陝西華彬煤業股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調查報告

陝西華彬煤業股份有限公司下溝礦“8·4”頂板02manbetx.com 調查報告

2019年8月4日4時40分，陝西華彬煤業股份有限公司下溝礦（以下簡稱下溝煤礦）井下ZF304工作麵上端頭發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡,1人輕傷,直接經濟損失184.7萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）及《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局組織彬州市人民政府及彬州市監察委、應急管理局、煤炭工業局、公安局、總工會成立02manbetx.com 調查組開展調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故基本情況

（一）事故礦井基本情況

下溝煤礦是陝西華彬煤業股份有限公司下屬的礦井。位於彬長礦區東南部，東與火石咀煤礦相鄰，南與水簾洞煤礦相鄰，西鄰大佛寺煤礦和大佛寺保護區，北與官牌井田相接。

該礦為正常生產礦井，證照齊全有效。礦井井田走向長3.55～4.52km，南北傾斜寬2.62～3.6km,井田麵積10.31km2。井田含煤地層為侏羅係中統延安組，礦井主采為4#煤層，核定生產能力為3.00Mt/a。

礦井為高瓦斯礦井，2018年瓦斯等級鑒定礦井絕對瓦斯湧出量為41.8m3/min，相對瓦斯湧出量為7.65m3/t。煤層自然發火傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水文地質類型劃分為中等。4#煤及頂底板岩層均具有弱衝擊傾向性，4#煤具有弱衝擊危險性，礦井為衝擊地壓礦井。

礦井采用斜井單水平上下山開拓。通風方式為分區式通風，通風方法為抽出式。回采工作麵采用走向長壁采煤方法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。現布置有403、402兩個生產采區。403采區布置ZF304一個回采工作麵、ZF303運輸順槽和ZF303回風順槽兩個掘進工作麵，402采區布置ZF202一個回采工作麵、ZF203運輸順槽和ZF203回風順槽兩個掘進工作麵。

（二）事故地點概況

事故發生在ZF304工作麵上端頭。ZF304工作麵回采的4#煤層屬中下侏羅統延安組，煤層大致為東西走向，向北傾斜，平均厚度11.5m，煤的容重1.32t/m³。頂板為粉砂岩，厚度9.5m；底板為鋁土質泥岩，厚度為3-10m。煤層含夾矸三層，厚度在0.05～0.25m之間，岩性為泥岩，炭質泥岩與泥質粉砂岩。ZF304工作麵采用綜合機械化放頂煤開采工藝，全部垮落法管理頂板。留設底煤2.5m，機采高度3m，放煤高度6m，總采高9m。工作麵設計可采長度為939m，其中前439m工作麵傾斜長150m，後500m為楔形工作麵，最小處工作麵傾斜長100m。ZF304工作麵於2019年2月開始回采，至2019年8月4日工作麵累計共推采537m，已進入楔形段98m，目前工作麵傾角平均為24°。

ZF304工作麵上端頭采用平行於順槽的單體液壓支柱配合1m鉸接頂梁“一梁一柱”支護，排距1m。其中前部溜子機尾後各支設了六道1m鉸接頂梁，單體支架切頂線處各支設一根戧柱。前溜子機尾上方用一根π型梁，一梁兩柱支護。工作麵兩順槽超前支護均采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護頂板，支護長度均為120m，其中前30m為三排支護，後90m為兩排支護。

事故發生當班，上端頭共有4排單體液壓支柱配合鉸接頂梁支架，其中靠上幫3排切頂線各支設1根戧柱，第4排未設戧柱。前溜子機尾上方“π型梁一梁兩柱”支護已回撤。

二、事故發生經過、應急救援及報告情況

（一）事故經過

2019年8月4日零點班，綜采二隊跟班副隊長李養利、彌剛班前會安排當班正常生產。生產一班班長王群友安排副班長何浩宇帶領閆小平負責ZF304工作麵上端頭支護工作。約4時30分，副班長何浩宇發現前刮板輸送機機尾處有一根液壓單體支柱傾斜，就指揮閆小平去回風順槽取注液槍準備進行修正。閆小平剛走出幾步，何浩宇就用卸載把手卸載傾斜的支柱，上端頭頂板突然冒落推垮支護，將何浩宇掩埋。跟班副隊長彌剛在工作麵78#支架處聽到上端頭聲響，隨即停止工作麵生產，並趕至前刮板輸送機機尾，發現上端頭頂板冒落。閆小平告訴彌剛，何浩宇在靠近前刮板輸送機機尾附近被埋。

