石嘴山國馬科技股份有限公司正義關煤礦“3·22”運輸事故調查報告
“3·22”運輸02manbetx.com 調查報告
2019年3月22日21時許，石嘴山國馬科技股份有限公司正義關煤礦(以下簡稱正義關煤礦)四采區二隊後山排土場發生一起運輸02manbetx.com ，造成一人死亡，直接經濟損失150.5萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局聯合石嘴山市應急管理局、石嘴山市總工會、石嘴山市公安局、石嘴山市惠農區應急管理局、石嘴山市公安局惠農分局等有關部門成立02manbetx.com 調查組開展事故調查工作。
事故調查組堅持“實事求是、尊重科學”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、調查取證，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防範措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）煤礦概況
1.煤礦基本情況
正義關煤礦位於石嘴山市惠農區正義關溝，屬於股份製企業，礦長為劉言忠，開采方式為露天開采。1988年6月建礦，8月正式投產，2012年經自治區工信委核定年生產能力260萬噸。礦區南北走向長約5.463km，東西傾向寬約0.58km，麵積約3.193km2。開采煤層為6煤、11煤、13煤、17煤，開采深度為煤層露頭向下50米。礦區按設計批複現有11個采區，18個采剝隊。
2.煤礦證照情況
證照情況見下表：
| 證件名稱 | 證號 | 有效期限 | 備注 |
| 采礦許可證 | C6400002009031120006746 | 2016．6.18至2022.6.18 | 已於2019年6月4日被暫扣 |
| 安全生產 許可證 | (寧)MK安許證字[2005-047] | 2018.2.9至2021.2.9 | 已於2019年6月17日注銷 |
| 營業執照 | 91640000564137336D | 2011.3.24至2030.12.2 | |
| 煤礦主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證 | 第640221197804230930號 | 2017.4.25至2020.4.24 |
3.煤礦合作開采協議情況
石嘴山國馬科技股份有限公司(以下簡稱國馬公司)屬於股份製企業，浙江青年汽車占股70%，石嘴山市礦業集團占股30%，法人代表為龐青年。正義關煤礦屬於國馬公司的下屬煤礦，采礦權人是國馬公司。
國馬公司於2013年5月30日與吳純生簽訂了正義關煤礦四采區二隊《煤礦（采區）合作開采協議書》，有效期限為 2013年5月30日至2016年5月30日。《煤礦（采區）合作開采協議書》到期後，雙方於2016年9月19日簽訂了《煤礦（采區）合作開采協議延期的補充協議》，國馬公司與吳純生繼續合作開采。2019年6月11日，國馬公司與吳純生簽訂了《正義關煤礦
在合作開采期間，國馬公司、正義關煤礦按照協議約定，負責礦區的日常管理，並收取一定的管理費用，不參與四采區二隊人員的錄用、施工組織安排及生產經營等。
4.四采區二隊生產經營情況
正義關煤礦四采區位於礦田中北部，其東部與三采區相鄰，南部與與五采區相鄰，西部以原始山麓為界，北部與一采區相鄰，采區麵積524479.1㎡，開采六、十一、十三煤層。四采區二隊布置三個剝離工作麵，三個采煤工作麵，采區自行組織人員和機械設備施工作業，2017年2月份至今長期處於停產狀態。
四采區二隊2017至2019年共銷售曆年生產的存煤99747.03噸，其中2019年共銷售存煤12388.15噸。
5.煤礦複工複產情況
正義關煤礦林地占用手續於2016年6月18日到期。礦井於2017年3月13日向石嘴山市安全生產委員會申請複工複產驗收，因林地占用手續問題，沒有通過石嘴山市安全生產委員會組織的複工複產驗收。2018年後一直被列為長期停工停產礦井。
（二）煤礦生產係統情況
正義關煤礦開采方式為露天開采，開采工藝采用單鬥—卡車工藝。剝離前對煤岩體進行預先鬆動爆破。采用潛孔鑽機對岩體穿孔，穿孔後在孔內裝填岩石乳化炸藥並連接導線，用電起爆器引爆。
岩體鬆碎後，采用單鬥液壓挖掘機自上而下分台階進行剝離，設計剝離台階高度不大於10m，寬度不小於13m，坡麵角不大於70°。用單鬥液壓挖掘機進行采裝，將煤岩裝入非公路礦用自卸卡車內，礦用自卸卡車將煤岩經剝離平台運送至采場外的排土場或卸煤場排棄，裝載機完成平整、清掃工作麵和排土等輔助作業。
（三）事故地點概況
