陝西省榆林市神木市百吉礦業有限責任公司“1•12”重大煤塵爆炸事故調查報告
2019年1月12日16時20分，陝西省榆林市神木市百吉礦業有限責任公司（以下簡稱“百吉礦業”）發生一起重大煤塵爆炸02manbetx.com ，造成21人死亡，直接經濟損失3788萬元。
02manbetx.com 發生後，國務院領導同誌高度重視，李克強總理、劉鶴副總理、王勇國務委員對02manbetx.com 搶險救援作出重要批示，要求抓緊做好搜救工作，妥為善後處置，查明02manbetx.com 原因，依法依規追責；務必把安全生產責任和措施落到實處，警鍾長鳴，堅決防範重特大事故發生，切實保障人民群眾生命財產安全。應急管理部黨組書記黃明立即就落實中央領導同誌批示作出安排部署，在部指揮中心與事故現場連線，指導事故救援，並派出副部長、國家煤監局黨組書記、局長黃玉治帶領工作組趕赴事故現場指導應急救援等方麵工作。
事故發生後，陝西省委書記胡和平、省長劉國中分別作出批示，要求省直部門和榆林市立即組織力量開展救援救治工作，采取措施防止次生災害發生；要迅速開展事故調查，查明原因，消除隱患，堵塞漏洞。省長劉國中親臨現場，召開專題會議，部署搶險救援和全省安全生產工作。常務副省長梁桂第一時間趕赴事故現場，擔任救援總指揮，指揮應急處置工作。榆林市主要負責同誌、分管負責人和神木市黨政負責同誌及時趕到事故現場組織救援。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，經陝西省人民政府批準，陝西煤礦安全監察局會同省監察委員會，省應急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、榆林市人民政府等單位組成神木市百吉礦業有限責任公司“1•12”重大煤塵爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組下設技術組、管理組、責任追究組和綜合組，並在全國範圍內聘請 15名專家參與事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施建議，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：
一、事故發生單位概況
（一）礦井概況。
百吉礦業為股份製民營企業，注冊資金3300萬元，張增峰占股70%，宋光平占股20%，張德鎖占股10%，法定代表人張德鎖。
該礦位於神木市城區東北約15公裏處，行政區劃隸屬於神木市永興街道辦事處。2010年4月陝西省發展和改革委員會批準該礦新建項目通過核準。2010年8月陝西省國土資源廳頒發采礦許可證。2011年7月開工建設，設計能力45萬噸/年。2014年3月原陝西省煤炭生產安全監督管理局批準該礦新建項目進行聯合試運轉。2014年9月陝西煤礦安全監察局批準該礦建設項目安全設施及條件通過驗收。2015年7月神木縣發展改革局批準礦井建設項目通過竣工驗收，礦井正式投入生產。2016年2月原陝西省煤炭生產安全監督管理局批準該礦核定生產能力為90萬噸/年。2018年3月7日神木市能源局組織對該礦進行春節後複產現場驗收，2018年3月9日神木市能源局以神能局發〔2018〕53號文件同意該礦恢複生產。事故前，該礦證照齊全有效，屬正常生產礦井。
井田東西長約4公裏，南北寬約4.6公裏，麵積15.42平方公裏，井田範圍內僅5-1煤層可采，在井田中部賦存，可采區域以火燒區邊界和0.8米可采線為界，剩餘可采儲量574萬噸。開采標高+1200～+1170米，煤層傾角一般小於1°，屬近水平煤層；煤層厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤層頂板岩性以厚層粉砂岩、細粒砂岩為主，底板岩性以粉砂岩、細粒砂岩和砂質泥岩為主；5-1煤層為Ⅰ類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，為低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單型，地溫正常，無衝擊地壓現象。
受百吉礦業委托，陝西省一八五煤田地質有限公司及其前身陝西省煤田地質局一八五隊先後於2014年12月、2018年8月兩次編製了《李家溝煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》。兩次均查明在百吉礦業井田內存在兩處老窯采空區，其中東部為碳窯溝老空區；西部為陰溝采空區。2014年普查報告顯示，碳窯溝老空區全部位於碳窯溝以東，在碳窯溝以西沒有分布。2015年8月至2016年4月，在506綜采工作麵開切眼東南部掘進現506連采工作麵區域巷道時，8次與碳窯溝老空打通，表明在碳窯溝西側有老空區分布。2018年普查報告顯示，碳窯溝老空區在碳窯溝東西兩側均有分布，更靠近礦井南翼生產區域，涵蓋了該礦在掘進中已揭露的老空範圍。2018年12月，506連采工作麵二支巷位置向西南方掘進中再次揭露老空，證實碳窯溝老空實際範圍比第二次普查範圍大。
兩處小窯老空區開采年代不清。普查後，兩處老空區均未治理。本次事故采空區頂板大麵積冒落範圍就包括碳窯溝老空區一部分。
（二）礦井生產係統。
礦井采用平硐單水平單盤區開拓，在工業廣場內布置有主平硐、副平硐和回風平硐3條井筒。主平硐裝備帶式輸送機，擔負礦井綜采工作麵原煤運輸任務，副平硐擔負礦井輔助運輸任務，回風平硐擔負礦井回風任務。沿平硐延伸方向布置3條大巷，分別是帶式輸送機大巷、輔運大巷和回風大巷。沿大巷南北兩翼布置回采工作麵，井下現有3個采掘工作麵，分別是礦井北翼507綜采工作麵、515運輸順槽綜掘工作麵和南翼506連采工作麵。
礦井北翼507綜采、515綜掘工作麵原煤經順槽皮帶、大巷皮帶、主平硐皮帶運至地麵煤倉。礦井南翼506連采工作麵原煤使用無軌膠輪車直接運至地麵煤場。礦井輔助運輸采用無軌膠輪車將材料和人員從地麵送至井下各工作地點。
礦井采用中央並列式通風方式、抽出式通風方法，主、副平硐進風，回風平硐回風。主通風機房裝備2台FBCDZ№28/C型防爆對旋軸流式通風機，1台工作，1台備用。礦井總進風量為4233l立方米/分，總回風量為4274 立方米/分，507綜采工作麵配風量1239立方米/分，515運輸順槽綜掘工作麵配風量802立方米/分，506連采工作麵配風量923立方米/分。
礦井裝備1套KJ73N 型安全監測監控係統。礦調度室設監控主機2台，1台運行、1台備用，設有12 台KJF86N 型監控分站，安設有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、粉塵、溫度、風速、饋電狀態、風門開關、設備開停等傳感器共95台。裝備1 套KJ237 型井下人員定位係統，入井人員和車輛配備定位識別卡。地麵調度室設監控主機2 台，井下設有7台KJ237-F 型讀卡分站，23 台KJ237-F-S 型識別器，配備327個KJ237-K 識別卡，對井下人員、車輛進行實時監測，跟蹤定位。
礦井防塵灑水係統與消防係統共用，地麵設有2×300立方米高位水池，沿三條井筒、大巷和采掘工作麵均布置有防塵灑水管路，井下主要巷道設有風流淨化水幕14道，轉載點噴霧設施6道，采煤機設有內、外噴霧設施。沿三條大巷和采掘工作麵共設有隔爆水棚6組。
