延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8•13”頂板事故調查報告

延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8•13”頂板02manbetx.com 調查報告

2019年8月13日21時20分，延安市禾草溝二號煤礦有限公司發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失152.95萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規,陝西煤礦安全監察局銅川監察分局依法組織子長縣工業和煤炭局、公安局、總工會、應急管理局成立02manbetx.com 調查組，子長縣監察委員會和檢察院也參加了事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，製定了事故防範措施，形成了事故調查報告。

調查認定，延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8•13”頂板事故是一起生產安全責任事故。

一、事故發生單位基本情況

（一）企業概況

延安市禾草溝二號煤礦有限公司位於延安市子長縣境內，是延安車村煤業（集團）有限責任公司下屬的地方國有煤礦，礦井證照齊全有效，核定生產能力30萬噸/年。

礦井主采三疊係上統瓦窯堡組3#煤層，屬低瓦斯礦井，煤層平均厚度0.55m，自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井采用單水平斜井開拓方式，中央並列式通風，綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板。井田劃分為2個盤區，布置2個綜采工作麵（1002工作麵和1119工作麵）、1個綜掘工作麵（1123運輸順槽）、2個炮掘工作麵（BJ1001運輸順槽、BJ1001回風順槽）。

（二）企業管理機構情況

延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經理吳文前負責公司全盤工作，黨支部書記李樹清負責公司黨建工作，總工程師常海軍負責公司“一通三防”工作，生產副經理皮國強負責生產工作，安全副經理張連東負責安全環保工作，機電副經理郭廣平負責機電管理工作。

公司下設安全環保科、技術科、調度室、機電科、動力科、通風科、質檢科七個職能部門和綜采一隊、綜采二隊、綜掘二隊、炮掘二隊、皮帶運輸隊五個生產區隊。安全環保科主要負責隱患排查，生產現場監督檢查，職工安全教育培訓等工作；技術科負責礦建工程設計，作業01manbetx 編製，技術管理工作的監督檢查，采掘質量驗收等工作；機電科負責礦井機電設備管理，編製機電01manbetx 01manbetx ，審批機電安全技術措施、機電設備維修等工作；通風科負責礦井“一通三防”，礦井救援、職業衛生、監測監控、通訊聯絡、人員定位的管理工作；調度室負責生產作業計劃製定、生產調度指揮、生產統計等工作；動力科負責供電係統的管理工作；質檢科負責煤炭質量的監督檢查工作。

（三）企業勞動組織

煤礦勞動組織為“三班製”，早班作業時間為8:00 至 12:00，中班作業時間為 12:00 至 21:00，夜班作業時間為21：至5:00。

二、事故基本情況

(一)事故地點情況

事故發生在BJ1001運輸順槽掘進工作麵正頭。BJ1001運輸順槽設計長度183m，設計斷麵為矩形，淨寬3.8m，淨高2.3m，淨斷麵積8.74m2，自2019年7月30日開始掘進施工，至事故發生時已施工171m（如圖1所示）。

圖1 事故地點示意圖

BJ1001運輸順槽掘進工作麵施工工藝為炮掘，巷道頂板主要為泥岩、泥質粉砂岩，底板為粉砂岩、局部為細粒砂岩。施工作業順序為：打眼爆破（一個循環最大空頂距1.8-2m）——臨時支護——出渣（使用輪胎式防爆裝載機及帶式輸送機）——永久支護。頂部永久支護為錨索網支護，使用Ф20mm×2200mm螺紋鋼錨杆，間排距為800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根錨杆；使用Ф15.24mm×7300mm預應力鋼絞線錨索，間距為3200mm，以巷道中心線為準每排布置1根錨索；頂部網片為Φ6mm×1000mm×2000 mm鋼筋網，搭接長度100 mm；使用20號鐵絲雙股四角擰結，使用連接鉤擰結不低於2圈半；幫部每排布置3根礦用Ф18mm×1600mm玻璃鋼錨杆，間排距為900mm×800mm，矩形布置，網片為HBPP15-15MS護幫專用礦用塑料拉伸網。

