陝西永隴能源開發建設有限責任公司崔木煤礦“1·2”運輸事故調查報告

陝西永隴能源開發建設有限責任公司崔木煤礦

“1·2”運輸02manbetx.com 調查報告

2019年1月2日10時58分，陝西永隴能源開發建設有限責任公司崔木煤礦（以下簡稱崔木煤礦）井下北翼輔運大巷和22盤區變電所通道交叉口處發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡,直接經濟損失254.3萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，於1月3日成立了陝西永隴能源開發建設有限責任公司崔木煤礦“1·2”運輸02manbetx.com 調查組（以下簡稱事故調查組），由陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局局長任組長，會同麟遊縣人民政府、麟遊縣監察委員，組織安監局、煤炭局、公安局以及總工會派員參加，全麵負責事故調查工作。同時，聘請了無軌膠輪車運輸方麵專家參與事故調查工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、模擬03manbetx 、專家論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題，提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定，陝西永隴能源開發建設有限責任公司“1·2”運輸事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故區域

崔木煤礦位於陝西省寶雞市麟遊縣崔木鎮北王村，井田麵積34.4 平方千米，地麵井口標高+1325米，開采深度由+970米至+626米，礦井核定生產能力400萬噸/年。礦井采用立井單水平開拓方式，中央並列式通風，礦井布置有三條井筒，分別為主立井、副立井、回風立井。主立井擔負礦井提煤任務，兼作進風井；副立井擔負全礦井輔助提升任務，兼作進風井；回風立井作回風井。綜放工作麵采用綜合機械化放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板，盤區條帶式開采，礦井劃分為7個盤區，目前礦井在22盤區組織生產，開采3#煤層。

崔木煤礦屬高瓦斯礦井。主采3號煤層，自燃傾向性鑒定屬於容易自燃，煤塵具有爆炸危險性；22盤區3#煤層具有強衝擊傾向性、中等衝擊危險性，無地溫異常區，水文地質類型分為複雜型。

井下主運輸係統采用帶式輸送機運送至主立井提煤箕鬥，通過多繩摩擦提升機提升至地麵煤倉。輔助運輸采用無軌膠輪車、柴油機車和無極繩絞車混合運輸方式進行井下物料運輸。輔運大巷采用柴油機車和無軌膠輪車混合運輸，北翼輔運大巷采用無極繩和無軌膠輪車混合運輸。崔木煤礦現有無軌膠輪車材料車16台，無軌膠輪車型號WC5E（WCJ5E），2018年委托中國煤炭科工集團太原研究院有限公司檢驗，檢驗合格。

自2012年，常州科研試製中心有限公司受崔木煤礦委托對該礦在用防爆無軌膠輪車進行專業化維修和維護，並派兩人常駐煤礦承擔具體維修和維護工作。

（二）事故經過

1月2日7時，機運部運輸隊隊長常磊主持召開班前會，安排田小平、王懋生和王忠學等三人駕駛無軌膠輪車到北翼輔運大巷拉運22盤區變電所和水泵房起底的渣料。

7時40左右，王懋生等三人乘罐籠到井下，先駕駛人車運送了2趟人員。10時左右，機運部井下調度站調度員張明安排田小平、王懋生和王忠學三人分別駕駛3號、16號和5號三輛膠輪車分別去22盤區變電所和水泵房出渣。王忠學駕駛5號車在水泵房巷口出渣，田小平開16號車在變電所巷口接受裝渣，王懋生開3號車停在距16號膠輪車後3.5米處的斜坡（8度）上，熄火等待。（見示意圖1、2）

10時58分，王懋生見前方16號車即將裝滿，便準備下車打開3號車氣閥，然後再發動膠輪車。在下車過程中，誤將駐車手柄拉到運行位置，車輛下滑。當采取緊急刹車時，已將從變電所巷口出來在3號車和16號車之間通過的綜采隊工人盧友亮撞擊、擠壓到兩車之間。見狀，王懋生趕緊下車跑到16號車前，讓田小平發動16號車，往前挪車。兩車脫離接觸狀態後，見到盧友亮臉朝下，頭朝向變電所，腿向軌道方向側仰著，嘴部、鼻孔部有血漬，身體其它部位未發現流血，安全帽在頭邊地麵上。隨後，王懋生將防爆手機給田小平，讓他打電話給調度站張明，報告事故情況，要求派人派車來救援。2分鍾後，在附近工作的綜放工區的書記李永聞訊過來，立即電話向調度室周岩彙報。