（三）事故涉及單位的相關情況。
1.百吉礦業
公司設有董事會，由三名股東組成，其中張德鎖為執行董事，張增峰、宋光平為董事。
公司管理層：法定代表人、總經理張德鎖，負責全麵工作，是安全生產第一責任人；財務總監宋光平，負責財務管理工作；總工程師屠建德，分管公司生產技術部、通防部、地測防治水辦公室、安全生產標準化辦公室。
煤礦管理層：任命礦長胡書貞，全麵負責煤礦安全生產管理工作；總工程師屠建德，在張德鎖領導下負責全礦安全、生產、技術日常工作，管理魯泰公司項目部和神木市煒源建設工程有限公司，直接管理506連采麵；生產副礦長牟建凱，分管安全生產調度指揮中心、監測監控中心、綜采隊、連采隊、綜掘隊；安全副礦長王雷廷，分管安檢部；機電副礦長楊延鵬，分管機電運輸部、輔助隊工作；環保副礦長兼機運部部長高傳飛，分管環保工作，負責機電運輸、井上下供電、防爆與設備管理等工作；安全副總工程師劉子榮，分管火工品庫及火工品的購買、運輸、儲存、發放、退庫、銷毀等，並協助安全副礦長工作；地質測量副總工程師、生產技術部部長周璿，協助總工程師，分管地測、防治水等工作；安全副總工程師何西偉，協助安全副礦長工作；通防副總工程師、通防部部長秦培建，分管質量標準化辦公室和通防部，並協助總工程師工作；采掘副總工程師閆剛，協助總工程師、生產副礦長工作；供應部部長張增峰。
煤礦設有生產技術部、通防部、安檢部、機運部、連采隊、調度指揮中心等19個機構。
2.神木市煒源建設工程有限公司（以下簡稱煒源公司）
煒源公司係百吉礦業綜掘及邊角煤回采工程承包單位。
煒源公司於2017年1月由陳科平與張東旭出資成立，陳科平占股70%，張東旭占股30%。公司法定代表人、執行董事兼總經理陳科平，監事張東旭。該公司僅有營業執照，未取得其他資質。
煒源公司在百吉礦業承包工程的管理工作由張東旭具體負責，下設綜掘隊及連采隊，未成立安全管理機構。連采隊隊長張東旭。2018年11月連采隊開始在506連采區域回采。
3.山東魯泰控股集團（以下簡稱山東魯泰）、陝西魯泰能源科技有限公司（以下簡稱陝西魯泰）
山東魯泰係百吉礦業煤礦生產及後勤服務管理承包單位。
山東魯泰為國有企業，注冊資本金3.03億元，其中中國信達資產管理股份有限公司占53.54%，濟寧市國資委占46.46%。
陝西魯泰是山東魯泰全資子公司，注冊資本5000萬元，陝西魯泰執行董事、總經理楚旭峰，主持全麵工作。陝西魯泰下設安全生產部、生產技術部、機電部等10個部門，負責管理百吉、億隆、海則廟3個項目部，項目部負責承包（托管）煤礦的安全生產運營管理。
4.魯泰公司百吉項目部
魯泰公司百吉項目部具體負責山東魯泰承包百吉礦業的工程。項目部黨支部書記、經理胡書貞；黨支部副書記、副經理牟建凱；黨支部副書記、工會分會主席張存勤。
下設生產技術部、機電部、通安部、調度室、綜采隊、輔助隊、後勤隊。生產技術部部長秦培建；機電部部長高傳飛；通防部部長王雷廷；安監部部長何西偉；調度室副主任譚瑞東；機電部副主任工程師楊延鵬；生產技術部副主任工程師閆剛。
項目部部分管理人員接受百吉礦業任命，擔任百吉礦業煤礦相關職務，履行相應的管理職責。
5.陝煤集團神南產業發展有限公司（以下簡稱神南產業）
神南產業是《百吉煤礦5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計方案》的設計和技術指導單位，具體工作由公司煤炭產業事業部負責承辦。
神南產業成立於2008年5月，國有企業，由陝西煤業化工集團有限責任公司等九家單位出資成立，注冊資本金13.78億元。
神南產業副經理薛元發負責百吉項目，煤炭產業事業部負責人有部長賀華、副部長張憲民。
6.煤炭科學技術研究院有限公司(以下簡稱煤科院有限公司)
煤科院有限公司係中國煤炭科工集團有限公司下屬國有企業，由業務主管、專家組組長楊勇負責百吉礦業隱患排查和安全評估。
2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司業務主管、專家組組長楊勇、采掘專家張洪民等專家對百吉礦業進行了隱患排查。
7.百吉礦業與相關單位合同情況
百吉礦業對煤礦生產采取承包經營的方式， 2013年6月，百吉礦業與山東魯泰簽訂《煤礦生產及後勤服務管理承包合同書》，承包期為2年，隨後於2015年10月、2016年12月、2018年12月先後三次續簽合同。
2017年3月前，百吉礦業井下掘進工程由陳科平個人承包。2017年3月，百吉礦業與神木市煒源建設工程有限公司（以下簡稱煒源公司）簽訂《機掘工程合同》，承包期為長期。
2018年11月，百吉礦業與煒源公司簽訂《邊角煤回采工程承包合同》，合同未明確承包期限。
2018年11月29日，百吉礦業與陝煤神南產業發展有限公司（以下簡稱神南產業）簽訂《技術服務協議》，約定由神南產業提供5-1邊角煤的開采技術方案，並派駐現場技術服務人員進行技術指導。
2018年8月，百吉礦業委托煤炭科學技術研究院有限公司（以下簡稱煤科院有限公司）負責百吉礦業隱患排查及安全評估，由神木市能源局監督。
（四）事故區域概況。
事故發生區域為礦井5-1煤南翼506連采工作麵和506連采工作麵南部老空延伸開采區內（如圖1）。
1.5-1煤南翼邊角煤連續采煤機開采設計情況。
2018年11月，神南產業受百吉礦業委托編製了《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采方案》（以下簡稱回采方案），設計用連續
采煤機回采504、506、508、510綜采工作麵采空區以南邊角煤，分為4個區（如圖2）。一區為506連采工作麵，位於506綜采工作麵以南。二區為連采探巷工作麵，位於506和504綜采工作麵以南、一區進風順槽以西邊角區域，采用在一區進風順槽向西探巷式掘進，後退式單翼采硐回采，局扇供風，爆破強製放頂，全部垮落法管理頂板。三、四區分別位於508、510綜采工作麵以南邊角區域。
圖1 事故區域示意圖
事故發生時，百吉礦業正在一區回采，同時在二區以探巷方
式回采。一區和二區的開采實為同一個工作麵，在開采一區時，同步開采二區，即506連采工作麵實為一區、二區合並而成。
2.506連采工作麵作業01manbetx 編製情況。
2018年11月,百吉礦業依據回采方案編製了《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采作業01manbetx 》。2018年12月百吉礦業對作業01manbetx 進行了修改，編製了《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采一區作業01manbetx 》。
工作麵長度85米，順槽長度250米，雙巷布置，運輸順槽進風、回風順槽回風。兩條順槽斷麵相同，寬5.2米，高3.3米，矩形斷麵，均采用錨杆+網片支護。
采用連續采煤機短壁布置回采，裝備1台EML340-26/45型連續采煤機掘進及回采，平行於切眼（一支巷）留6米煤柱後開5.2米寬、3.3米高的支巷，從二支巷45米處沿40°角向一支巷掘一條5.2米寬、3.3米高的聯絡巷，支巷內單翼進刀後退式回采支巷間煤柱，沿回采支巷40°夾角開采3.3米寬、3.3米高、8米深的采硐。采完一支巷，再掘進三支巷和支巷間聯巷，然後在二支巷回采，如此往複。