臨時支護為前探梁支護，前探梁使用3根長4米的Ф50mm無縫鋼管，間距800mm，用吊環固定，吊環采用Ф18mm的鋼筋焊製，吊環規格為70mm×70mm。前探梁最小控頂距為0.2m，最大控頂距為2.0m。

(二)事故經過

2019年8月13日12：30左右，延安市禾草溝二號煤礦有限公司炮掘二隊隊長吳東林主持召開中班班前會，當班出勤6人，班前會安排裝載機司機吳小強負責掘進工作麵正頭出渣，皮帶機司機白戰兵操作帶式輸送機，爆破工梁晨負責爆破，班長喻家貴、支護工田萬國、田枝友負責打眼和支護。13：00跟班隊長吳東林和當班職工陸續到達BJ1001運輸順槽炮掘工作麵，正常交接班後，開始掘進作業；16:00左右，掘進工作麵進行第二個循環的炮眼打眼工作，吳東林離開工作麵升井；20：50左右，第二個掘進循環出渣工作完成後，喻家貴、田枝友、田萬國三人開始支護作業；由於鄰近下班，田枝友在對空頂區進行敲幫問頂後提議直接掛網打錨杆支護，三人同時進入未進行臨時支護的掘進工作麵正頭空頂區域進行鋼筋網連接；21時10分左右，田枝友站在正頭中部、喻家貴站在正頭左側進行第四片鋼筋網片連接，田萬國站在正頭右側準備用錨杆機將右側已連好的鋼筋網片撐在頂板上，這時巷道中部偏左頂板突然垮落，一塊長1.50m×寬1.50m×厚0.22m的矸石將田枝友和喻家貴砸中，田枝友全身被壓在矸石下，喻家貴雙腿被壓，側躺在底板上，田萬國隨即找來帶式輸送機橫梁管把矸石翹起，將僅壓住腿部的喻家貴拉出；由於田枝友被壓在石塊正下方，一個人無法施救，田萬國立即跑出去，叫來了夜班接班的喻家富、劉弟勤，三人共同將田枝友身上的矸石移開將其救出。22：13，田枝友、喻家貴被運至地麵。

(三)事故現場

經現場勘查認定，事故發生在BJ1001運輸順槽掘進工作麵正頭處，距BJ1001運輸順槽巷口171m，事故現場巷道總高2.3m，巷道頂板為5-6m灰黃色泥質砂岩（如圖二所示）。現場勘查時，正頭空頂距約為2.2m，後部永久支護完好，四張並排連接好的鋼

圖二 掘進工作麵地層綜合柱狀圖

筋網片自永久支護與空頂區域分界線處垂下，覆蓋整個巷道斷麵，空頂區巷道底部有一塊約1.5m×1.5m×0.22m的大塊矸石，旁邊有多塊不規則小矸石，均為頂部冒落矸石，上述矸石均為灰黃色泥質砂岩；矸石前部下方壓一根長3m直徑50mm無縫鋼管（此鋼管為救援時使用的帶式輸送機橫梁管），後部有一塊鋼筋網片，距巷道右幫1.5m處矸石下方壓一台錨杆機 。（如圖三所示）

圖三 頂板垮落處示意圖

距事故現場5m處有10組前探梁吊環，9.2m處有3根長4m直徑50mm無縫鋼管（如圖四所示），現場散落7根2.2m錨杆。根據事故發生後現場搶救人員描述，事故發生後田枝友被壓在工作麵正頭的大塊矸石下，身體朝右側躺，頭斜朝向巷口，腳斜朝向工作麵正頭，喻家貴躺在地上，雙腿被壓，頭指向左幫（現場示意圖如圖五所示）。

