延邊涼水煤業有限責任公司“2·5”運輸事故調查報告

延邊涼水煤業有限責任公司

“2·5”運輸02manbetx.com 調查報告

2017年2月5日9時19分，延邊涼水煤業有限責任公司（以下簡稱“涼水煤礦”）發生一起運輸02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失83.7萬元。

02manbetx.com 發生後，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局、圖們市安全生產監督管理局、圖們市公安局、圖們市總工會、圖們市監察局等有關單位接到02manbetx.com 報告先後趕到事故礦井開展事故現場勘查工作。

2月7日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副監察專員張喜才任組長，圖們市安全生產監督管理局、圖們市公安局、圖們市總工會、圖們市監察局為成員單位的延邊涼水煤業有限責任公司“2·5”運輸事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請圖們市人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組經過現場勘查，調查取證和技術03manbetx ，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和有關責任者的處理建議及事故防範和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

延邊涼水煤業有限責任公司，位於圖們市涼水鎮境內，隸屬於琿春金山礦業有限公司，私營企業。礦井“三證一照”齊全，均在有效期內。2006年礦井核定生產能力為51萬噸/年，2016年10月14日省安監局重新確定生產能力43萬噸/年。

礦井采用斜井單水平開拓，中央並列抽出式通風，其中主井入風兼提升煤炭，副井回風兼輔助提升。該礦為低瓦斯礦井。現生產水平為0米。井下有一個綜采工作麵，兩個掘進工作麵。

該礦設有礦長1人,

生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師各1人。技術副總工程師2人，安全、生產、通風、機電副總工程師各1人，其他安全生產管理人員6人。礦井設有安監處、通風處、生產技術科等11個職能科室，采煤、掘進、機電3個段隊。安監處設有1名處長、5名安全檢查員，全礦現有從業人員374人，其中特種作業人員94人，該礦井為3班作業。

（二）發生事故的地點情況

55軌道暗絞施工於1998年，巷道支護方式為半圓拱料石砌镟支護，寬2.6米、高2.3米，長617米，平均坡度13度，巷道鋪設30kg/m軌道，軌道間距0.6米，提升絞車型號為JKYB-2×1.8，鋼絲繩型號為22NAT6x7+FC。在暗絞絞車道上部0米位置安裝一道過卷保護裝置，距離過卷保護23米處是絞車道的頭道道岔，距頭道道岔向下10米處設有一組臥式阻車器，距14米處設有一組門式擋車欄，距109米處設有跑車防護裝置。過卷保護向下37米巷道坡度為5度，之後開始變坡，坡度為13度，長度為580米。

二、事故經過及搶險、善後和應急處置評估情況

（一）事故簡要經過

2017年2月5日白班，全礦入井104人。其中通風段出勤4人，任務是往12層集中運輸聯巷處運送砌築風門的材料，劉喜鋒和王玉林負責押車，8時50分左右，二人讓電瓶車司機馬英財將他們押運的裝有五車紅磚、兩車錨杆、三車板材、四車皮帶件、一車皮帶機滾筒共15台車帶到55軌道暗絞上部車場。

當班把鉤工因事請假，礦當班安全員郭永英便安排掘進工王忠良臨時負責當班把鉤作業。王忠良接班後，拉了3趟安全人車運送人員，8時40分左右將安全人車甩至車場，掛上一個裝有料石的礦車作為鉤頭車，然後將車場的15台料車全部掛上，向上提過頭道道岔停車準備下放時，劉喜鋒蹬在與鉤頭車連接的第一個車鏈接處，王玉林蹬在第二個鏈接處。9時17分左右，開始下放，在材料車下放72米左右時，牽引鋼絲繩突然斷了，造成跑車。蹬在第一台車的劉喜鋒感覺車速度突然變快，預感跑車了便立刻跳下，王玉林則在距離過卷保護202米處掉落在絞車道上，導致事故發生。