采用全負壓通風，同時裝備2台2×30kW的局部通風機，一用一備，用於掘進支巷和回采時通風。通風線路為：輔助運輸大巷→503回風聯絡巷風橋→506進風巷→506連采麵進風順槽→506連采工作麵支巷→506連采工作麵回風順槽→506回風巷→總回風巷。
裝備1台MFC型液壓錨杆鑽車用於安裝錨杆支護頂板，裝備2台XZ7000型履帶行走式液壓支架，用於在支巷采硐口支護。支
巷內設計采用錨杆+鋼筋網片+錨索聯合支護，液壓支架和單體液壓支柱配合護頂，其中錨杆為φ18×2000毫米的螺紋鋼錨杆、配合120毫米×120毫米×8毫米的鐵托盤，6根/排，間排距1米；金屬網片規格為5.2米×1米，錨索規格為φ15.24×7000毫米，在巷道中部打1排錨索，間距3米。采用全部垮落法管理頂板，每回采2個采硐爆破一次強製放頂。回采采硐前，在支巷內距兩側煤幫1米處各施工一排放頂眼，孔間距1米，炮眼深7米，垂直施工，每孔裝礦用乳化炸藥4公斤，裝填毫秒電雷管2發，正向起爆。
圖2南翼連采區域劃分圖
工作麵主運輸、輔助運輸均采用無軌膠輪車運輸。配備1台CL933型裝載機裝煤，9台無軌膠輪車將工作麵原煤運至511刮板機卸載點，經主皮帶運至地麵。
工作麵防塵供水管采用φ50焊管沿膠（輔）運大巷→502運輸順槽→工作麵防塵用水點敷設，每隔50米設一組三通和閥門。連采機安設內、外噴霧裝置，工作麵裝除塵風機、風流淨化水幕。
3.506連采工作麵實際準備和生產情況。
百吉礦業在2015年準備506綜采工作麵時，進風順槽揭露了老空，隨即縮短推進長度，布置了506綜采工作麵切眼。同時，於2015年8月至2016年4月，采用炮掘方式在506綜采工作麵切眼東南部掘進巷道，形成了506連采工作麵區域的巷道。掘進期間，506連采工作麵進風順槽巷道與碳窯溝老空8次打通，打透老空後，構築了8道臨時密閉。
由於在504綜采工作麵開采前已對504切眼東南部的邊角煤采用巷道式采煤法開采，2015年10月至2018年6月，隨著504、506、508、510四個綜采工作麵相繼回采完畢，致 506連采工作麵區域與礦井其他生產係統的聯係被完全切斷。2018年3月，百吉礦業決定開采南翼邊角煤。在504綜采工作麵切眼東南側，在采空區內以炮掘方式維護出506連采工作麵進風巷，並對通往南翼邊角煤區域的其他巷道進行維修、掘進，形成506連采工作麵。
2018年11月，神南產業提交了回采方案。2018年12月，百吉礦業修改編製了《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采一區作業規程》。回采方案和作業規程附圖中所示的巷道布置隻有506連采工作麵切眼（以下簡稱連采切眼）以北的區域，位於連采切眼南側向老窯老空區延伸的巷道沒有繪製在圖紙上。百吉礦業在實際開采中擴大了506連采工作麵開采範圍，利用連采切眼位置向南側老窯老空區方向延伸的巷道進行開采，形成506連采工作麵南部老空延伸開采區（以下簡稱老空開采區）。老空開采區沒有在回采方案和作業規程中出現，也沒有編製單獨的開采設計、作業規程和安全技術措施。該區域南北長約143米，東西寬約6-43米，於2018年11月28日開始組織回采，至2019年1月1日回采結束，共生產原煤30743.7噸。
1月2日自連采切眼開始後退式回采506連采工作麵，事故發生時三支巷已貫通，二支巷回采剩15米，自切眼已向北回采24.5米，生產原煤7803.6噸。
連采二區的開采，沒有單獨編製工作麵設計和作業規程，《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采一區作業規程》中也沒有包含開采連采二區的內容。2018年12月初，連采隊從506進風順槽與二支巷交叉口處向西南掘進到11.4米時，與老空打通，采用紅磚壘砌臨時密閉封堵。2019年1月11日夜班，在二支巷回采了3個采硐後，從506進風順槽與三支巷交叉口處，垂直於506進風順槽向西南方向掘進至41.2米處。
506連采工作麵采用連續采煤機割煤，每班用1台眾力機械ZL933型、1台野牛牌CLG855型裝載機裝煤，9台無MA標誌非防爆無軌膠輪車將原煤直接運至地麵。
在506連采工作麵進、回風順槽安裝有灑水管路，管徑為DN50，支管為膠管。在進、回風順槽和支巷內共安設4道手動風流淨化水幕裝置。連續采煤機內外噴霧裝置正常。在進風巷配電點附近、回風巷口90m處各安裝一組隔爆水棚。
（五）監管情況。
1.神木市能源局、店塔中心煤管所。
2018年神木市能源局、店塔中心煤管所帶隊、參加檢查10次，下達現場處理決定書9份，其中2018年11月28日下達執法文書同意百吉礦業5-1煤南翼連采區域進行回采。
2018年，對百吉礦業組織3次專家“會診”式檢查，對排查出的隱患均沒有如實記錄在執法文書中，並依法處理。2018年12月18日檢查組提出48條問題，執法文書中僅記錄了14條，對“從采掘工程平麵布置圖上看，506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”、“需繪製1:2000的采掘工程平麵布置圖，分別標出目前施工各巷道、連采工作麵各巷道、巷道內的導線點等”、“506連采工作麵的施工，在已編製‘5-1煤南翼連續采煤機短壁回采作業規程 ’中，沒有說明目前施工地點的相關內容”等隱患未列入執法文書，沒有依法采取相應措施。
2018年4月10日，神木市能源局向神木市人民政府行文請示申請實施《神木市煤礦隱蔽致災因素排查治理方案》。
2.神木市委、市政府。
2018年神木市政府召開9次會議研究安全生產工作。2018年3月20日市政府印發方案，對煤礦安全攻堅行動進行安排部署，集中查處承托方安全資質是否符合規定，是否存在無資質或掛靠資質托管煤礦問題；是否存在非整體托管、違規轉包分包問題；對煤礦隱蔽致災因素采空邊界範圍及貫通情況是否掌握清楚，是否留設足夠尺寸的保安煤柱；采空區水、火、瓦斯、頂板等致災因素是否查清，是否對相鄰區域煤塵礦井安全構成威脅，是否進行安全評估，是否製定切實可行的安全方案等問題。2018年7月13日印發文件，組織開展煤礦安全生產百日大排查活動，集中排查整治煤礦是否及時填繪相關圖紙，圖紙是否如實反映井下建設進度變化情況；是否在批準的區域進行開采；有無以掘代采，隱瞞作業地點等行為；是否存在非整體托管、違法違規轉包分包煤礦工程問題；是否存在無資質托管煤礦問題；是否存在圖紙造假、圖實不符、開采保安煤柱、不在批準區域開采等違法違規行為；邊角煤和三角煤開采是否編製方案，並由市能源局審批；駐礦安全監督員是否按管理辦法規定進行跟班監管，是否真實掌握煤礦采掘布置、生產進度。要求采用明查暗訪、突擊檢查、“雙隨機”等方式對大排查活動進行全程督導，對重大安全隱患實行掛牌督辦，嚴盯死守。
神木市委每季度召開一次會議，研究安全生產工作。對市能源局班子進行調整，進一步加強監管執法力量。神木市委印發了《市委常委會2018年工作要點》（神發〔2018〕7號）提出深入開展“隱蔽致災因素專項治理年”行動，落實黨政領導責任。
3.榆林市能源局。
2018年現場檢查1次，下達執法文書1份。2018年12月18日，檢查了百吉礦業，檢查組經檢查資料提出5條問題，下達責令限期整改指令書，要求立即整改。
二、事故發生經過和事故救援情況
