓支架將槽子吊起拆除，值班區長張洪軍帶領周祥華等人將拆除後的溜子槽運到工作麵下順，徐寶貴帶領張玉成、趙鳳波、張建臣、李寶財負責安裝對接被斷開的溜子。徐寶貴站在下出口負責操作溜子開關，利用電機反轉的方法進行溜子槽對接作業。張建臣站在溜子機頭架槽心板上負責拉拽溜子頂鏈，張玉成站在第一部高度1.6米的液壓支架下方俯身在溜子機頭架上拉拽頂鏈。徐寶貴每次用開關控製溜子向後移動10厘米左右，張玉成則隨著溜子頭部的移動逐漸移到高度1.4米左右的第二部液壓支架下方繼續拉拽鏈子。7時25分，在溜子機頭移動1米左右時，工作麵溜子電機從下順溜子槽上突然滑落到底板上，造成溜子機頭架向上傾斜翹起，將俯身拉拽鏈子的張玉成胸部擠壓在第二部液壓支架的頂梁上，導致事故發生。

（二）

事故搶救過程

事故發生後，張建臣立即喊人進行救援，張建臣和趙鳳波到工作麵下出口取來注液槍，用單體往下順方向推動溜子機頭，待溜子機頭架移動後，見張玉成趴在溜子機頭架上沒有反應，張建臣等人將張玉成放到地上，立即進行人工呼吸等現場急救，張玉成因傷勢過重死亡。值班區長張洪軍和班長徐寶貴組織大家用錨網製作了簡易擔架將張玉成護送升井，張洪軍向礦調度報告了事故。

（三）事故的善後情況

事故發生後，八連城煤礦與遇難人員家屬進行協商，按規定給予了賠償，12月17日善後處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發生後煤礦企業能夠積極組織進行搶險救援，搶險救援過程中沒有發生次生災害事故。

三、事故類別

機電事故

四、事故原因及性質

(一)直接原因

219-205綜采工作麵下出口對接工作麵溜子槽作業過程中，作業人員站在危險區域內，俯身在溜子機頭架上方拉拽溜子頂鏈時，溜子機頭架突然向上傾斜翹起，將作業人員擠在綜采支架頂梁和機頭架間引發事故。

(二)間接原因

1.技術管理存在漏洞。綜采二區所編製的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》內容不全，缺少對接溜子方麵的相關內容，有關安全管理人員對此安全技術措施審批把關不嚴，未及時發現安全技術措施存在的內容不全等漏洞。

2.危險源辨識意識差。對工作麵溜子電動機搭在運輸巷溜子槽上，在電動機滑落到底板上時，會造成溜子機頭架向上傾斜翹起，對此引發的風險及後果沒有辯識並采取有效措施。

3.現場管理不到位。沒有認真落實隱患排查治理主體責任和入井帶班崗位責任製，對219-205綜采工作麵下出口巷道高度不足1.8米的隱患沒有及時消除；礦入井帶班人員未對對接溜子作業的重點工作和關鍵環節進行盯守；當班班長發現作業人員擅自進入危險區域作業未能予以製止。

4.安全教育培訓工作存在差距。對作業人員減液壓支架安全技術措施學習貫徹不實不細，作業人員對減架子各作業環節的相關規定把握不牢；作業人員安全意識不強，存在擅自進入危險區域作業行為；對作業人員現場風險因素辨識預控管理的培訓教育不到位，作業人員風險因素辨識、預控意識差。

(三)事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關責任人員的處理建議

1.張玉成，綜采二區副班長，協助班長負責本班安全生產工作。在219-205綜采工作麵下出口對接工作麵溜子槽子作業過程中，擅自站在危險區域內，俯身在溜子機頭架上方拉拽溜子頂鏈時，溜子機頭架突然發生向上傾斜翹起，被擠壓致死，導致事故發生，對這起事故的發生負直接責任。鑒於本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.徐寶貴，綜采二區班長。負責本班安全生產工作。現場管理不到位，看見張玉成站在危險區域內拽鏈子沒有製止；對工作麵溜子電機從順槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子機頭架發生向上傾斜翹起，所引發的危險及後果辨識不足，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處罰款4千元的行政處罰。

3.張洪軍，中共黨員，綜采二區值班區長，事故當班是區隊入井帶班負責人。現場管理不到位，對219-205綜采工作麵下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續作業，沒有予以製止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處罰款5千元的行政處罰。

4.邰海江，中共黨員，綜采二區區長，負責綜采二區全麵管理工作。工作不到位，對219-205綜采工作麵下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續作業，沒有予以製止；對工作麵溜子電機從順槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子機頭架發生向上傾斜翹起，對此引發的危險及後果辨識不足，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項及《安全生產法》第九十三條的規定，建議給予警告，處罰款6千元的行政處罰並撤銷其與安全生產有關的資格。