圖四 臨時支護工具

圖五 事故現場平麵示意圖

(四)人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡、1人受傷。依據《企業職工傷亡經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故直接損失152.95萬元。

三、事故應急救援情況

（一）事故信息報告及響應

8月13日21：20，BJ1001掘進工作麵夜班人員喻家富向炮掘二隊值班室報告事故。

21：22，禾草溝二號煤礦調度指揮中心接到電話報告後，立即向經理吳文前、安全環保科科長李榮報告，同時安排炮掘二隊進行現場急救並做好護送傷員升井準備，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知礦山兼職救護隊入井救援。

21：25，經理吳文前、安全副經理張連東、生產副經理皮國強接到調度室電話後相繼到達調度指揮中心。

21：40，禾草溝二號煤礦先後向延安車村煤業（集團）有限責任公司、子長縣工業和煤炭局、延安市應急管理局、陝西煤礦安全監察局銅川監察分局報告事故。

22：13，子長縣人民醫院120急救中心醫護人員在井口接到剛升井的田枝友、喻家貴，立即進行搶救，經醫護人員確診田枝友已死亡，傷者喻家貴被送往延安市人民醫院救治。

（二）善後處理

延安市禾草溝二號煤礦有限公司在事故發生後成立了善後組，開展遇難人員家屬安撫工作。8月20日，與遇難人員家屬簽訂了補償協議，善後處理工作結束。

四、事故原因

（一）直接原因

職工違章進入未采取臨時支護的掘進工作麵正頭空頂區作業，被冒落的頂板離層矸石砸倒，導致事故發生。

（二）間接原因

1.當班班長安全意識淡薄，對職工提出的違章作業建議和行為未加製止，並參與違章作業。

2.現場安全管理混亂。一是當班跟班隊長於16:00提前升井，現場安全管理缺位；二是當班盯麵安檢員對BJ1001運輸順槽掘進工作麵現場作業監督檢查不到位，未發現、製止職工違章作業行為。

3.職工安全教育培訓不到位。一是礦井未認真執行安全教育培訓，職工安全意識淡薄，自保互保能力差。二是作業01manbetx 學習貫徹不到位，未按作業01manbetx 規定程序組織施工。

4.礦井安全管理崗位責任製落實不力。一是執行安全生產各項規章製度不嚴格，安全管理鬆懈，安排無證安檢員上崗。二是當班帶班領導現場安全檢查監督不嚴不細，對該掘進工作麵巡查時未發現相關安全隱患。

（三）事故類別

經調查認定，本起事故為頂板事故。

五、對有關責任人員和單位的處理意見

根據事故原因調查和事故責任認定，事故調查組根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》等規定，提出對事故責任單位和9名責任人給予行政處罰、黨紀、政紀處理等問責建議。

（一）免於追究責任人員

1.田枝友，男，群眾，炮掘二隊支護工，違章作業，自主保安意識差，違反《煤礦01manbetx 》第八條第三款[1]規定，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，免於追究。

（二）建議給予行政處罰處分人員

2.喻家貴，男，群眾，炮掘二隊當班班長，負責本班組掘進工作麵當班的現場安全管理，安全意識淡薄，對職工提出的違章建議和行為未加製止，參與違章作業，違反了《煤礦01manbetx 》第八條第三款的規定，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（二）項、第（三）項[2]的規定，建議由礦方解除其勞動合同。

3.郝愛國，男，群眾，事故當班安檢員，負責BJ1001運輸順槽掘進工作麵現場安全監督檢查，對工作麵現場作業監督檢查不到位，未發現、製止職工違章作業行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項[3]的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（二）項、第（三）項的規定，建議由礦方解除其勞動合同。

4.吳東林，男，中共黨員，炮掘二隊隊長，當班跟班隊領導，於16:00左右離開升井，現場安全管理缺位，未發現職工違反作業規程規定作業，職工安全教育培訓不到位，安全技術措施貫徹不力；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項規定，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條（七）項[4]的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[5]規定，建議由煤礦安全監察機構給予罰款8000元的行政處罰。