（三）事故現場

現場勘查認定，事故發生在該礦井下北輔軌道巷與22盤區變電所硐室通道口交叉點。

北輔軌道為半圓拱形斷麵，巷寬度為5.5m，巷道高度為4.0m，采用錨網索噴支護，巷道支護狀況良好。

22盤區變電所硐室通道口位於北輔巷道上山變坡點平巷段，上山坡段平均坡度8°（見示意圖1、2）。

事故車輛情況：3號車（型號：WC5E，編號：1050120），為常州科研試製中心有限責任公司生產的防爆柴油機無軌膠輪車，礦用產品安全標誌編號為MCG080038,有效期為2015年8月25日至2020年8月25日。2018年3月21日，由中國煤炭科工集團太原研究院有限公司，檢驗合格。現場勘查時發現3號車原車前擋風玻璃用透明有機玻璃代替，且灰塵附著較為嚴重；駐車手柄上的球頭缺失，螺杆外露，車輛前部側麵有擦痕，該擦痕處有血跡存在，車頭進氣柵欄上有明顯表皮脫落的金屬亮點和痕跡，16號車前擋風玻璃完好，駐車手柄完好，尾部右側有血跡存在，無明顯刮擦和變形痕跡。16號車在前，3號車在後，車頭方向一致停放在變電所門口，16號車貨倉內裝滿渣料，3號車為空車，兩車均處於熄火狀態。

事故地點周邊環境情況：22盤區變電所通道口和北輔軌道巷幫壁均無刮擦痕跡，22盤區變電所通道口地麵上有一灘15cm×15cm的血跡，血跡旁有一個兩側擠壓破碎的安全帽（帽上寫有盧友亮字樣），見圖6。

（四）人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失254.3萬元。

二、事故應急救援、信息報告及響應情況

1月2日11時00分，礦調度室周岩接到綜放工區的書記李永電話報告後，安排李永立即救援。李永組織綜放區檢修隊隊長郭慶、絞車司機陳華山、檢修工吳輝、電工郝大偉5人拿網片，將傷者往外抬，在5聯巷口處，遇到機運隊早班班長劉濤駕駛指揮車前來救援，將傷者抬到指揮車運往井底車場，11點48分傷者升井，當時傷者處於昏迷狀態，頭部左側有血跡，麵部和鼻腔有血塊。隨後，礦醫務所一名醫生和三名救護隊員乘救護車護送盧友亮前往彬州市人民醫院。在送往醫院的途中傷者脈搏很微弱，醫生給傷者清理了口腔和鼻腔異物，並戴上了蘇生器的輸氧裝置，測量傷者血壓，無血壓數值顯示。12時05左右，與彬州市醫院救護車在韓家鎮進行了交接。彬州市醫院醫護人員檢查傷者瞳孔，發現已放大，無脈搏，人已死亡。

崔木煤礦於11時58分分別向麟遊縣煤炭局和鹹陽監察分局報告了事故。

三、事故直接原因、間接原因和事故類別

（一）事故直接原因

無軌膠輪車駕駛員未按規定在斜巷駐車，誤將手套掛在手動駐車器上使車輛下滑，未及時采取有效緊急製動措施，將在兩車之間違規通過的工人撞擊、擠壓，導致本次事故發生。

（二）事故間接原因

1. 無軌膠輪車維護、保養工作不到位。常州科試公司維護保養工作不認真，駐車手柄手握球頭缺失後未及時安裝；駕駛室前擋風玻璃損壞後，臨時用有機玻璃代替。

2.煤礦對無軌膠輪車日常管理工作不嚴格。未嚴格執行無軌膠輪車驗收和交接製度。安全管理職能部門未嚴格按有關標準對無軌膠輪車進行日常檢查。

3. 現場管理工作不到位。22盤區變電所維護施工區域同時有運輸隊、修護隊和綜放區人員在交叉作業，煤礦沒有進行統一調度管理。

4. 安全生產培訓工作存在漏洞。《崔木煤礦2018年員工培訓管理實施辦法》中未將無軌膠輪車駕駛員納入實操培訓方案，且未對實操能力進行考核。

5. 煤礦安檢員和無軌膠輪車駕駛員等工種配備不足。全礦僅配備4名安檢員，檢修班（早班）未配備安檢員。日常工作中，運輸隊部分管理人員代替人車駕駛員，不能有效履行當班安全管理職責。

