山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司“9.22”運輸事故調查報告

山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司“9.22”運輸02manbetx.com 調查報告

2019 年 9 月 22 日 17 時 50 分，山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司運輸大巷 1760m 處發生一起運輸02manbetx.com ，死亡 1 人，直接經濟損失 88.8 萬元。

02manbetx.com 發生後，陽泉市委市政府領導非常重視，作出重要指示。依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規規定，山西煤礦安全監察局陽泉監察分局於 9 月 23 日組織陽泉市公安局、陽泉市應急管理局、陽泉市總工會、盂縣人民政府等有關單位成立了山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司“9·22” 運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時邀請盂縣紀委監委派員參加。事故調查組下設技術、管理和綜合組。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實 效的基本原則，通過現場勘察、調查取證、技術03manbetx 、綜合認定， 查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定 了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議， 以及防範和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業基本情況

山西晉盂煤業(集團)有限公司（以下簡稱晉盂公司）成立於2009 年 10 月，位於陽泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設立並授權委托盂縣財政局履行國資出資人職責，注冊資本4.67 億元，公司性質為國有獨資有限責任公司。2009 年 11 月經省政府批準為陽泉市煤礦兼並重組整合的 11 個主體企業之一。該公司以煤炭為主導產業，以貿易物流、生態種植養殖、鋁礬土開采、旅遊開發為輔助產業。

該公司現擁有 18 個子公司。其中全資子公司為 3 個，絕對控股（股份在 51%以上）子公司 10 個，相對控股（股份低於 51%） 子公司 4 個，分公司 1 個。其中山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司為全資子公司。

目前該公司正常生產的礦井 5 座：東坪煤業（生產能力 120萬噸/年）、躍進煤業（生產能力 120 萬噸/年）、石店煤業（生產能力 90 萬噸/年）、路家村煤業（生產能力 60 萬噸/年）、辰通煤業（生產能力 60 萬噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業（生產能力 120 萬噸/年）；停工停產礦井 4 座：興發煤業（生產能力 60萬噸/年）、眾誠煤業（生產能力 60 萬噸/年）、清城煤業（生產能力 60 萬噸/年）、南灣煤業（生產能力 90 萬噸/年）。安全生產許可證證號：（晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營業執照統一社會信用代碼：91140322680225720D，營業期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會、黨委會、監事會、經理層、紀律檢查委員會、工會委員會等經營管理體係和法人治理結構。下設生產技術部、安全監察部、經營管理部、財務資產部、人力資源部、黨群工作部、法律審計部、工程管理部、行政管理部、調度指揮中心、政策研究室。

（二）煤礦基本情況

1.礦井基本情況

山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司（以下簡稱東坪煤業）位於陽泉市盂縣孫莊家鎮東坪村，隸屬於山西晉盂煤業（集團）有限公司，地方國有煤礦。東坪煤業前身為東坪煤礦，成立於 1957 年，2009 年由山西省煤礦企業兼並重組整合領導組辦公室以晉煤[2009]73 號文核準為兼並重組整合保留礦井，更名為山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司，山西晉盂煤業（集團）占股份 100%。

礦井設計生產能力 120 萬噸/年，核定生產能力 120 萬噸/ 年。井田麵積 16.2251km2；井田保有煤炭資源儲量為 13031.7 萬噸，可采儲量 3868.8 萬噸，礦井剩餘服務年限為 28 年。該礦為生產礦井，經濟類型為有限責任公司。礦井安全管理機構健全， 采掘隊組為本礦自有，銷售為集團公司統一銷售。

該礦安全生產管理機構健全，成立了以總經理為首的安全生產委員會，設置有四部三室一中心，分別為安監部、生產技術部、通風部、機電部、調度室、地測防治水辦公室、安全生產標準化辦公室、信息中心。該礦董事長劉亮俊，總經理梁衛國，生產副 總經理韓俊海，安全副總經理王俊堂，總工程師李虎林、機電副總經理武壯明，通風助理張俊周。