5.李榮，男，群眾，安環科科長，安排無證安檢員上崗作業，現場安全管理混亂，職工安全培訓不到位，違反了《煤礦01manbetx 》第八條第三款的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議由煤礦安全監察機構給予罰款3000元的行政處罰。

6.常海軍，男，中共黨員，總工程師，當班帶班礦領導，安全管理崗位責任製落實不力，現場安全檢查監督不嚴不細，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款[6]的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過處分。

7.皮國強，男，群眾，生產副經理，安全管理崗位責任製落實不力，現場安全管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過處分。

8.張連東，男，中共黨員，安全副經理，未認真執行礦井安全培訓，安全監督管理不到位，安排無證安檢員上崗，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項[7]的規定，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項規定，建議給予記過處分。

9.吳文前，男，中共黨員，延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經理，煤礦安全生產第一責任人。未認真履行安全生產管理職責，礦井安全管理存在漏洞，督促安全生產工作不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項[8]規定，在本起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項[9]規定，建議由煤礦安全監察機構給予罰款58300元（2018年收入194391.78元的30%）的行政處罰。

（三）對事故礦井的處理建議

延安市禾草溝二號煤礦有限公司發生一起頂板責任事故，造成1人死亡、1人受傷，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條[10]規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項[11]規定，建議由煤礦安全監察機構對其給予罰款45萬元的行政處罰。

六、事故防範措施

1.強化安全紅線意識，切實履行企業安全管理主體責任。煤礦企業主要負責人和各級安全管理人員要認真學習領會習近平關於安全生產工作的重要指示，牢固樹立紅線意識，始終把安全放在首位，切實落實煤礦企業主體責任，提高煤礦安全整體水平，著力解決安全管理水平不高、能力不足、辦法不多的問題。

2.強化現場安全管理。一是夯實班組長生產一線“領頭羊”職責，帶領、監督班組職工安全施工、標準施工；二是區隊帶班人員必須做到與職工同上同下，履行好現場安全管理職責；三是加強安檢員的現場監督檢查作用，及時發現和製止違章作業。

3.強化安全教育培訓，提高各級人員安全保障能力。一是采取事故警示教育、安全技能比武等有效措施提高安全培訓質量，增強作業人員的安全意識、自保互保意識；二是全麵排查特種作業崗位人員持證上崗情況，杜絕無證上崗現象的發生；三是加強作業規程的學習，定期組織從業人員操作技能現場考核，綜合03manbetx 後，製定有針對性的培訓計劃，提升安全教育培訓的時效性。

4.進一步落實安全生產管理崗位責任製。一是查漏補缺，完善各級人員崗位責任製，建立責任體係，明確獎懲考核辦法，督促從業人員履職到位；二是根據各自職責開展分管範圍的隱患排查治理，深刻吸取事故教訓，舉一反三，杜絕事故發生。

附件：事故調查組成員簽名表

延安市禾草溝二號煤礦有限公司

“8·13”頂板事故調查組

[1]《煤礦01manbetx 》第八條第三款：從業人員必須遵守煤礦安全生產規章製度、作業規程和01manbetx ，嚴禁違章指揮，違章作業。

[2]《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條：用人單位單方解除勞動合同（過失性辭退）勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；（二）嚴重違反用人單位的規章製度的；（三）嚴重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的。

[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反01manbetx 的行為。

[4]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分：（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

[5]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）項違反01manbetx 或者安全管理規定作業的。

[6]《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款：黨員依法受到政務處分、行政處罰，應當追究黨紀責任的，黨組織可以根據生效的政務處分、行政處罰決定認定的事實、性質和情節，經核實後依照規定給予黨紀處分或者組織處理。

[7]《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況。

[8]《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

[9]《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。

[10]《中華人民共和國安全生產法》第四條：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任製和安全生產規章製度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。

[11]《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。