四采區二隊事故排土場位於礦田西部，坡頂平台麵積2325.2㎡、平均高程為+1682m水平、最大縱坡為7°；排土場坡頂線與坡底線平均垂直高差為136m，坡麵斜長236.4m，坡麵角為35°；排土場坡底緊鄰寧夏賀蘭山國家級自然保護區。事故現場排土場排棄工作線長度50.8m，安全擋牆局部缺失、不連續，排土場下沉，無反坡，高段排土場存在沉降現象。由於原事故現場已被破壞，事故調查組對事故現場勘查時，測得局部安全擋牆高度為0.4m,底寬0.8m,上寬0.3m，現場無安全警示標識，無夜間照明設施。排土場坡底為排棄的大塊岩石，經調查事故車輛被掩埋在坡底渣土裏。
由於事故車輛被掩埋，相關參數信息參照同型號車輛提取。事故車輛是一輛非公路自卸車，型號為MT86H，長度9.07m，寬度3.45m，高度3.96m, 2017年生產，生產廠家為臨工集團濟南重機有限公司。車輛整備質量29000kg，機器最大總質量86000kg，發動機額定功率338KW，輪胎外徑1.3m。
（四）事故現場相關圖件
1.事故現場位置關係圖
2. 事故現場勘測平、剖麵圖
（五）事故現場勘查相關照片
（1）事故發生的位置
（2）事故車輛滑落的排土場坡麵
（3）與事故車輛同型號的車輛
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
2019年3月22日晚19時許，四采區二隊車隊長張建成安排陳希瑞駕駛臨工MT86H型非公路自卸車對四采區二隊道路維修作業渣土進行轉運排棄。21時許，陳希瑞駕駛車輛未到指定地點排棄渣土，而是將渣土轉運至指定地點北側已停用的排土場倒車排渣時，車輛從坡頂滑下，造成車毀人亡。
（二）應急救援情況、事故彙報情況
事故發生後，其他采區一位李姓人員發現了車輛墜落排土場情況，3月22日21時許，電話告知了四采區二隊後勤人員張民生，張民生立即向四采區二隊負責人吳純生進行了彙報。接到事故彙報後吳純生組織張建成、孫海東、王殿康、劉柱啟、張民生趕赴事故現場進行救援，安排吳忠雲準備救援用的擔架和棉被等物資。
趕到事故現場後，吳純生和張民生下到排土場坡底尋找事故車輛和駕駛員陳希瑞，在坡底發現了事故車輛，車輛損毀嚴重，駕駛室車門敞開，在駕駛室和附近沒有發現駕駛員陳希瑞。隨後吳純生和張民生沿排土場坡麵向上進行尋找，在距排土場坡頂線向下三十米左右處發現駕駛員陳希瑞，頭部朝向坡底，腳部朝向坡頂，仰麵躺在渣石堆裏，頭腦後部出血，已經沒有了呼吸。發現陳希瑞死亡後，吳純生組織人員將死者固定到擔架上，用棉被進行遮蓋，抬到排土場上。將死者陳希瑞抬到排土場後，吳純生安排孫海東駕駛蒙CJG898長城哈弗H5轎車將死者運送至烏海市烏達區西山殯儀館，3月23日淩晨1時到達西山殯儀館。
調查顯示，事故發生後四采區二隊未向正義關煤礦、國馬公司、政府相關部門及煤監機構上報。
（三）善後工作情況
3月22日，死者陳希瑞老鄉劉柱啟同死者家屬取得了聯係，死者家屬於3月23日9時左右趕到銀川，由吳忠雲駕駛車輛接到烏海市烏達區。四采區二隊負責人吳純生與死者妻子穀秀平及其他家屬進行協商，達成了賠償協議，同意向死者家屬支付賠償金共計人民幣120萬元。3月25日晚21時16分，吳忠雲通過中國農業銀行網上銀行向死者妻子穀秀平兩次分別轉賬50萬元和70萬元，共計轉賬120萬元。收到賠償金後，家屬將陳希瑞遺體送回河南老家安葬。
（四）事故舉報核查情況
2019年5月1日，寧夏煤礦安全監察局接到群眾舉報稱：“2019年3月22日晚21時左右，正義關煤礦四采區二隊後山排土場1輛運輸車輛在倒車時從排土場掉下，死亡1人”，根據《國家安全監管總局 財政部關於印發〔安全生產領域舉報獎勵辦法〕的通知》（安監總財〔2018〕19號）第十條第三款規定，5月5日，寧夏煤礦安全監察局將群眾舉報線索移送至石嘴山市人民政府。
2019年5月14日，石嘴山市應急管理局聯合寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局、石嘴山市公安局惠農公安分局趕赴正義關煤礦對群眾舉報線索進行核查。經查， 2019年3月22日晚21時左右，正義關煤礦四采區二隊後山排土場1輛運輸車輛在倒車時從排土場滑落，造成1人死亡，該起舉報情況屬實。
三、事故原因和類別、性質
（一）直接原因
渣車司機在排土場排渣時，車輛從排土場滑落，是造成這起事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.違規組織維修作業。正義關煤礦2017年1月20日停產後，於2017年3月13日向石嘴山市安委會申請複工複產驗收，因林地占用手續問題，沒有通過石嘴山市安委會複工複產驗收，2017年2月至今長期處於停產狀態。在未通過複工複產驗收的情況下，四采區二隊擅自違規組織道路維修作業，是導致事故發生的間接原因之一。
2.正義關02manbetx.com 隱患排查製度落實不到位。四采區二隊排土場整體上“南低北高”，最大縱坡為7°，平整度差，存在排土場沉降、安全擋牆不連續，局部無安全擋牆等安全隱患；排棄工作線小於60m，作業空間狹小；排土場無夜間照明設施，司機視線不清，看不到排土線實際位置，導致倒車時越過排土線滑落；長期停用的排土場未設置警示標識，且未采取必要的封堵措施，車輛、人員能夠隨意進入排土場，是導致事故發生的間接原因之二。