2.礦井開采自然條件

井田位於沁水向斜北部邊緣，太行隆起之西翼，沁水塊坳盂縣坳緣翹起帶上，區域地層總體為走向近東西向，向南傾的單斜地層，大型斷裂較少，寬緩次級褶曲較發育。許可開采 15#煤層， 現開采 15#煤，15#煤為井田穩定可采煤層，位於太原組底部。15#煤層厚度 5.49～8.91m，平均 6.82m，含 0～4 層夾矸，結構為簡單～複雜。15#煤層直接頂K2 灰岩質細膩，屬堅硬岩石；老頂為 K2 石灰岩；底板為砂質泥岩，平均厚度 6m。截止 2018 年底15#煤層保有儲量 13031.7 萬噸。該礦為低瓦斯礦井，水文地質類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級為Ⅲ級,屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。

3.礦井各生產係統情況

（1）開拓開采係統：

礦井采用斜井開拓，現布置有主斜井、副斜井、賀村回風斜井、賈村回風斜井 4 個井筒。井下布置有一個水平，為+820 水平。井田內現有一個采區（四采區）。

15#煤層現布置有 1 個綜采工作麵（15435 綜采工作麵），2個掘進工作麵（西采區回風巷掘進工作麵、探巷 2 掘進工作麵）。采煤方法為傾斜長壁式輕型液壓支架放頂煤綜采工藝，采用液壓支架支護，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進方式為綜掘，支護形式為棚式支護。

（2）通風係統：

礦井通風方式為分區對角式，通風方法為機械抽出式。進風井為主斜井、副斜井；回風斜井為賀村回風井、賈村回風井。賀 村回風斜井安裝兩台FBCDZ-8-No25 型防爆軸流對旋式主要通風機,一台運行，一台備用；賈村回風斜井安裝 FBCDZ-6-No17B 型防爆軸流對旋式主通風機兩台,一台運行，一台備用。

（3）供電係統：

地麵工業廣場改擴建了 35/6kV 變電站一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地麵 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。副井井底建有一座中央變電所，運輸大巷設有區域變電所、采區變電所，以上變電所都采用 6kV 雙回路供電，其中區域變電所（660V）為運輸大巷三部膠帶輸送機、四 采區運輸上山、運輸大巷 40 絞車供電；采區變電所（660V）為運輸大巷四部、五部膠帶輸送機、西運輸一部膠帶輸送機、西運 輸巷絞車供電。

（4）提升運輸係統：

主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機，長度382m，擔負原煤提升任務。副斜井安裝有 JK-2/30X 型主提升機一台，擔負礦井矸石、材料、設備等所有輔助提升任務，並裝有型號為RJKY55-32/1800(A)供出入井人員乘坐的架空乘人裝置， 用於人員升降。井下輔助運輸為調度絞車。

（5）排水係統：

礦井在副斜井井底車場附近設有主排水泵房和主副水倉，井 下中央水倉有主、副水倉各一個，其中主水倉容積 800 m3，副水 倉容積 554 m3。水泵房安裝有 3 台 DA1-150×6 型離心式水泵， 一台運行，一台備用，一台檢修。礦井正常湧水量預計為 53.3m3/h， 最大湧水量預計為 93.3m3/h。

（6）安全避險六大係統情況：

該礦建設有永久緊急避難硐室，位於運輸大巷 2540m 處東側。礦井配有KJ70N煤礦安全監控係統、KJ251A 型人員定位係統、KT37 型無線通訊係統和 KTK113A 數字網絡廣播係統。供水施救係統和壓風自救係統均在所有避災路線配設有管路，安設了三通和閥門。 工作麵配有 ZYJ 型礦用壓風自救裝置和礦用供水施救裝置。安全避險“六大係統”運行正常。

4.礦井持證情況：

采礦許可證證號：C1400002009111220044446，有效期：2012 年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日；安全生產許可證證號：（晉）MK 安許證字[2018]D022Y6B2，有效期：2018 年 11 月 29 日至 2021年 11 月 28 日；營業執照證號：91140000563578068E，有效期：2010 年 11 月 04 日至 2042 年 8 月 28 日。