（二）應急救援情況

4時44分，彌剛向調度室彙報事故情況，並組織人員進行救援。礦調度室立即啟動應急救援預案，通知相關領導和部門人員，同時通知值班醫生入井搶救。5時40分將何浩宇扒出，現場進行心肺複蘇等急救。6時50分將何浩宇送達地麵。7時05分送至彬州市中心醫院搶救，8時醫生確認傷者何浩宇死亡。

（三）事故報告情況

2019年8月4日11時20分，下溝煤礦向陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局報告1人死亡。11時31分，陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局向陝西煤礦安全監察局統計中心進行了報告。

8月4日4時40分發生事故後，礦井於當日11時20分向鹹陽監察分局報告：ZF304工作麵發生一起冒頂事故死亡1人，未在事故發生後1小時內報告，存在遲報行為。

（四）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失184.7萬元。

三、事故現場勘察及技術03manbetx

（一）事故現場勘察情況

ZF304工作麵上端頭冒落頂板推垮上端頭4排單體配合1m鉸接頂梁支架。冒落區自前溜機尾至切頂線長度約6m，自回順上幫至工作麵過渡支架寬度4.4m，冒落區域麵積約為26.4m2。垮落物為不規則煤塊呈堆砌狀，可見多塊500mm以上的煤塊。垮落體邊緣裸露的單體支柱指向回風順槽方向。冒落區以外區域巷道和支護體完好。ZF304工作麵內煤牆無垮幫，液壓支架、溜子無位移，回風順槽內無破網、明顯底鼓、掉煤渣等現象。超前段支護單體、錨網索無破壞、拉伸等受力跡象。采煤機割完第二刀煤，空載下行距回風順槽口約15m處停止。機尾綜采支架已移架到位，前溜未推溜。

（二）事故技術原因03manbetx

根據現場勘察，事故技術原因03manbetx 如下：

ZF304工作麵上端頭鉸接頂梁與綜采支架之間存在支撐阻力不平衡，造成鉸接頂梁上方煤層離層，並在綜采支架反複降柱、拉架、支撐的剪切作用下斷裂。采麵傾角達20°以上，上端頭頂板懸空，應力集中，在周期來壓的作用下，煤層自回順上幫、工作麵液壓支架邊沿斷裂，形成多個自由“多麵體”。

上端頭過渡架與回順上幫距離4.4米，采用四排單體支柱配合鉸接頂梁進行支護，排距1米，未采取加強支護，且巷道底板留有2.5米厚底煤；機尾上方未按01manbetx 做到兩根π型梁交替邁步支護，僅用一根π型梁，一梁兩柱支護。在煤機割煤前回撤了支護，在煤機過後，也未及時補打，造成支護強度不足。

由於工人在維護單體支柱時，未先打替柱直接卸載降柱，造成上方頂板擾動，致使“多麵體”滑落，單體支柱鉸接頂梁失穩，發生推垮型冒頂事故。

（三）事故類型

經事故調查組分析認定，該起事故為頂板事故。

四、事故直接原因、間接原因和事故性質

（一）直接原因

工人違章作業，在未先支設好替換液壓單體支柱的情況下直接卸載原有支柱；上端頭上方斷裂的頂板受回撤支柱擾動影響失穩冒落，導致事故發生。

（二）間接原因

1.技術管理不到位。《ZF304工作麵回采作業01manbetx 》編製、審查不認真，未明確加強支護的方式及具體參數；對上端頭單體支柱回柱放頂步距、回柱與拉架的次序等未具體說明；“遠程回柱法”隻明確了遠程卸載，但未明確遠程拉出支柱的工具和方法。未結合ZF304“楔形”工作麵的實際，製定專門的安全技術措施。

2.現場管理不到位。當班生產人員對上端頭支護狀況檢查不認真，安全確認不到位；在機尾上方未按作業01manbetx 使用兩根π型梁交替邁步支護；工人在回柱過程中未執行“遠程回柱法”。

3.隱患排查不到位。安全管理人員未及時發現作業點支護強度不足的隱患，對違章作業行為未及時發現並製止。

4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，自保互保意識差，對上端頭支護安全風險的辨識能力不足。

（三）事故性質

經調查認定，下溝煤礦“8·4”頂板事故是一起生產安全責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）何浩宇，男，綜采二隊支護工，負責ZF304工作麵端頭支護工作，在未對上端頭頂板進行安全確認情況下，違規回撤單體支柱導致事故發生，對本次事故負有直接責任，鑒於其已在事故中死亡，不予追究。

（二）王群友，男，綜采二隊生產一班班長，負責當班安全生產工作。現場安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對工人違章未及時發現，對本次事故負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處6000元罰款。