5.蘇瑞國，中共黨員，安管科安全檢查員，負責291-205工作麵的安全巡查工作。現場監管不到位，對219-205綜采工作麵下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續作業，沒有予以製止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處罰款2千元的行政處罰。

6.於友斌，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全管理工作。對現場安全檢查員盯守重點工作教育和管理不到位，對作業人員現場風險因素辨識預控管理的培訓教育管理存在差距，作業人員風險因素辨識、預控意識差。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。

7.徐廣奇，中共黨員，生產副礦長，負責礦井生產管理工作。事故當班是礦井入井帶班負責人。履行職責不到位，帶班時沒有重點盯守219-205工作麵對接溜子作業，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。

8.顧金梁，中共黨員，琿礦集團駐八連城煤礦安監處長，負責全礦安全監管工作。對編製的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》審批把關不嚴，未及時檢查發現措施中存在的問題；對現場安全檢查員盯守重點工作教育和管理不到位，對作業人員現場風險因素辨識預控管理的培訓教育管理存在差距，作業人員風險因素辨識、預控意識差，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其與安全生產有關的資格。

9.馬扶東，中共黨員，綜采二區技術副區長，負責本區技術管理工作。技術管理存在漏洞，編製的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》內容不全，缺少有關對接溜子的相關內容，事故後參與補充修改提供給事故調查組的安全技術措施。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（六）項的規定，建議給予警告，處罰款2千元的行政處罰。

10.唐中偉，生產技術科科長，負責礦技術管理工作。對編製的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》審批把關不嚴，未及時檢查發現措施中存在的內容不全等問題；事故後參與補充修改提供給事故調查組的安全技術措施。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（六）項的規定，建議給予警告，處罰款5千元的行政處罰。

11.魏俊學，中共黨員，技術副總工程師，協助總工程師負責全礦技術管理工作。對編製的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》審批把關不嚴，未及時檢查發現措施中存在的內容不全等問題；事故後參與補充修改提供給事故調查組的安全技術措施。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（六）項的規定，建議給予警告，處罰款6千元的行政處罰。

12.肖守仁，中共黨員，總工程師，負責全礦技術管理工作。對編製的《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》審批把關不嚴，未及時檢查發現措施中存在的內容不全等問題；事故後安排補充修改提供給事故調查組的安全技術措施。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第　　　　六）項的規定，建議給予警告，處罰款9千元的行政處罰。

對以上有關責任人員，建議琿春礦業（集團）有限責任公司，按幹部、人事管理權限，依據有關規定給予相應的黨紀處分；參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予相應的紀律處分。

六、對八連城煤礦行政處罰的建議

經事故調查組調查認定，八連城煤礦對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款四十五萬元的行政處罰。

七、事故防範和整改措施

1.加強礦井技術管理。對礦井各項規章製度，01manbetx 01manbetx 等開展一次全麵排查，發現問題及時補充、修改完善，建立健全礦井安全生產規章製度和製定各工種01manbetx 01manbetx 。要科學編製安全技術措施並具有可操作性，對《219-205工作麵減液壓支架安全技術措施》要進行補充完善，確保能指導施工。

2.強化風險預控安全管理。按照礦井全部工作任務和業務活動，列出各項任務的具體作業步驟，對照01manbetx 、條例、標準、結合實際工作經驗，綜合考慮人、機、環三方麵可能出現的不安全因素，03manbetx 工作中存在或潛在的危險源。明確危險源可能產生的風險後果，製定相應的管理標準與管理措施對危險源進行控製。全麵開展班前崗位風險辨識評估，特別是針對縮溜子作業每個步驟存在的風險要有管理標準和管理措施。

3.嚴格執行隱患排查治理製度。各級安全管理人員要以現場為重點，對生產作業各個環節進行檢查及突擊性的抽查；跟班隊長、班組長要加強作業行為的安全管理，及時糾正作業人員的不安全行為；采取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。對排查出的事故隱患，要按照等級進行登記，建立事故隱患信息檔案，並按照職責分工實施監控治理並落到實處，事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並向從業人員通報。

4.強化安全教育培訓。紮實做好全年的安全技術培訓工作，突出“幹什麼、學什麼，缺什麼、補什麼”的原則組織教育培訓，采取切實可行靈活多樣的方式，利用班前會等進行崗位01manbetx 01manbetx 和作業規程的學習貫徹，以及開展事故案例警示教育，確保作業人員掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防、風險辨識和應急處理能力。

琿春礦業（集團）八連城煤業有限公司

“12.7”機電事故調查組

2016年12月19日