（三） 事故發生區域情況

事故發生地位於運輸大巷 1760m 處。事故現場為電機車車場， 近似平巷。事故巷道斷麵為矩形，寬 4m，高 3.3m。距左幫 0.2m 安裝 SPJ-1000 型帶式輸送機，帶式輸送機外輪廓尺寸 1.3m，帶式輸送機與物料車外緣間距 0.5m。巷道右側鋪設軌距 0.6m 電機車軌道，物料車右側距巷右幫 0.8m。巷道左幫距地 1.5m 以上懸掛 4 根電纜；巷道右幫距地 2.2m 安裝一根Ф108mm 壓風管，電機車架空線安裝在距地 2.3m 處。

事故現場依次排列著電機車和 6 輛物料車，物料車編號為1-6。電機車型號為 ZK7-6/550,長 4.4m，高 1.5m,寬 1.1m。物料車型號MLC5-6，長 3.45m，寬 1.2m。物料車 1 裝有膠帶和 6m 長的道軌，物料車 2 裝有膠帶輸送機托輥、木板、槽鋼等，物料車裝有風機、開關等。除物料車 1 外其餘物料車均未超長超寬。

二、 事故發生經過及應急處置情況

（一） 事故發生經過

東坪煤業 2019 年 9 月 22 日早 8:00 班入井 107 人，其中綜采隊 20 人、掘進隊 12 人、機運隊 31 人、輔助運輸隊 7 人、特殊工種（安全員、瓦斯員）9 人、管理人員 9 人、充采車間 9 人、其他作業 10 人。早 8:00 班帶班領導為安全副總經理王俊堂，下午 4:00 班帶班領導為總經理助理兼機電運輸部部長周建斌。

9 月 22 日 7 時 30 分，坑口副主任兼輔助運輸隊隊長侯彥明組織班前會，參會的有輔助運輸隊班長兼安全員趙建生，絞車工韓玉清，運料工王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華，信號工楊兵海。會上侯彥明安排了本班的工作：先將 2 輛料車和 2 輛空車從地麵下放到 15435 綜采工作麵。15435 綜采工作麵進風順槽、回風順槽另外各有 1 輛空車，用 6 輛車將 15435 綜采工作麵進風順槽、回風順槽的軌道、膠帶和探二掘進工作麵的開關、風機、過橋以及沿線鐵皮、木料等雜物回收到地麵。然後侯彥明和趙建生相繼強調了當班的安全注意事項。

班前會開完後，放料工王保華和信號工楊兵海先下到井下準備接車，侯彥明等人在地麵裝料車。10 時左右侯彥明、趙建生帶領工人裝起 2 輛料車，連同 2 輛空車一起下井。在西回風順槽口當班工作人員分了兩撥，侯彥明帶著韓建華、王保華去了15435 綜采工作麵回風順槽裝卸，趙建生帶領王金旺、韓俊峰、楊兵海、韓玉清去了 15435 綜采工作麵進風順槽裝卸料。14 時左右進風順槽的工作人員卸料完畢，往回返，同時沿路回收材料。14 時 40 分左右回風順槽材料全部裝車，侯彥明上井，準備到坑口值班室值班。15 時左右兩撥工人在 40 絞車房彙合，6 輛料車每3 輛一組，用絞車交替往井口方向運送。

現場人員到達最後 1 台絞車處時，趙建生安排楊兵海到停車場處設警戒，大約五六分鍾，楊兵海發出可以開機信號，絞車將 3 輛料車下放到停車場，運料工跟著料車壓阻車器。料車到位後， 楊兵海發出到位信號收絞車鋼絲繩，運料工將阻車器複位返回絞車處。運料工返回來後，趙建生和 4 名運料工合力將後 3 輛料車推出來，用絞車的鋼絲繩把 3 輛料車連接好，趙建生安排絞車工韓玉清與信號工楊兵海聯係，看是否可以放車。絞車工韓玉清聯係了信號工楊兵海，楊兵海用信號回複可以放車。絞車工韓玉清就將最後 3 輛料車往停車場下放，運料工就跟著料車壓阻車器，最後 3 輛裝料車也到了停車場，楊兵海給絞車工發出停車信號， 絞車工韓玉清就停了絞車。趙建生往停車場走，放料工也跟著陸續往下走，大概十來分鍾，趙建生等人到了停車場。此時前 3 輛料車已經移動到了 20 米以外的繞車場，趙建生到後 3 輛裝料車跟前，將裝料車與絞車鋼繩的插銷抽掉，與 4 名運料工一起往繞車場推後 3 輛裝料車，後麵的第 4 輛料車在距第 3 輛料車有 1 米左右的距離時，料車就不能再推了。趙建生喊話讓電機車倒車， 而電機車沒有往後倒，車上也沒有人回話。趙建生走到電機車車頭時，看見楊兵海麵朝駕駛室操作台右方趴著，右手在電機車駕駛室外麵耷拉著，電機車駕駛室的後護欄被第 1 輛料車上拉著的軌道戳中變形。