（一） 事故發生經過。
1月12日8時30分，連采隊隊長張東旭主持召開班前會，當班副隊長屈廣田和班長李春廣安排具體工作，連采隊當班出勤26人，其中：連采隊管理人員3人（張東旭、屈廣田、李春廣）、連采機司機組人員4人（張建民、薑來源、宋曉輝、黎峰）、運煤車司機8人（餘斌、吳昌榮、王華強、張繼全、周磊、張澤東、王付兵、陳寶）、鏟車司機2人（杜東峰、陳敏）、液壓支架和單體支護工3人（胡發明、周天海、劉天兵）、錨杆支護工2人（陶家平、王發斌）、512風門看護工1人（丁德榮）、爆破作業3人（馬孝文、蔡明友、張剛軍）。當班任務是在506連采麵三支巷回采3個采硐，並進行運輸、放頂、支護等工作，然後在二區掘進。
9時14分，當班人員先後從副平硐乘車入井。約9時45分到達506連采麵，在三支巷組織回采。連采隊隊長張東旭現場安排完工作後，於10時36分升井。
13時50分，連采隊開始放炮強製放頂，放炮結束後，班長李春廣和3名爆破工升井辦理火工品退庫手續。完成退庫手續後，班長李春廣帶領1名爆破工（馬孝文）再次入井到506連采麵作業。
16時24分，主平硐驅動機房膠帶機司機杭懷軍發現主平硐口有黑煙噴出，電話彙報值班調度員王利。王利立即查看，發現安全監測監控係統和通訊聯絡係統中506連采工作麵信號中斷，立即通知張東旭查明情況。張東旭安排蔡明友駕車入井查看，蔡明友約16時40分從副平硐入井，沿506回風巷向工作麵前行，在506回風巷約700米處，追上駕駛第6趟入井的C09號運煤車的餘斌，二人均感到巷道內粉塵大、能見度極差，呼吸困難。二人停車熄火，棄車升井。
16時25分，井下帶班礦領導楊延鵬發現507綜采工作麵風流逆轉，粉塵較大，電話彙報調度室後，到506連采麵查看情況，發現506回風巷有2處密閉牆損壞，煙塵較大，於17時18分將情況彙報調度室。
17時35分，總工程師屠建德到506連采工作麵進風巷查看情況後彙報調度室：506連采麵進風巷煙塵大、無法進入、情況不明。
17時40分，礦調度室請示礦長胡書貞後，通知井下所有作業人員撤離。
經核對全礦當班入井87人，66人安全升井，連采隊有21人被困井下。
(二）事故報告及應急響應情況。
18時25分，百吉礦業煤礦礦長胡書貞向神木市能源局電話報告了事故，並請求救援。接到報告後，神木市、榆林市相繼啟動煤礦重大事故搶險救災應急預案，指揮神木市礦山救護隊立即出動。
18時54分，神木市能源局向陝西煤礦安全監察局榆林監察分局報告事故，榆林監察分局隨即向陝西煤礦安全監察局值班室進行了報告。
19時16分，神木市礦山救護隊向陝西煤礦安全監察局救援指揮中心彙報出動情況，陝西煤礦安全監察局立即向陝西省人民政府、國家煤監局和應急管理部進行了彙報。接到事故報告後，陝西省政府立即啟動二級應急響應，調動國家礦山應急救援神華神東救護消防大隊、神南救護大隊前往救援。
(三）現場搶險救援情況。
12日19時40分，先行到達的神木救護隊分兩組開展救援工作，一組11人從副井進入，前進至506連采麵進風巷50m左右，陸續發現19名遇難者，接近506連采麵時因聽到工作麵方向有頂 板垮落聲，為防止次生事故發生，隨即返回升井。另一組9人從512運輸順槽進入，前進到506回風巷發現1名遇難者，接近506連采麵時工作麵方向有頂板垮落聲，隨即升井。
13日4時15分，神東救護隊入井偵察，在連采機右側發現1名遇難者，至此506連采麵21名遇難人員全部找到。
13日12時35分，21名遇難者全部升井，搶險救援工作結束。
（四）事故現場勘查情況。
通過現場勘察和03manbetx ，對本次事故的爆炸衝擊波及範圍、爆炸源、爆炸火源、爆炸物進行了認定。
1. 爆炸衝擊波及全礦井，主要破壞範圍為506連采麵和506連采麵進、回風巷道（如圖3）。
圖3 爆炸破壞範圍示意圖
2.根據506工作麵及其進回風巷道受衝擊破壞情況，爆炸源位於506連采工作麵三支巷內的C17號運煤車處。（圖4、5）
圖4C17號運煤車進礦證件照 圖5 C17號運煤車事故後現場
3.爆炸火源為停在三支巷中部怠速狀態的無MA標誌非防爆C17號運煤車產生火花（圖6.7.8.9）。
圖6 C17號運煤車車廂抬起約10° 圖7 C17號運煤車鑰匙相位
圖7 C17號車排氣管圖8 C17號車駕駛室裸露電線
圖7 C17號車排氣管圖8 C17號車駕駛室裸露電線
4.爆炸物為煤塵，煤塵來源為：506連采工作麵采空區及與之連通的老空區頂板垮落，壓縮采空區氣體形成強衝擊波，從與采空區溝通的五條巷道口衝出，吹揚起506連采工作麵沉積的幹燥煤塵，達到了爆炸濃度。（圖10、11）
圖10 現場采集煤塵樣品 圖11 現場煤塵堆積情況
（五）事故類別。
經調查認定本起事故為煤塵爆炸事故。
三、事故發生的原因和事故性質
(一）事故直接原因。
506 連采工作麵和開采保安煤柱工作麵采空區及與之連通的老空區頂板大麵積垮落，老空區氣體壓入與老空區連通的巷道內，揚起巷道內沉積的煤塵，彌漫506連采麵，並達到爆炸濃度，在三支巷中部處於怠速狀態下的無MA標誌非防爆C17運煤車產生火花，點燃煤塵，發生爆炸，造成人員傷亡。
（二）事故間接原因。
1.違法進入老空組織回采，開采老空保安煤柱 。一是回采方案和506連采工作麵作業規程中設計的部分支巷位於采空區保安煤柱範圍內。二是超出回采方案和作業規程中506連采工作麵開采範圍，違法組織開采采空區煤柱。
2 使用國家明令禁止的設備和工藝。一是506連采工作麵主、輔運輸車輛均為無MA標誌的非防爆柴油無軌膠輪車，主運輸車輛由個人購買，自管自用。二是采用落後淘汰的巷道式開采工藝回采邊角煤，以掘代采、以探代采。三是二區邊角煤開采沒有獨立的進風巷，利用506進風順槽作為進風巷，垂直於506進風順槽掘進探巷，後退式單翼采硐回采，局扇通風，串聯通風。四是506連采工作麵采用每采2-3個采硐強製放頂方式，放頂後工作麵隻有1個安全出口，工作麵風流通過冒落的采空區回風。
3.井下采掘工程違規承包分包，現場安全管理失控。一是將井下采掘工程分別承包給山東魯泰和煒源公司。二是將井下綜掘和連采工作麵承包給不具備安全生產條件和相應資質的煒源公司。三是百吉礦業、魯泰公司百吉項目部、煒源公司共同隱瞞采掘承包真相。四是沒有建立統一有效、合理健全的安全管理體係，管理體製混亂，職責相互交叉，責任不明確。五是煒源公司組織機構不健全，未設置安全管理機構。六是陝西魯泰作為山東魯泰在陝公司，並未將采掘承包情況向有關部門報告，對魯泰百吉項目部部分管理人員在百吉礦業煤礦擔任煤礦領導職務製止不力。
4.資料造假，蓄意隱瞞違法違規行為，逃避監管。一是506連采工作麵開切眼東南部老空內巷道及開采情況，沒有出現在作業規程中，也沒有填繪在采掘工程平麵圖上，圖紙、資料等與實際不符。二是對專家 “會診”檢查出的重大問題未落實整改。
5.礦井安全投入不足，職工培訓不到位，現場管理混亂。一是百吉礦業和煒源公司未配備鑽探設備和防爆運輸車輛。二是職工安全意識差，安全教育培訓不到位，有入井人員攜帶煙火現象。三是防塵設施不全。灑水管路未按規定延伸至所有作業地點；在進、回風巷未安設自動控製風流淨化水幕等設施。
6.對隱蔽致災因素沒有進行治理 。一是對於已經探明的碳窯溝老空存在的大麵積懸頂等安全隱患未進行治理。二是掘進巷道9次打通老空後，沒有退回並未按規定構築防爆防水閉牆。
7.地方政府及煤礦安全監管部門監督管理存在漏洞。
