陝西銀河煤業開發有限公司“9·1”機電事故調查報告

2019年9月1日14時48分，陝西銀河煤業開發有限公司（以下簡稱薛廟灘煤礦）井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處破碎機箱體內發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡,直接經濟損失356萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，於9月2日成立了薛廟灘煤礦“9·1”機電02manbetx.com 調查組（以下簡稱02manbetx.com 調查組），由陝西煤礦安全監察局鹹陽監察分局牽頭，會同榆陽區人民政府、監察委員會，組織榆陽區應急管理局、能源局、公安局及總工會組成事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題，提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定，薛廟灘煤礦“9·1”機電事故是一起生產安全責任事故。

一、事故單位簡要情況

薛廟灘煤礦位於陝西省榆林市榆陽區金雞灘鎮境內，行政區劃隸屬榆陽區金雞灘鎮管轄，企業類型為地方國有企業。2017年10月取得煤礦安全生產許可證，2018年9月通過項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產許可證、工商營業執照均在有效期內。礦井核定生產能力300萬噸/年。

礦井為瓦斯礦井，主采3#煤，埋深133-268m，平均厚度6.2m,煤層自然發火傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質類型為複雜型。礦井采用斜井單水平開拓方式，中央並列式通風。礦井布置有4條井筒，分別為主斜井、1號副斜井、2號副斜井和回風斜井。主斜井擔負礦井提煤任務，兼作進風井；1號副斜井、2號副斜井擔負全礦井輔助提升任務，兼作進風井；回風斜井作回風井。采用走向長壁綜采放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板。

目前，礦井布置30303采煤工作麵，無掘進工作麵。輔助運輸係統采用無軌膠輪車，主運輸係統采用帶式輸送機。

安全生產管理機構及分工情況如下：執行董事兼總經理劉誌軍，全麵負責安全生產工作；黨委書記王曉明負責黨、工及運銷工作；總工程師杜軍芳負責技術管理、“一通三防”工作；副總經理宋隆負責安全、健康和環保工作；副總經理王健負責機電管理工作；副總經理賀慶保負責生產管理工作；副總經理劉軍山負責工程、物資采購供應工作；副總經理張班虎負責日常工作。煤礦采用礦、區（隊）、班（組）三級管理模式,設置安全監察部、生產技術部、機電動力部、通風管理部、地測防治水辦公室、綜合調度室、職業衛生辦公室、安全培訓辦公室和綜合管理部等職能科室。設機電運輸隊、綜采隊和聯采隊等生產區隊。

二、事故發生的經過、救援和上報情況

9月1日7點30分，機電運輸隊隊長張成利主持召開班前會，安排鉗工班臨時帶班班長康榮飛帶領鉗工趙小剛和劉耀及生產班的9人正常檢查、維護機電設備，清理水溝；電工班臨時帶班班長白選飛和趙二兵整理巷道電纜等工作。14點20分左右，

事故發生地點示意圖

白選飛、趙二兵、趙小剛和劉耀協商後，停止正在運轉的303破碎機，白選飛進入破碎機箱體內檢修堆煤保護裝置。13:45左右，白選飛和劉耀檢修完堆煤保護後，趙小剛要檢查破碎機注油情況，讓白選飛啟動破碎機潤滑油泵。14點48分左右，白選飛到303膠帶機頭（1聯巷）將破碎機開啟。隨後拿著棉紗準備到破碎機平台上擦拭設備檢修牌板，走到破碎機二平台樓梯口時，發現破碎機檢修口敞開，裏麵搭著衝洗高壓膠管，沒有看到趙小剛，呼喊沒人答應，感覺有點不對勁（懷疑趙小剛是不是出事了），就立即返回並停止了破碎機，讓趙二兵去破碎機一平台下口看一下。待白選飛停電並閉鎖結束後，趙二兵返回告訴白選飛說：沒看見趙小剛。白選飛、趙二兵同經過的劉耀一同趕到破碎機二平台，劉耀爬到破碎機檢修口處向裏觀察，發現趙小剛被卡在破碎機內，搭在檢修口處的衝洗高壓膠管一直在噴水，叫趙小剛無應答。白選飛立刻用電話給機電運輸隊副隊長趙明軍彙報說：趙小剛被卡在破碎機內，喊他無反應。14點51分左右，白選飛讓趙二兵和劉耀喊附近人員救援，又給調度室彙報相關情況。隨後，副跟班領導陳誌軍、趙明軍、安全礦長宋隆和礦醫先後趕到，宋隆安排趙明軍進入破碎機腔體內救人，趙明軍發現：趙小剛被卡在檢查口側擋煤板固定齒與活動齒之間，上半身自下往上的方向卡在固定齒與活動齒之間；人體大部分在滾筒下部，上半身在上、下半身在下，上半身破損嚴重，下半身相對完好一點。趙明軍背靠擋煤板，用腳蹬破碎齒使滾筒反向轉動將趙小剛從下出口放出。發現：趙小剛上半身已經被絞成碎塊、由筋連著，兩腿已分離。隨後，宋隆與張成利等人將趙小剛用風筒布包裹後運往井口，轉到榆林市北方醫院救護車送往醫院。醫院確認趙小剛於16點20分前死亡。

