重慶南川區南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調查報告
一、概述
2019年11月1日22時28分，重慶市南川區南平煤礦有限公司（以下簡稱南平煤礦）井下E5132采煤工作麵發生一起運輸02manbetx.com ，02manbetx.com 造成1人死亡，直接經濟損失130萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律、行政法規，成立了重慶市南川區南平煤礦有限公司“11·1”運輸02manbetx.com 調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝中監察分局依法牽頭組織，南川區人民政府、南川區監察委、應急管理局、煤管局、公安局、總工會派人參加，並邀請南川區人民檢察院派人參加。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過勘察井下事故現場，調查詢問有關人員，收集查閱相關圖紙、資料，並召開事故調查03manbetx 會，查明了事故礦井基本情況、事故發生的經過和救援情況、事故發生的原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防範和整改措施。
二、事故單位概況
（一）基本情況
重慶市南川區南平煤礦有限公司始建於1956年，為縣屬國有煤礦，2002年改製為民營煤礦，現隸屬於重慶市博賽礦業（集團）有限公司，礦井設計和核定生產能力均為30萬噸/年。2018年生產原煤22.3萬噸，2019年1～10月生產原煤14萬噸，現有職工530人，其中從事井下生產作業413人。事故發生時，礦井證照齊全、合法、有效，為獨立法人單位，法定代表人為周長路。
（二）開采條件
南平煤礦井田範圍由26個拐點圈定，礦區麵積3.7338km2，開采標高+450m～±0m，現開采標高為+300m～+150m。礦井開采二疊係龍潭組K1煤層，屬於焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均傾角27°。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等，煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為III類不易自燃。
（三）開采現狀
礦井開拓方式為斜井開拓，目前的生產水平為+150m水平，布置2個采煤工作麵和3個掘進工作麵，采煤方法為走向長壁後退式，采煤工藝為炮采，岩巷掘進工作麵采用鑽爆法掘進。礦井通風方式為中央分列式，排水係統為兩級排水（+150m、+300m水平），主要運輸係統上山為皮帶運輸、大巷串車提升。供電係統采用雙回路供電，設有一座35kV變電站。礦井建設了“六大係統”，運行正常。
1.人員配備情況。南平煤礦配備了礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長等礦級領導及通防、采掘、地測、生產、安全等5個副總工程師，配備了科、隊負責人和其他有關安全管理人員，均經過培訓並取得安全生產知識和管理能力考核合格證。
2.機構設置情況。南平煤礦設置了安監科、生技科、地測科、通防科、機電科、調度室、采煤一隊、采煤二隊、掘進隊、運輸隊、機電隊、通風隊、防突隊、救護隊、綜合辦等15個部門，分別明確了相應的職責。
3.製度職責製定情況。南平煤礦按規定製定有安全生產管理製度、崗位責任製等。
4.煤礦安全培訓情況。南平煤礦按規定開展了全員培訓、新工人培訓和每年不少於20學時再培訓。特種作業人員持證上崗情況為井下電工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地麵焊工32人，井下爆破員15人，監測監控工10人，防突工23人，提升機司機47人，瓦斯檢查工20人，采煤機司機（掘進機司機）12人，安全檢查工30人。
三、事故區域情況
事故地點位於東三采區E5132采煤工作麵。工作麵下標高為+235m、上標高為+300m，設計走向長530m（發生事故時已推進310m），傾斜長度122m，采高2m。工作麵采用走向長壁式采煤法，炮采工作麵，采用單體液壓支柱配合絞接頂梁支護頂板，全部垮落法管理采空區，工作麵采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用皮帶運輸機連續運輸至東三區溜煤上山上口，通過溜煤上山自溜到東三區煤倉。刮板輸送機型號為SGZ630/264，其刮板機中部槽外寬為630mm，中部槽內寬為588mm，中部槽上口寬為450mm。