（1）店塔中心煤管所現場檢查不嚴不細，在百吉礦業《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》、《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采作業規程》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規定串聯通風、506連采工作麵開切眼和二支巷位於碳窯溝老空保安煤柱範圍內的情況下，仍同意5-1煤南翼連采區域進行回采；對百吉礦業組織3次專家“會診”式檢查，對排查出的隱患沒有如實記錄在執法文書中，並依法處理；對駐礦安監員、包礦人員履職情況監督不到位；駐礦安監員在無MA標誌非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井，未發現百吉礦業長期違法進入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規串聯通風、違法承包等問題。
（2）神木市能源局履職不到位。未認真落實神政辦發〔2018〕23號、94號文件相關要求，未對百吉礦業報送的《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》組織審批，對百吉礦業《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規定串聯通風，老空開采和違規承包等問題失察；對專家“會診”檢查出的隱患問題沒有如實記錄，並依法處理；對店塔中心煤管所駐礦安監員同意百吉礦業無MA標誌非防爆無軌膠輪車入井問題失察；沒有組織、督促百吉礦業對《隱蔽致災地質因素普查報告》普查發現的隱蔽致災情況采取措施治理。
（3）榆林市能源局對榆林市行政區域內煤礦長期存在無MA標誌非防爆無軌膠輪車入井、違法承包、采用國家明令禁止的采煤工藝等問題監管不力，安全檢查走過場，不認真。按照監管計劃，於2018年12月18日對百吉礦業進行安全檢查，檢查人員沒有入井檢查；在查看了神木市能源局組織的百吉礦業第三輪專家“會診”式檢查組提出的48條問題清單後，沒有采取處理措施或提出處理意見。
（4）神木市政府對神木市能源局履職不到位問題失察。對神木市能源局落實神政辦發〔2018〕23號、94號文件相關要求督促檢查不夠。
（5）神木市委督促市政府開展“隱蔽致災因素治理年”專項行動不夠。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故為生產安全責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
依據《中國共產黨紀律處分條例》《中國共產黨問責條例》《中華人民共和國監察法》《國家監察委員會管轄規定（試行）》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國安全生產法》《行政機關公務員處分條例》《事業單位工作人員處分暫行規定》《公職人員政務處分暫行規定》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》《安全生產違法行為行政處罰辦法》等規定，提出處理建議如下：
（一）被公安機關依法采取強製措施人員（9人）
1.張增峰，群眾，百吉礦業最大股東，供應部部長。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
2.張德鎖，中共黨員，百吉礦業股東、執行董事、總經理、法定代表人，安全生產第一責任人。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條之規定，建議給予開除黨籍處分。
3.宋光平，群眾，百吉礦業股東，財務總監。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
4.屠建德，中共黨員，百吉礦業總工程師、煤礦總工程師，分管生產技術部、通防部、地測防治水辦公室、安全生產標準化辦公室，負責全礦安全、生產、技術日常工作，管理兩個承包單位，直接管理506連采麵。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條之規定，建議給予開除黨籍處分。
5.張東旭，群眾，煒源公司股東，百吉礦業煤礦連采隊隊長，連采隊第一責任人，負責506連采工作麵現場安全生產管理工作。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
6.陳科平，群眾，煒源公司法定代表人、股東，煒源公司安全生產第一責任人。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
7.胡書貞，中共黨員，百吉礦業煤礦礦長，煤礦安全生產第一責任人，魯泰百吉項目部黨支部書記、經理。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予開除黨籍、政務開除處分。
8.王雷廷，中共黨員，百吉礦業煤礦安全副礦長，協助礦長負責全礦安全工作；魯泰百吉項目部通防部部長。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予開除黨籍、政務開除處分。
9. 牟建凱，中共黨員，百吉礦業煤礦生產副礦長，魯泰百吉項目部黨支部副書記、副經理。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。
依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予開除黨籍、政務開除處分。
（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員（5人）
1.周璿，群眾，百吉礦業煤礦地質測量副總工程師兼生產技術部部長，協助總工程師分管地測、防治水工作。未將老空開采區域填繪在礦井采掘工程平麵圖上，隱瞞老空開采情況，對百吉礦業故意掩蓋重大事故隱患違法生產負有直接責任，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，建議移送司法機關追究刑事責任。
2.楊延鵬，群眾，百吉礦業煤礦機電副礦長，魯泰百吉項目部機電部副主任工程師。未正確履行機電副礦長職責，506連采工作麵使用多台無MA標誌非防爆無軌膠輪車，且向監管部門隱瞞相關問題，對煤礦使用不符合標準的無軌膠輪車負有直接責任，對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予政務開除處分，移送司法機關追究刑事責任。
3.高傳飛，中共黨員，百吉礦業煤礦環保副礦長兼機運部部長，魯泰百吉項目部機電部部長。未正確履行機運部長職責，無視煤礦使用多台無MA標誌非防爆無軌膠輪車，對事故的發生負有主要責任。依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，建議給予開除黨籍、政務開除處分，移送司法機關追究刑事責任。