事故現場照片-破碎機外部

事故現場照片-破碎機內部

15點00左右，總經理劉誌軍接到調度電話彙報，在通過電話安排井下救援後，於15:50左右，通過電話給榆神煤電公司趙紅旗總經理報告事故情況；16:30左右，與井下救援人員確認趙小剛生還可能性不大後，通過短信向榆陽區能源局張利奎科長彙報事故情況；17:10左右，通過電話向鹹陽監察分局報告了事故情況。

三、事故地點基本情況

現場勘查認定，事故發生在該礦井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處MMD625加長型破碎機箱體內。

303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處布置有一台MMD625加長型破碎機，破碎機安裝在離地約2.65m鋼架平台上，上方搭接有3組皮帶，分別為303西翼膠運大巷皮帶（在用）、30304順槽皮帶（停用）、303東翼皮帶溜煤槽（停用）。

30303綜采工作麵原煤經工作麵破碎機一級破碎後通過30303綜采工作麵順槽皮帶，經303西翼膠運大巷皮帶轉載進入MMD625加長型破碎機。經MMD625加長型破碎機二次破碎後進入南翼膠運大巷皮帶，轉載至主斜井皮帶運輸至地麵煤倉。

MMD625加長型破碎機,入料粒度為0～500mm，出料粒度小於200mm。破碎機配有潤滑油泵，泵電機功率為0.37KW。破碎機箱體長約3.0m，寬約1.5m，高約0.9m。箱體上方一側開有一處0.6m×0.5m的檢修口，檢修口距檢修平台約2.3米高，設有一個4級台階的鐵製爬梯，可由檢修平台攀爬至觀察檢修口進入破碎機箱體內部。

在破碎機一側放置有2副滾筒製動卡具和2副檢修平台，周邊煤塵較厚，無近期使用過的痕跡。

四、人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失356萬元。

五、事故直接原因、間接原因和事故類別

（一）事故直接原因

鉗工進入破碎機箱體內作業時，未使用滾筒製動卡具和檢修平台，電工在未確認安全的情況下啟動破碎機，致使鉗工被破碎機卷壓，導致本次事故發生。

檢查破碎機標準作業流程

（二）事故間接原因

1. 未嚴格執行該礦製定的《標準化作業流程及危險源辨識（機運隊）和01manbetx 01manbetx 》、 “雙人監護”、“誰停電誰送電”及“安全確認”製度。

2. 現場管理混亂，檢修作業無序開展，且工人檢修時不使用卡具和檢修平台等安全裝置。

3.日常安全隱患排查存在漏洞，未及時發現工人長期在檢修時不使用卡具和檢修平台等違章現象。

4. 安全培訓效果不佳，工人在作業過程中沒有做到“自保、互保、聯保”，安全意識差。

（三）事故類別

經調查認定，這起事故是一起機電事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理建議：

1.趙小剛，鉗工班當班臨時班長，負責鉗工班當班機械設備檢修工作。違反《標準化作業流程及危險源辨識（機運隊）和01manbetx 01manbetx 》，在未使用滾筒製動卡具和檢修平台的情況下，違章進入破碎機箱體內作業，導致事故發生，對本次事故發生負直接責任。鑒於其在本次事故中已死亡，建議對其免予追究。

2.白選飛，男、群眾，電工班當班臨時班長，負責電工班當班電氣設備檢修工作。未嚴格執行“雙人監護”、“誰停電誰送電”及“安全確認”製度，對本次事故發生負直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予開除處分。