2019年4月，因地質條件發生變化，礦井製定了《E5132采麵遇頂板破碎帶的回采安全技術措施》，將采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作業製，早班回柱，中班回采，其工藝為：放炮落煤、掛梁、攉煤、打臨時支柱、移溜和永久支護。工作麵采煤方式改變後，采煤機位於工作麵中上部，距刮板輸送機機尾23m，斷電未運行，隻運行刮板輸送機。刮板輸送機由專人負責開、停，每間隔14m左右設有信號按鈕，共設有7個信號按鈕。
事故發生後，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局、南川區煤管局對事故現場進行了勘察，形成現場勘察報告。
四、事故經過、搶險及善後情況
（一）事故發生經過
2019年11月1日14時，南平煤礦采煤二隊跟班幹部吳華中主持召開中班班前會，當班共38人出勤。班前會強調了安全注意事項、開工安全確認注意事項。班長陳昌全對具體工作進行了安排分工，當班主要工作為E5132采煤工作麵出早班剩餘煤炭、支護頂板、移刮板輸送機、清理浮煤。其中，由劉大軍（死者）、楊富洪、陳聯平、王道林4人負責清理浮煤工作。
班前會結束後，相關作業人員陸續入井。15時40分左右，班長陳昌全、跟班隊幹吳華中先後進入工作麵檢查了作業現場安全狀況。劉大軍負責清理采煤機上部20m範圍內的浮煤，到達工作麵後，先清理了人行側的浮煤。約22時，陳昌全安排劉大軍清理刮板輸送機與煤壁間的浮煤，劉大軍通過刮板輸送機信號向刮板輸送機司機發出了停止運行信號，在跨越刮板輸送機後，人行側的作業人員發出了啟動刮板輸送機運行信號，刮板輸送機恢複運行。22時20分左右，在采煤機附近人行側作業的陳昌全聽到劉大軍呼救聲，看到劉大軍摔倒在運行的刮板輸送機上麵，迅速跑到附近的刮板輸送機信號處發出了停止運行信號，然後向上去查看劉大軍情況。
（二）搶險救援情況
陳昌全跑到采煤機上端頭處，發現劉大軍呈坐姿卡在刮板輸送機與采煤機電機之間的空隙中，安全帽已被擠壓破損，詢問劉大軍情況，聽劉大軍說“糟了，腿杆疼”，於是呼叫附近作業人員共同救援，王承紅和馮再惜聞聲趕到，一起將劉大軍救出並抬到人行側，陳昌全、王承紅、楊文德、許元木等人將劉大軍運至E5132風巷，然後由任治華組織趙華明、王承紅、楊文德用礦車將劉大軍推到+300m東大巷位於9#石門處，機車司機蘇朝海和跟車工杭家明到9#石門用機車將劉大軍運到+300m下車場，由運輸隊曾小強通過絞車將劉大軍提到+495m水平，由曾小強開機車將劉大軍運到+495m下車場，最後由絞車司機曾小強通過一級提升斜井將劉大軍提到地麵，於11月2日0時20分將劉大軍運送出井，已經提前到達的救護車將傷者劉大軍送往重慶宏仁一醫院搶救。11月2日2時，劉大軍經搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
11月1日22時28分，南平煤礦地麵調度室接到井下事故報告；南平煤礦按規定向南川區煤管局進行了電話報告，南川區煤管局向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進行了電話報告。渝中分局按規定向重慶煤監局進行了報告。
（四）善後處理情況
經調查，事故造成1人死亡。死者劉大軍，男，42歲，攉煤工，工齡1年，經礦全員安全培訓考核合格。事故發生後，南平煤礦按規定與死者家屬通過協商達成賠償協議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性人道主義撫慰金共計119.9156萬元。
五、事故原因和性質
（一）直接原因
經調查和03manbetx 認定，事故的直接原因是：
當班采煤工作麵攉煤工劉大軍安全意識淡薄，違反采煤工作麵作業01manbetx 和安全技術措施的規定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。
（二）間接原因
經調查和03manbetx 認定，事故的間接原因是：
1.現場安全管理不到位。礦井現場相關安全管理人員未認真履行崗位安全管理責任，未及時發現和製止工人的違章行為，未認真督促現場職工落實安全規章製度和01manbetx 01manbetx 。
2.安全監督檢查不到位。礦井現場安全監督檢查不到位，采煤二隊中班長期無安全檢查工監督檢查現場安全，事故當班礦級帶班領導未認真督促現場管理人員履行隱患排查和反“三違”職責。
3.安全教育培訓不到位，作業人員安全意識差。現場作業人員、現場管理相關人員均知曉礦井關於跨越刮板輸送機的相關規定，但現場仍然存在跨越運行中的刮板輸送機的習慣性違章行為。
（三）事故類別及事故性質