4.趙紅劍，群眾，神木市能源局駐百吉礦業駐礦安監員。負責 “監督百吉礦業盜采保安煤柱的行為；監督百吉礦業是否在批準的區域進行采掘作業，對采掘工作麵個數、地點、進度真實掌握並及時上報；監督百吉礦業輔助車輛管理”等工作。未正確履行職責，在駐礦期間玩忽職守，違規在無MA標誌非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井；未發現百吉礦業違法進入老空盜采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規串聯通風、違法承包等問題，負直接責任。依據《公職人員政務處分暫行規定》第三條、第九條第二項，建議責令辭職。
其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條之規定，涉嫌玩忽職守犯罪，依據《中華人民共和國監察法》第四十五條第四項之規定，建議將趙紅劍涉嫌犯罪問題移送審查起訴。
5.慕宏文，群眾，店塔中心煤管所百吉礦業包礦人員，負責 “深入煤礦及時了解煤礦的安全生產運行情況，對煤礦基本情況做到‘一口清’；監督煤礦嚴格執行中省市下發的文件精神要求；對所包煤礦駐礦安監員日常工作的監督檢查”。未正確履行職責，在包礦期間玩忽職守，未能了解煤礦真實的生產情況，未發現百吉礦業違法進入老空盜采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規串聯通風、違法承包等問題；對駐礦安監員日常工作監督檢查不到位，對事故發生負有直接責任。依據《公職人員政務處分暫行規定》第三條、第九條第二項，建議責令辭職。
其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條之規定，涉嫌玩忽職守犯罪，依據《中華人民共和國監察法》第四十五條第四項，建議將慕宏文涉嫌犯罪問題移送審查起訴。
（三）建議給予黨紀政務處分人員（22人）
1.劉子榮，中共黨員，百吉礦業煤礦安全副總工程師，分管火工品庫及火工品的購買、運輸、儲存、發放、退庫、銷毀等，並協助安全副礦長工作。未認真履行協助安全副礦長工作職責，對煤礦存在的違法違規行為采取不聞不問的態度，且向監管部門隱瞞相關問題，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議撤銷其安全管理知識和能力考核合格證，給予撤職處分，並處罰款9000元。
2.閆剛，群眾，百吉礦業煤礦采掘副總工程師，協助總工程師、生產副礦長工作，魯泰項目部生產技術部副主任工程師。未認真履行職責，對違法進入老空組織回采、違法盜采老空保安煤柱的問題，沒有提出反對意見，也沒有向監管部門報告，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予政務撤職處分。
3.何西偉，中共黨員，百吉礦業煤礦安全副總工程師，魯泰項目部安監部部長。對違法進入老空開采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規串聯通風、使用無MA標誌非防爆無軌膠輪車等問題沒有提出反對意見，也沒有向監管部門報告，未認真履行工作職責，對事故的發生負有重要責任。依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予留黨察看一年、政務撤職處分。
4.秦培建，中共黨員，百吉礦業煤礦通防副總工程師兼通防部部長，魯泰項目部生產技術部部長。未認真履行職責，對違規串聯通風及對506連采工作麵防塵工作不到位負有管理責任，對事故的發生負有重要責任。依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予留黨察看一年、政務撤職處分。
5.楚旭峰，中共黨員，陝西魯泰總經理，主持陝西魯泰全麵工作。未認真履責，疏於對魯泰百吉項目部管理，未向有關部門報告百吉礦業違規承包情況，對魯泰公司百吉項目部管理人員在百吉礦業擔任礦級領導行為製止不力，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予政務警告處分。
6.張憲民，中共黨員，神南產業煤炭生產事業部副部長。未認真履責，違反工作紀律，要求工作人員按照屠建德意見修改《5-1南翼連續采煤機短壁回采設計方案》，將采煤工藝修改為國家明令禁止的采煤工藝，將506連采工作麵一支巷、二支巷（部分）設計在采空區隔離煤柱範圍內。設計方案未經審查即交付百吉礦業使用；未按照合同約定派駐技術服務人員到現場進行技術指導，工作失職，對事故的發生負有重要責任。依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十六條之規定，建議給予開除黨籍、政務撤職處分，降為科員級。
7.賀華，中共黨員，神南產業煤炭生產事業部部長。未認真履責，設計方案未經審查即交付百吉礦業使用，未按照合同約定派駐技術服務人員到現場進行技術指導，對直接主管的工作不正確履行職責，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十六條之規定，建議給予政務記大過處分。
8.薛元發，中共黨員，神南產業副總經理。負責神南產業百吉項目，未認真履責，對設計、編製審查過程沒有過問；對百吉項目監督把關不嚴，對設計未經審核即提供給百吉礦業付諸實施問題失察；未督促煤炭事業部按照合同約定到現場提供技術指導，對直接主管的工作不正確履行職責，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十六條之規定，建議給予政務記過處分。
9.張洪民，中共黨員，煤科院有限公司專家庫專家，百吉礦業會診式檢查專家組采掘專家。在對百吉礦業進行會診式檢査時，違反工作紀律，對“從采掘工程平麵布置圖上看，506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”的問題複查中失察，在該問題未實際整改的情況下，簽署“已整改”的複查意見，工作失職，對事故發生負有重要責任。依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十六條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分，降低退休待遇。
10.楊勇，中共黨員，煤科院有限公司業務主管，百吉礦業專家“會診”式檢查專家組組長。在對百吉礦業會診式檢査時，違反工作紀律，對“從采掘工程平麵布置圖上看，506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”的問題複查失察，整改把關不嚴，工作失職。對事故的發生負有重要責任，依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十六條之規定，建議給予黨內嚴重警告、政務降級處分。