（二）事故報告情況

2019 年 9 月 22 日 17 時 53 分趙建生用事故現場附近電話向坑口值班室彙報了事故情況，17 時 56 分侯彥明向礦調度室電話彙報了事故情況。18 時 20 分調度室主任韓秋瑞向東坪煤業總經理梁衛國電話彙報了事故情況。19 時 36 分，東坪煤業總經理梁衛國依次向山西煤礦安全監察局陽泉監察分局、盂縣應急管理局調度室、晉盂公司調度室電話彙報事故情況，稱東坪煤業井下運輸大巷 1700m 車場附近發生一起運輸事故，死亡 1 人。

（三）事故應急處置情況

趙建生發現駕駛室內的楊兵海低頭坐在其中，趙建生連推帶叫，發現楊兵海無回應，趙建生感覺情況不對，隨即呼叫其他人員。王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華過來後，趙建生安排 4 人將電機車與料車分開，然後去 407 車場打電話彙報坑口值班室，此時為 17 時 53 分。彙報後，趙建生回到電機車處與其他人員將楊兵海抬出電機車外，平放到地上。趙建生出至斜巷口正準備打 鈴叫運人電機車，看到電機車司機郭凱駕駛電機車正往裏走。運人電機車到達事故現場後，趙建生等人將楊兵海平架著抬上車運送至副井井底車場，此時侯彥明拿著擔架在井底車場等候，隨後眾人合力將楊兵海從車內抬上擔架，乘坐架空人車出井。18 時30 分井口等候的地麵救援人員將楊兵海送往盂縣人民醫院進行搶救，19 時 15 分楊兵海經醫院搶救無效宣布死亡。

三、 事故原因03manbetx

（一） 事故原因03manbetx

1.根據物料車長度、車場繞道與事故現場的距離、事故發生 前電機車的位置等情況，可以推斷電機車在後 3 輛料車下放前由車場繞道被開到運輸大巷事故現場附近。

2.根據現場勘察情況，結合現場工人調查取證筆錄，可以確 定後 3 輛車下放後被人工推移至現場位置。

3.根據調查取證筆錄，結合現場勘察情況，確定楊兵海單崗作業，事故發生前電機車停放在車場繞道內，電機車上吊掛“禁止使用”警示。根據現場試驗，無專用鑰匙也可以手動操作電機車手柄開啟電機車。結合調查取證情況，可以推斷楊兵海無電機車司機操作證違章開車。

4.根據現場勘察情況，還原了事故發生過程：楊兵海倒車， 準備將電機車退到物料車前可以連接剛性連接杆的位置。由於刹車不及時，電機車與後方的第 1 輛料車相撞，楊兵海被第 1 輛料車上伸出的軌道撞傷。

（二） 事故類別

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。

四、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成 1 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故共造成直接 經濟損失 88.8 萬元。

五、 事故發生前安全管理情況

（一）事故單位安全管理情況

山西陽泉盂縣東坪煤業有限公司各專業副總經理每旬組織分管部室進行一次專業性的隱患排查治理活動。總經理每月組織 一次隱患排查治理活動，各副總經理、各生產職能部室正副職參 加，檢查中發現的問題由安全部負責督促落實。

（二）主體企業安全管理情況

晉盂公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下設的安監站負責。安監站的職責為：負責隱患排查、“三違”分析及綜治工作； 組織安全檢查，及時反饋安全信息；經常深入現場抓“三違”，掌握礦井安全生產動態。