（三）事故類別

經調查認定，這起事故是一起運輸事故。

四、事故企業相關情況

（一）煤礦上級公司情況

該礦上級公司是陝西永隴能源開發建設有限責任公司，於2007年8月6日成立，由陝西省煤田地質局186隊（持股45%）、陝西東嶺工貿集團股份有限公司（持股28%）和寶雞興勝達工程建設有限責任公司（持股27%）三家單位聯合組建的國有控股的股份製企業，注冊資本22.1億元。董事長兼總經理梁保平是公司法定代表人，負責公司安全生產經營管理全麵工作，副總經理李文興分管安全生產管理工作。

（二）煤礦基本情況

1.曆史沿革情況。崔木煤礦是永隴公司下屬的唯一礦井，行政區劃屬陝西省寶雞市麟遊縣。崔木煤礦於2009年4月份開始籌備，2010年4月正式建設，2013年8月11日，皖北煤電集團有限責任公司派出管理團隊，全麵托管崔木煤礦。2017年3月取得煤礦安全生產許可證，2018年8月26通過項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產許可證、工商營業執照均在有效期內。

2.管理機構情況。礦長王福清，全麵負責安全生產工作，黨委書記顓孫祖田負責黨建、經營工作；總工程師王濤分管生產技術、一通三防、地質防治水和防衝工作；副礦長劉建民分管采煤、安裝和拆除工作；副礦長朱啟傑負責掘進、修護工作；副礦長趙基全分管安全、培訓工作；副礦長李祥民分管機電、運輸工作；副礦長楊斌分管工會、銷售工作。煤礦采用礦、區（隊）、班（組）三級管理模式,設置安全監察部、生產技術部、機運部、通防事業部、防治水辦公室、調度中心及防衝辦公室等職能科室。機運部下設置機電隊、運輸隊和釘道隊。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理建議：

（一）盧友亮，男，群眾，崔木煤礦綜放隊支架工。未進行安全確認，並違反《無軌膠輪車01manbetx 01manbetx 》規定①在兩車之間違規通過，撞擊擠壓致死，對本次事故發生負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，免於追究。

（二）王懋生，男，群眾，崔木煤礦運輸隊3號無軌膠輪車司機。在斜巷未按規定駐車，誤將手套掛在手動駐車器上使車輛下滑，未及時采取有效緊急製動措施，將在兩車之間違規通過的工人撞擊、擠壓，導致事故發生，對本次事故發生負直接責任。依據《安全生產法》第一百零四條之規定②，建議由崔木煤礦依據相關規章製度予以開除；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議對其處以9000元罰款。

（三）宋萌，男，群眾，常州科研試製中心有限公司駐崔木煤礦服務隊隊長。代表常州科研試製中心有限公司負責煤礦無軌膠輪車維修、維護工作。對無軌膠輪車維護、保養工作不到位，對本次事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以7000元罰款。

（四）魯耀州，男，群眾，崔木煤礦運輸隊副隊長（當班跟班隊長），負責機運隊當班安全生產管理工作。現場管理工作不到位，對本次事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處

分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以5000元罰款。

（五）常磊，男，群眾，崔木煤礦運輸隊隊長，負責機運隊安全生產管理全麵工作。日常管理工作不到位，對本次事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以7000元罰款。

（六）石建軍，男，中共黨員，崔木煤礦機運部副部長，負責機運部安全管理工作。未嚴格按有關標準對無軌膠輪車進行安全管理，對檢修後移交的無軌膠輪車未進行認真檢查，對本次事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以6000元罰款。

（七）李峰，男，中共黨員，崔木煤礦機運部部長，負責煤礦機運部安全生產管理全麵工作。未正確履行安全管理職責，對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以5000元罰款。