11.趙紅傑，群眾，店塔中心煤管所副所長，職責中負責 “轄區屬地監管煤礦的安全生產、技術管理工作，礦井標準化建設管理工作，負責駐礦安檢員日常監督考核管理工作。”未正確履行職責，2018年11月28日帶隊檢查百吉礦業，複查11月19日專家檢查後提出的問題是否整改到位，未發現《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》及《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采作業規程》存在的違規采煤工藝、違規串聯通風等問題；2019年1月8日至9日，帶隊對百吉礦業第三輪“專家會診式”檢查發現的47條問題清單進行複查，根據煤炭采掘專家張洪民簽署的已整改意見，認定“506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”的問題整改完成，客觀上未能查清真實情況；對駐礦安監員日常監督考核管理不到位，對百吉礦業駐礦安監員未正確履行職責的問題失察，致使百吉礦業駐礦安監員沒有充分發揮對煤礦的日常監督作用。對事故發生負有重要責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予其政務開除處分。
12.尚振平，中共黨員，店塔中心煤管所所長，主持店塔中心煤管所全盤工作，未正確履行職責。在2018年12月17日至18日，帶隊對百吉礦業進行專家會診式檢查，對專家組提出的47條問題，僅將其中的14條問題寫入執法文書；采掘專家張洪民提出“從采掘工程平麵布置圖上看，506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”問題並將該問題識別為一般隱患，尚振平發現了2018年電子版物探圖與2014年版物探報告出現矛盾，但未要求煤礦采取探巷方式進一步核實真實情況，未作為重大隱患寫入執法文書；對百吉礦業進入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違法承包等問題失察；對駐礦安監員、包礦人員日常監督考核管理不到位，對駐礦安監員、包礦人員未正確履行職責行為失察。對事故發生負有重要責任，依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予其開除黨籍、政務開除處分。
13.李增學，中共黨員，神木市能源局安監科百吉煤礦包礦人員。未認真履行職責，2018年11月28日參加檢查組，複查11月19日專家檢查後提出的問題是否整改到位，未發現《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計》及《5-1煤南翼連續采煤機短壁回采作業規程》存在的嚴重問題；2018年12月17日至18日，參加對百吉礦業進行的專家會診式檢查，對專家組提出的47條問題，僅將其中的14條問題寫入執法文書；采掘專家張洪民提出“從采掘工程平麵布置圖上看，506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”問題並將該問題識別為一般隱患，檢查組未作為重大隱患寫入執法文書；2019年1月8日至9日，對百吉礦業第三輪專家會診式檢查發現的47條問題清單開展複查，在該礦沒有對“從采掘工程平麵布置圖上看，506連采工作麵切眼、南翼備用工作麵巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區的保護煤柱線內”的隱患進行整改的情況下，認定整改完成；對所包煤礦出現國家明令禁止的無MA標誌非防爆無軌膠輪車入井問題監督不力。對事故發生負有重要責任，依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條，《公職人員政務處分暫行規定》第三條、第九條第二項之規定，建議給予其開除黨籍處分，責令辭職。
14.楊帆，群眾，神木市能源局安監科副科長，包片（店塔片區）幹部。未認真履行職責，對所包片區出現國家明令禁止的無MA標誌非防爆無軌膠輪車入井問題監督不力，未發現違法進入老空組織回采，未發現百吉礦業違法回采老空保安煤柱的問題，未發現違法承包的問題，對駐礦安監員、包礦人員日常監督考核管理不到位；配合榆林市能源局對礦檢查時，對百吉礦業第三輪“專家會診式”隱患排查檢查組提出的47條問題不聞不問。對事故發生負有重要責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九項之規定，建議給予政務撤職處分。
15.高慶豐，中共黨員，神木市能源局安監科科長。負責“監督煤礦企業落實安全生產主體責任；監督檢查各中心煤管所日常安全管理工作；依法對煤礦安全生產中的違法違規行為進行行政處罰”。未認真履職，對百吉礦業在老空內開采問題和將綜采、連采、綜掘工程違規分包的問題失察，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執法文書中並依法處理問題失察；對店塔中心煤管所、安監科監督管理不到位；對神木市出現國家明令禁止的無MA標誌非防爆無軌膠輪車入井問題監督不力。對事故發生負有重要責任，依據2018年《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第九項之規定，建議給予留黨察看一年、政務撤職處分。
16.劉永安，中共黨員，神木市能源局黨組成員、副局長，負責全市屬地監管煤礦安全生產及事故調查工作，分管安監科，包抓神木市店塔中心煤管所工作，未認真履行職責。對店塔中心煤管所疏於監督、管理、督促指導，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執法文書中並依法處理問題失察，對煤礦隱蔽致災因素普查發現的問題沒有督促煤礦治理，對事故發生主要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第六條第一項、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》第二十二條之規定，建議給予撤銷黨內職務，政務降級處分。
17.劉拴榮，中共黨員，神木市能源局黨組書記、局長，主持能源局全盤工作，不認真履行職責。落實神政辦發（2018）23號、94號文件有關要求不到位，對神木市委、市政府“隱蔽致災因素治理年”活動沒有認真貫徹落實，對科所管理不到位，對下屬監管不力，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執法文書中並依法處理問題失察，對轄區煤礦安全生產工作監管不力，對事故發生負重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第六條第一項、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》第二十二條之規定，建議給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。
18.王懷賢，中共黨員，榆林市能源局總工，負責包抓神木市煤礦安全工作，工作失職。在2018年12月18日，帶隊檢查該礦時，本人沒有下井，也沒有安排隨行人員下井檢查，在查看了神木市能源局組織的百吉礦業第三輪專家會診式檢查組提出的47條問題清單後，沒有采取處理措施或提出處理意見，未履行包抓神木市煤礦安全工作的職責，事故發生負有重要責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予政務記大過處分。