3.陳希瑞未嚴格執行正義關煤礦礦用卡車司機安全01manbetx 01manbetx 中“汽車進入排土場，必須按指定的地點卸土”的規定，將渣土排放至指定的地點北側已停用的排土場，是導致事故發生的間接原因之三。
4.正義關煤礦安全教育培訓工作不到位。陳希瑞入礦後，煤礦和采區未對其進行安全培訓即上崗作業，不具備必要的安全生產知識、技能和事故應急處理能力，安全意識淡薄，是導致事故發生的間接原因之四。
5.正義關煤礦安全管理不到位。正義關煤礦停產期間，未嚴格落實停工停產期間安全技術措施，值班巡查巡檢不到位，現場安全管理和源頭監管薄弱，未及時發現並製止四采區二隊擅自進行的道路維修作業行為，是導致事故發生的間接原因之五。
（三）事故類別
根據調查組現場勘查、綜合03manbetx 研判，本次事故類別為運輸事故。
（四）事故性質
經過現場勘查、調查取證、技術03manbetx ，認定正義關煤礦“3˙22”運輸事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議移送司法機關處理的責任人員
1.吳純生，正義關煤礦四采區二隊采區負責人，是采區安全生產第一責任人。在煤礦沒有通過石嘴山市人民政府複工複產驗收的情況下違規組織道路維修作業，安全管理職責不落實，現場安全管理不到位，對“3·22”事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款9000元的行政處罰；作為采區負責人，事故發生後不按規定上報正義關煤礦和國馬公司，也沒有向政府相關部門和駐地煤監機構報告，對本起事故的瞞報負直接責任。依據《安全生產事故罰款處罰規定（試行）》第四條及第十三條第(二）項之規定，給予罰款155928元(當地上一年度職工平均工資4倍100%)的行政處罰，並依據《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第三條、第七條和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條之規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。建議合並給予警告，並處罰罰款164928元，移送司法機關追究其刑事責任。
（二）對事故有關責任人的責任認定及處理建議
2.陳希瑞，四采區二隊事故當班渣車司機。未嚴格執行正義關煤礦礦用卡車司機安全01manbetx 01manbetx 中“汽車進入排土場，必須按指定的地點卸土”的規定；違章作業，在安全擋牆不連續的條件下進行倒車排渣作業，倒車越過排土線，渣車從排土場滑落，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於追究責任。
3.孫海東，四采區二隊采區現場安全管理人員，負責運輸線路安全工作，對長期停用排土場未設置警示標識、且未采取必要的封堵措施，車輛、人員能夠隨意進入排土場等安全隱患沒有及時發現並消除，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款5000元的行政處罰。
4.張建成，四采區二隊車隊管理人員，負責采區車隊的派車工作，在陳希瑞未經培訓的情況下安排其上崗作業，對該起事故的發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款5000元的行政處罰。
5.賈照文，正義關煤礦機電副礦長，事故當班帶班礦領導。當班值班安全管理責任落實不到位，未及時發現並製止四采區二隊擅自進行的道路維修作業行為，對該起事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款8000元的行政處罰。
6.溫忠寧，正義關煤礦安全副礦長，負責煤礦安全管理工作和培訓工作。未認真履行安全生產管理職責，員工日常安全培訓不到位，未嚴格落實停工停產期間安全技術措施，疏於現場安全管理，隱患排查治理工作不嚴不實，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款8000元的行政處罰。
7.肖明壽，正義關煤礦生產副礦長，負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行安全生產管理職責，煤礦停工停產期間安全技術措施未落實到現場，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款8000元的行政處罰。
8.許勇，正義關煤礦總工程師，負責煤礦安全技術管理工作。安全技術管理不到位，煤礦停工停產安全技術措施落實不力，監督采區現場安全技術措施落實不到位，沒有及時發現並消除四采區排土場安全技術管理方麵存在的問題，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款7000元的行政處罰。