（二）

事故搶救過程

斷繩跑車後，劉喜鋒跳下車沒有看到王玉林，預感不好就返回車場，見到王忠良說王玉林夠嗆。王忠良便和馬英財一起下去查看情況，劉喜鋒隨後也往下走。在202米處看見王玉林頭部朝下躺在巷道的左側，王忠良便將王玉林抱起，王玉林頭部出血，有呼吸，招呼他沒有回答。馬英財便向下走找人來救援。

帶班礦長趙培峰和把鉤工方國安在下部車場信號硐室內聽到絞車道內一聲巨響，判斷是跑車了，過了約5分鍾，趙培峰和方國安出來往上走了200多米，發現了掉道的材料車，井筒內的管路和電纜也被撞斷，二人爬過掉道車後，碰見馬英財，得知王玉林出事了，便立即趕往出事地點。趙培峰指揮馬英財準備平巷人車，安排大家輪班背著王玉林走到上部車場，9時45分在上部車場趙培峰向礦調度報告了事故。10時左右王玉林被運送升井，送往琿春礦業集團總醫院進行搶救。2月6日11時6分，王玉林經搶救無效死亡。

（三）事故的善後情況

事故發生後，涼水煤礦與遇難人員家屬進行協商，按規定給予了賠償，2月10日善後處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發生後煤礦企業能夠積極組織進行搶險救援，搶險救援過程中沒有發生次生災害事故。

三、事故類別

運輸事故

四、事故原因及性質

(一)直接原因

把鉤工在55軌道暗絞最大允許提升4個重車的情況下，在上部車場掛了16個車，下放時提升鋼絲繩被拉斷，造成跑車，作業人員違規蹬在礦車上，跑車後蹬車人員被甩下，引發事故。

(二)間接原因

1.安全設備維修檢驗測試和使用未按規定執行。沒有按礦規定每天檢查絞車的各種安全防護裝置，絞車內部、外部2道過卷保護失效，導致超過規定數量提升車輛時，不能實現停車閉鎖；絞車司機在提車過程中發現深度指示器的路標上超過限位，知道超拉車仍然繼續提放車。

2.生產勞動組織不合理。絞車司機和把鉤工長期不參加班前會，休息不提前請假，不上班時由當班安全員從掘進隊組臨時抽調人員替班，抽調人員對新工作環境和要求不了解；暗絞絞車司機隻安排1人，無人監護、提醒、監督。

3.隱患排查治理主體責任不落實。暗絞絞車道跑車防護裝置安裝後沒有驗收，也未投入使用，隱患未整改處理，也未製止暗絞絞車道的運輸；絞車的2處過卷保護失效，檢查試驗記錄造假，缺乏有效監督措施，造成隱患無法及時被發現處理。

4.安全教育培訓工作存在差距。絞車司機對本崗位安全生產責任和01manbetx 01manbetx 掌握不熟練，不清楚絞車開動前應檢查絞車各種安全保護裝置、鋼絲繩等工作要求；當班把鉤工對崗位職責不了解，不清楚規定掛車數，對現場工作環境安全設施設備不熟悉，當提車拉至過卷保護位置後仍然繼續提、放車輛。

(三)事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關責任人員的處理建議

1.王玉林，延邊涼水煤業有限責任公司通風段工人，違章蹬車，斷繩跑車造成頭部受傷引發事故，對這起事故的發生負有直接責任。鑒於本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.王忠良，掘進段工人，負責55軌道暗絞上部車場把鉤作業，超規定數量拉車作業，導致斷繩跑車，引發事故，對這起事故的發生負有直接責任，建議移送司法機關處理。

3.徐桂明，機電段工人，負責提升絞車日常檢查、保護實驗等工作。未按規定要求對55軌道暗絞提升機安全保護裝置每天進行檢查實驗，未及時檢查發現55軌道暗絞提升機兩道過卷保護失靈的隱患，填寫虛假檢查記錄，對這起事故的發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