（三）彌剛，男，綜采二隊副隊長，當班副跟班隊長，負責區隊安全培訓工作。現場監督檢查不到位，對職工日常安全培訓不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處8000元罰款。

（四）李養利，男，綜采二隊副隊長，當班主跟班隊長，負責區隊安全生產工作。現場監督檢查不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處9000元罰款。

（五）高超，男，綜采二隊副隊長，負責區隊安全工作。日常安全隱患排查不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處7000元罰款。

（六）席建海，男，綜采二隊隊長，負責綜采二隊全麵工作，綜采二隊安全生產第一責任人。對現場安全技術管理不到位，員工01manbetx 01manbetx 落實不到位，對本次事故的發生負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處9000元罰款。

（七）賈元琦，男，安檢科安檢員，當班安檢員。對當班檢查區域內上端頭頂板隱患排查不到位，未能及時發現工人違章行為，對本次事故負有重要責任。建議煤礦依照內部管理製度調離工作崗位；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處4000元罰款。

（八）張建峰，男，安檢科科長，負責礦井安全檢查、職工培訓工作。日常監督檢查不力，隱患排查治理不到位，職工安全培訓教育不到位，對本次事故的發生負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處6000元罰款。

（九）王朋飛，男，生產科科長，負責全礦采掘接續和技術管理工作。未能根據礦井ZF304采煤工作麵上端頭頂板實際製定專門的安全技術措施，對作業規程審查把關不嚴，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予記過處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處8000元罰款。

（十）賀智鋒，男，通風副總工程師，當班跟班礦領導。現場隱患檢查不到位，現場安全管理不到位，對本次事故發生負有重要責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處5000元罰款。

（十一）王阿鋒，男，安全礦長，負責礦井安全生產監督檢查和培訓工作，分管安檢科。未能正確履行安全管理職責，安全監督檢查不到位，對本次事故發生負重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議給予其警告並處6000元罰款。

（十二）劉子坤，男，生產礦長，負責礦井采掘生產工作，分管生產科。未能正確履行安全管理職責，頂板管理隱患排查治理不到位，對本次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議給予其警告並處7000元罰款。

（十三）周賢，男，總工程師，負責礦井生產技術工作。未能正確履行安全管理職責，對作業規程編製審批不嚴，技術管理不到位，對本次事故的發生負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予記大過處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處9000元罰款。

（十四）李格勝，男，礦長，礦井安全第一責任人。對本次事故的發生負有重要責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》【3】第九十二條的規定，建議處上一年年收入(152085元)30%的罰款，罰款45625.5元。事故發生後，未及時上報，存在遲報行為。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》【4】第十一條第（二）項之規定，建議處上一年年收入(152085元)60%的罰款，罰款95251元。合計處罰140876.5元。

（十五）下溝煤礦發生安全生產責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條【5】之規定，建議對其處40萬元的罰款。

①《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：“國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分： （七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。”

②《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反01manbetx 或者安全管理規定作業的；（三）發現從業人員違章作業不加製止的。

③《中華人民共和國安全生產法》第九十二條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：“（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。”

④《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十一條：事故發生單位主要負責人有《安全生產法》第一百零六條、《條例》第三十五條規定的下列行為之一的，依照下列規定處以罰款：（二）事故發生單位主要負責人遲報事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；

⑤《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：“（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。”

六、事故防範和整改措施

（一）認真汲取事故教訓。舉一反三，在全礦範圍內開展隱患大排查、大整治工作，堅決查處“三違”行為，防範類似事故再次發生。

（二）加強安全技術管理。強化現場頂板管理，對采煤工作麵兩端頭應采取端頭支架和超前支架支護，淘汰單體支護，提高支護強度。加強采麵礦壓監測，掌握礦壓顯現特征，製定相應的頂板管理安全技術措施。嚴格執行作業規程和安全技術措施會審製度，細化頂板管理措施，提高規程、措施針對性、操作性。

（三）加強現場安全管理。加強安全生產的管控和巡查，強化采麵支護質量驗收工作，及時消除頂板管理和支護存在的隱患；夯實現場安全生產管理人員責任，嚴格執行作業規程和安全技術措施，盯住防護重點、關鍵環節，推進采麵安全生產標準化建設，不斷提高采麵安全管理水平。

（四）加強職工安全教育培訓。認真組織開展頂板安全管理的教育培訓，組織開展職工自保、互保、聯保安全警示教育，增強職工危險辨識能力、安全防護能力和應急救護能力。

陝西華彬煤業股份有限公司下溝礦

“8·4”頂板事故調查組

2019年11月25日