3.康榮飛，男，中共黨員，鉗工班班長，負責鉗工班機械設備檢修工作。現場安全管理不到位，未發現工人長期在檢修時不使用滾筒製動卡具和檢修平台等違章行為，對本次事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條⑩的規定，建議陝西銀河煤業開發有限公司依照本公司管理製度撤班長職務；《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議給於其警告，並處以7000元罰款。

4.賀滿飛，男，群眾，當班安檢員，負責當班采煤工作麵之外區域的安全生產監督檢查工作。未及時發現工人存在的違章作業行為，對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給予警告，並處以7000元罰款。

5.趙明軍，男，群眾，機運隊副隊長（當班跟班隊長），負責機運隊安全生產工作。現場管理不到位，對貫徹落實01manbetx 01manbetx 不嚴，對本次事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予記大過；《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其處以9000元罰款。

6.張成利，男，中共黨員，機運隊長，負責機運隊安全生產等全麵工作。對安全生產管理製度、流程和01manbetx 01manbetx 貫徹落實不到位，對本次事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予記過；《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給處以8000元罰款。

7.張一楠，男，中共黨員，安監部部長，負責煤礦安全生產監督檢查工作。安全隱患排查工作流於形式，對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給於警告，並處以7000元罰款。

8.程興祥，男，中共黨員，機電副總師，當班帶班礦領導，負責煤礦當班井下安全生產管理工作。現場安全生產管理不到位，對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予記過；《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其處以8000元罰款。

9.王健，男，中共黨員，機電副總經理，分管煤礦機電運輸管理工作。安全生產管理不到位，對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條③的規定，建議對其給予警告；《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給處以5000元罰款。

10.宋隆，男，中共黨員，安全副總經理，分管煤礦安全生產機電管理工作。安全培訓工作效果差，安全管理存在漏洞，隱患排查不到位，對本次事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規定，建議對其給予警告，並處以5000元罰款。

11.劉誌軍，男，中共黨員，總經理，負責煤礦安全生產經營等全麵工作。對礦井安全生產管理不到位，對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議對其處上一年年收入(269369元)30%的罰款，罰款80810元。

12.陝西銀河煤業開發有限公司發生死亡1人的安全生產事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議對陝西銀河煤業開發有限公司處40萬元罰款。

①陝西銀河煤業開發有限公司《標準化作業流程及危險源辨識（機運隊）和操作規程》。

②《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，並可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的；（二）違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的；（三）發現從業人員違章作業不加製止的；（四）超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的；（五）對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的；（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；（七）拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。

③《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：“國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分： （七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。”

④《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》 第十三條：事故發生單位的主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員有《安全生產法》第一百零六條和《條例》第三十六條規定的下列行為之一的，依照下列規定處以罰款：（二）謊報、瞞報事故或者事故發生後逃匿的，處上一年年收入100%的罰款。

⑤《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條：事故發生單位及其有關人員有下列行為之一的，對事故發生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬於國家工作人員的，並依法給予處分；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）謊報或者瞞報事故的。

⑥《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條：事故發生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業中毒，下同），或者300萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的一般事故負有責任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。事故發生單位有本條第一款規定的行為且有謊報或者瞞報事故情節的，處50萬元的罰款。

⑦《中華人民共和國安全生產法》第九十二條：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：“（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。”

⑧《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：“（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。”

⑨《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條：“事故發生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業中毒，下同），或者300萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的一般事故負有責任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。”

⑩《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條：第一百零四條生產經營單位的從業人員不服從管理，違反安全生產規章製度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章製度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

六、事故防範和整改措施

（一）煤礦要深刻汲取事故教訓，立即在全礦開展安全隱患大排查、大整治，特別對設備檢修方麵的安全隱患進行排查、整治，嚴防同類事故再次發生。

（二）煤礦要加強現場安全管理，嚴格落實作業規程、安全生產責任製、操作規程、停送電製度和作業流程和各項安全技術措施，杜絕違章作業。

（三）煤礦企業要夯實安全生產相關部門和人員的責任，提高安全管理職能部門隱患排查質量，消除安全生產管理存在盲區。

（四）煤礦企業要強化對職工的安全生產教育和培訓，提高職工風險辨識能力，增強安全生產自保、互保意識，提高事故防範能力。

陝西銀河煤業開發有限公司“9·1”機電事故調查組

2019年10月12日