4.趙海軍，55軌道暗絞絞車司機。負責本班操作絞車提升運輸工作。開車前未按規定檢查絞車各種安全保護及鋼絲繩情況，當發現深度指示器的路標超過限位，知道超過規定拉車數量，沒有及時停止絞車運行，仍然繼續提放車。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

5.王世軍，機電段長，負責機電運輸的技術管理工作，監督檢查機電運輸設備的定期維修和安全運行。發現絞車各種安全保護未檢查，檢查記錄造假沒有製止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處4千元的罰款。

6.郭永英，安全員，負責監督管理井下安全設施的投入和使用，對施工現場進行安全檢查。安全檢查、隱患排查不到位，對55軌道暗絞跑車防護裝置未投入使用仍然正常拉車未製止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

7.楊金春，中共黨員，安監處長，負責綜合安全管理和礦井安全工作的監督指導，具體組織安全大檢查和隱患排查治理。隱患排查治理責任不落實，55軌道暗絞絞車道的跑車防護裝置未投入使用仍然運輸作業沒有製止。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

8.趙春清，中共黨員，生產礦長，主要負責采掘工作麵安全生產管理和礦井生產調度，勞動力調配。對軌道暗絞絞車司機每班規定配置2名，實際隻有1名司機上崗作業沒有製止；對安全員違反規定安排崗位人員上崗作業沒有製止；職工安全教育培訓不到位。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處5千元的罰款。

9.徐桂全，機電礦長，負責全礦機電運輸設備安全技術管理工作，監督檢查機電各工種崗位責任製和01manbetx 01manbetx 執行情況。現場機電運輸安全管理及監督檢查不到位，對絞車安全保護檢查記錄造假未及時製止；對軌道暗絞跑車防護裝置沒有投入使用的事故隱患，沒有提出整改處理建議，也未製止暗絞運輸作業；未組織或參與擬訂關於軌道暗絞絞車提升運輸規章製度；對該起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定和《安全生產法》第九十三條，建議給予警告，處6千元的罰款，建議撤銷其與安全生產有關的資格。

對以上有關責任人員，按幹部、人事管理權限，依據有關規定給予相應的黨紀處分；參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予相應的紀律處分。

六、對涼水煤礦行政處罰的建議

經事故調查組調查認定，涼水煤礦對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款四十萬元的行政處罰。

七、事故防範和整改措施

1.健全機電運輸安全管理製度，加強提升運輸安全管理，嚴格執行提升運輸設備的設計、審批、安裝、使用、拆除等安全技術管理製度；做好對絞車各種安全保護、鋼絲繩、軌道和“一坡三擋”等日常檢查工作，嚴格執行“行車不行人、行人不行車”製度，按規定要求定期對絞車提升係統進行巡回檢查。

2.強化勞動組織、勞動紀律，完善和落實各級安全管理人員和從業人員安全生產責任製，各級管理人員明確安全生產管理職責並嚴格履職；進一步完善各崗位01manbetx 01manbetx ，按規定配齊各崗位工種，嚴格按照各崗位01manbetx 01manbetx 作業；按規定配齊各相關崗位的特種作業人員。

3.嚴格落實隱患排查治理製度和責任製度，對絞車提升運輸係統進行全麵排查，暗絞絞車道跑車防護裝置未投入使用前嚴禁運輸作業；製定有效監督措施，防止絞車各種保護試驗記錄的造假行為；對礦井安全生產的各個係統環節進行經常性檢查，提高檢查質量，及時發現和消除事故隱患。

4.強化職工安全教育培訓，對絞車司機、把鉤工等開展一次全麵的崗位安全生產責任、操作規程及規章製度等的學習，保證職工具備必要的煤礦安全知識。定期對職工進行培訓教育，提高職工操作能力和安全意識，特別是要對轉崗職工進行培訓，合格後再安排上崗作業。

延邊涼水煤業有限責任公司“2·5”運輸事故調查組

2017年2月16日