經調查03manbetx 認定，這是一起運輸事故，事故性質為生產安全責任事故。
（四）事故調查中發現的其他違法違規行為
1.未如實記錄安全生產培訓情況。煤礦提供的劉大軍入職培訓資料記錄中顯示，在2018年9月14日由陳萬勇負責8時至12時15分共4學時的安全培訓。查閱2018年9月下井記錄，陳萬勇在2018年9月14日8時30分至11時在井下作業。
2.刮板輸送機未按規定安設通訊裝置。經現場勘察發現，E5132采煤工作麵刮板輸送機未按《煤礦01manbetx 01manbetx 》規定安設通訊裝置。
對以上在事故調查過程中發現的煤礦安全生產違法違規行為，建議由渝中監察分局依法立案調查，並依法實施行政處罰。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故有關責任人處理的建議
1.劉大軍，男，42歲，攉煤工，事故當班負責清理浮煤。違反采煤工作麵作業01manbetx 和安全技術措施的規定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於責任追究。
2.陳昌全，男，41歲，采煤二隊當班班長。未認真履行礦製定的班長崗位安全生產責任製，未認真督促本班組職工落實安全生產規章製度和01manbetx ，現場安全監督檢查不到位，未及時發現和製止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
3.許雲木，男，50歲，采煤二隊跟班隊幹。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促現場職工落實安全規章製度和01manbetx ，現場安全監督檢查不到位，未及時發現和製止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
4.吳華中，男，53歲，中共黨員，采煤二隊跟班隊幹。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促現場職工落實安全規章製度和01manbetx ，現場安全監督檢查不到位，未及時發現和製止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
5.任治華，男，48歲，采煤二隊隊長，負責全隊安全生產管理工作。未認真履行崗位安全管理責任，組織本隊職工安全教育和培訓不到位，未及時排查本隊作業現場事故隱患，督促現場跟班幹部、班組長落實現場安全生產責任不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項，第四十三條第一款的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，並處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。
6.秦陽，男，33歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長，負責協助安全副礦長開展安全督查和協助總工程師開展技術管理工作。未認真履行安全生產管理職責，開展現場安全督查不力，未及時排查生產安全事故隱患，未及時發現和製止現場工人違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
7.陳小洪，男，49歲，中共黨員，安全副礦長，負責協助礦長開展安全生產、安全監督檢查和職工教育培訓工作。未認真履行安全生產管理職責，組織職工安全生產教育和培訓不力，現場監督檢查不到位，未及時排查生產安全事故隱患，未及時發現和糾正現場工人習慣性違章行為，對采煤二隊中班長期無安全檢查工監督檢查現場安全問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
8.楊彬，男，46歲，中共黨員，機電副礦長，負責協助礦長分管機電、提升、運輸和環保工作，排查機電、運輸安全隱患。未認真履行安全生產管理職責，現場安全監督檢查不到位，未及時排查采煤工作麵運輸安全隱患，未及時發現和糾正現場工人習慣性違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
9.翟得槍，男，33歲，中共黨員，生產副礦長，負責協助礦長分管采掘工作，分管采煤一隊、采煤二隊和掘進隊，事故當班帶班下井礦領導。未認真履行安全生產管理職責，現場安全監督檢查不到位，未及時排查采煤工作麵事故隱患，未及時發現和糾正現場工人習慣性違章行為；未認真履行煤礦領導帶班下井職責，未加強對采煤工作麵的檢查巡視，及時製止違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項，《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條第（一）項、第（二）項的規定，對事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