2019 年複產以後，該公司對東坪煤業檢查 11 次，分別為：2 月 22 日安全檢查，發現 8 條隱患；3 月 5 日安全檢查，發現 4條隱患；3 月 27 日安全檢查，發現 10 條隱患；4 月 12 日安全檢查，發現 10 條隱患；4 月 24 日安全檢查，發現 8 條隱患；5 月14 日安全檢查，發現 8 條隱患；6 月 5 日安全檢查，發現 7 條隱患；7 月 2 日安全檢查，發現 13 條隱患；7 月 11 日安全檢查，發現 6 條隱患；7 月 29 日安全檢查，發現 8 條隱患；8 月 23 日安全檢查，發現 5 條隱患。以上發現的隱患除 8 月 23 日發現的5 條隱患（與本次事故無直接關係）未整改外，其餘隱患都已整改完畢。

六、 事故發生前地方安全監管情況

盂縣煤炭行業管理由盂縣應急管理局（盂縣地方煤礦安全監督管理局）負責，東坪煤業屬盂縣地方煤礦安全監督管理局第二五人小組監管。第二五人小組主要負責采掘機運通等方麵的安全檢查工作，成員有王永軍（組長，負責通風專業）、康俊慧（副組長，負責防治水專業）、孫文義（負責機電運輸專業）、楊永亮（負責回采專業）、羅素雲（負責掘進專業）。

2019 年盂縣地方煤礦安全監督管理局對東坪煤業共檢查 22次，查出問題 87 條，其中 9 月 19 日檢查出的 5 條問題未複查，其餘 82 條已整改，未複查的 5 條問題與本次事故無直接關係。

七、 事故原因和性質

（一） 事故原因

1.直接原因

現場作業人員無證擅自操作架線電機車，在倒車過程中撞上 裝有軌道的物料車，物料車上的軌道撞入電機車駕駛室致其受傷， 是導致該起事故的直接原因。

2.間接原因

現場管理混亂。《東坪煤業有限公司機電運輸安全管理製度》、《提升運輸超高、超寬、超長物件安全技術措施》明確規定：電機車和“四超”車之間至少有一輛重車可靠阻擋，現場 未執行。當班工人無證擅自開啟電機車的違章行為未得到有效製止。 這是造成事故發生的主要原因。

（1）隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理規章製度不落實，日常安全管理不嚴不細。電機車無授權開啟裝置隱患長期得不到治理，是造成事故的重要原因。

（2）煤礦企業安全生產主體責任落實不到位。安全管理監督檢查不力，隱患排查不及時不徹底，職工安全培訓教育不到位， 是造成事故的重要原因。

（二）事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

八、 責任劃分與處理建議

針對本起事故，事故調查組建議政務處分 14 人次，行政處罰 2 人次，事故單位罰款人民幣 50 萬元整。

九、 防範和整改措施及建議

(一)強化現場管理，杜絕違章作業行為。東坪煤業要加強安全管理，加強現場監督檢查。關鍵、重點環節必須安排專職安 監員，及時發現並製止違章行為。施工的關鍵環節必須安排管理 人員現場跟班，加大對違章作業行為的打擊、問責力度，嚴肅查處無證駕駛電機車違章行為。

(二)認真查找安全管理存在的漏洞，加強隱患排查治理。 提高設備運輸安全措施的針對性，加強對01manbetx 01manbetx 、安全技術措 施執行情況的監督檢查，確保現場作業人員嚴格按照01manbetx 01manbetx 和安全技術措施要求進行作業。安全隱患排查治理要實行閉合管理， 電機車必須要有授權開啟裝置，並且齊全有效，及時、有效消除 各類事故隱患。

(三)進一步加強職工安全教育。加大對職工培訓教育力度， 認真開展事故警示教育。要提高職工對事故隱患的辨識能力，要進一步提高職工嚴格執行規章製度和01manbetx 01manbetx 的意識，規範職工操作行為，增強自保互保能力。提高現場跟班安全管理人員和班組長的安全意識，築牢安全生產思想防線，杜絕出現“三違”行為。

(四)加強對東坪煤業安全管理。晉盂公司要加強東坪煤業的監督管理，認真排查現有安全管理模式存在的問題。督促東坪 煤業進一步健全機製，完善安全管理機構和人員配備，采取科學 有效的方式開展安全生產工作。