9.劉言忠，正義關煤礦礦長，負責正義關煤礦全麵工作，煤礦安全生產第一責任人。對煤礦安全管理責任落實不到位，未嚴格落實停工停產期間安全技術措施，疏於采區員工培訓工作，煤礦隱患排查治理工作落實不力，對事故的發生負主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條之規定，建議給予其34736.4元的罰款（2018年年收入的30%）。
10.花學春，國馬公司安檢安保部部長，負責國馬公司煤礦安全生產監督檢查工作。未切實履行安全生產監督檢查職責，沒有及時發現並督促煤礦消除事故隱患，對事故的發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款5000元的行政處罰。
11.趙軍成，國馬公司礦業公司經理，負責國馬公司煤礦安全生產管理工作，履行安全管理職責不到位，對這起事故的發生負領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款5000元的行政處罰。
12.張建華，國馬公司總經理助理，分管安檢安保部工作。履行安全管理職責不到位，監督檢查不力，對這起事故的發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款5000元的行政處罰。
13.李炳謙，國馬公司總經理，主持公司全麵工作。履行安全管理職責不到位，安全監管不力，對這起事故發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款6000元的行政處罰。
14.龐青年，國馬公司董事長，公司法定代表人、安全生產第一責任人。長期不到職履行和落實安全生產法律法規規定的對正義關煤礦的安全管理職責，對事故的發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告。
（三）對事故單位的責任認定及處理建議
正義關煤礦未嚴格落實安全生產主體責任，隱患排查治理、安全教育培訓工作流於形式，安全管理製度落實不到位，作業現場缺乏有效安全管理，導致事故的發生，致使一人死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予正義關煤礦35萬元的行政處罰；因該起事故為瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項的規定，建議對正義關煤礦處200萬元的罰款；合計給予正義關煤礦罰款235萬元的行政處罰。
五、事故防範措施
正義關煤礦要深刻反思，切實吸取“3·22”事故教訓，針對本次事故暴露出的問題，要舉一反三，全麵排查所屬煤礦安全生產工作存在的漏洞和不足，落實以下防範措施：
(一)全麵落實企業安全生產主體責任。完善並嚴格執行以安全生產責任製為重點的各項規章製度，切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理，把安全生產責任層層落實到采區、班組和每個工作崗位、每個生產環節。要針對當前企業存在的突出問題，製定具體的整改方案，做到隱患整改責任、措施、資金、時限、預案“五落實”，嚴格進行整改。
（二）深入排查治理安全隱患。企業要認真開展隱患排查治理工作，要嚴格落實責任，全麵排查梳理露天采掘場、排土場以及運輸係統等，對排土場作業無指揮人員，無安全土檔，下沉，有裂隙，排土場安全設施不全，無照明，采排台階超高，邊坡角超規定，運輸道路寬度，轉彎半徑不夠等安全隱患徹底整改。認真製定停工停產期間安全管理工作方案措施，對停產的露天采掘場、排土場以及主要運輸道路進行封閉，在現場明顯位置設置警示標識。
（三）加強安全培訓，提高職工安全意識。嚴格執行國家關於煤礦安全培訓方麵的有關規定，加強安全培訓工作的監督、考核和管理，提高員工風險辨識能力並熟知相應的安全技術措施和01manbetx ，提高職工安全素質，未經培訓或培訓不合格，不得上崗作業，提高從業人員自保的意識和能力。
（四）加強現場安全管理。配足配齊安全生產管理人員，切實發揮好各級安全管理人員對現場的監督管理作用，要做到安全管理責任落實到位。嚴格落實邊坡管理製度，加強對邊坡的監測監控預警工作，定期巡視采場及排土場邊坡，對采剝、排土工程不完善等安全隱患要采取有效措施進行重點治理，發現排土場下沉，無安全擋牆等安全隱患，要立即設立警示標誌，采取措施進行處理。
（五）加強警示教育。針對本次事故要開展全員事故警示教育，增強員工的安全意識和事故防範能力，用事故教訓推動煤礦安全生產工作。
（六）嚴肅責任追究。國馬公司和正義關煤礦要嚴格執行《生產安全事故報告和調查處理條例》，事故現場有關人員、單位負責人要按照規定時限及時報告。同時要加大對瞞報事故行為的查處力度，從嚴處理相關責任單位和責任人，嚴肅生產安全事故責任追究。
正義關煤礦“3·22” 運輸事故調查組
2019年6月24日