10.周長路，男，51歲，中共黨員，礦長，南平煤礦法定代表人，礦井安全生產第一責任者，全麵負責礦井安全生產工作。未認真履行安全生產管理職責，礦井安全管理不力，落實本單位安全責任製不到位；未認真督促、檢查礦井安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對職工安全教育和培訓不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）項、第（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫停其與安全生產有關的資格；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議處2018年收入（￥118,600.00）30%的罰款，計人民幣叁萬伍仟伍佰捌拾元整（￥35,580.00）；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規定，建議由有權限的黨組織按照規定給予其黨紀處分或者組織處理。
（二）事故責任單位處理建議
2019年11月1日，南平煤礦E5132采煤工作麵發生一起運輸事故，死亡1人，直接經濟損失130萬元。礦井落實企業安全生產責任製不力，安全管理不到位，未認真教育和督促從業人員嚴格執行本崗位的安全生產規章製度和安全操作規程，事故隱患排查治理不到位，主要負責人和有關安全管理人員未嚴格履行安全生產管理職責，現場安全監督和檢查不力，對事故發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議處罰款人民幣肆拾玖萬元整（￥490,000.00）；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫扣煤礦安全生產許可證。
七、事故防範和整改措施
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。建立健全安全生產責任製和安全生產管理製度，配備具備安全管理能力、認真負責、管理嚴格的安全管理人員，切實增強防範各類生產安全事故的意識和能力，強化各個現場作業環節、設施、人的不安全行為的風險點的分析研判，逐一研究製定和落實針對性的管理製度和防範措施。嚴格督促各級安全管理人員和作業人員認真履行崗位職責，實施嚴格的安全監督和考核，落實全員安全生產責任製，確保安全生產。
（二）加強現場安全管理和督促檢查，狠反“三違”行為。加強各級安全管理人員的責任心教育，強化在現場作業過程中易發“三違”環節及周末等時間節點上查處“三違”的力度，切實解決熟視無睹、麻木不仁思想問題，堅決查處和糾正違章作業、冒險蠻幹、習慣性“三違”行為。要強化關鍵環節手指口述和安全確認製度的落實，有效實施“三違”責任倒查、管理人員和班組人員連坐措施，實施安全績效考核機製。對重點工作和要害地點，要有專門的安全管理人員現場盯守，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產。
（三）加強職工安全教育和培訓，強化職工安全意識。教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章製度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規定，提高從業人員安全意識、業務素質、操作技能和風險辨識能力，提升職工安全操作技能和自我保護能力，堅決糾正現場作業僥幸麻痹、圖簡單省事、“偷工撿懶”的思想和行為。加強現場作業人員自主保安和互助保安意識教育，落實相互提醒和監督措施。
（四）認真開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要清醒認識當前安全生產麵臨的嚴峻形勢，深刻吸取事故教訓，全麵深入分析事故暴露出礦井在管理製度、安全管理、技術管理、現場監督、教育培訓等方麵存在的問題，進一步規範安全管理體係，采取切實可行的措施，強化監督，狠抓落實，不斷夯實煤礦安全基礎。
事故調查取證材料有現場勘察報告、調查取證筆錄、相關資料等，已移交負責組織事故調查的重慶煤礦安全監察局渝中監察分局歸檔保存。
重慶市南川區南平煤礦有限公司
“11·1”運輸事故調查組
2019年12月16日