（八）田朝輝，男，中共黨員，崔木煤礦調度室主任，負責煤礦安全生產調度工作。沒有對運輸隊、修護隊和綜放區人員同時在22盤區變電所維護施工交叉作業進行統一調度管理。對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以5000元罰款。

（九）張秉雄，男，群眾，崔木煤礦人力資源部副部長（主持工作），負責煤礦安全生產培訓業務工作。安全生產培訓工作存在漏洞，未將無軌膠輪車駕駛員納入實操培訓方案，且未對實操能力進行考核。對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處5000元罰款。

（十）林浩，男，中共黨員，崔木煤礦安監部部長，負責煤礦安全生產監督管理業務工作。對無軌膠輪車進行日常監督檢查工作安排不力。對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以6000元罰款。

（十一）李祥明，男，中共黨員，崔木煤礦機電副礦長，負責礦井機電運輸安全生產管理工作。對無軌膠輪車日常管理工作不嚴格。對本次事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以8000元罰款。

（十二）趙基全，男，中共黨員，崔木煤礦安全副礦長，負責礦井安全生產監督檢查工作，分管礦井安全部。對職工培訓工作不到位，對安全生產工作疏於管理，對本次事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定③，建議對其處以6000元罰款。

（十三）王福清，男，中共黨員，崔木煤礦礦長，負責礦井全麵工作，礦井安全第一責任人。對煤礦安檢員和無軌膠輪車駕駛員等工種配備不足，安全生產培訓工作存在漏洞，管理不嚴格；對本次事故發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定⑤，建議處上一年年收入(253000元)30%的罰款，罰款75900元。

（十四）顓孫祖田，男，中共黨員，崔木煤礦黨委書記兼經營礦長，未正確履行安全管理職責，對事故的發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定⑤，建議處上一年年收入(310178元)30%的罰款，罰款93053元。

（十五）周銘理，男，中共黨員，陝西永隴能源開發建設有限公司安監部部長，未正確履行安全管理職責，對事故的發生負重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定④，建議給予警告處分。

崔木煤礦發生安全生產責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條⑥、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條⑦的規定，建議對崔木煤礦處罰款40萬元。

①《無軌膠輪車01manbetx 01manbetx 》（十八）：“車輛作業區域嚴禁非作業人員進入，車輛運行過程中嚴格執行“行人不行車，行車不行人”製度。”

②第一百零四條 生產經營單位的從業人員不服從管理，違反安全生產規章製度或者01manbetx 01manbetx 的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

③《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第四十五條　生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反01manbetx 01manbetx 或者安全管理規定作業的；（二）違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的；（三）發現從業人員違章作業不加製止的；（四）超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的；（五）對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的；（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；（七）拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。

④《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：“國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分：（一）對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的； （二）違章指揮，強令工人違章冒險作業的； （三）未按規定進行安全生產教育和培訓並經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的；（四）製造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的；（五）超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執行有關部門整改指令的； （六）拒絕執法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的； （七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。”

⑤《中華人民共和國安全生產法》第九十二條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：“（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。”

⑥《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：“（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。”

⑦《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條：“事故發生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業中毒，下同），或者300萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的一般事故負有責任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。”

六、事故防範和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓，立即在全礦開展安全隱患大排查、大整治，特別對無軌膠輪車運輸管理方麵的安全隱患進行排查、整治，並按照“五落實”要求徹底整治，嚴防同類事故再次發生。

（二）礦井應加強對常州科研試製中心有限公司維修、維護無軌膠輪車工作的管理，督促提高維修、維護質量。細化並嚴格執行無軌膠輪車驗收和交接製度。

（三）礦井應夯實無軌膠輪車維護、管理、使用方麵的責任，提高安全管理職能部門日常檢查質量，保障膠輪車完好運行。

（四）礦井應進一步加強煤礦安全生產調度管理工作，提高多部門在同一區域平行、交叉作業的統一調度管理水平，加強現場管理，確保安全運行。

（五）礦井應配齊安檢員和無軌膠輪車駕駛員等工種人數，填補安全生產管理漏洞。

（六）礦井應加強安全生產培訓工作，提高職工安全意識。製定並嚴格落實無軌膠輪車駕駛員實操培訓及考核工作，提高職工業務技能，規範職工作業行為。

陝西永隴能源開發建設有限責任公司“1·2”運輸事故調查組

2019年3月3日