19.秦林惠，中共黨員，時任榆林市能源局黨組書記、局長（2019年1月19日免去市能源局黨組書記、局長職務）。負責能源局全麵工作，貫徹落實國家有關法律法規和決策部署不力，對神木市煤礦安全監管工作檢查督促指導不到位，作風漂浮，對事故的發生負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予政務記過處分。
20.龔興中，中共黨員，時任神木市副市長（2019年1月19日免職），負責資源和煤炭生產與集運工作，分管市能源局。對神木市能源局履職不到位的問題失察，對煤礦攻堅行動、百日大排查活動、隱蔽致災因素排查組織不力、落實不力，對市能源局未發現百吉礦業違法進入老空組織回采、違法盜采老空保安煤柱、使用國家明令禁止的無MA標誌非防爆無軌膠輪車、違規分包等行為失察，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執法文書中並依法處理問題失察，對事故發生負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予政務記大過處分。
21.封傑，中共黨員，時任神木市委副書記、市長（2019年4月26日免職），領導市政府全麵工作，全市安全生產第一責任人。貫徹落實國家有關法律法規和工作部署不力，對市政府分管領導和有關部門履行職責不力、未有效製止百吉礦業諸多非法行為等問題失察；對神木市行政區域內煤礦長期存在的無MA標誌非防爆無軌膠輪車入井問題未列入煤礦攻堅行動方案和煤礦安全生產百日大排查活動方案，負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》第二十二條之規定，建議給予政務記大過處分。
22.張生平，中共黨員，時任神木市委書記（2019年4月26日免職），未正確履行職責。貫徹落實黨的安全生產方針政策和法律法規不力，未嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”要求，對市政府及有關部門煤礦安全生產工作存在問題失察；對開展“隱蔽致災因素治理年”專項行動重部署、輕落實，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第六條第一項，《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款、第十一條，《地方黨政領導幹部安全生產責任製規定》第二十二條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
（四）對責任單位的處理建議
1.百吉礦業發生重大煤塵爆炸責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第三項 和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十六條第二項規定 ，建議給予其行政罰款450萬元。
百吉礦業主要負責人在發生事故後，報告事故的時間超過規定時限，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條的規定 ，建議對張德鎖給予撤職處分，並處上一年年收入 80%的罰款226，067元。
百吉礦業將連采工作麵承包給不具備安全生產條件和相應資質的煒源公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條的規定 ，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條規定 ，建議責令該礦限期整改，沒收百吉礦業違法所得 15,068,787元，並處違法所得4倍罰款60，275，148元。對張德鎖罰款1.8萬元。
對事故調查中發現的煤礦安全生產方麵其他違法違規行為，由煤礦安全監察機構負責立案查處。
2.責成神南產業發展有限公司黨委向陝北礦業公司黨委作出書麵檢查。
3.對神木市委、市政府予以通報，責成分別向榆林市委、市政府作出書麵檢查，並對存在問題進行全麵整改。
4.責成榆林市政府向陝西省人民政府作出書麵檢查。
五、事故防範及整改措施建議
（一）牢固樹立安全發展理念，明確煤礦安全“紅線”標準。
榆林市政府要牢固樹立安全發展理念，堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，要對近年來發生的多起重大事故（含涉險）教訓進行梳理，舉一反三，認真查找影響當前煤礦安全生產的主要問題，製定出符合榆林煤礦安全實際的、具體的、可操作的標準規定，作為全市煤礦必須遵守的安全“紅線”。
（二）開展專項整治行動，落實“紅線”安全標準。
榆林市各級政府要認真落實市政府製定的安全“紅線”標準，持續開展專項整治，以釘釘子精神持續開展“采空區大麵積懸頂”和“礦井周邊明盤開采”等隱蔽致災因素普查，采取有效措施進行治理。要始終保持對“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等問題依法嚴懲的高壓態勢，堅持群眾路線，暢通群眾舉報渠道，進一步加大舉報獎勵力度和宣傳力度，有效發現明停暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動無容身之地。
（三）提高政治意識，強化作風建設，落實責任，切實做好煤礦安全監管工作。
榆林市各級煤礦監管部門要按照全麵從嚴治黨的要求，深刻反思事故暴露出的煤礦安全監管工作存在的形式主義、官僚主義、作風飄浮等問題，檢視企業“五假五超”、假托管真承包、老空開采煤柱、巷道式采煤、非防爆車輛入井，入井人員攜帶煙火等問題持續存在的根源，提高政治站位，轉變工作作風，落實各級責任，紮實做好監管工作。
（四）加強對煤礦企業“關鍵人”的教育。
地方監管部門要加強對煤礦企業實際控製人、董事長、總經理、礦長、總工程師等“關鍵人”的教育，組織學習安全生產方針、政策、法律法規，強化警示教育，定期組織對“關鍵人”的考核，提升煤礦“關鍵人”的安全“紅線”意識、守法意識、誠信意識。
（五）中介機構依法依規服務煤礦企業。
中介機構必須依法依規服務煤礦企業，吸取事故教訓，嚴格遵守“獨立、客觀、公正、準確”的基本行業準則。設計部門要嚴格按國家標準、規範編製設計，以安全標準確定方案；評估、評價等機構要實事求是，堅持國家標準和法律底線，堅守職業操守，提升服務質量。
（六）煤礦企業依法管礦，依法治礦，建立誠信機製，落實煤礦企業主體責任。
榆林市各煤礦企業要認真貫徹落實國家關於安全生產“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，增強法治意識，尊法守法，誠實守信，嚴格按照國家法律法規和行業標準管理和經營，杜絕“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等故意違法問題，建立健全風險分級管控、隱患排查治理和安全質量達標“三位一體”的煤礦安全生產管理體係，提高煤礦安全保障能力。
神木市百吉礦業有限責任公司
“1•12”重大煤塵爆炸事故事故調查組
2019年7月27日
